腦梗塞病人護(hù)理一病區(qū)

李娟腦梗塞病人護(hù)理一病區(qū)李娟目錄1腦梗塞概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護(hù)理診斷5護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)6健康教育7出院指導(dǎo)目錄1腦梗塞概述概述病因腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見(jiàn)于45～70歲中老年人。概述病因分類腦栓塞：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈腦血栓：顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓。

分類先兆癥狀

腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視

。先兆癥狀

臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙，失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。臨床表現(xiàn)治療措施早期溶栓：尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。腦保護(hù)治療：依達(dá)拉奉、納洛酮、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子調(diào)整血壓抗血小板聚集治療：阿司匹林、氯吡格雷等。防止腦水腫：甘露醇、速尿。其他治療：抗凝、介入治療、外科治療、中藥、高壓氧。

治療措施病情介紹患者俞鳳彩，女，83歲，2018年8月22日14時(shí)40分入院。主訴：“左側(cè)肢體活動(dòng)障礙2個(gè)月”。門(mén)診診斷：“大面積腦梗死”現(xiàn)病史：患者于2月前晨起突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)意識(shí)障礙，曾分別在“慈溪市人民醫(yī)院”“明州醫(yī)院”治療。于8月22日收入我院。病情介紹患者俞鳳彩，女，83歲，2018年8月22日14時(shí)4既往史疾病史：患者“高血壓病”“糖尿病”10余年，控制不佳，“心房纖顫病史1年”。過(guò)敏史：否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。傳染病史：有肝炎病史，否認(rèn)結(jié)核、等傳染病史。手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷。既往史查體

T：36.5℃P：100次/分R：19次/分BP：121/62mmHgSPO?99%患者神志清，言語(yǔ)尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口角向左歪斜，咽反射減弱，吞咽困難，心律不齊，左側(cè)肢體肌張力減低，左上肢肌力0級(jí)，左下肢1級(jí)，全身皮膚完整，骶尾部皮膚壓紅無(wú)破損，帶入胃管一根，置入長(zhǎng)度55cm，尿管一根，留置針一枚，各管路通暢、在位。查體初步診斷1.腦梗死右側(cè)大腦中動(dòng)脈主干心源型2.陣發(fā)性心房纖顫3.肺部感染并雙肺不張4.胸腔積液5.II型糖尿病6.高血壓病3級(jí)極高危組初步診斷輔助檢查頭顱CT、胸部CT：

1.雙側(cè)腦室旁白質(zhì)脫髓鞘改變，老年性腦改變；2.左肺下頁(yè)炎癥，雙肺下頁(yè)少許陳舊性病變；

胸腔積液，心影增大，動(dòng)脈硬化四肢血管超聲：

未見(jiàn)明顯血栓輔助檢查目前治療8-221.一級(jí)護(hù)理，高危壓瘡防范護(hù)理，糖尿病飲食2.心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min,監(jiān)測(cè)三餐前血糖，胃腸高營(yíng)養(yǎng)治療3.抗血小板聚集、降脂、保護(hù)腦神經(jīng)、抑酸護(hù)胃、控制血壓血糖4.躁動(dòng)不安，予奧氮平對(duì)癥治療8-231.上腹部疼痛，予奧美拉唑?qū)ΠY治療

2.告病重3.心率偏快，予美托洛爾穩(wěn)定心率4.為防止再次栓塞，予低分子肝素抗凝5.予運(yùn)動(dòng)療法及關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練目前治療目前病情1.生命體征平穩(wěn)2.神志清楚，藥物作用下躁動(dòng)癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)3.上腹部疼痛緩解4.未出現(xiàn)出血，皮膚瘀斑等相應(yīng)并發(fā)癥目前病情護(hù)理診斷1.窒息：與吞咽功能障礙有關(guān)2.軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān)3.便秘：與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)

6.知識(shí)缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)7.自理能力缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān)護(hù)理診斷1.窒息：與吞咽功能障礙有關(guān)7.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)8.有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)10.潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷7.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)護(hù)理診斷

護(hù)理診斷1.有窒息危險(xiǎn)：與吞咽功能障礙有關(guān)護(hù)理措施：①床頭抬高15°-30°仰臥位，頭前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起②喂食者站于患者健側(cè)，以減少食物逆流和誤吸，進(jìn)食結(jié)束后抬高床頭40°~45°30min，防止食物反流

