循證醫(yī)學第五講授課老師：仇玉蘭交通大學醫(yī)學院試驗評價與內容提要：試驗？如何科學地評價試驗研究文獻？試驗評價指標有哪些？其基本概念及臨床應用價值？如何提高 試驗的效率？臨床案例：患者70歲， ，因進食梗阻感1月來院就診。無反酸、燒心，無咳嗽、咳痰，無黑、便嘔血，無發(fā)熱、消瘦等癥狀。這是臨床醫(yī)生每天面對的問題：如何

，怎樣選擇方法，如何合理地選擇 次序，如何科學地處理疾病？試驗的范疇與評價意義試驗是對疾病進行 的方法，包括：①病史和體檢所獲得的臨床資料；②各種

檢查；③影像學檢查；④其他器械檢查；⑤各種臨床公認的 標準。研究的意義：對確認識該試驗進行科學的評價是正試驗的臨床應用價值科學地評價 試驗是臨床醫(yī)師選擇試驗的基礎試驗用于疾病的 、隨訪、療效考核及藥物監(jiān)測在本章案例中，進食梗阻感是重要的陽史，依據(jù)這一點，有理由懷疑患者可能是食管癌。下面的問題是，如何證實或者排除這一。獲取信息并評價試驗的科學性案例分析：臨 出現(xiàn)進食梗阻感的可能性包括食管癌、反流性食管炎食管潰瘍與疤痕狹窄、食管其他動力 （如賁門失弛緩癥、 夾食管、食管環(huán)形狹窄、硬皮病等并發(fā)的食管運動功能 ）或者功能性疾病（心理 相關的進食梗阻）等。依據(jù)我國為食管癌高發(fā)人群、該患者為老年人群、平時無反酸燒心癥狀、病程僅1月，首先考慮食管癌，患病的可能性在50%以上，臨可以采用的進一步檢查的措施有內鏡檢查和食管鋇劑造影， 應如何選擇呢？文獻檢索：詞：中英文“食管癌”、

“內鏡”、“食管鋇劑造影”數(shù)據(jù)庫：Ovid、Up-to-Date、Pubmed文獻評價一、金標準選擇是否得當并在每個受試者中應用1、金標準（Gold

Standard）方法，是當前臨該病最可靠的又稱參考標準

床醫(yī)學界公認的方法。常用的金標準：病理學標準（組織活檢和尸體解

剖）、外科手術發(fā)現(xiàn)、特殊的影像（肺血管造影證實有肺梗塞）、長期臨床隨訪結果、公認地綜合臨床

（ARA

標準、Jones標準）。在評價金標準時要注意金標準的選擇應結合臨床具體情況決定，例如腫瘤 應選用病理 ；膽石癥應以手術發(fā)現(xiàn)為標準等。2、作者是否對每一位受試者都采用了合適的金標準

。研究者常常將被考核試驗結果陽性者，都送去做金標準試驗，而者只抽一部分人去做金標準試驗，其研究結果必然夸大了運動試驗的敏感度，造成偏倚。如一項研究評價心電圖運動試驗對冠心病 的價值，將冠狀動脈狹窄≥75％作為參照標準。凡是運動試驗陽性者，都被送去做冠狀動脈造影。考慮到冠狀動脈造影的 性和 的依從性，運動試驗 者只選擇了1/10去做冠狀動脈造影。而事實上有些運動試驗

者也可能是冠心病患者，這樣就夸大了運動試驗的靈敏度。二、評價試驗是否同金標準進行獨立的盲法比較運用標準方法，在“盲”的條件下將病例區(qū)分為實際有病和無病兩組，再將待評價的試驗與相同病例的結果作比較。應用三、研究人群是否包括臨該試驗的各種研究人群包括兩組：一組是用金標準確診“有病”的病例組，另一組用金標準證實為“無病”的患者，稱為對照組，正常人一般不宜納入對照組。研究對象要具有代表 例組應包括各型病例：如典型和不典型，早、中與晚期病例，有無并發(fā)癥等。對照與病例組要有均衡性，不患有該病，并包括在臨 極易與該病的其它病例。四、 試驗的方法描述是否詳細，能否重復試驗一定要有明確的實驗方法，清晰地實驗程序和正確的科學依據(jù)。其他研究者在相同條件下能夠重復

進行該實驗，才具有實用性和臨床

價值。試驗的可重復性（repeatability），又稱精確性（precision），是指試驗在完全相同條件下，進行重復操作獲得相同結果的穩(wěn)定程度。在定量資料中用標準差或變異系數(shù)，在分類資料中用觀察符合率（觀察一致率）與卡帕（Kappa）值來表示。xCV

S

100%

n

n

1

x2

x2

S

影響可靠性的因素：試驗方法或儀器變異對象的生物學變異測量變異：觀察者本身或觀察者之間的變異在上述案例中，檢索到胃鏡檢查對食管癌的

評價研究，也檢索到吞鋇攝片對食管癌的 研究評價。依據(jù)上述科學性評價，胃鏡檢查與吞鋇攝片檢查都是 食管癌的有效 ，都可以選擇。試驗評價指標評價指標包括特異度、陽性試驗的靈敏度與值與 值、陽性結果似然比與結果似然比。金標準合計病例組對照組試驗＋a真陽性b假陽性a+b—c假d真c+d合計a+cb+dN表1試驗評價四格表一、靈敏度和特異度靈敏度（sensitivity），又稱真陽性率（true

positive

rate），即實際有病而按該 試驗的標準被正確地判為有病的百分比。它反映

試驗發(fā)現(xiàn)

的能力。100%a

ca靈敏度＝假率（false

negativerate），又稱漏診率或第Ⅱ類錯誤，指實際有病，根據(jù)試驗被確定為無病的百分比。它反映的是試驗漏診的情況。靈敏度＝1-假率（漏診率）100%a

cc假

率＝特異度（specificity），又稱真率（true

negativerate），即實際無病按該 標準被正確地判為無病的百分比。它反映 試驗確定非的能力。100%b

dd特異度＝假陽性率（false

positive rate），又稱誤診率或第Ⅰ類錯誤。即實際無病，但根據(jù) 被判為有病的百分比。特異度＝1-假陽性率（誤診率）100%b

db假陽性率＝靈敏度↑→假陽性↑→漏診率↓，誤診率↑（α錯誤）特異度↑→

假

↑→

誤診率↓，漏診率↑（β錯誤）靈敏度提高，則特異度降低；反之則相反當試驗方法和陽性結果標準固定時每個

試驗的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分 試驗正常和異常的臨界點會影響靈敏度和特異度。值二、陽性 值與值（predictive

value）運用某試驗如是陽性結果，患某病的可能性有多少，結果時無該病的可能性有多少，這就是預測值。陽性 值（positive

predictivevalue，+PV）指 試驗陽性者患目標疾病的可能性。

%

baa陽性

值＝患病率靈敏度患病率靈敏度

1

患病率1

特異度