肺炎上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸科西醫(yī)內(nèi)科學教研室肺炎上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院西醫(yī)內(nèi)科學教1肺炎：肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥，病因以感染為最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。肺炎：肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及2病因分類(一)細菌性肺炎：1.需氧革藍染色陽性球菌：如肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，甲型溶血鏈球菌等。2.需氧革藍染色陰性菌：如肺炎克雷白桿菌，流感嗜血桿菌，綠膿桿菌，腸桿菌屬，大腸埃希菌，變形桿菌等。3.厭氧桿菌：如棒狀桿菌，梭形桿菌等。病因分類(一)細菌性肺炎：3病因分類(二)病毒性肺炎：如腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，巨細胞病，單純皰疹病毒等。病因分類(二)病毒性肺炎：如腺病毒，呼吸道合4病因分類(三)支原體肺炎：肺炎支原體引起。(四)真菌性肺炎：如白色念珠菌，曲菌，放線菌等。病因分類(三)支原體肺炎：肺炎支原體引起。5病因分類(五)其他病原體所致肺炎：如衣原體（鸚鵡熱衣原體），軍團菌，弓形體，立克次體，原蟲（卡氏肺孢子蟲），寄生蟲（肺吸蟲，肺血吸蟲）等。(六)物理化學及過敏因素引起的肺炎。病因分類(五)其他病原體所致肺炎：如衣原體6病因分類(七)傳染性非典型肺炎（SARS）：由SARS冠狀病毒引起。病因分類(七)傳染性非典型肺炎（SARS）：由7解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎:典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎變,通常不累計支氣管.(二)小葉性(支氣管性)肺炎:細支氣管,終末細支氣管及肺泡的炎癥.(三)間質(zhì)性肺炎:肺間質(zhì)為主的炎癥.解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎:典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎變,8解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎：病原菌先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴延，致使肺段的一部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥。解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎：9解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎：致病菌：多為肺炎球菌。葡萄球菌、結核菌及部分革蘭氏陰性桿菌亦可。由金黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變，且易形成空洞。解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎：10解剖分類(二)小葉性(支氣管性)肺炎：多繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染，以及長期臥床的危重患者。病原菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體。解剖分類(二)小葉性(支氣管性)肺炎：11解剖分類(二)小葉性(支氣管性)肺炎：支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾窳_音，無實變的體征與X線征象。下葉累及，X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片陰影，邊緣密度淺而模糊。解剖分類(二)小葉性(支氣管性)肺炎：12解剖分類(三)間質(zhì)性肺炎：可由細菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。累及支氣管管壁及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。解剖分類(三)間質(zhì)性肺炎：13解剖分類(三)間質(zhì)性肺炎：

X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不張陰影。解剖分類(三)間質(zhì)性肺炎：14第一節(jié)肺炎球菌肺炎西醫(yī)內(nèi)科學教研室第一節(jié)肺炎球菌肺炎西醫(yī)內(nèi)科學教研室15肺炎球菌肺炎：肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。近年來因抗生素的廣泛使用，致使癥狀及起病方式均不典型。肺炎球菌肺炎：肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎16病因、發(fā)病機制及病理～肺炎球菌：革蘭陽性雙球菌，有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結構及含量有關共86個血清型。成人致病菌屬1～9及12型，以第3型毒力最強，兒童以6、14、19及23型為多。