喻聰新生兒低血壓和休克新生兒低血壓和休克1正常血壓:新生兒仍然沒有公認(rèn)的正常值依賴于胎齡和生后日齡潛在的病理生理可影響血壓重要器官的灌注壓降低是新生兒最好的定義新生兒血壓測(cè)定

正常血壓:新生兒血壓測(cè)定2-心輸出量和血管阻力決定血壓-VLBW正常血壓很難確定BirthWeight(g)10thcentileformeanBP(mmHg)

500-75026750-1000281000-1250291250-150030保持BP在胎齡值以上定義-心輸出量和血管阻力決定血壓定義3MeanBloodPressure(mmHg)0 12 24 36 48 60 72 Age(h)

27-32weeks33-36weeks37-43weeks23-26weeksNuntnarumitetal,ClinPerinatol;1999*

=90%ofneonateswillhaveameanBPvalueatorabovethelowerlimitoftheconfidenceintervalLowerLimitofthe80%ConfidenceIntervalofBPinNeonates(First3PostnatalDays)*胎齡和生后日齡與血壓的關(guān)系MeanBloodPressure0 12 24 36 4需要治療的低血壓隨胎齡降低而增加需要治療的低血壓隨胎齡降低而增加5

低血壓發(fā)生的髙危因素

-早產(chǎn)-產(chǎn)前未用激素-大的PDA-高的平均氣道壓低血容量感染不同原因?qū)е碌男菘说脱獕喊l(fā)生的髙危因素6低血壓與不良預(yù)后-腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)性增加-腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性增加低血壓與不良預(yù)后7-血壓和心輸出量之間沒有明顯的相關(guān)性-低血壓正常心輸出量-正常血壓低心輸出量心超對(duì)診斷低血壓的原因很有幫助

-血壓和心輸出量之間沒有明顯的相關(guān)性8心臟原因

阻塞性病變

-左房流出道梗阻

-二尖瓣狹窄-supravalvularmitralring(二尖瓣瓣上狹窄）-完全性肺靜脈異位引流

-左室流出道梗阻-主動(dòng)脈狹窄-左心發(fā)育不良-主動(dòng)脈弓離斷-嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄

心臟原因9非梗阻性疾病

-PDA心律失常-完全性傳導(dǎo)阻滯-室上速心肌異常-異常的冠狀動(dòng)脈(leftcoronaryartery)-心內(nèi)膜彈力纖維增生-糖原累積病-心肌缺血-心肌炎-原發(fā)性心肌病非梗阻性疾病10心包疾病-心包填塞-心包積氣-心包出血-心包積液-心包炎窒息導(dǎo)致的心功能不全心包疾病11非心臟原因

-低血容量

-血液丟失-液體漏出血管外-貧血-敗血癥-嚴(yán)重的神經(jīng)功能不全(窒息)-氣胸-間質(zhì)性肺氣腫-高平均氣道壓-先天性膈疝cont.非心臟原因12-腎上腺皮質(zhì)功能不全-代謝性:低Ca,Na,Mg,glucose-酸中毒-紅細(xì)胞增多癥-代謝性疾病-創(chuàng)傷-腎上腺皮質(zhì)功能不全13何時(shí)干預(yù)?

-存在低灌注的臨床體征

-蒼白-代謝性酸中毒-K+增加-尿量減少<0.5ml/kg/hr-全身血流量減少的超聲證據(jù)

