腎動脈狹窄的超聲診斷2020/11/241腎動脈狹窄的超聲診斷2020/11/241腎動脈狹窄（RenalAeteryStenosis,RAS）是一種較常見的疾病，在輕中度高血壓患者中的發(fā)病率1－5%，可導致腎血管性高血壓和缺血性腎病，兩者是造成終末期腎病的重要原因。正確診斷RAS的重要意義在于：它是一種可以治愈的疾病，糾正腎臟血流動力學障礙后，不僅能糾正高血壓，還能保護受損的腎功能。2020/11/242腎動脈狹窄（RenalAeteryStenosis,RA精品資料3精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”44RAS的常見病因：①腎動脈粥樣硬化②纖維肌性發(fā)育不全③大動脈炎其中①占60－80％，常見于老年患者；②③約占20－40％，常見于中青年女性；①②常見于西方國家，近年來腎動脈粥樣硬化在國人中有增多的趨勢，而③在中國發(fā)病率較高。2020/11/245RAS的常見病因：2020/11/245腎動脈狹窄病因鑒別診斷要點多發(fā)性動脈炎纖維肌性發(fā)育不良動脈硬化閉塞癥年齡和性別青年女性常見青年女性多見老年男性多見部位近段常見中或遠段多見起始處多見雙側(cè)或單側(cè)雙側(cè)多見單側(cè)多見雙側(cè)多見聲像圖特點偶爾顯示管壁增厚偶爾顯示管壁增厚偶爾顯示鈣化斑塊其他動脈的支持證據(jù)頭臂干或腹主動脈炎性改變無異常發(fā)現(xiàn)常合并腹主動脈硬化改變2020/11/246腎動脈狹窄病因鑒別診斷要點多發(fā)性動脈炎纖維肌性發(fā)育不良動脈硬病理生理學RAS－腎臟缺血－腎素分泌－腎素.血管緊張素.醛固酮系統(tǒng)活化－外周血管收縮。水鈉潴留－腎血管性高血壓RAS－腎臟缺血－腎組織損傷（腎小球缺血性皺縮及硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化－腎功能減退2020/11/247病理生理學RAS－腎臟缺血－腎素分泌－腎素.血管緊張素.醛固下列情況需要排除RAS㈠30歲以前或55歲以后發(fā)病的高血壓；㈡急速進展的或惡性高血壓；㈢對三種以上聯(lián)合用藥耐藥的高血壓；㈣原先控制良好的高血壓而現(xiàn)行的治療效果不滿意；㈤腹部或腰部血管雜音；㈥伴有進行性腎功能不全的高血壓；㈦老年人不明原因的氮質(zhì)血癥。另外，RAS介入性治療后復查2020/11/248下列情況需要排除RAS㈠30歲以前或55歲以后發(fā)病的高血壓腎血管解剖2020/11/249腎血管解剖2020/11/2492020/11/24102020/11/24102020/11/24112020/11/24112020/11/24122020/11/2412掃描技術(shù)直接法：利用CDFI和PWD直接檢測主腎動脈，根據(jù)血流動力學改變，估計狹窄程度。間接法：檢測腎內(nèi)動脈（葉間動脈或段動脈），分析小慢波（tardus-parvuspattern)的血流參數(shù)。2020/11/2413掃描技術(shù)直接法：利用CDFI和PWD直接檢測主腎動脈，根據(jù)血2020/11/24142020/11/24142020/11/24152020/11/24152020/11/24162020/11/2416各年齡組腎動脈內(nèi)徑和血流參數(shù)值P值均大于0.05注：D：內(nèi)徑maxvel:收縮期峰值流速minvel：最小流速PI：搏動指數(shù)RI：阻力指數(shù)2020/11/2417各年齡組腎動脈內(nèi)徑和血流參數(shù)值P值均大于0.052020/1超聲診斷RAS的依據(jù):腎動脈血流動力學改變:①狹窄處血流動力學改變；②狹窄遠端血流動力學改變。2020/11/2418超聲診斷RAS的依據(jù):腎動脈血流動力學改變:202超聲診斷RAS的指標直接指標：1.主腎動脈雜色湍流信號；2.峰值血流速度；3.腎動脈與腹主動脈峰值流速比值（RAR）；4.腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值。間接指標：葉間動脈和段動脈血流參數(shù)，包括峰值流速、頻譜形態(tài)、收縮早期加速時間（AT）、收縮早期加速度（AC）、阻力指數(shù)（RI）、兩側(cè)腎內(nèi)動脈RI差值。2020/11/2419超聲診斷RAS的指標直接指標：1.