作業(yè)票模板合集作業(yè)票模板合集作業(yè)票模板合集作業(yè)票模板合集編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:XXXX有限公司作業(yè)單位：作業(yè)區(qū)域：作業(yè)地點(diǎn)：工作描述：工作類型：（帶需填寫相應(yīng)的作業(yè)許可證）（需要打“”）□承包商工作□一般檢修□動(dòng)火作業(yè)□高處作業(yè)□盲板抽堵□管線打開(kāi)□受限空間□臨時(shí)用電□吊裝作業(yè)□動(dòng)土作業(yè)□斷路作業(yè)□交叉作業(yè)危害識(shí)別：（需要打“”）□機(jī)械傷害□產(chǎn)生火花／靜電□觸電□墜落□窒息□有毒有害物質(zhì)□易燃易爆物質(zhì)□腐蝕性介質(zhì)□粉塵□絆倒/摔倒□工具/設(shè)備旋轉(zhuǎn)□高溫/低溫□噪音□高壓氣體/液體□淹沒(méi)/埋沒(méi)□爆炸性粉塵□射線/輻射□不利天氣□其他：個(gè)人安全防護(hù)：（需要打“”）□安全帽□安全鞋□防護(hù)手套□安全帶（繩）□應(yīng)急包□防弧面具/焊接護(hù)目鏡□防毒（塵）面罩□口罩□安全眼鏡/眼罩□防化服□耳罩/耳塞□正壓式呼吸器□絕緣服□防靜電服裝□其他：工作前安全措施（完成打“”）□監(jiān)護(hù)人□警戒線/圍欄/設(shè)路障□掛工作警示牌□火花防護(hù)□通訊工具□強(qiáng)制通風(fēng)□消防設(shè)施□惰氣保護(hù)□氣體檢測(cè)儀□取樣分析□斷電□排凈□泄壓□置換□清洗□照明□風(fēng)向標(biāo)□安全沖淋設(shè)施□設(shè)備需隔離□夜間照明和警示燈具□接地□漏電檢測(cè)□防爆機(jī)具□緊急疏散指示□逃生設(shè)施□急救設(shè)施□上鎖掛牌：（電氣上鎖掛牌隔離點(diǎn)個(gè)；非電氣掛牌隔離點(diǎn)個(gè)）□其它：安全措施確認(rèn)：（完成打“”）□已切斷工藝流程□設(shè)備隔離措施□辦理特殊作業(yè)許可證□個(gè)人安全防護(hù)裝備到位□人員培訓(xùn)已完成□工作區(qū)域準(zhǔn)備完成□工作前安全措施已落實(shí)□安全工作方案審核通過(guò)□已完成上鎖、掛牌□特殊工種人員均持有有效資質(zhì)□其他：許可證的申請(qǐng)和監(jiān)護(hù)(一般檢修的作業(yè)人在申請(qǐng)人處簽字)本人在工作開(kāi)始前,已同工作區(qū)域負(fù)責(zé)人討論了該工作及安全工作方案,并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查,該作業(yè)許可證的安全措施已落實(shí)。申請(qǐng)人:年月日時(shí)分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人:年月日時(shí)分許可證的審批本人已同工作執(zhí)行單位(人員)討論了該工作及安全工作方案,并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查,我對(duì)本工作及工作人員的安全負(fù)責(zé)。批準(zhǔn)人:年月日時(shí)分有效期：從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分受影響相關(guān)方共同簽署：本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對(duì)本單位的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給予關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位：確認(rèn)人：年月日時(shí)分單位：確認(rèn)人：年月日時(shí)分許可證的關(guān)閉：工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)：1、現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有遺留任何安全隱患2、已恢復(fù)到正常狀態(tài)；3、驗(yàn)收作業(yè)質(zhì)量合格；4、現(xiàn)場(chǎng)工完場(chǎng)地清。同意許可證關(guān)閉。