-平均動(dòng)脈壓持續(xù)低于胎齡值何時(shí)干預(yù)?14措施

補(bǔ)充容量

-10ml/kg生理鹽水-10ml/kg冰凍新鮮血漿

血管活性藥物-多巴酚丁胺5-20ug/kg/min-多巴胺5-20ug/kg/min-腎上腺素0.05-0.5ug/kg/min

氫化可的松

0.5-2.5mg/kgdose

措施15新生兒休克定義

任何原因?qū)е碌恼婷?xì)血管網(wǎng)廣泛而深刻的灌注衰竭，組織中氧和營(yíng)養(yǎng)物的供應(yīng)降低到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚，生命重要臟器的低灌注，是一種以微循環(huán)障礙為特征的危重綜合癥新生兒休克定義任何原因?qū)е碌恼婷?xì)血管網(wǎng)廣泛而深刻的灌注16新生兒休克的特點(diǎn)病因復(fù)雜臨床病狀不典型，早期癥狀不明顯等到血壓降低時(shí)病情常不可逆治療效果不理想，病死率高新生兒休克的特點(diǎn)病因復(fù)雜17

低血容量休克循環(huán)血量不足2.心源性休克:心肌功能不全3.

體液重新分配休克:血管調(diào)節(jié)功能不全

新生兒休克的病因低血容量休克新生兒休克的病因18低血容量性休克新生兒休克最主要的原因全血，血漿，細(xì)胞外液的丟失均可導(dǎo)致

胎盤出血：胎盤破裂或前置胎盤胎－母輸血胎－胎輸血顱內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血大量肺出血DIC或其它嚴(yán)重的凝血異常性疾病血漿丟失：毛細(xì)血管漏出綜合癥細(xì)胞外液丟失：脫水，不適當(dāng)利尿低血容量性休克新生兒休克最主要的原因19心源性休克新生兒窒息

心肌收縮毛細(xì)血管功能三尖瓣返流心肌功能不全

感染代謝性異常心肌病（IDMs）流出道梗阻：

肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈狹窄或閉索，主動(dòng)脈瓣膜下狹窄主動(dòng)脈縮窄或離斷，嚴(yán)重心律失常流入道梗阻：

完全性肺靜脈異位引流，三尖瓣閉鎖，三房心二尖瓣閉鎖，繼發(fā)性流入道梗阻：

空氣、靜脈栓塞，氣壓傷導(dǎo)致的胸腔內(nèi)壓增加心源性休克新生兒窒息20再分配休克敗血癥細(xì)菌病毒再灌注腸扭轉(zhuǎn)嵌頓性疝填塞氣胸乳糜胸過渡通氣心包填塞

(Hydrops,centralline)再分配休克敗血癥21休克的病理生理低血容量休克

代償期：中心靜脈壓和尿量降低，心率增加，血管阻力增加早產(chǎn)兒可以沒有心率增加而表現(xiàn)為低血壓和心率減慢分布異常性休克：

開始表現(xiàn)為心率增快的高動(dòng)力性狀態(tài)，尿量和血壓正常，水沖脈，動(dòng)靜脈氧分壓差減少心源性休克：

代償功能很小，血管阻力的增加可以維持重要臟器的功能，但是左心室后負(fù)荷和心臟作功顯著增加。腎動(dòng)脈血流降低導(dǎo)致鈉水潴留，左心室壓力增加，肺水腫。缺氧和酸中毒使心功能惡化心率增加、低血壓、少尿和酸中毒是心源性休克的主要癥狀。

休克的病理生理低血容量休克22新生兒休克分期完全代償期HR;尿量;血壓無變化;重要器官血流再分配（腦，心臟和腎上腺)不完全代償期HR;尿量;血壓;器官血流量降低組織低灌注，酸中毒不可逆期不可逆細(xì)胞損傷新生兒休克分期完全代償期23新生兒休克完全代償期，血壓不是判斷組織灌注不良的最好指標(biāo)不完全代償期，血壓是判斷組織灌注最好的方法重要器官的血流再分配是自主調(diào)節(jié)的結(jié)果，生后24小時(shí)以內(nèi)，ELBW血壓正常并不表明腦血流正常新生兒休克完全代償期，血壓不是判斷組織灌注不良的最好指標(biāo)24早期診斷早期治療是休克治療的關(guān)鍵新生兒低血壓和休克-醫(yī)學(xué)課件25評(píng)估一般表現(xiàn)呼吸循環(huán)評(píng)估一般表現(xiàn)呼吸循環(huán)26代償性休克意識(shí)(清醒,激惹)呼吸(增快,深大)循環(huán)(HR,涼蒼白,外周脈搏減弱)代償性休克意識(shí)呼吸循環(huán)27失代償性休克意識(shí)(存在變化)呼吸