主腎動脈雜色湍流信號；20主腎動脈雜色血流信號：RAS引起的局部流速加快和血流紊亂所致。意義：提示狹窄部位，有助于PWD檢測。但不能只憑雜色血流信號診斷RAS。技術(shù)要點：正確調(diào)節(jié)彩色血流速度量程和壁濾波，可以腹主動脈為參照。2020/11/2420主腎動脈雜色血流信號：2020/11/24202020/11/24212020/11/2421峰值血流速度：正常主腎動脈峰值血流速度為50－100cm/s；流速＞150cm/s提示狹窄＞50％；流速＞180cm/s提示狹窄＞60％。意義：是診斷RAS的重要指標和重要參數(shù)。技術(shù)要點：1.取樣線與射流方向平行；2.多切面掃查，尋求較小的聲束與血流方向夾角；3.調(diào)節(jié)取樣容積大小，一般2mm。4.通過多點取樣尋找最窄處；2020/11/2422峰值血流速度：正常主腎動脈峰值血流速度為502020/11/2020/11/24232020/11/24232020/11/24242020/11/2424腎動脈與腹主動脈峰值流速比值（RAR）RAR正常值約1：1，一般將RAR＞3.5作為狹窄＞60％的診斷標準。有重要診斷價值。技術(shù)要點：腹主動脈峰值血流速度檢測取樣點選擇腸系膜上動脈起始處下方10mm處。調(diào)節(jié)聲束與血流方向夾角＜60o2020/11/2425腎動脈與腹主動脈峰值流速比值（RAR）主腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值正常腎動脈和腎內(nèi)各級動脈的血流速度以一定規(guī)律遞減，當腎動脈狹窄時，狹窄遠端流速減慢，腎內(nèi)動脈血流速度減慢，主腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值增大，一般認為該比值＞5提示狹窄＞50％。意義：有助于RAS的診斷。影響因素：副腎動脈、腎內(nèi)動脈的順應(yīng)性。2020/11/2426主腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值正常腎動脈和腎內(nèi)各級動脈的血流2020/11/24272020/11/24272020/11/24282020/11/2428腎內(nèi)動脈的檢測首選葉間動脈，未能獲得滿意頻譜時，可選擇段動脈；技術(shù)要點：建立適當?shù)腄oppler增益；通過降低量程和加快掃描速度以獲得較大的頻譜圖形；屏氣時盡可能獲取至少3個連續(xù)的同樣的峰，選擇其中之一進行測量。2020/11/2429腎內(nèi)動脈的檢測首選葉間動脈，未能獲得腎內(nèi)動脈血流參數(shù)測量正常頻譜,a:頻譜僅有收縮早期波;b:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰大于第二峰;c:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰小于第二峰。箭頭指向AT的測量起始點和終止點;2020/11/2430腎內(nèi)動脈血流參數(shù)測量正常頻譜,a:頻譜僅有收縮早期波;b:圖d為正常頻譜,頻譜僅有收縮晚期波,短箭頭指向AT的測量起始點和終止點,長箭頭指向收縮早期波消失處,2020/11/2431圖d為正常頻譜,2020/11/2431

圖e、f為小慢波，為同側(cè)腎動脈主干重度狹窄所致。e:箭頭指向AT的測量起始點和終止點,終止點為頻譜最高點;f:+處為AT的測量起始點和終止點,終止點為頻譜最高點。

2020/11/2432圖e、f為小慢波，為同側(cè)腎動脈主干重度狹窄所致。2020/2020/11/24332020/11/2433腎內(nèi)動脈血流參數(shù)收縮早期加速時間（AT）延長（≥0.07）和收縮早期加速度（AC）減慢（＜3m/s2）是判斷狹窄＞60％有價值的參數(shù)。2020/11/2434腎內(nèi)動脈血流參數(shù)收縮早期加速時正常人三級腎動脈收縮期峰速度的正常值（單位：cm/s）2020/11/2435正常人三級腎動脈收縮期峰速度的正常值（單位：cm/s）202正常人三級腎動脈阻力指數(shù)的正常值2020/11/2436正常人三級腎動脈阻力指數(shù)的正常值2020/11/2436診斷RAS需要考慮的因素1.