③保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，給予吸氧，支持患者呼吸、循環(huán)功能，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，備吸引裝置

④保持口腔清潔，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2~3次，有口腔疾患時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥治療，唇部干燥者可涂抹石蠟油。

護(hù)理診斷1.有窒息危險(xiǎn)：與吞咽功能障礙有關(guān)

2.軀體移動(dòng)障礙:

與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān)

護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者肢體肌力較前改善。

2.便秘：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)

護(hù)理措施1）行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激腸蠕動(dòng)2）鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4）建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5）要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6）病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者排便隔日一次基本正常。腦梗塞病人護(hù)理查房課件

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施1、根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計(jì)劃。2、講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。3、囑患者遵醫(yī)囑正確服用降糖藥，不可隨意增加或減量。4、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔以增進(jìn)食欲。5、定期測(cè)量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。

護(hù)理評(píng)價(jià)

患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化

4.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能自己合理安排時(shí)間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。腦梗塞病人護(hù)理查房課件5.知識(shí)缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：

1）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，講解高血壓，糖尿病對(duì)健康的危害；

2）指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂(lè)觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物；

3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品；

4）告訴病人有關(guān)降壓藥及降糖藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會(huì)病人定時(shí)測(cè)量血壓，血糖的方法；

5）定期門(mén)診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、高血壓、糖尿病的相關(guān)知識(shí)。腦梗塞病人護(hù)理查房課件6.自理能力缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān)

護(hù)理措施1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。3、呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。4、恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動(dòng)。腦梗塞病人護(hù)理查房課件7.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，或意識(shí)改變有關(guān)護(hù)理措施：1、保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。2、按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時(shí)間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。3、洗澡時(shí)間不宜太長(zhǎng)，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。

4、講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導(dǎo)患者避免誘因的方法，如自我調(diào)適，保持心理平衡，避免急躁、發(fā)怒等不良情緒刺激，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，防止摔倒。5、外出時(shí)要有人陪伴。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象腦梗塞病人護(hù)理查房課件8.有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑定時(shí)服用降糖藥，不得隨便停服、漏服或調(diào)整劑量2、進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時(shí)定量進(jìn)餐3、教會(huì)病人使用血糖儀檢測(cè)血糖4、適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)5、告知患者可隨身攜帶糖塊護(hù)理評(píng)價(jià)患者未發(fā)生低血糖腦梗塞病人護(hù)理查房課件9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：

①臥氣墊床，保持床單位平整、清潔、干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑，便后及時(shí)擦洗，及時(shí)更換衣褲。

②建立翻身記錄卡，加強(qiáng)翻身拍背Q2h，局部減壓，正確翻身及放取便器時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止損傷皮膚，必要時(shí)應(yīng)用防壓瘡貼。

③每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品，保持皮膚清潔干燥。④靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意保護(hù)靜脈。⑤進(jìn)食高蛋白高維生素類食物。9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)10.潛在并發(fā)癥護(hù)理措施：①高血糖：控制血糖，遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測(cè)血糖變化。②心律失常：心電、血壓監(jiān)測(cè)，密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔及肢體的變化。③上消化道出血：可并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，引起胃腸道出血，遵醫(yī)囑給予預(yù)防性措施，密切觀察。④腦梗后出血：密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。10.潛在并發(fā)癥健康指導(dǎo)

1．心理指導(dǎo)要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂(lè)趣，持之以恒投身健康鍛煉。

2．飲食指導(dǎo)⑴以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚(yú)、動(dòng)物內(nèi)臟及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、魚(yú)蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過(guò)分饑餓。⑶適當(dāng)飲茶。因?yàn)椴柚泻袃翰璺影?、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致血壓升高。

3．休息、活動(dòng)指導(dǎo)⑴急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應(yīng)取平臥位，頭部不宜抬高。⑵病情許可及早進(jìn)行床上、床邊及下床活動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢。4．服用降壓藥時(shí)，要定時(shí)服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。定時(shí)檢測(cè)血壓。