(增加或減少)循環(huán)(心率增快或減慢,花紋,青紫,外周脈搏消失)失代償性休克意識(shí)呼吸循環(huán)28循環(huán)功能不全癥狀蒼白青紫花紋末梢冰涼毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)血壓意識(shí)尿量竇性心動(dòng)過速循環(huán)功能不全癥狀蒼白29臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：精神萎靡皮膚蒼白肢端發(fā)涼心率增快毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)

主要反應(yīng)氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償反應(yīng)，不是單純的心輸出量不足，不能以血壓是否降低來衡量休克有無臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：30臨床表現(xiàn)（續(xù)）皮膚顏色蒼白或青灰，肢斷發(fā)涼，上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，足跟部>5s,前臂內(nèi)側(cè)>3s股動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失心音低鈍，心率>160或<100次/分呼吸增快>60次/分反應(yīng)低下，嗜睡，激惹，抑制，肌張力低下等血壓下降，脈壓差變小尿量減少臨床表現(xiàn)（續(xù)）皮膚顏色蒼白或青灰，31新生兒休克評(píng)分皮膚循環(huán)：正常<3s,較慢為3-5s，甚慢>5s溫度：發(fā)涼為至肘膝關(guān)節(jié)以下；發(fā)冷為至肘膝關(guān)節(jié)以上輕度為5分，中度為6-8分；重度為9-10分新生兒休克評(píng)分皮膚循環(huán)：正常<3s,較慢為3-5s，甚慢>32需要考慮的問題有無休克癥狀？測(cè)定血壓的方法：袖帶寬？有創(chuàng)監(jiān)測(cè)波形？尿量？有無窒息病史？分娩時(shí)母親有無出血？臍帶結(jié)扎時(shí)間？需要考慮的問題有無休克癥狀？33實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)＋分類：Hct？WBC？PLT？凝血全套：DIC？血糖、電解質(zhì)和鈣：有無代謝性疾病細(xì)菌培養(yǎng)動(dòng)脈血?dú)?？有無窒息，酸中毒，缺氧等Kleihauer-Betke試驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)＋分類：Hct？WBC？PLT？34影像學(xué)檢查胸腹x線檢查：心臟？肺？氣漏？顱腦超聲：顱內(nèi)出血？心電圖：心律失常？超聲心動(dòng)圖：心肌功能？CHD？中心靜脈壓測(cè)定：正常值；4-6mmHg影像學(xué)檢查胸腹x線檢查：心臟？肺？氣漏？35新生兒休克的治療病因治療擴(kuò)容糾酸血管活性藥物呼吸支持糾正其它影響心肌收縮功能的因素新生兒休克的治療病因治療36治療快速評(píng)估休克的原因

病史：窒息？失血（產(chǎn)前或產(chǎn)后）藥物產(chǎn)傷體檢X線：氣漏？心影？縮?。喝萘繙p少，增大，CHD中心靜脈壓：<4mmHg,低血容量；>6mmHg,CHD

不能確定病因的：經(jīng)驗(yàn)性治療：擴(kuò)容：10ml/kg,NS有效，繼續(xù)擴(kuò)容無效：血管活性藥物必要時(shí)給予呼吸支持糾正代謝性酸中毒治療快速評(píng)估休克的原因37第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(I)維持氧合和通氣功能，循環(huán)功能，心率正常治療目標(biāo):毛細(xì)血管充盈時(shí)間;肢體溫暖;尿量>1mL/kg/h;神經(jīng)狀態(tài)正常&血壓正常監(jiān)測(cè):SaO2;ECG;動(dòng)脈置管;連續(xù)溫度監(jiān)測(cè)(中心溫度和外周溫度);留置輸尿管;監(jiān)測(cè)血糖和血鈣第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(I)維持氧合和通氣功能，循環(huán)功能，心38第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(II)氣道和呼吸:插管指征–呼吸功;呼吸性酸中毒(pCO2>60mmHg,pH<7.25);低氧血癥(pO2/FiO2<200);