腎內(nèi)動脈血流頻譜可受多種因素影響，包括心功能、動脈順應(yīng)性、腹主動脈疾病等。2.當腎動脈內(nèi)徑狹窄程度＜60%時，腎動脈血流動力學改變不顯著，直接法和間接法檢查都可能無明顯異常。3.當主腎動脈未發(fā)現(xiàn)異常時，應(yīng)注意有無副腎動脈。主腎動脈閉塞時，側(cè)支循環(huán)血供使腎內(nèi)仍可檢測到血流信號。2020/11/2437診斷RAS需要考慮的因素1.腎內(nèi)動脈血流頻RAS的超聲檢查方法和診斷指標各有其優(yōu)缺點，直接法診斷RAS較為可靠，但清晰顯示主腎動脈常有困難，失敗率較大。間接法診斷RAS易出現(xiàn)誤差，但腎內(nèi)動脈容易檢測。因此，聯(lián)合應(yīng)用直接法和間接法來診斷RAS十分重要，應(yīng)結(jié)合腎內(nèi)動脈血流動力學改變，狹窄處高速血流信號，以及臨床表現(xiàn)，才能對RAS做出正確判斷。2020/11/2438RAS的超聲檢查方法和診斷指標各有其優(yōu)缺點謝謝！2020/11/2439謝謝！2020/11/2439腎動脈狹窄的超聲診斷2020/11/2440腎動脈狹窄的超聲診斷2020/11/241腎動脈狹窄（RenalAeteryStenosis,RAS）是一種較常見的疾病，在輕中度高血壓患者中的發(fā)病率1－5%，可導致腎血管性高血壓和缺血性腎病，兩者是造成終末期腎病的重要原因。正確診斷RAS的重要意義在于：它是一種可以治愈的疾病，糾正腎臟血流動力學障礙后，不僅能糾正高血壓，還能保護受損的腎功能。2020/11/2441腎動脈狹窄（RenalAeteryStenosis,RA精品資料42精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”434RAS的常見病因：①腎動脈粥樣硬化②纖維肌性發(fā)育不全③大動脈炎其中①占60－80％，常見于老年患者；②③約占20－40％，常見于中青年女性；①②常見于西方國家，近年來腎動脈粥樣硬化在國人中有增多的趨勢，而③在中國發(fā)病率較高。2020/11/2444RAS的常見病因：2020/11/245腎動脈狹窄病因鑒別診斷要點多發(fā)性動脈炎纖維肌性發(fā)育不良動脈硬化閉塞癥年齡和性別青年女性常見青年女性多見老年男性多見部位近段常見中或遠段多見起始處多見雙側(cè)或單側(cè)雙側(cè)多見單側(cè)多見雙側(cè)多見聲像圖特點偶爾顯示管壁增厚偶爾顯示管壁增厚偶爾顯示鈣化斑塊其他動脈的支持證據(jù)頭臂干或腹主動脈炎性改變無異常發(fā)現(xiàn)常合并腹主動脈硬化改變2020/11/2445腎動脈狹窄病因鑒別診斷要點多發(fā)性動脈炎纖維肌性發(fā)育不良動脈硬病理生理學RAS－腎臟缺血－腎素分泌－腎素.血管緊張素.醛固酮系統(tǒng)活化－外周血管收縮。水鈉潴留－腎血管性高血壓RAS－腎臟缺血－腎組織損傷（腎小球缺血性皺縮及硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化－腎功能減退2020/11/2446病理生理學RAS－腎臟缺血－腎素分泌－腎素.血管緊張素.醛固下列情況需要排除RAS㈠30歲以前或55歲以后發(fā)病的高血壓；㈡急速進展的或惡性高血壓；㈢對三種以上聯(lián)合用藥耐藥的高血壓；㈣原先控制良好的高血壓而現(xiàn)行的治療效果不滿意；㈤腹部或腰部血管雜音；㈥伴有進行性腎功能不全的高血壓；㈦老年人不明原因的氮質(zhì)血癥。另外，RAS介入性治療后復查2020/11/2447下列情況需要排除RAS㈠30歲以前或55歲以后發(fā)病的高血壓腎血管解剖2020/11/2448腎血管解剖2020/11/2492020/11/24492020/11/24102020/11/24502020/11/24112020/11/24512020/11/2412掃描技術(shù)直接法：利用CDFI和PWD直接檢測主腎動脈，根據(jù)血流動力學改變，估計狹窄程度。間接法：檢測腎內(nèi)動脈（葉間動脈或段動脈），分析小慢波（tardus-parvuspattern)的血流參數(shù)。