申請(qǐng)人:年月日時(shí)分批準(zhǔn)人:年月日時(shí)分許可證的取消：因以下原因，此許可證取消：提出人:年月日時(shí)分批準(zhǔn)人:年月日時(shí)分作業(yè)許可證（三聯(lián)）XXXX有限公司高處作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)等級(jí)：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□特級(jí)作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)□防爆區(qū)□非防爆區(qū)作業(yè)內(nèi)容描述：安全措施（完成的打“√”）□身體條件符合要求□攜帶工具包□垂直分層作業(yè)中間有隔離□著裝符合工作要求□設(shè)置圍欄、警戒線、夜間警示燈□梯子符合安全要求□配戴安全帶、高掛低用□作業(yè)點(diǎn)照明充足□在非承重物上作業(yè)時(shí)搭設(shè)承重板□20米以上作業(yè)配備通訊工具□員工進(jìn)行了培訓(xùn)□作業(yè)人員清楚墜落風(fēng)險(xiǎn)□個(gè)人防護(hù)用品完好□作業(yè)天氣符合要求（注：六級(jí)及以上大風(fēng)、雷電、下雨、大霧不能作業(yè)）□其他：墜落防護(hù)設(shè)施（完成的打“√”）錨固點(diǎn)安全帶（繩）登高作業(yè)面□錨固點(diǎn)牢固（支撐﹥噸）□錨固點(diǎn)充足□高于肩部□獨(dú)立于工作面□不超過(guò)□各部件及繩帶齊全無(wú)損壞□機(jī)械鉤鎖□可手動(dòng)調(diào)節(jié)□有緩沖裝置□雙鉤雙挎□是雙重安全繩□凈空高度滿足墜落防護(hù)需要□腳手架檢查合格□平臺(tái)設(shè)有擋腳板□跳板滿鋪、固定□升降平臺(tái)檢查合格垂直工作繩□不用來(lái)作平衡□側(cè)向擺動(dòng)防護(hù)□強(qiáng)度﹥噸□無(wú)刃口接觸□連接/斷開(kāi)保護(hù)水平工作繩□專業(yè)人員設(shè)計(jì)□專門的錨固點(diǎn)□無(wú)磨損□有初始松弛度□用索人員數(shù)量：其他事項(xiàng)□墜落凈空□有救援方案□墜落擺動(dòng)隱患消除□搭設(shè)安全網(wǎng)許可證的申請(qǐng)本人在工作開(kāi)始前，已完成了安全工作分析，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)。作業(yè)負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人簽名本人已接受公司的安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)，本人身體條件滿足高處作業(yè)要求。作業(yè)人：年月日時(shí)分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人：年月日時(shí)分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書(shū)面審核和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分有效期：從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分受影響相關(guān)方共同簽署：本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對(duì)本部門的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給與關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位：確認(rèn)人：年月日時(shí)分單位：確認(rèn)人：年月日時(shí)分許可證關(guān)閉：工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有遺留任何安全隱患，并已恢復(fù)到正常狀態(tài)，同意許可證關(guān)閉。作業(yè)負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人：年月日時(shí)分批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分備注：Ⅲ級(jí)及以上高處作業(yè)須附書(shū)面的工作安全分析XXXX有限公司臨時(shí)用電許可證（三聯(lián)）臨時(shí)用電單位臨時(shí)用電用途用電地點(diǎn)臨時(shí)用電單位填寫電儀分廠確認(rèn)、填寫用電設(shè)備清單電源接入點(diǎn)工作電壓電氣專業(yè)人員設(shè)備名稱負(fù)荷（kW）用電線路:符合“”用電設(shè)備:符合“”□接引點(diǎn)確認(rèn)□上鎖點(diǎn)確認(rèn)□電纜規(guī)格及走向□接地□漏電保護(hù)□負(fù)荷確認(rèn)□防爆區(qū)域□線路架空□線路標(biāo)志□穿越保護(hù)□配電盤、箱開(kāi)關(guān)□一機(jī)一閘□臨時(shí)用電組織設(shè)計(jì)□其他：□電源接線狀態(tài)□焊接設(shè)備□電纜及設(shè)備外觀□手持電動(dòng)工具□電氣絕緣狀況□臨時(shí)照明□設(shè)備防護(hù)罩□符合防爆要求□測(cè)量檢查臨時(shí)用電設(shè)備電源插頭□設(shè)備外殼絕緣□其他：負(fù)荷合計(jì)安全注意事項(xiàng)（電氣專業(yè)人員）：許可證申請(qǐng)：本人已對(duì)臨時(shí)用電相關(guān)資料、情況進(jìn)行了核實(shí),并對(duì)用電設(shè)備進(jìn)行了檢查，確認(rèn)該作業(yè)許可證的安全措施已落實(shí)。