病因、發(fā)病機制及病理～肺炎球菌：革蘭陽性雙球菌，有莢膜，其毒17病因、發(fā)病機制及病理～發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸道病毒感染相平行?！鄶?shù)患者先有上呼吸道免疫防御功能受損，細菌進入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖。病因、發(fā)病機制及病理～發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸18病因、發(fā)病機制及病理～患者大多原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見?！鼰熣?、癡呆者、慢支、支氣管擴張、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵襲。病因、發(fā)病機制及病理～患者大多原先健康的青壯年或老年19病因、發(fā)病機制及病理～肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不會引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。病因、發(fā)病機制及病理～肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不會引起原發(fā)20病因、發(fā)病機制及病理～上呼吸道免疫防御功能受損，細菌進入下呼吸道，其莢膜對組織有侵襲作用，引起肺泡壁水腫，白細胞和紅細胞滲出，滲出液經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向肺的中央部分擴展，累及幾個肺段或整個肺葉，葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。病因、發(fā)病機制及病理～上呼吸道免疫防御功能受損，細菌21病因、發(fā)病機制及病理～病理改變：充血期。紅肝變期?；腋巫兤凇Ｏ⑵?。病因、發(fā)病機制及病理～病理改變：22臨床表現(xiàn)病前常有受涼淋雨、疲勞、酗酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。臨床表現(xiàn)病前常有受涼淋雨、疲勞、酗酒、病23臨床表現(xiàn)癥狀:～起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增加。臨床表現(xiàn)癥狀:24臨床表現(xiàn)癥狀:～痰少，可帶血或鐵銹色?！砑∪馑嵬矗紓?cè)胸部疼痛，～胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，被誤為急腹癥。臨床表現(xiàn)癥狀:25臨床表現(xiàn)一般體征：～患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹?！∽儚V泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。臨床表現(xiàn)一般體征：26臨床表現(xiàn)一般體征:～有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點、鞏膜黃染?！奂澳X膜時，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射?！穆试隹?，有時心律不齊。臨床表現(xiàn)一般體征:27臨床表現(xiàn)肺部體征：～早期：肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，叩診輕濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。～肺實變時，叩診呈濁音，觸覺語顫增強及支氣管呼吸音等典型體征。～消散期：可聞及濕羅音。臨床表現(xiàn)肺部體征：28臨床表現(xiàn)其他體征：～重癥患者有腸充氣，上腹部壓痛多與炎癥累及胸膜有關。臨床表現(xiàn)其他體征：29臨床表現(xiàn)～感染嚴重時可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合癥及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。臨床表現(xiàn)～感染嚴重時可伴發(fā)休克、急性呼吸窘30臨床表現(xiàn)病程：本病自然病程大致1～2周。發(fā)病5～10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌素后可使體溫在1～3天內(nèi)恢復正常。其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。臨床表現(xiàn)病程：31并發(fā)癥由于抗生素的應用，肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見：并發(fā)癥由于抗生素的應用，肺炎球菌肺炎的并32并發(fā)癥1、感染性休克：嚴重敗血癥或毒血癥患者，尤其是老年人?！獕航档?、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動過速、心律失常等。～而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。并發(fā)癥1、感染性休克：嚴重敗血癥或毒血癥33并發(fā)癥2、胸膜炎：～多為漿液纖維蛋白性的滲出液?！加心撔亍?