5.遵醫(yī)囑定時(shí)定量服用降糖藥，飲食規(guī)律，定時(shí)檢測(cè)血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生，健康指導(dǎo)出院指導(dǎo)1.保持良好的生活習(xí)慣，按時(shí)作息。適量運(yùn)動(dòng)與體育鍛煉；減輕體重，控制脂肪食物；予以清淡飲食；戒煙酒、忌暴飲暴食。2.保持情緒穩(wěn)定，避免過(guò)度操勞。3.注意治療短暫性腦缺血發(fā)作、高脂血癥、糖尿病、心臟病等，消除栓子來(lái)源，防止復(fù)發(fā)。一旦發(fā)現(xiàn)手指麻木無(wú)力或短暫失明或短暫的說(shuō)話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等，應(yīng)去醫(yī)院就診。出院指導(dǎo)1.保持良好的生活習(xí)慣，按時(shí)作息。適量運(yùn)動(dòng)與體育腦梗塞病人護(hù)理查房課件一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國(guó)內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Вǘ┓诸?、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書(shū)本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書(shū)寫(xiě)等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長(zhǎng)的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題；通過(guò)護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行。基本用物：查房車(chē)、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽(tīng)診器。?？朴梦铮浩こ摺⒋蛟\錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛(ài)傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢問(wèn)患者主訴及觀察有無(wú)疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時(shí)。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無(wú)脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心（四）護(hù)理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對(duì)濁音區(qū)。實(shí)音：音調(diào)較濁音更高、強(qiáng)度更弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音，正常情況見(jiàn)于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見(jiàn)于肺實(shí)變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的音響，見(jiàn)于叩擊空腔臟器。正常情況見(jiàn)于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見(jiàn)于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過(guò)清音：見(jiàn)于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強(qiáng)。臨床多見(jiàn)于肺氣腫。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取患者身體各個(gè)部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽(tīng)診法；②.間接聽(tīng)診法（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取患者身體各個(gè)部位發(fā)出（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過(guò)狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時(shí)最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見(jiàn)于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時(shí)氣流通過(guò)氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開(kāi)水煮沸時(shí)。以吸氣末最明顯。局限分布見(jiàn)于支擴(kuò)、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見(jiàn)于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見(jiàn)于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤(rùn)滑作用，呼吸時(shí)無(wú)聲響。當(dāng)胸膜炎癥時(shí)，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見(jiàn)于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：心臟聽(tīng)診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見(jiàn)于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見(jiàn)于二尖瓣狹窄機(jī)器樣雜音：見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者各種氣味，判斷其健康狀況。內(nèi)容：患者的氣味可來(lái)自皮膚、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、嘔吐物等。（五）護(hù)理查體的內(nèi)容基礎(chǔ)檢查：一般狀況、頭頸部、胸腹部、心臟及血管檢查。?？茩z查：骨科專科護(hù)理檢查、神經(jīng)系統(tǒng)?？谱o(hù)理檢查、眼科?？茩z查、產(chǎn)科?？茩z查等。（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者各種氣味，判肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。肌張力增高：肌肉堅(jiān)實(shí)，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加，見(jiàn)于錐體束或椎體外系損傷肌張力降低：肌肉松軟，伸曲其肢體阻力降低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過(guò)伸。見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)炎、小腦病變等。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射Babinski征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開(kāi)，稱巴彬斯基征陽(yáng)性。見(jiàn)于錐體束損害。Oppenheim征(奧本海姆征):用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。.Gordon征(戈登征):檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查，使頦部接近胸部。若抵抗力增強(qiáng)則為頸強(qiáng)直。Kernig征：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角并保持不變，再用手使病人小腿盡量上抬伸膝，正?？蛇_(dá)135°。Brudzinski征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動(dòng)屈曲。腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左腦梗塞病人護(hù)理一病區(qū)

李娟腦梗塞病人護(hù)理一病區(qū)李娟目錄1腦梗塞概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護(hù)理診斷5護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)6健康教育7出院指導(dǎo)目錄1腦梗塞概述概述病因腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見(jiàn)于45～70歲中老年人。概述病因分類腦栓塞：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈腦血栓：顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓。

分類先兆癥狀

腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視

。先兆癥狀

臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙，失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。臨床表現(xiàn)治療措施早期溶栓：尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。腦保護(hù)治療：依達(dá)拉奉、納洛酮、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子調(diào)整血壓抗血小板聚集治療：阿司匹林、氯吡格雷等。防止腦水腫：甘露醇、速尿。其他治療：抗凝、介入治療、外科治療、中藥、高壓氧。