2020/11/2452掃描技術(shù)直接法：利用CDFI和PWD直接檢測主腎動脈，根據(jù)血2020/11/24532020/11/24142020/11/24542020/11/24152020/11/24552020/11/2416各年齡組腎動脈內(nèi)徑和血流參數(shù)值P值均大于0.05注：D：內(nèi)徑maxvel:收縮期峰值流速minvel：最小流速PI：搏動指數(shù)RI：阻力指數(shù)2020/11/2456各年齡組腎動脈內(nèi)徑和血流參數(shù)值P值均大于0.052020/1超聲診斷RAS的依據(jù):腎動脈血流動力學改變:①狹窄處血流動力學改變；②狹窄遠端血流動力學改變。2020/11/2457超聲診斷RAS的依據(jù):腎動脈血流動力學改變:202超聲診斷RAS的指標直接指標：1.主腎動脈雜色湍流信號；2.峰值血流速度；3.腎動脈與腹主動脈峰值流速比值（RAR）；4.腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值。間接指標：葉間動脈和段動脈血流參數(shù)，包括峰值流速、頻譜形態(tài)、收縮早期加速時間（AT）、收縮早期加速度（AC）、阻力指數(shù)（RI）、兩側(cè)腎內(nèi)動脈RI差值。2020/11/2458超聲診斷RAS的指標直接指標：1.主腎動脈雜色湍流信號；20主腎動脈雜色血流信號：RAS引起的局部流速加快和血流紊亂所致。意義：提示狹窄部位，有助于PWD檢測。但不能只憑雜色血流信號診斷RAS。技術(shù)要點：正確調(diào)節(jié)彩色血流速度量程和壁濾波，可以腹主動脈為參照。2020/11/2459主腎動脈雜色血流信號：2020/11/24202020/11/24602020/11/2421峰值血流速度：正常主腎動脈峰值血流速度為50－100cm/s；流速＞150cm/s提示狹窄＞50％；流速＞180cm/s提示狹窄＞60％。意義：是診斷RAS的重要指標和重要參數(shù)。技術(shù)要點：1.取樣線與射流方向平行；2.多切面掃查，尋求較小的聲束與血流方向夾角；3.調(diào)節(jié)取樣容積大小，一般2mm。4.通過多點取樣尋找最窄處；2020/11/2461峰值血流速度：正常主腎動脈峰值血流速度為502020/11/2020/11/24622020/11/24232020/11/24632020/11/2424腎動脈與腹主動脈峰值流速比值（RAR）RAR正常值約1：1，一般將RAR＞3.5作為狹窄＞60％的診斷標準。有重要診斷價值。技術(shù)要點：腹主動脈峰值血流速度檢測取樣點選擇腸系膜上動脈起始處下方10mm處。調(diào)節(jié)聲束與血流方向夾角＜60o2020/11/2464腎動脈與腹主動脈峰值流速比值（RAR）主腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值正常腎動脈和腎內(nèi)各級動脈的血流速度以一定規(guī)律遞減，當腎動脈狹窄時，狹窄遠端流速減慢，腎內(nèi)動脈血流速度減慢，主腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值增大，一般認為該比值＞5提示狹窄＞50％。意義：有助于RAS的診斷。影響因素：副腎動脈、腎內(nèi)動脈的順應(yīng)性。2020/11/2465主腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值正常腎動脈和腎內(nèi)各級動脈的血流2020/11/24662020/11/24272020/11/24672020/11/2428腎內(nèi)動脈的檢測首選葉間動脈，未能獲得滿意頻譜時，可選擇段動脈；技術(shù)要點：建立適當?shù)腄oppler增益；通過降低量程和加快掃描速度以獲得較大的頻譜圖形；屏氣時盡可能獲取至少3個連續(xù)的同樣的峰，選擇其中之一進行測量。2020/11/2468腎內(nèi)動脈的檢測首選葉間動脈，未能獲得腎內(nèi)動脈血流參數(shù)測量正常頻譜,a:頻譜僅有收縮早期波;b:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰大于第二峰;c:收縮期頻譜呈雙峰,第一峰小于第二峰。箭頭指向AT的測量起始點和終止點;2020/11/2469腎內(nèi)動脈血流參數(shù)測量正常頻譜,a:頻譜僅有收縮早期波;b:圖d為正常頻譜,頻譜僅有收縮晚期波,短箭頭指向AT的測量起始點和終止點,長箭頭指向收縮早期波消失處,2020/11/2470圖d為正常頻譜,20