精神狀態(tài).循環(huán):兩條外周靜脈通路,必要時(shí)切開.如果給予血管收縮藥物建立中心靜脈置管.液體:重復(fù)給予擴(kuò)容，20mL/kg.有時(shí)需要200mL/kg，密切注意肺部羅音，奔馬律，肝臟大小和

呼吸功.

血管活性藥物:多巴胺為首選.如果休克不能糾正:冷休克應(yīng)用腎上腺素(&效應(yīng))和暖休克應(yīng)用去甲腎上腺素(-效應(yīng)).第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(II)氣道和呼吸:插管指征–39第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(III)氫化考的松:*應(yīng)該懷疑腎上腺功能不全(爆發(fā)性紫殿;兒茶酚胺抵抗;中樞神經(jīng)異常).*腎上腺功能不全=總皮質(zhì)醇<18mg/dL.劑量1-2mg/kg第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(III)氫化考的松:*應(yīng)該懷疑腎上腺40穩(wěn)定期治療目標(biāo)目的:維持正常灌注;正常血壓;SaO2>90%;心臟指數(shù)<6.0L/min/m2.血流動(dòng)力學(xué)支持：可能需要數(shù)天.影響因素如下:低心輸出量和高阻力可以給予硝普鈉或加用激素;也可以應(yīng)用米力農(nóng)高輸出量和低阻.去甲腎上腺素或加用激素.

低輸出量和低阻腎上腺素或加用激素.難治性休克氣胸,心包填塞,甲狀腺功能低下,繼續(xù)失血或體液丟失.考慮ECMO

穩(wěn)定期治療目標(biāo)目的:維持正常灌注;正常血壓;SaO241擴(kuò)容快速輸入階段20ml/kg,生理鹽水、1:1等張液、血漿1小時(shí)內(nèi)輸入繼續(xù)輸液階段40-60ml/kg,4-6h,速度10ml/kg/h，1/2張液維持輸液階段1/3—1/4張，6ml/kg/h通常休克糾正后4h應(yīng)排尿。如無尿或少尿可給予速尿1mg/kg最好根據(jù)CVP檢測(cè)調(diào)整輸液量。擴(kuò)容快速輸入階段42糾酸根據(jù)血?dú)釨E值進(jìn)行糾酸BEX體重X0.6首劑給予半量無血?dú)夥治銮闆r下5%SB2ml/kg是比較安全的維持pH值在7.25以上即可注意高鈉血癥和高滲透壓糾酸根據(jù)血?dú)釨E值進(jìn)行糾酸43低血容量休克治療擴(kuò)容：晶體液或膠體液，保證足夠的組織灌注可由尿量，中樞神經(jīng)功能判斷。最好測(cè)定中心靜脈壓：4-6mmHg失血導(dǎo)致的低血容量先給予膠體液或晶體液隨后根據(jù)血球壓積決定成分輸血

低血容量休克治療擴(kuò)容：晶體液或膠體液，保證足夠的組織灌注44低血容量休克Hct<40%,紅細(xì)胞懸液，5-10ml/kg,1h.公式：容量＝體重（kg）X80X（達(dá)到的Hct－實(shí)測(cè)Hct）/輸注血液的HctHct>50%:血漿，白蛋白，新鮮冰凍血漿，如果存在凝血功能異常新鮮冰凍血漿最好。Hct：40-50%：濃縮紅細(xì)胞或血漿等均可低血容量休克Hct<40%,紅細(xì)胞懸液，5-10ml/kg,45敗血癥性休克細(xì)菌培養(yǎng)：