、肺膿腫：并發(fā)癥2、胸膜炎：34實驗室檢查～血白細胞10～20X109/L，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移，或細胞內(nèi)可見中毒顆粒?！低科锾m染色及莢膜染色?！酆厦告湻磻≒CR）檢測及熒光標記抗體檢測可提高病原學診斷率。實驗室檢查～血白細胞10～20X109/L，中性粒細胞35實驗室檢查～痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗24～48小時：痰標本送檢應注意器皿潔凈無菌、用藥之前收集、避免污染、取深部咳出的膿性或鐵銹色痰，盡可能在漱口后取痰送檢。實驗室檢查～痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗24～48小時：36X線檢查～早期：肺紋理增粗或受累肺段，肺葉稍模糊?！珜嵶兤冢簩嵶冴幱爸锌梢娭夤軞獾勒?，肋膈角可有少量胸腔積液征。X線檢查～早期：肺紋理增粗或受累肺段，肺葉37X線檢查X線檢查38X線檢查～消散期：炎癥逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征；多數(shù)3～4周后才完全消散；老年患者病灶消散較慢，亦可能為機化性肺炎。X線檢查～消散期：炎癥逐漸吸收，可有片狀區(qū)39診斷～根據(jù)癥狀，體征，結合胸部X線檢查作出診斷。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。診斷～根據(jù)癥狀，體征，結合胸部X線檢查40鑒別診斷1、干酪樣肺炎。2、其他病原體所致的肺炎。3、急性肺膿腫。4、肺癌。鑒別診斷1、干酪樣肺炎。41鑒別診斷1、干酪樣肺炎（急性結核性肺炎）：～干酪樣肺炎的臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，X線亦有肺實變。鑒別診斷1、干酪樣肺炎（急性結核性肺炎）：42鑒別診斷～干酪樣肺炎常呈低熱乏力，痰中易找到結核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。～肺炎球菌肺炎經(jīng)青霉素治療3～5天后，體溫迅速下降，隨癥狀改善，肺內(nèi)炎癥亦較快吸收。鑒別診斷～干酪樣肺炎常呈低熱乏力，痰中易找到結核菌，X線顯示43鑒別診斷2、其他病原體所致的肺炎：～金黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌肺炎的臨床癥狀均較嚴重，革蘭氏陰性桿菌常為醫(yī)院獲得性感染，多見于體弱、慢性心肺疾病或免疫缺陷患者，痰或血的病原學檢查是診斷的主要依據(jù)。鑒別診斷2、其他病原體所致的肺炎：44鑒別診斷～病毒或支原體肺炎的病情通常較輕，血白細胞計數(shù)常無明顯增加；臨床、痰液病原體的分離或血液免疫學試驗等亦可有助于鑒別。鑒別診斷～病毒或支原體肺炎的病情通常較輕，血白細胞計數(shù)常無明45鑒別診斷3、急性肺膿腫：～早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似；但隨著病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征；致病菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌或其他革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌；X線顯示膿腔及液平面。鑒別診斷3、急性肺膿腫：46鑒別診斷4、肺癌：～少數(shù)周圍性肺癌的X線影像與肺炎相似，但通常無顯著急性感染中毒癥狀，血白細胞計數(shù)不高，若痰中找到癌細胞可以確診?！伟┛砂榘l(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結腫大，肺不張。鑒別診斷4、肺癌：47鑒別診斷～若經(jīng)有效的抗生素治療后炎癥遲遲不消退，或暫時消散后又反復出現(xiàn)者，尤其是年齡較大的患者，應密切隨訪，必要時進一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細胞等。鑒別診斷～若經(jīng)有效的抗生素治療后炎癥遲遲不48治療1、抗菌藥物治療:～抗菌藥物療程通常為5～7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日。～首選青霉素G，用藥的途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定。治療1、抗菌藥物治療:49治療～成年輕癥：青霉素G80萬U，tidim普魯卡因青霉素60萬U，Q12him青霉素過敏者：紅霉素0.5qidp.o～病情稍重者：青霉素G240～480萬U/d每6～8hivgtt青霉素過敏者：紅霉素1.5g/divgtt治療～成年輕癥：青霉素G80萬U，tidim50治療～重癥及并發(fā)腦膜炎者：青霉素G1000～3000萬U/dqidivgtt1代頭孢菌素：先鋒5號、先鋒6號2代頭孢菌素：頭孢呋辛3代頭孢菌素：頭孢噻肟鈉，頭孢曲松～氟喹諾酮類：針對青霉素過敏或耐青霉素菌株感染。治療～重癥及并發(fā)腦膜炎者：51治療2、支持治療:～臥床休息，補充蛋白質(zhì)，熱量，維生素?！O(jiān)測病情包括神智呼吸脈搏血壓尿量等，注意防止休克?！膭疃囡嬎?，每日1～2L；發(fā)熱使水分及電解質(zhì)缺失較多時，予以充分補液及糾正電解質(zhì)紊亂。治療2、支持治療:52治療～中等或重癥患者（PaO2<60mmHg）應予以吸氧。～腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣；若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫時禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復腸蠕動。