治療措施病情介紹患者俞鳳彩，女，83歲，2018年8月22日14時(shí)40分入院。主訴：“左側(cè)肢體活動(dòng)障礙2個(gè)月”。門(mén)診診斷：“大面積腦梗死”現(xiàn)病史：患者于2月前晨起突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)意識(shí)障礙，曾分別在“慈溪市人民醫(yī)院”“明州醫(yī)院”治療。于8月22日收入我院。病情介紹患者俞鳳彩，女，83歲，2018年8月22日14時(shí)4既往史疾病史：患者“高血壓病”“糖尿病”10余年，控制不佳，“心房纖顫病史1年”。過(guò)敏史：否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。傳染病史：有肝炎病史，否認(rèn)結(jié)核、等傳染病史。手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷。既往史查體

T：36.5℃P：100次/分R：19次/分BP：121/62mmHgSPO?99%患者神志清，言語(yǔ)尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口角向左歪斜，咽反射減弱，吞咽困難，心律不齊，左側(cè)肢體肌張力減低，左上肢肌力0級(jí)，左下肢1級(jí)，全身皮膚完整，骶尾部皮膚壓紅無(wú)破損，帶入胃管一根，置入長(zhǎng)度55cm，尿管一根，留置針一枚，各管路通暢、在位。查體初步診斷1.腦梗死右側(cè)大腦中動(dòng)脈主干心源型2.陣發(fā)性心房纖顫3.肺部感染并雙肺不張4.胸腔積液5.II型糖尿病6.高血壓病3級(jí)極高危組初步診斷輔助檢查頭顱CT、胸部CT：

1.雙側(cè)腦室旁白質(zhì)脫髓鞘改變，老年性腦改變；2.左肺下頁(yè)炎癥，雙肺下頁(yè)少許陳舊性病變；

胸腔積液，心影增大，動(dòng)脈硬化四肢血管超聲：

未見(jiàn)明顯血栓輔助檢查目前治療8-221.一級(jí)護(hù)理，高危壓瘡防范護(hù)理，糖尿病飲食2.心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min,監(jiān)測(cè)三餐前血糖，胃腸高營(yíng)養(yǎng)治療3.抗血小板聚集、降脂、保護(hù)腦神經(jīng)、抑酸護(hù)胃、控制血壓血糖4.躁動(dòng)不安，予奧氮平對(duì)癥治療8-231.上腹部疼痛，予奧美拉唑?qū)ΠY治療

2.告病重3.心率偏快，予美托洛爾穩(wěn)定心率4.為防止再次栓塞，予低分子肝素抗凝5.予運(yùn)動(dòng)療法及關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練目前治療目前病情1.生命體征平穩(wěn)2.神志清楚，藥物作用下躁動(dòng)癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)3.上腹部疼痛緩解4.未出現(xiàn)出血，皮膚瘀斑等相應(yīng)并發(fā)癥目前病情護(hù)理診斷1.窒息：與吞咽功能障礙有關(guān)2.軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān)3.便秘：與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)

6.知識(shí)缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)7.自理能力缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān)護(hù)理診斷1.窒息：與吞咽功能障礙有關(guān)7.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)8.有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)10.潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷7.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)護(hù)理診斷

護(hù)理診斷1.有窒息危險(xiǎn)：與吞咽功能障礙有關(guān)護(hù)理措施：①床頭抬高15°-30°仰臥位，頭前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起②喂食者站于患者健側(cè)，以減少食物逆流和誤吸，進(jìn)食結(jié)束后抬高床頭40°~45°30min，防止食物反流

③保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，給予吸氧，支持患者呼吸、循環(huán)功能，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，備吸引裝置

④保持口腔清潔，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2~3次，有口腔疾患時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥治療，唇部干燥者可涂抹石蠟油。

護(hù)理診斷1.有窒息危險(xiǎn)：與吞咽功能障礙有關(guān)

2.軀體移動(dòng)障礙:

與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān)

護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者肢體肌力較前改善。

2.便秘：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)

護(hù)理措施1）行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激腸蠕動(dòng)2）鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4）建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5）要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6）病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者排便隔日一次基本正常。腦梗塞病人護(hù)理查房課件

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施1、根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計(jì)劃。2、講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。3、囑患者遵醫(yī)囑正確服用降糖藥，不可隨意增加或減量。4、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔以增進(jìn)食欲。5、定期測(cè)量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。

護(hù)理評(píng)價(jià)

患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化

4.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能自己合理安排時(shí)間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。腦梗塞病人護(hù)理查房課件5.知識(shí)缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：