血培養(yǎng)，CSF培養(yǎng)，其它分泌物培養(yǎng)尿培養(yǎng)：生后24小時(shí)以后做經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療擴(kuò)容和血管活性藥物的應(yīng)用激素應(yīng)用指征：

難于糾正的低血壓，納絡(luò)酮：0.1mg/kg,可以5min重復(fù)一次IV敗血癥性休克細(xì)菌培養(yǎng)：46心源性休克病因治療

氣漏，心律失常，代謝性原因窒息等。提高心輸出量：血管活性藥物的應(yīng)用

多巴胺為首選，無效時(shí)可用多巴酚丁胺必要時(shí)應(yīng)用腎上腺素或異丙腎上腺素心源性休克病因治療47其它原因?qū)е碌男菘松窠?jīng)源性休克：擴(kuò)容，血管活性藥物藥物導(dǎo)致的休克：去除藥物，擴(kuò)容內(nèi)分泌功能紊亂

腎上腺出血：擴(kuò)容，輸血，皮質(zhì)激素先天性腎上腺增生：皮質(zhì)激素其它原因?qū)е碌男菘松窠?jīng)源性休克：擴(kuò)容，血管活性藥物48其它治療維持足夠的通氣和換氣功能凝血功能異常的處理腎功能衰竭的處理電解質(zhì)紊亂的處理維持血糖水平營(yíng)養(yǎng)其它治療維持足夠的通氣和換氣功能49總結(jié)快速識(shí)別休克代償期，心率增快是是最早期的癥狀，低血壓是較遲發(fā)生的癥狀，且大多數(shù)是不可逆的快速建立靜脈通路快速補(bǔ)足血容量，切記存在繼續(xù)丟失的可能快速糾正酸中毒快速糾正電解質(zhì)紊亂和糖代謝紊亂.對(duì)上述處理沒有反應(yīng)，考慮不同類型的休克可能應(yīng)考慮可能的鑒別診斷總結(jié)快速識(shí)別休克代償期，心率增快是是最早期的癥狀，低血壓是較50

謝謝聆聽！

51喻聰新生兒低血壓和休克新生兒低血壓和休克52正常血壓:新生兒仍然沒有公認(rèn)的正常值依賴于胎齡和生后日齡潛在的病理生理可影響血壓重要器官的灌注壓降低是新生兒最好的定義新生兒血壓測(cè)定

正常血壓:新生兒血壓測(cè)定53-心輸出量和血管阻力決定血壓-VLBW正常血壓很難確定BirthWeight(g)10thcentileformeanBP(mmHg)

500-75026750-1000281000-1250291250-150030保持BP在胎齡值以上定義-心輸出量和血管阻力決定血壓定義54MeanBloodPressure(mmHg)0 12 24 36 48 60 72 Age(h)

27-32weeks33-36weeks37-43weeks23-26weeksNuntnarumitetal,ClinPerinatol;1999*

=90%ofneonateswillhaveameanBPvalueatorabovethelowerlimitoftheconfidenceintervalLowerLimitofthe80%ConfidenceIntervalofBPinNeonates(First3PostnatalDays)*胎齡和生后日齡與血壓的關(guān)系MeanBloodPressure0 12 24 36 55需要治療的低血壓隨胎齡降低而增加需要治療的低血壓隨胎齡降低而增加56

低血壓發(fā)生的髙危因素

-早產(chǎn)-產(chǎn)前未用激素-大的PDA-高的平均氣道壓低血容量感染不同原因?qū)е碌男菘说脱獕喊l(fā)生的髙危因素57低血壓與不良預(yù)后-腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)性增加-腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性增加低血壓與不良預(yù)后58-血壓和心輸出量之間沒有明顯的相關(guān)性-低血壓正常心輸出量-正常血壓低心輸出量心超對(duì)診斷低血壓的原因很有幫助