用電單位申請(qǐng)人：年月日時(shí)分本人在工作開(kāi)始前,已經(jīng)對(duì)照上述檢查內(nèi)容進(jìn)行了檢查，符合臨時(shí)用電相關(guān)規(guī)范，我對(duì)本次檢查的結(jié)果負(fù)責(zé)。電儀專業(yè)人員：年月日時(shí)分許可證審批：本人已同申請(qǐng)單位、電儀專業(yè)人員討論了安全工作方案,確認(rèn)該工作許可證的安全措施已落實(shí)，電儀專業(yè)人員已進(jìn)行了檢查,我對(duì)本工作及作業(yè)人員的安全負(fù)責(zé)。屬地單位批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分有效期：從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分許可證關(guān)閉：已經(jīng)按照臨時(shí)用電組織設(shè)計(jì)中的拆除方案安全地拆除所有臨時(shí)用電線路和設(shè)備，許可證可以關(guān)閉。電儀專業(yè)人員：年月日時(shí)分用電單位申請(qǐng)人：年月日時(shí)分屬地單位批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分受影響相關(guān)方共同簽署：本人確認(rèn)收到有關(guān)許可證取消的信息，了解工作對(duì)本部門的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給與關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位：確認(rèn)人：年月日時(shí)分單位：確認(rèn)人：年月日時(shí)分許可證取消：因以下原因，此許可證取消：提出人：年月日時(shí)分批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分XXXX有限公司吊裝作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)等級(jí)：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ作業(yè)單位申請(qǐng)人作業(yè)地點(diǎn)起重作業(yè)描述：最大單件起重貨物名稱最大單件貨物規(guī)格（長(zhǎng)×寬×高）：米最大單件貨物重量千克起重機(jī)型號(hào)：危害識(shí)別：□機(jī)械傷害□設(shè)備旋轉(zhuǎn)□墜落□不利天氣□碰撞□傾倒□掉索斷裂□其他：安全措施（批準(zhǔn)人在現(xiàn)場(chǎng)核查后確認(rèn),以下“√”項(xiàng)，現(xiàn)場(chǎng)檢查必須符合要求）1.起重準(zhǔn)備√起重機(jī)須經(jīng)檢測(cè)，具有合格證√符合起重機(jī)額定載荷√吊索、吊具等附件符合載荷要求√明確貨物的捆綁、固定和吊掛方式√明確貨物吊運(yùn)路線、放置地點(diǎn)□放置貨物的支撐物是否合適□已清楚貨物的規(guī)格尺寸及重心□是否需要牽引繩（或拉鉤）2.起重區(qū)域□吊臂旋轉(zhuǎn)范圍內(nèi)無(wú)障礙物□確認(rèn)操作區(qū)域附近的電線及防護(hù)措施□確認(rèn)支腿2米范圍內(nèi)地埋管線及防護(hù)措施□支腿能全伸√地面平整堅(jiān)實(shí)有足夠承載力√設(shè)警戒標(biāo)志（貨物旋轉(zhuǎn)半徑在警戒區(qū)域內(nèi)）√考慮井口和帶壓區(qū)域的防護(hù)措施□支腿支撐加固措施落實(shí)3.起重作業(yè)人員4.起重作業(yè)√起重機(jī)司機(jī)、指揮人員持證上崗√明確起重指揮人員√已確定作業(yè)組中每一個(gè)人的任務(wù)√對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行起重計(jì)劃交底√明確指揮信號(hào)√起重機(jī)司機(jī)操作時(shí)能清楚看到指揮信號(hào)□起重機(jī)司機(jī)有克服起重盲點(diǎn)的措施□無(wú)線電通訊工具5.關(guān)鍵性起重√已指定監(jiān)護(hù)人員□已制定關(guān)鍵性起重計(jì)劃(超過(guò)額定荷重75%/兩車同吊/吊人(籠)作業(yè)/惡劣天氣)6.其它：許可證的簽批：本人已接受公司的安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)。作業(yè)人(吊裝、指揮及司索等):年月日時(shí)分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人:

年月日時(shí)分本人已組織完成作業(yè)票書(shū)面審核和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。批準(zhǔn)人:年月日時(shí)分有效期:從年月日_時(shí)分到年月日時(shí)分許可證的延期：（如果延期，須在工作許可證失效前辦理新的許可證或延期）延期有效期:從___年___月___日____時(shí)___分到___日____時(shí)___分申請(qǐng)人：批準(zhǔn)人：延期有效期:從___年___月___日____時(shí)___分到___日____時(shí)___分申請(qǐng)人：批準(zhǔn)人：受影響相關(guān)方：已確認(rèn)工作對(duì)本單位的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給予關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位：確認(rèn)人：年月日時(shí)分單位：

確認(rèn)人：年月日時(shí)分許可證的關(guān)閉：工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有遺留任何安全隱患，并已恢復(fù)到正常狀態(tài)，同意許可證關(guān)閉。作業(yè)負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分備注：一級(jí)吊裝及關(guān)鍵性吊裝須附書(shū)面工作安全分析及吊裝方案XXXX有限公司動(dòng)土作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)動(dòng)土方式□機(jī)械□人工□防爆區(qū)□非防爆區(qū)作業(yè)內(nèi)容描述：隱蔽設(shè)施情況有無(wú)管徑走向深度（m）位置隔離方式及位置參考圖號(hào)專業(yè)人員確認(rèn)電氣線路□□水管□□下水道□□儀表(DCS)線路□□工藝管線□□消防管線□□其他□□危害辨識(shí)□機(jī)械傷害□掩埋/淹沒(méi)□觸電□工具/設(shè)備旋轉(zhuǎn)□窒息□粉塵□中毒□墜落□燃燒□爆炸□其他：主要安全措施□路障、圍欄和警告標(biāo)志□監(jiān)護(hù)人員□個(gè)人防護(hù)□通訊工具□對(duì)所有作業(yè)人員進(jìn)行了工作交底及培訓(xùn)□氣體檢測(cè)□斷電/隔離□施工告知牌□夜間照明/警示燈□清楚墜落風(fēng)險(xiǎn)□通風(fēng)措施□采取手工挖掘定位□土方支撐□機(jī)具防爆□不采用支撐等防護(hù)措施的說(shuō)明：□其它：準(zhǔn)備工作檢查□考慮對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)物的影響□確定機(jī)具設(shè)備的進(jìn)入方式□確認(rèn)土壤類型□考慮排水方式□落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督□需要的支護(hù)設(shè)施已就位□采取塌方防護(hù)措施□動(dòng)土機(jī)具有足夠的空間□制定應(yīng)急安全措施□考慮挖出物的處置□準(zhǔn)備跨越坑溝的設(shè)施□確定阻斷道路的警示□確定逃離坑溝的方式□制定每日檢查清單□其他：許可證的申請(qǐng)本人在工作開(kāi)始前，已完成了安全工作分析，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)。作業(yè)負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分作業(yè)人和監(jiān)護(hù)人簽名本人已接受公司的安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)。作業(yè)人：年月日時(shí)分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人：年月日時(shí)分相關(guān)方審查簽字本人在工作開(kāi)始前已同作業(yè)負(fù)責(zé)人和屬地主管共同討論了作業(yè)的危害和相應(yīng)的安全措施，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)做了檢查，確定該工作可以安全進(jìn)行。