1）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，講解高血壓，糖尿病對(duì)健康的危害；

2）指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂(lè)觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物；

3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品；

4）告訴病人有關(guān)降壓藥及降糖藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會(huì)病人定時(shí)測(cè)量血壓，血糖的方法；

5）定期門(mén)診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、高血壓、糖尿病的相關(guān)知識(shí)。腦梗塞病人護(hù)理查房課件6.自理能力缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān)

護(hù)理措施1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。3、呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。4、恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動(dòng)。腦梗塞病人護(hù)理查房課件7.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，或意識(shí)改變有關(guān)護(hù)理措施：1、保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。2、按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時(shí)間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。3、洗澡時(shí)間不宜太長(zhǎng)，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。

4、講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導(dǎo)患者避免誘因的方法，如自我調(diào)適，保持心理平衡，避免急躁、發(fā)怒等不良情緒刺激，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，防止摔倒。5、外出時(shí)要有人陪伴。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象腦梗塞病人護(hù)理查房課件8.有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑定時(shí)服用降糖藥，不得隨便停服、漏服或調(diào)整劑量2、進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時(shí)定量進(jìn)餐3、教會(huì)病人使用血糖儀檢測(cè)血糖4、適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)5、告知患者可隨身攜帶糖塊護(hù)理評(píng)價(jià)患者未發(fā)生低血糖腦梗塞病人護(hù)理查房課件9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：

①臥氣墊床，保持床單位平整、清潔、干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑，便后及時(shí)擦洗，及時(shí)更換衣褲。

②建立翻身記錄卡，加強(qiáng)翻身拍背Q2h，局部減壓，正確翻身及放取便器時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止損傷皮膚，必要時(shí)應(yīng)用防壓瘡貼。

③每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品，保持皮膚清潔干燥。④靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意保護(hù)靜脈。⑤進(jìn)食高蛋白高維生素類食物。9.皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)10.潛在并發(fā)癥護(hù)理措施：①高血糖：控制血糖，遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測(cè)血糖變化。②心律失常：心電、血壓監(jiān)測(cè)，密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔及肢體的變化。③上消化道出血：可并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，引起胃腸道出血，遵醫(yī)囑給予預(yù)防性措施，密切觀察。④腦梗后出血：密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。10.潛在并發(fā)癥健康指導(dǎo)

1．心理指導(dǎo)要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂(lè)趣，持之以恒投身健康鍛煉。

2．飲食指導(dǎo)⑴以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚(yú)、動(dòng)物內(nèi)臟及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、魚(yú)蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過(guò)分饑餓。⑶適當(dāng)飲茶。因?yàn)椴柚泻袃翰璺影?、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致血壓升高。

3．休息、活動(dòng)指導(dǎo)⑴急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應(yīng)取平臥位，頭部不宜抬高。⑵病情許可及早進(jìn)行床上、床邊及下床活動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢。4．服用降壓藥時(shí)，要定時(shí)服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。定時(shí)檢測(cè)血壓。

5.遵醫(yī)囑定時(shí)定量服用降糖藥，飲食規(guī)律，定時(shí)檢測(cè)血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生，健康指導(dǎo)出院指導(dǎo)1.保持良好的生活習(xí)慣，按時(shí)作息。適量運(yùn)動(dòng)與體育鍛煉；減輕體重，控制脂肪食物；予以清淡飲食；戒煙酒、忌暴飲暴食。2.保持情緒穩(wěn)定，避免過(guò)度操勞。3.注意治療短暫性腦缺血發(fā)作、高脂血癥、糖尿病、心臟病等，消除栓子來(lái)源，防止復(fù)發(fā)。一旦發(fā)現(xiàn)手指麻木無(wú)力或短暫失明或短暫的說(shuō)話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等，應(yīng)去醫(yī)院就診。出院指導(dǎo)1.保持良好的生活習(xí)慣，按時(shí)作息。適量運(yùn)動(dòng)與體育腦梗塞病人護(hù)理查房課件一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國(guó)內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Вǘ┓诸?、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書(shū)本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書(shū)寫(xiě)等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長(zhǎng)的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題；通過(guò)護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行。基本用物：查房車(chē)、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽(tīng)診器。?？朴梦铮浩こ摺⒋蛟\錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛(ài)傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢問(wèn)患者主訴及觀察有無(wú)疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時(shí)。（四）