-血壓和心輸出量之間沒有明顯的相關(guān)性59心臟原因

阻塞性病變

-左房流出道梗阻

-二尖瓣狹窄-supravalvularmitralring(二尖瓣瓣上狹窄）-完全性肺靜脈異位引流

-左室流出道梗阻-主動(dòng)脈狹窄-左心發(fā)育不良-主動(dòng)脈弓離斷-嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄

心臟原因60非梗阻性疾病

-PDA心律失常-完全性傳導(dǎo)阻滯-室上速心肌異常-異常的冠狀動(dòng)脈(leftcoronaryartery)-心內(nèi)膜彈力纖維增生-糖原累積病-心肌缺血-心肌炎-原發(fā)性心肌病非梗阻性疾病61心包疾病-心包填塞-心包積氣-心包出血-心包積液-心包炎窒息導(dǎo)致的心功能不全心包疾病62非心臟原因

-低血容量

-血液丟失-液體漏出血管外-貧血-敗血癥-嚴(yán)重的神經(jīng)功能不全(窒息)-氣胸-間質(zhì)性肺氣腫-高平均氣道壓-先天性膈疝cont.非心臟原因63-腎上腺皮質(zhì)功能不全-代謝性:低Ca,Na,Mg,glucose-酸中毒-紅細(xì)胞增多癥-代謝性疾病-創(chuàng)傷-腎上腺皮質(zhì)功能不全64何時(shí)干預(yù)?

-存在低灌注的臨床體征

-蒼白-代謝性酸中毒-K+增加-尿量減少<0.5ml/kg/hr-全身血流量減少的超聲證據(jù)

-平均動(dòng)脈壓持續(xù)低于胎齡值何時(shí)干預(yù)?65措施

補(bǔ)充容量

-10ml/kg生理鹽水-10ml/kg冰凍新鮮血漿

血管活性藥物-多巴酚丁胺5-20ug/kg/min-多巴胺5-20ug/kg/min-腎上腺素0.05-0.5ug/kg/min

氫化可的松

0.5-2.5mg/kgdose

措施66新生兒休克定義

任何原因?qū)е碌恼婷?xì)血管網(wǎng)廣泛而深刻的灌注衰竭，組織中氧和營(yíng)養(yǎng)物的供應(yīng)降低到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚，生命重要臟器的低灌注，是一種以微循環(huán)障礙為特征的危重綜合癥新生兒休克定義任何原因?qū)е碌恼婷?xì)血管網(wǎng)廣泛而深刻的灌注67新生兒休克的特點(diǎn)病因復(fù)雜臨床病狀不典型，早期癥狀不明顯等到血壓降低時(shí)病情常不可逆治療效果不理想，病死率高新生兒休克的特點(diǎn)病因復(fù)雜68

低血容量休克循環(huán)血量不足2.心源性休克:心肌功能不全3.

體液重新分配休克:血管調(diào)節(jié)功能不全

新生兒休克的病因低血容量休克新生兒休克的病因69低血容量性休克新生兒休克最主要的原因全血，血漿，細(xì)胞外液的丟失均可導(dǎo)致

胎盤出血：胎盤破裂或前置胎盤胎－母輸血胎－胎輸血顱內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血大量肺出血DIC或其它嚴(yán)重的凝血異常性疾病血漿丟失：毛細(xì)血管漏出綜合癥細(xì)胞外液丟失：脫水，不適當(dāng)利尿低血容量性休克新生兒休克最主要的原因70心源性休克新生兒窒息

心肌收縮毛細(xì)血管功能三尖瓣返流心肌功能不全

感染代謝性異常心肌?。↖DMs）流出道梗阻：

肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈狹窄或閉索，主動(dòng)脈瓣膜下狹窄主動(dòng)脈縮窄或離斷，嚴(yán)重心律失常流入道梗阻：