治療～中等或重癥患者（PaO2<60mmHg）應53治療～煩躁不安、譫妄、失眠者可以適當應用安定、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥物。治療～煩躁不安、譫妄、失眠者可以適當應54治療3、并發(fā)癥的治療:～經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內(nèi)消退，或在數(shù)日內(nèi)逐漸下降；若體溫降而反復或3天后仍不降者，應考慮肺炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎、關節(jié)炎等。治療3、并發(fā)癥的治療:55治療～持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有混合感染、藥物熱或并存其他疾病。～腫瘤或異物阻塞支氣管時，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。治療～持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有混合感染、56治療～約10～20％的肺炎球菌肺炎伴胸腔積液，應酌情抽取胸液檢查以確定性質(zhì)；肺炎治療不當，約5％并發(fā)膿胸，應積極排膿引流并局部加用青霉素；慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引流。治療～約10～20％的肺炎球菌肺炎伴胸腔積57治療4、感染性休克的治療:1）補充血容量。2）血管活性藥物的應用。3）控制感染。4）糖皮質(zhì)激素的應用。5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。6）糾正心功能不全。治療4、感染性休克的治療:58治療1）補充血容量：～根據(jù)血壓、尿量、尿比重、紅細胞壓積及患者的全身情況，調(diào)整補液，有條件可監(jiān)測中心靜脈壓。治療1）補充血容量：59治療～右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或平衡液，以維持有效血容量，減低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血?！忻黠@酸中毒者，應予以5％碳酸氫鈉（SB）糾酸。治療～右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或平60治療2）血管活性藥物的應用：～保證重要器官的血液供應，使收縮壓維持在90～100mmHg?！芑钚运幬锶纾憾喟桶?、間羥胺（阿拉明）、異丙腎上腺素等。治療2）血管活性藥物的應用：61治療～在補充血容量的情況下，應用血管擴張劑，以改善微循環(huán)；若合并心、腎衰竭，予以正性肌力藥物或利尿劑。治療～在補充血容量的情況下，應用血管擴62治療3）控制感染：～明確診斷者可加大青霉素劑量：400～1000萬U/divgtt或應用2、3代頭孢菌素。治療3）控制感染：63治療～對于病因不明的嚴重感染，可合并應用頭孢他啶或頭孢哌酮及氨基糖甙類抗菌素兼顧革蘭氏陽性及陰性菌，待病原菌明確后再適當調(diào)整。治療～對于病因不明的嚴重感染，可合并應64治療4）糖皮質(zhì)激素的應用：～對于病情危重、全身毒血癥嚴重的患者，可予以短期（3～5天）靜脈氫化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg。治療4）糖皮質(zhì)激素的應用：65治療5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂：～監(jiān)測和糾正鉀、鈉、氯紊亂及酸、堿中毒；補液不宜過快，以免發(fā)生心力衰竭與肺水腫。～若血容量已補足而24h尿量仍<400ml、尿比重<1.018時，應考慮急性腎功能衰竭。治療5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂：66治療6）糾正心功能不全：～補液過多過快或伴有中毒性心肌炎時易出現(xiàn)心功能不全，應及時減慢輸液，酌情應用西地蘭靜脈注射。治療6）糾正心功能不全：67預后～通常很好。～對年老，原有心、肺、肝、腎及代謝疾病基礎者，免疫缺陷者，病變廣泛者，嚴重并發(fā)癥者預后較差。預后～通常很好。68預防～避免誘發(fā)因素?！嘈徒M合的純化莢膜抗原疫苗：保護期1～5年；應用于易感人群如糖尿病、慢性肺病、慢性肝病、器官移植或脾切除者。預防～避免誘發(fā)因素。69謝謝！謝謝！70肺炎上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸科西醫(yī)內(nèi)科學教研室肺炎上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院西醫(yī)內(nèi)科學教71肺炎：肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥，病因以感染為最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。肺炎：肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及72病因分類(一)細菌性肺炎：1.需氧革藍染色陽性球菌：如肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，甲型溶血鏈球菌等。2.