以患者為中心的

醫(yī)院質(zhì)量與平安管理實(shí)踐浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院戴曉娜浙醫(yī)二院的品質(zhì)之路2021年全球首批JCI學(xué)術(shù)醫(yī)療中心2021年高分通過浙江省三甲復(fù)評2021年通過ISO15189ISO1702520211989年全國首家綜合醫(yī)院年度評價CAP、FERCAP全國首家三級甲等醫(yī)院2百年大計(jì)品質(zhì)為先全面質(zhì)量提升委員會照片與臺灣合作〔2021〕完善質(zhì)量組織、實(shí)施目標(biāo)管理〔2021〕衛(wèi)生部、JCI標(biāo)準(zhǔn)的植入〔2021〕JCI模擬評審(2021)3全球首家公示的JCI學(xué)術(shù)醫(yī)療中心4新的評審理念：以患者為中心5患者專科醫(yī)師清潔人員檢驗(yàn)師志愿者護(hù)師轉(zhuǎn)運(yùn)人員藥劑師保安管理人員營養(yǎng)師理療師麻醉醫(yī)師隨訪人員工程師TheJointCommission

〔TJC,美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會〕1917美國外科醫(yī)師學(xué)會(ACS)提出了具有劃時代意義的醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)1951ACS與美國醫(yī)院學(xué)會、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會、加拿大醫(yī)學(xué)會、美國醫(yī)學(xué)會共同組成美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會，1953年出版了相對完善的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)1987美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會更名為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會2000出版第一版國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2021年1月1日學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心評審標(biāo)準(zhǔn)生效2021年9月1日第五版標(biāo)準(zhǔn)獲批2021年4月1日第五版標(biāo)準(zhǔn)正式實(shí)施6TJCJCRJCI質(zhì)量與患者平安改善質(zhì)量與患者效勞平安，在國際社會獲得認(rèn)可＞70個國家300余個通過評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)TJC的非盈利附屬機(jī)構(gòu)質(zhì)量與平安資源的創(chuàng)新研發(fā)、輔導(dǎo)培訓(xùn)1986年建立

引領(lǐng)美國評審組織1951年建立＞1,5000通過評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)TJC的組成NEW！研究轉(zhuǎn)化部7學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心評審

AcademicHealthcareMedicalCenter2021年1月起執(zhí)行入選條件實(shí)施患者相關(guān)研究附屬于醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的主要培訓(xùn)基地新增評審標(biāo)準(zhǔn)HRP〔人體相關(guān)研究〕MPE〔醫(yī)學(xué)教育〕JCI對評審的定義為了持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果，政府或非政府機(jī)構(gòu)設(shè)置特定的標(biāo)準(zhǔn)，并對符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予認(rèn)可的過程。第五版JCI標(biāo)準(zhǔn)以患者為中心可及和連貫的病人服務(wù)（ACC）病人和家屬的權(quán)利（PFR）病人評估（AOP）病人服務(wù)（COP）麻醉和手術(shù)治療（ASC）藥物管理和使用（MMU）病人及其家屬的教育（PFE）質(zhì)量改進(jìn)與病人安全（QPS）醫(yī)院感染的預(yù)防和控制（PCI）主管、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)（GLD)設(shè)施管理與安全（FMS）員工資格和教育（SQE）交流和信息管理（MOI）國際病人平安目標(biāo)〔IPSG〕醫(yī)學(xué)教育〔MPE〕人體研究〔HRP〕10可及和連貫的患者效勞入院優(yōu)先級設(shè)置急診、無空床情況、無能力收治情況的處理醫(yī)院應(yīng)考慮到病人在等待或延遲診斷和治療期間的臨床需要ICU出入標(biāo)準(zhǔn)、入院篩檢醫(yī)院應(yīng)努力減少病人在接受醫(yī)療效勞過程中的生理、語言、文化和其它的障礙轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、轉(zhuǎn)運(yùn)、隨訪11可及和連貫的患者效勞出院小結(jié)入院原因、診斷以及并發(fā)癥

重要的體檢和其他發(fā)現(xiàn)

診斷和治療措施

重要的用藥，包括所有的出院帶藥

病人出院時的情況

隨訪指導(dǎo)12員工資格與教育SQEFileReview人員崗位職責(zé)評價試用期的評價年度考核教育記錄BLS、ACLS證書確認(rèn)證照是否驗(yàn)證?如何驗(yàn)證?13病歷審查與管理完整性與質(zhì)量的審查歸檔病歷及運(yùn)行病歷的審查內(nèi)容指標(biāo)住院中病歷的格式與排列門診與急診病歷管理14質(zhì)量改進(jìn)與患者平安