完全性肺靜脈異位引流，三尖瓣閉鎖，三房心二尖瓣閉鎖，繼發(fā)性流入道梗阻：

空氣、靜脈栓塞，氣壓傷導(dǎo)致的胸腔內(nèi)壓增加心源性休克新生兒窒息71再分配休克敗血癥細(xì)菌病毒再灌注腸扭轉(zhuǎn)嵌頓性疝填塞氣胸乳糜胸過渡通氣心包填塞

(Hydrops,centralline)再分配休克敗血癥72休克的病理生理低血容量休克

代償期：中心靜脈壓和尿量降低，心率增加，血管阻力增加早產(chǎn)兒可以沒有心率增加而表現(xiàn)為低血壓和心率減慢分布異常性休克：

開始表現(xiàn)為心率增快的高動(dòng)力性狀態(tài)，尿量和血壓正常，水沖脈，動(dòng)靜脈氧分壓差減少心源性休克：

代償功能很小，血管阻力的增加可以維持重要臟器的功能，但是左心室后負(fù)荷和心臟作功顯著增加。腎動(dòng)脈血流降低導(dǎo)致鈉水潴留，左心室壓力增加，肺水腫。缺氧和酸中毒使心功能惡化心率增加、低血壓、少尿和酸中毒是心源性休克的主要癥狀。

休克的病理生理低血容量休克73新生兒休克分期完全代償期HR;尿量;血壓無變化;重要器官血流再分配（腦，心臟和腎上腺)不完全代償期HR;尿量;血壓;器官血流量降低組織低灌注，酸中毒不可逆期不可逆細(xì)胞損傷新生兒休克分期完全代償期74新生兒休克完全代償期，血壓不是判斷組織灌注不良的最好指標(biāo)不完全代償期，血壓是判斷組織灌注最好的方法重要器官的血流再分配是自主調(diào)節(jié)的結(jié)果，生后24小時(shí)以內(nèi)，ELBW血壓正常并不表明腦血流正常新生兒休克完全代償期，血壓不是判斷組織灌注不良的最好指標(biāo)75早期診斷早期治療是休克治療的關(guān)鍵新生兒低血壓和休克-醫(yī)學(xué)課件76評(píng)估一般表現(xiàn)呼吸循環(huán)評(píng)估一般表現(xiàn)呼吸循環(huán)77代償性休克意識(shí)(清醒,激惹)呼吸(增快,深大)循環(huán)(HR,涼蒼白,外周脈搏減弱)代償性休克意識(shí)呼吸循環(huán)78失代償性休克意識(shí)(存在變化)呼吸

(增加或減少)循環(huán)(心率增快或減慢,花紋,青紫,外周脈搏消失)失代償性休克意識(shí)呼吸循環(huán)79循環(huán)功能不全癥狀蒼白青紫花紋末梢冰涼毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)血壓意識(shí)尿量竇性心動(dòng)過速循環(huán)功能不全癥狀蒼白80臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：精神萎靡皮膚蒼白肢端發(fā)涼心率增快毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)