屬地單位：年月日時(shí)分電儀分廠：年月日時(shí)分檢修分廠：年月日時(shí)分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書(shū)面審核和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分有效期：從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分許可證的關(guān)閉工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有遺留任何安全隱患，同意許可證關(guān)閉。作業(yè)負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分XXXX有限公司進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)□防爆區(qū)□非防爆區(qū)作業(yè)內(nèi)容描述：受限空間主要介質(zhì)：□氯硅烷□氮?dú)狻鯕錃狻趼然瘹洹豕璺邸醵趸肌跗渌?采樣分析數(shù)據(jù)取樣時(shí)間取樣部位氧氣含量(%)有毒有害介質(zhì)含量(%)可燃?xì)夂?%)分析人安全措施（以下“√”項(xiàng)，現(xiàn)場(chǎng)檢查必須符合要求）設(shè)備隔離用電設(shè)備清理√張貼警告標(biāo)志□絕緣工具√吹掃置換√設(shè)置警戒□防爆設(shè)備、工具□排凈□設(shè)備斷電/上鎖掛牌□照明使用安全電壓□清污□斷開(kāi)或盲板隔離□接地和漏電保護(hù)□蒸煮□泄漏檢測(cè)□其他：□化學(xué)清理個(gè)人防護(hù)安全措施注意事項(xiàng)□長(zhǎng)管式呼吸器□防酸堿/水靴√應(yīng)急救援人員準(zhǔn)備就緒□正壓式呼吸器□耐酸堿、絕緣手套√監(jiān)護(hù)人員職責(zé)明確□防塵/毒面罩□化學(xué)防護(hù)服□連續(xù)氣體檢測(cè)□通訊設(shè)備□防護(hù)眼鏡□救生繩（安全繩）□通風(fēng)（嚴(yán)禁用氧氣或儀表氣代替空氣）□連續(xù)通風(fēng)□安全帶補(bǔ)充安全措施：□間斷通風(fēng)許可證的申請(qǐng)本人在工作開(kāi)始前，已完成了安全工作分析，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)。作業(yè)負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人簽名本人已接受公司的安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)。作業(yè)人：年月日時(shí)分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人：年月日時(shí)分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書(shū)面審核和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分有效期：從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分許可證的延期(本許可證有效期為一個(gè)工作班次，如超過(guò)期限需延續(xù)，許可證應(yīng)延期。)延期有效期:從___年___月___日____時(shí)___分到____日____時(shí)___分申請(qǐng)人：批準(zhǔn)人：延期有效期:從___年___月___日____時(shí)___分到____日____時(shí)___分申請(qǐng)人：批準(zhǔn)人：許可證的關(guān)閉工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有遺留任何安全隱患，許可證關(guān)閉。申請(qǐng)人：年月日時(shí)分批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人：年月日時(shí)分批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分備注：涉及易燃易爆或有毒有害物料的受限空間須附書(shū)面工作安全分析XXXX有限公司盲板抽堵作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位：作業(yè)地點(diǎn)：工藝危害隔離方法:□雙閥□單閥□導(dǎo)淋□其他：盲板位置圖：（可另附頁(yè)）設(shè)備管線名稱介質(zhì)盲板實(shí)施時(shí)間編號(hào)材質(zhì)規(guī)格堵抽危害辨識(shí)□易燃易爆物質(zhì)□有毒氣體□腐蝕性液體□機(jī)械傷害□墜落□觸電□窒息□壓力□高空落物□高/低溫□粉塵□輻射□噪聲□振動(dòng)□其他：工作前安全措施(需要打“√”)個(gè)人防護(hù)用品(需要打“√”)□作業(yè)監(jiān)護(hù)□消防通道暢通□氣體檢測(cè)儀