〔QualityimprovementandPatientSafety〕本章強(qiáng)調(diào)要持續(xù)規(guī)劃、設(shè)計(jì)、監(jiān)控、分析和改進(jìn)臨床和管理流程，需要有精心的組織和領(lǐng)導(dǎo)，才能取得最大效益。15QPS2.1運(yùn)用臨床診療指南、臨床路徑和／或診療標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)臨床治療選擇適合醫(yī)院效勞和病人群體的指南評價其與醫(yī)院特定病人群體的相關(guān)性必要時作出調(diào)整，使其與醫(yī)院技術(shù)、藥物和其他資源或者國家專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)評估其科學(xué)依據(jù)得到醫(yī)院的正式許可執(zhí)行與監(jiān)測其使用的一致性和有效性對使用這些指南和臨床路徑的職工進(jìn)行培訓(xùn)，并得到他們的支持基于對流程和效果的評價，進(jìn)行定期更新16重點(diǎn)：JCI數(shù)據(jù)庫的指標(biāo)QPS2：質(zhì)量和患者平安工程支持全院的指標(biāo)選擇，并協(xié)調(diào)和整合全院的監(jiān)測活動測量要素質(zhì)量與平安工程支持院級、科級的監(jiān)測指標(biāo)的選擇協(xié)調(diào)和整合全院監(jiān)測活動促進(jìn)事件報告系統(tǒng)、平安文化調(diào)查、其他監(jiān)測的整合追蹤監(jiān)測數(shù)據(jù)收集方案的執(zhí)行進(jìn)度18醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)庫全院各臨床科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)浙江省衛(wèi)生廳質(zhì)評辦直報指標(biāo)衛(wèi)生計(jì)生委直報指標(biāo)〔HQMS〕2021年9月開始2021年4月開始2021年開始7大類指標(biāo)首批上報首頁對接評級為A門診核心指標(biāo)住院核心指標(biāo)每月直報死亡率重返率合理用藥患者平安醫(yī)院感染……11個臨床領(lǐng)域患者評估實(shí)驗(yàn)室效勞……9個管理領(lǐng)域員工期望值與滿意度風(fēng)險管理……JCI醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)2021年5月開始2021年醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控領(lǐng)域臨床領(lǐng)域患者評估實(shí)驗(yàn)室效勞放射及影像效勞各類外科手術(shù)程序〔手術(shù)平安核查完整率〕抗生素及其他藥物的使用用藥過失及潛在過失的監(jiān)控〔用藥過失率〕麻醉和鎮(zhèn)靜劑的使用全血及血制品的使用病歷的提供、內(nèi)容和使用感染的控制、監(jiān)測及報告臨床研究〔臨床研究嚴(yán)重不良事件發(fā)生率〕住院醫(yī)師角色〔洗手正確率〕管理領(lǐng)域滿足患者所需的日常用品和藥品的供給法律和法規(guī)所要求的活動的上報風(fēng)險管理〔火災(zāi)風(fēng)險值〕醫(yī)療資源合理使用管理患者及家屬的期望值及滿意度〔患者滿意度〕員工的期望值及滿意度患者群體和臨床診斷財(cái)務(wù)管理預(yù)防和控制危機(jī)患者、家屬和員工平安的事件數(shù)據(jù)收集人數(shù)據(jù)驗(yàn)證人數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理辦公室質(zhì)量與安全管理委員會體系每月完成數(shù)據(jù)收集表計(jì)算監(jiān)控指標(biāo)值驗(yàn)證數(shù)據(jù)收集范圍采集的數(shù)據(jù)計(jì)算的指標(biāo)值符合度：≥90%