需氧革藍染色陰性菌：如肺炎克雷白桿菌，流感嗜血桿菌，綠膿桿菌，腸桿菌屬，大腸埃希菌，變形桿菌等。3.厭氧桿菌：如棒狀桿菌，梭形桿菌等。病因分類(一)細菌性肺炎：73病因分類(二)病毒性肺炎：如腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，巨細胞病，單純皰疹病毒等。病因分類(二)病毒性肺炎：如腺病毒，呼吸道合74病因分類(三)支原體肺炎：肺炎支原體引起。(四)真菌性肺炎：如白色念珠菌，曲菌，放線菌等。病因分類(三)支原體肺炎：肺炎支原體引起。75病因分類(五)其他病原體所致肺炎：如衣原體（鸚鵡熱衣原體），軍團菌，弓形體，立克次體，原蟲（卡氏肺孢子蟲），寄生蟲（肺吸蟲，肺血吸蟲）等。(六)物理化學及過敏因素引起的肺炎。病因分類(五)其他病原體所致肺炎：如衣原體76病因分類(七)傳染性非典型肺炎（SARS）：由SARS冠狀病毒引起。病因分類(七)傳染性非典型肺炎（SARS）：由77解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎:典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎變,通常不累計支氣管.(二)小葉性(支氣管性)肺炎:細支氣管,終末細支氣管及肺泡的炎癥.(三)間質(zhì)性肺炎:肺間質(zhì)為主的炎癥.解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎:典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎變,78解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎：病原菌先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴延，致使肺段的一部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥。解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎：79解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎：致病菌：多為肺炎球菌。葡萄球菌、結核菌及部分革蘭氏陰性桿菌亦可。由金黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變，且易形成空洞。解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎：80解剖分類(二)小葉性(支氣管性)肺炎：多繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染，以及長期臥床的危重患者。病原菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體。解剖分類(二)小葉性(支氣管性)肺炎：81解剖分類(二)小葉性(支氣管性)肺炎：支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾窳_音，無實變的體征與X線征象。下葉累及，X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片陰影，邊緣密度淺而模糊。解剖分類(二)小葉性(支氣管性)肺炎：82解剖分類(三)間質(zhì)性肺炎：可由細菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。累及支氣管管壁及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。解剖分類(三)間質(zhì)性肺炎：83解剖分類(三)間質(zhì)性肺炎：

X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不張陰影。解剖分類(三)間質(zhì)性肺炎：84第一節(jié)肺炎球菌肺炎西醫(yī)內(nèi)科學教研室第一節(jié)肺炎球菌肺炎西醫(yī)內(nèi)科學教研室85肺炎球菌肺炎：肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。近年來因抗生素的廣泛使用，致使癥狀及起病方式均不典型。肺炎球菌肺炎：肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎86病因、發(fā)病機制及病理～肺炎球菌：革蘭陽性雙球菌，有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結構及含量有關共86個血清型。成人致病菌屬1～9及12型，以第3型毒力最強，兒童以6、14、19及23型為多。病因、發(fā)病機制及病理～肺炎球菌：革蘭陽性雙球菌，有莢膜，其毒87病因、發(fā)病機制及病理～發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸道病毒感染相平行?！鄶?shù)患者先有上呼吸道免疫防御功能受損，細菌進入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖。病因、發(fā)病機制及病理～發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸88病因、發(fā)病機制及病理～患者大多原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見?！鼰熣?、癡呆者、慢支、支氣管擴張、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵襲。病因、發(fā)病機制及病理～患者大多原先健康的青壯年或老年89病因、發(fā)病機制及病理～肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不會引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。病因、發(fā)病機制及病理～肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不會引起原發(fā)90病因、發(fā)病機制及病理～上呼吸道免疫防御功能受損，細菌進入下呼吸道，其莢膜對組織有侵襲作用，引起肺泡壁水腫，白細胞和紅細胞滲出，滲出液經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向肺的中央部分擴展，累及幾個肺段或整個肺葉，葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。病因、發(fā)病機制及病理～上呼吸道免疫防御功能受損，細菌91病因、發(fā)病機制及病理～病理改變：充血期。紅肝變期?；腋巫兤凇Ｏ⑵?。病因、發(fā)病機制及病理～病理改變：92臨床表現(xiàn)病前常有受涼淋雨、疲勞、酗酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。臨床表現(xiàn)病前常有受涼淋雨、疲勞、酗酒、病93臨床表現(xiàn)癥狀:～起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增加。臨床表現(xiàn)癥狀:94臨床表現(xiàn)癥狀:～痰少，可帶血或鐵銹色?！砑∪馑嵬矗紓?cè)胸部疼痛，～胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，被誤為急腹癥。臨床表現(xiàn)癥狀:95臨床表現(xiàn)一般體征：～患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹?！∽儚V泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。臨床表現(xiàn)一般體征：96臨床表現(xiàn)一般體征:～有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點、鞏膜黃染?！奂澳X膜時，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射?！穆试隹?，有時心律不齊。臨床表現(xiàn)一般體征:97臨床表現(xiàn)肺部體征：～早期：肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，叩診輕濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音?！螌嵶儠r，叩診呈濁音，觸覺語顫增強及支氣管呼吸音等典型體征?！⑵冢嚎陕劶皾窳_音。臨床表現(xiàn)肺部體征：98臨床表現(xiàn)其他體征：～重癥患者有腸充氣，上腹部壓痛多與炎癥累及胸膜有關。臨床表現(xiàn)其他體征：99臨床表現(xiàn)～感染嚴重時可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合癥及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。臨床表現(xiàn)～感染嚴重時可伴發(fā)休克、急性呼吸窘100臨床表現(xiàn)病程：本病自然病程大致1～2周。發(fā)病5～10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌素后可使體溫在1～3天內(nèi)恢復正常。其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。臨床表現(xiàn)病程：101并發(fā)癥由于抗生素的應用，肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見：并發(fā)癥由于抗生素的應用，肺炎球菌肺炎的并102并發(fā)癥1、感染性休克：嚴重敗血癥或毒血癥患者，尤其是老年人?！獕航档?、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動過速、心律失常等?！邿?、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。并發(fā)癥1、感染性休克：嚴重敗血癥或毒血癥103并發(fā)癥2、胸膜炎：～多為漿液纖維蛋白性的滲出液。～偶有膿胸。3、肺膿腫：并發(fā)癥2、胸膜炎：104實驗室檢查～血白細胞10～20X109/L，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移，或細胞內(nèi)可見中毒顆粒?！低科锾m染色及莢膜染色。～聚合酶鏈反應（PCR）檢測及熒光標記抗體檢測可提高病原學診斷率。實驗室檢查～血白細胞10～20X109/L，中性粒細胞105實驗室檢查～痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗24～48小時：痰標本送檢應注意器皿潔凈無菌、用藥之前收集、避免污染、取深部咳出的膿性或鐵銹色痰，盡可能在漱口后取痰送檢。實驗室檢查～痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗24～48小時：106X線檢查～早期：肺紋理增粗或受累肺段，肺葉稍模糊?！珜嵶兤冢簩嵶冴幱爸锌梢娭夤軞獾勒?，肋膈角可有少量胸腔積液征。