□防化服

□安全眼鏡

□對(duì)講機(jī)□通風(fēng)□安全工作方案□長(zhǎng)管面具□防塵口罩□消防設(shè)施□安全沖淋設(shè)施□搭設(shè)腳手架、平臺(tái)牢固□護(hù)耳

□工作鞋

□工作區(qū)域圍欄/警戒線□照明和警示燈□手套

□過(guò)濾式防毒面具□上鎖掛牌隔離點(diǎn)：□急救設(shè)施□正壓式呼吸器□防化學(xué)品面具

工作類型：□堵盲板□抽盲板□檢修設(shè)備泄壓、排凈□檢修設(shè)備吹掃置換□檢修設(shè)備泄壓、排凈□使用防爆工器具□高壓盲板探傷合格□法蘭密封墊片材質(zhì)適合管道內(nèi)介質(zhì)性質(zhì)、壓力、溫度□盲板平整光滑，無(wú)裂紋孔洞，滿足強(qiáng)度要求□標(biāo)準(zhǔn)盲板□使用防爆工器具□盲板密封墊片材質(zhì)適合管道內(nèi)介質(zhì)性質(zhì)、壓力、溫度許可證的申請(qǐng)本人在工作開(kāi)始前，已完成了安全工作分析，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)。作業(yè)負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人簽名本人已接受公司的安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)。作業(yè)人：年月日時(shí)分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人：年月日時(shí)分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書(shū)面審核和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分有效期：從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分許可證的關(guān)閉工作結(jié)束，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)無(wú)遺留任何安全隱患，許可證關(guān)閉。作業(yè)負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分許可證的取消因以下原因，此作業(yè)取消：提出人：年月日時(shí)分批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分XXXX有限公司管線打開(kāi)許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)□防爆區(qū)□非防爆區(qū)作業(yè)內(nèi)容描述涉及介質(zhì)：危害識(shí)別：□易燃易爆物質(zhì)□有毒氣體□噪聲□高空落物□機(jī)械傷害□墜落□觸電□壓力□振動(dòng)□腐蝕性液體□高/低溫□輻射□窒息□粉塵□其他：安全措施（符合“√”）排空及清理方法工藝危害隔離方法液/氣泄漏的控制設(shè)備□氮?dú)庵脫Q□空氣吹掃□化學(xué)清洗□水洗□蒸煮□泄壓□排氣□氣體檢測(cè)合格□排液□其他： □雙重隔離□雙截止閥□單截止閥□凝固(固化)□已上鎖掛牌□其他：□抽吸系統(tǒng)□水管□通風(fēng)系統(tǒng)□消防車□泄漏收集桶□砂袋

□吸油物品□路障/警戒線□救援

□應(yīng)急預(yù)案□安全沖淋□其他：個(gè)人防護(hù)用品（確認(rèn)落實(shí)“√”）□安全帽□安全眼鏡/眼罩□手套□口罩□防毒面罩□安全鞋□安全帶□正壓式呼吸器□耳罩□防靜電服裝□化學(xué)防護(hù)服□其他:許可證的申請(qǐng)本人在工作開(kāi)始前，已完成了安全工作分析，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)。作業(yè)負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分監(jiān)護(hù)人和作業(yè)人簽名我已接受公司安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)。作業(yè)人：年月日時(shí)分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)制止不安全的行為。監(jiān)護(hù)人:年月日時(shí)分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書(shū)面審核和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分有效期：從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分許可證的關(guān)閉工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有遺留任何安全隱患，許可證關(guān)閉。作業(yè)負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人：年月日時(shí)分批準(zhǔn)人：年月日時(shí)分XXXX有限公司動(dòng)火作業(yè)票（三聯(lián)）作業(yè)等級(jí)：□Ⅰ□Ⅱ□特殊作業(yè)單位屬地單位作業(yè)地點(diǎn)□防爆區(qū)□非防爆區(qū)作業(yè)內(nèi)容描述動(dòng)火作業(yè)類型：□焊接□氣割□切削/切割□燃燒□打磨□鉆孔□破碎□錘/敲擊□使用非防爆的電氣設(shè)備□使用內(nèi)燃發(fā)動(dòng)機(jī)設(shè)備□其他：危害識(shí)別：□爆炸□火災(zāi)□灼傷□燙傷□機(jī)械傷害□中毒□觸電□泄漏□墜落□窒息□輻射□落物□掩埋□噪聲□粉塵□其他：安全措施：□設(shè)備已排空、置換、吹掃□動(dòng)火區(qū)域（15米）可燃物已清除□消防設(shè)備準(zhǔn)備妥當(dāng)□設(shè)備已有效隔離（盲板或拆除一段管線）□動(dòng)火區(qū)域通風(fēng)已合格□需要其他特種作業(yè)許可證□氧氣和乙炔氣瓶利用支架支撐放置且間距大于5米，兩者距焊接點(diǎn)大于10米□焊機(jī)地線必須接在焊件上，不得搭接到非