由部門負(fù)責(zé)人/專項(xiàng)小組組長確認(rèn)質(zhì)量數(shù)據(jù)的收集與驗(yàn)證解釋部門監(jiān)測的可能是高風(fēng)險流程/治療，改進(jìn)患者滿意度，或者提高效率每一個監(jiān)測指標(biāo)，都要有目標(biāo)值目標(biāo)值到達(dá)并維持四個監(jiān)測周期，換一個新的指標(biāo)22GLD.11.1部門領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施本部門的質(zhì)量和平安監(jiān)測，有用于醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員進(jìn)行臨床效勞的過程評價測量要素部門領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施監(jiān)測將有用于本部門醫(yī)生所從事臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀回憶部門領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施監(jiān)測將有用于護(hù)士的評價部門領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施監(jiān)測將有用于其他專業(yè)技術(shù)人員的評價23分組評價管理組Administrator醫(yī)療組Physician護(hù)理組Nurse臨床組Clinician獨(dú)立審查1.設(shè)施巡查2.設(shè)施安全管理文件審查1.追蹤2.醫(yī)學(xué)教育訪談3.醫(yī)學(xué)專業(yè)教育管理4.藥事系統(tǒng)追蹤5.醫(yī)生檔案6.住院醫(yī)師檔案1.追蹤2.感控系統(tǒng)追蹤3.護(hù)士檔案1.追蹤2.人體臨床實(shí)驗(yàn)管理訪談3.科研合同審查4.其他衛(wèi)生專業(yè)人員檔案聯(lián)合審查聽取醫(yī)院介紹和質(zhì)量改進(jìn)簡報文件審查領(lǐng)導(dǎo)訪談質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)追蹤病歷審查24JCI的日程安排醫(yī)院模擬評審3人7天醫(yī)療組管理組護(hù)理組學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心正式評審6人6天醫(yī)療組管理組護(hù)理組臨床組根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)安排，以2000床綜合醫(yī)院為例評分方法對每一條測量要素進(jìn)行打分，0~10分，即：完全符合、局部符合、不符合編號標(biāo)

準(zhǔn)測量要素解

釋AOP1.6對病人營養(yǎng)和功能康復(fù)需求進(jìn)行篩查，必要時將病人轉(zhuǎn)診，使其得到進(jìn)一步評估和治療。

有資質(zhì)的人員制定篩查標(biāo)準(zhǔn)，判斷病人是否需要進(jìn)一步營養(yǎng)評估。

篩查病人的營養(yǎng)風(fēng)險是初次評估的一部分。

對存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營養(yǎng)評估。

有資質(zhì)的人員制定康復(fù)篩查標(biāo)準(zhǔn)，判斷病人是否需要進(jìn)一步的評估。(見IPSG.6MEl跌倒風(fēng)險的評估)篩查病人是否需要進(jìn)一步康復(fù)評估是初次評估的一部分。(見IPSG.6ME2)對需要進(jìn)一步康復(fù)評估的病人，通知康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評估。

通過運(yùn)用篩查標(biāo)準(zhǔn)，初次醫(yī)療和／或護(hù)理評估收集的信息可能顯示病人需要在營養(yǎng)或功能恢復(fù)方面作進(jìn)一步的評估，包括跌倒／墜床風(fēng)險評估。對那些需要營養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)服務(wù)、自理能力相關(guān)的服務(wù)的病人，可能需要更進(jìn)一步的評估。

判斷病人是否需要營養(yǎng)或康復(fù)服務(wù)最有效的辦法是使用篩查標(biāo)準(zhǔn)。例如，在初次護(hù)理評估表格中要包含篩查標(biāo)準(zhǔn)。在每個病例中，由有資質(zhì)的人員制定篩查標(biāo)準(zhǔn)，以便進(jìn)行進(jìn)一步的評估，必要時，為病人提供任何所要求的治療。如：護(hù)士與營養(yǎng)師共同制訂營養(yǎng)風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)來篩選出具有營養(yǎng)風(fēng)險的病人，營養(yǎng)師能整合病人的需求以提供飲食干預(yù)措施。(見COP.5)