主要反應(yīng)氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償反應(yīng)，不是單純的心輸出量不足，不能以血壓是否降低來衡量休克有無臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：81臨床表現(xiàn)（續(xù)）皮膚顏色蒼白或青灰，肢斷發(fā)涼，上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，足跟部>5s,前臂內(nèi)側(cè)>3s股動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失心音低鈍，心率>160或<100次/分呼吸增快>60次/分反應(yīng)低下，嗜睡，激惹，抑制，肌張力低下等血壓下降，脈壓差變小尿量減少臨床表現(xiàn)（續(xù)）皮膚顏色蒼白或青灰，82新生兒休克評(píng)分皮膚循環(huán)：正常<3s,較慢為3-5s，甚慢>5s溫度：發(fā)涼為至肘膝關(guān)節(jié)以下；發(fā)冷為至肘膝關(guān)節(jié)以上輕度為5分，中度為6-8分；重度為9-10分新生兒休克評(píng)分皮膚循環(huán)：正常<3s,較慢為3-5s，甚慢>83需要考慮的問題有無休克癥狀？測(cè)定血壓的方法：袖帶寬？有創(chuàng)監(jiān)測(cè)波形？尿量？有無窒息病史？分娩時(shí)母親有無出血？臍帶結(jié)扎時(shí)間？需要考慮的問題有無休克癥狀？84實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)＋分類：Hct？WBC？PLT？凝血全套：DIC？血糖、電解質(zhì)和鈣：有無代謝性疾病細(xì)菌培養(yǎng)動(dòng)脈血?dú)猓坑袩o窒息，酸中毒，缺氧等Kleihauer-Betke試驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)＋分類：Hct？WBC？PLT？85影像學(xué)檢查胸腹x線檢查：心臟？肺？氣漏？顱腦超聲：顱內(nèi)出血？心電圖：心律失常？超聲心動(dòng)圖：心肌功能？CHD？中心靜脈壓測(cè)定：正常值；4-6mmHg影像學(xué)檢查胸腹x線檢查：心臟？肺？氣漏？86新生兒休克的治療病因治療擴(kuò)容糾酸血管活性藥物呼吸支持糾正其它影響心肌收縮功能的因素新生兒休克的治療病因治療87治療快速評(píng)估休克的原因

病史：窒息？失血（產(chǎn)前或產(chǎn)后）藥物產(chǎn)傷體檢X線：氣漏？心影？縮?。喝萘繙p少，增大，CHD中心靜脈壓：<4mmHg,低血容量；>6mmHg,CHD

不能確定病因的：經(jīng)驗(yàn)性治療：擴(kuò)容：10ml/kg,NS有效，繼續(xù)擴(kuò)容無效：血管活性藥物必要時(shí)給予呼吸支持糾正代謝性酸中毒治療快速評(píng)估休克的原因88第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(I)維持氧合和通氣功能，循環(huán)功能，心率正常治療目標(biāo):毛細(xì)血管充盈時(shí)間;肢體溫暖;尿量>1mL/kg/h;神經(jīng)狀態(tài)正常&血壓正常監(jiān)測(cè):SaO2;ECG;動(dòng)脈置管;連續(xù)溫度監(jiān)測(cè)(中心溫度和外周溫度);留置輸尿管;監(jiān)測(cè)血糖和血鈣第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(I)維持氧合和通氣功能，循環(huán)功能，心89第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(II)氣道和呼吸:插管指征–呼吸功;呼吸性酸中毒(pCO2>60mmHg,pH<7.25);低氧血癥(pO2/FiO2<200);

精神狀態(tài).循環(huán):兩條外周靜脈通路,必要時(shí)切開.如果給予血管收縮藥物建立中心靜脈置管.液體:重復(fù)給予擴(kuò)容，20mL/kg.有時(shí)需要200mL/kg，密切注意肺部羅音，奔馬律，肝臟大小和

呼吸功.

血管活性藥物:多巴胺為首選.如果休克不能糾正:冷休克應(yīng)用腎上腺素(&效應(yīng))和暖休克應(yīng)用去甲腎上腺素(-效應(yīng)).第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(II)氣道和呼吸:插管指征–90第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(III)氫化考的松:*應(yīng)該懷疑腎上腺功能不全(爆發(fā)性紫殿;兒茶酚胺抵抗;中樞神經(jīng)異常).*腎上腺功能不全=總皮質(zhì)醇<18mg/dL.劑量1-2mg/kg第一個(gè)小時(shí)的治療目標(biāo)(III)氫化考的松:*應(yīng)該懷疑腎上腺91穩(wěn)定期治療目標(biāo)目的:維持正常灌注;正常血壓;SaO2>90%;心臟指數(shù)<6.0L/min/m2