關(guān)于腦靜脈系統(tǒng)腦出血診治第1頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六現(xiàn)狀腦出血年發(fā)病率為60-80/10萬，急性期病死率達(dá)30%-40%高血壓并小動(dòng)脈硬化為主要病因，隨著腦動(dòng)脈血管成像技術(shù)的普及，動(dòng)脈瘤、煙霧病、淀粉樣腦血管病等其他動(dòng)脈病變性腦出血也普遍被認(rèn)識(shí)靜脈系統(tǒng)相關(guān)性腦出血尚未得到重視第2頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六第3頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六高血壓性腦出血機(jī)制：長期高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈硬化和小動(dòng)脈瘤的形成，血壓驟然升高后可導(dǎo)致動(dòng)脈破裂引發(fā)腦出血特點(diǎn)：急性起病多分布于基底節(jié)區(qū)、小腦、橋腦等處先有血腫，后出現(xiàn)腦水腫等繼發(fā)性損害第4頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六靜脈相關(guān)性腦出血發(fā)病機(jī)制第5頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六主要腦靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率

橫竇血栓形成86％上矢狀竇血栓形成62％直竇血栓形成18％腦淺部靜脈血栓形成17％頸內(nèi)靜脈血栓形成12％Galen靜脈及腦內(nèi)靜脈血栓形成11％第6頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六易感因素遺傳性因素：抗凝血酶Ⅲ/蛋白C/蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗、凝血因子VLeiden突變、凝血因子ⅡG20210A突變等獲得性因素：妊娠、產(chǎn)褥期、藥物（避孕藥等）、血流動(dòng)力學(xué)異常、自身免疫性疾病、感染腦靜脈系統(tǒng)血栓形成常為多因素協(xié)同作用所致第7頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六靜脈相關(guān)性腦出血臨床表現(xiàn)第8頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六臨床癥狀

全腦癥狀頭痛：80%～90%患者，全顱，進(jìn)展，持續(xù)。視乳頭水腫意識(shí)障礙癇性發(fā)作：發(fā)生率約為40%，早期癲癇的發(fā)生率為6.9%局灶性神經(jīng)功能缺損少見或罕見：海綿竇綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、伴有先兆的偏頭痛發(fā)作、局限性頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、耳鳴、單純精神癥狀、單一或多發(fā)性顱腦神經(jīng)損害等第9頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六診斷與鑒別診斷

第10頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六靜脈相關(guān)性腦出血影像學(xué)表現(xiàn)第11頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六AHA/ASA腦靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVT）

診斷和管理指南（2011）第12頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六臨床診斷臨床擬診原發(fā)性顱內(nèi)壓增高的患者，指南推薦行腦靜脈系統(tǒng)的影像學(xué)檢查，以排除CVT（Ⅰ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）對(duì)于非典型頭痛患者，也推薦行腦靜脈系統(tǒng)的影像學(xué)檢查，以排除CVT（Ⅱa級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）第13頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六CVT診斷的重要手段：CVT診斷的重要手段：分為三個(gè)階段：CT或MRI平掃；CTV或MRV；DSA；對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)在3～6個(gè)月后復(fù)查CTV或MRV

第14頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)血液學(xué)檢查：血常規(guī)、血生化、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間（I級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)）篩選導(dǎo)致高凝狀態(tài)的病因：口服避孕藥、潛在炎癥性疾病、感染狀態(tài)（I級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)）D-D二聚體：–高敏免疫學(xué)或快速ELISA檢測(cè)有助于診斷，結(jié)果正常提示腦靜脈系統(tǒng)血栓可能性?。↖Ib

級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)）–如臨床高度懷疑腦靜脈系統(tǒng)血栓，即使D-D二聚體正常也應(yīng)進(jìn)一步檢查評(píng)估第15頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六影像學(xué)檢查——CT/MRI平掃

I級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)

CT/MRI平掃用于疑診患者的初步評(píng)估陰性結(jié)果不能排除CVT診斷對(duì)平掃陰性但臨床疑診CVT或平掃發(fā)現(xiàn)CVT需明確血栓范圍者，應(yīng)行靜脈系統(tǒng)檢查(CTV/MRV)第16頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六影像學(xué)檢查——血管造影（DSV）IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)臨床高度懷疑CVT者，如CTV/MRV不能確診，推薦腦血管造影檢查.DSA清晰顯示上矢狀竇血栓形成及皮層靜脈充盈擴(kuò)張

第17頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六CVT合并腦出血的治療與管理

——抗凝及血管內(nèi)介入治療

IIa級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)

CVT無論是否合并顱內(nèi)出血，均應(yīng)立即給予抗凝治療，可選用肝素或低分子肝素，之后用維生素K拮抗劑治療

IIb級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)充分抗凝治療后病情仍惡化者，可考慮血管內(nèi)介入治療第18頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六CVT合并腦出血的治療與管理

——對(duì)癥治療嚴(yán)重占位或合并持續(xù)顱內(nèi)高壓的顱內(nèi)出血導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化者，可考慮去骨瓣減壓術(shù)（IIb級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)）不推薦使用類固醇藥物，除非存在其他需類固醇治療的潛在疾?。↖II級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)）第19頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六急性CVT的治療與管理

——對(duì)癥治療癲癇發(fā)作，有腦實(shí)質(zhì)損害者推薦盡早給予足量抗癲癇藥物治療預(yù)防癲癇發(fā)作（I級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)）;無腦實(shí)質(zhì)損害者，可推薦抗癲癇治療預(yù)防癲癇發(fā)作（IIa級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)）無癲癇發(fā)作者不推薦常規(guī)給予抗癲癇治療（III級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)）第20頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六病例1女性患者21歲因頭痛伴惡心嘔吐3天入院既往有反復(fù)頭痛病史查體示腦膜刺激征（+）CT示雙側(cè)腦室出血D-D二聚體4.06ug/mL↑正常值范圍0-0.5ug/mL）第21頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六病例1頭顱MRI（2014.1.23治療前）：示雙側(cè)丘腦、左側(cè)顳葉、胼胝體壓部腫脹，直竇及左側(cè)橫竇、乙狀竇、雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈T1WI呈高信號(hào)，MRV示直竇及大腦大靜脈未見明確顯影抗凝治療2周，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱MRI（2014.2.5）示直竇及大腦大靜脈顯影第22頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六病例2女性患者27歲因突發(fā)右上肢無力1天，意識(shí)障礙伴四肢抽搐6小時(shí)入院既往體健意識(shí)模糊，雙瞳孔等大等圓，眼球向右側(cè)凝視，四肢肌力、肌張力查體不配合，病理征（-）。頭顱CT示雙側(cè)頂、額葉多發(fā)出血

D-D二聚體定量13.91ug/mL↑第23頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六病例2頭顱MRV（）示上矢狀竇及左側(cè)橫竇未見顯影抗凝治療2月，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱MRI（）示直上矢狀竇及左側(cè)橫竇顯影第24頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六病例3女性患者27歲因突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐4天入院1月前有剖宮產(chǎn)手術(shù)史神清，右下肢肌力IV級(jí)，右側(cè)腱反射大于左側(cè)，右側(cè)巴氏征（+）頭顱CT示左側(cè)顳葉腦出血D-D二聚體定量3.49ug/mL↑第25頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)16分，星期六病例3

頭顱MRV（）示左側(cè)乙狀竇和橫竇血栓形成抗凝治療近2月后復(fù)查頭顱MRV（）示直上矢狀竇及右側(cè)橫