通過評審的條件如果醫(yī)院全部符合以下情況，通過評審1.1每一條標(biāo)準(zhǔn)得分至少為5分〔一條標(biāo)準(zhǔn)零分，那么不通過〕1.2每一章標(biāo)準(zhǔn)的匯總得分至少為8分1.3所有標(biāo)準(zhǔn)的匯總得分至少為9分1.4所有得分為“不符合〞和“局部符合〞的ME總數(shù)低于平均值〔3個標(biāo)準(zhǔn)差〕，與其它在過去24個月中按照醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比評審結(jié)果呈報初步報告JCI評估考察小組聚集檢查結(jié)果JCI的原那么與標(biāo)準(zhǔn)委員會委員會專家共同審議受評醫(yī)院是否通過認(rèn)證評審結(jié)果評審結(jié)論到達(dá)通過的條件獲得證書醫(yī)療機(jī)構(gòu)會被要求制定一個戰(zhàn)略改進(jìn)方案〔SIP〕，定義改進(jìn)戰(zhàn)略或/和方法，使不符合的標(biāo)準(zhǔn)和/或國際平安目標(biāo)到達(dá)根本符合一項(xiàng)或多項(xiàng)未到達(dá)評審?fù)ㄟ^的條件一位或多位評審員再次回訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評審，這個回訪被稱為后續(xù)焦點(diǎn)評審后續(xù)焦點(diǎn)評審將在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到初步評審報告日開始，90天內(nèi)進(jìn)行JCI評審的思維邏輯Whatisthepolicy?(政策如何規(guī)定?)Whatistheprocess?(流程是什么?)Whatistheoutcome(performance)?(執(zhí)行成效如何?)Whatistheriskpoint？(風(fēng)險點(diǎn)是什么?)Whatdoyoudotominimizetherisks?(做了什么來降低風(fēng)險)質(zhì)量管理三部曲——朱蘭大師質(zhì)量控制質(zhì)量方案質(zhì)量改進(jìn)31質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐

一、尋找外源，借力開展，標(biāo)桿學(xué)習(xí)第32

頁20212021202120212021聘請臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)萬芳醫(yī)院為管理參謀培訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)影子方案基線調(diào)查、定期評估互訪制、深度合作2021職能科室擬定院級制度質(zhì)量與平安培訓(xùn)檢查采集指標(biāo)監(jiān)控具體分管工作的質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量管理辦公室質(zhì)量評審制度發(fā)布分析指標(biāo)不良事件與近似錯誤管理科室質(zhì)量管理活動檢查〔職能、業(yè)務(wù)〕推動全院質(zhì)量改進(jìn)全院性質(zhì)量與平安培訓(xùn)醫(yī)院院務(wù)會醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會20個質(zhì)量相關(guān)委員會每季度業(yè)務(wù)科室

擬定科級制度

定期自查、異常上報PDCA、品管圈二、內(nèi)部管理體系的保障三、發(fā)揮科室的質(zhì)量管理根底作用?科室質(zhì)量與平安管理文件夾??制度與流程?定期會議質(zhì)量檢查PDCA、品管圈質(zhì)量培訓(xùn)監(jiān)控指標(biāo)34四、質(zhì)量與平安培訓(xùn)新員工的崗前培訓(xùn)必修課全員繼續(xù)教育質(zhì)量管理課程：每年至少1個必修學(xué)分PLANDOCHECKACT計(jì)劃執(zhí)行檢查處理352021年前2021年2021年2021年CQI〔持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)〕QCC〔品管圈〕目標(biāo)管理PDCA5SRCA〔根本原因分析〕HVA〔災(zāi)害脆弱性分析〕6SFMEA〔失效模式與效應(yīng)分析〕6σ〔六個西格瑪〕品質(zhì)活動蓬勃開展品管意識不斷提升四、多重質(zhì)量管理方法的應(yīng)用2012、2013年每年院科兩級共完成質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目500余項(xiàng)37五、廣泛開展FOCUS-PDCA與品管圈六、醫(yī)院質(zhì)量獎2021年設(shè)立質(zhì)量獎2021年第一屆質(zhì)量獎2021年第二屆質(zhì)量獎382021年第三屆質(zhì)量獎JCI的追蹤檢查法入院前等待入院評估術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)術(shù)后復(fù)蘇病房藥物放射檢驗(yàn)患者追蹤系統(tǒng)追蹤39追蹤法追蹤法〔Tracer〕的概念-2004年始于TJC，目前在檢查中應(yīng)用的比例達(dá)70%以“患者為中心〞的理念用患者的視角評價者追蹤患者的治療、護(hù)理、效勞經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者平安和質(zhì)量操作標(biāo)準(zhǔn)的遵從度，了解醫(yī)院實(shí)際的效勞品質(zhì)追蹤法醫(yī)院是復(fù)雜的系統(tǒng)，追蹤法是一項(xiàng)有效的調(diào)研復(fù)雜系統(tǒng)的關(guān)鍵評估方法如果我們能識別出系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)，我們就可以找出方法，防范可能造成患者傷害的風(fēng)險追蹤過程住院患者中，抽選醫(yī)療效勞橫跨多科/多單元者審閱病歷，形成追蹤路線圖