X線檢查～早期：肺紋理增粗或受累肺段，肺葉107X線檢查X線檢查108X線檢查～消散期：炎癥逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征；多數(shù)3～4周后才完全消散；老年患者病灶消散較慢，亦可能為機化性肺炎。X線檢查～消散期：炎癥逐漸吸收，可有片狀區(qū)109診斷～根據(jù)癥狀，體征，結合胸部X線檢查作出診斷。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。診斷～根據(jù)癥狀，體征，結合胸部X線檢查110鑒別診斷1、干酪樣肺炎。2、其他病原體所致的肺炎。3、急性肺膿腫。4、肺癌。鑒別診斷1、干酪樣肺炎。111鑒別診斷1、干酪樣肺炎（急性結核性肺炎）：～干酪樣肺炎的臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，X線亦有肺實變。鑒別診斷1、干酪樣肺炎（急性結核性肺炎）：112鑒別診斷～干酪樣肺炎常呈低熱乏力，痰中易找到結核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散?！窝浊蚓窝捉?jīng)青霉素治療3～5天后，體溫迅速下降，隨癥狀改善，肺內(nèi)炎癥亦較快吸收。鑒別診斷～干酪樣肺炎常呈低熱乏力，痰中易找到結核菌，X線顯示113鑒別診斷2、其他病原體所致的肺炎：～金黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌肺炎的臨床癥狀均較嚴重，革蘭氏陰性桿菌常為醫(yī)院獲得性感染，多見于體弱、慢性心肺疾病或免疫缺陷患者，痰或血的病原學檢查是診斷的主要依據(jù)。鑒別診斷2、其他病原體所致的肺炎：114鑒別診斷～病毒或支原體肺炎的病情通常較輕，血白細胞計數(shù)常無明顯增加；臨床、痰液病原體的分離或血液免疫學試驗等亦可有助于鑒別。鑒別診斷～病毒或支原體肺炎的病情通常較輕，血白細胞計數(shù)常無明115鑒別診斷3、急性肺膿腫：～早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似；但隨著病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征；致病菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌或其他革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌；X線顯示膿腔及液平面。鑒別診斷3、急性肺膿腫：116鑒別診斷4、肺癌：～少數(shù)周圍性肺癌的X線影像與肺炎相似，但通常無顯著急性感染中毒癥狀，血白細胞計數(shù)不高，若痰中找到癌細胞可以確診?！伟┛砂榘l(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結腫大，肺不張。鑒別診斷4、肺癌：117鑒別診斷～若經(jīng)有效的抗生素治療后炎癥遲遲不消退，或暫時消散后又反復出現(xiàn)者，尤其是年齡較大的患者，應密切隨訪，必要時進一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細胞等。鑒別診斷～若經(jīng)有效的抗生素治療后炎癥遲遲不118治療1、抗菌藥物治療:～抗菌藥物療程通常為5～7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日?！走x青霉素G，用藥的途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定。治療1、抗菌藥物治療:119治療～成年輕癥：青霉素G80萬U，tidim普魯卡因青霉素60萬U，Q12him青霉素過敏者：紅霉素0.5qidp.o～病情稍重者：青霉素G240～480萬U/d每6～8hivgtt青霉素過敏者：紅霉素1.5g/divgtt治療～成年輕癥：青霉素G80萬U，tidim120治療～重癥及并發(fā)腦膜炎者：青霉素G1000～3000萬U/dqidivgtt1代頭孢菌素：先鋒5號、先鋒6號2代頭孢菌素：頭孢呋辛3代頭孢菌素：頭孢噻肟鈉，頭孢曲松～氟喹諾酮類：針對青霉素過敏或耐青霉素菌株感染。治療～重癥及并發(fā)腦膜炎者：121治療2、支持治療:～臥床休息，補充蛋白質(zhì)，熱量，維生素?！O(jiān)測病情包括神智呼吸脈搏血壓尿量等，注意防止休克?！膭疃囡嬎?，每日1～2L；發(fā)熱使水分及電解質(zhì)缺失較多時，予以充分補液及糾正電解質(zhì)紊亂。治療2、支持治療:122治療～中等或重癥患者（PaO2<60mmHg）應予以吸氧。～腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣；若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫時禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復腸蠕動。治療～中等或重癥患者（PaO2<60mmHg）應123治療～煩躁不安、譫妄、失眠者可以適當應用安定、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥物。治療～煩躁不安、譫妄、失眠者可以適當應124治療3、并發(fā)癥的治療:～經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內(nèi)消退，或在數(shù)日內(nèi)逐漸下降；若體溫降而反復或3天后仍不降者，應考慮肺炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎、關節(jié)炎等。治療3、并發(fā)癥的治療:125治