結(jié)核病分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

1結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2017)框架解讀技術(shù)要點(diǎn)更新意義技術(shù)爭(zhēng)議2018年5月1日實(shí)施結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)框架解讀2018年2結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)WS196-2017結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者活動(dòng)性結(jié)核病非活動(dòng)性結(jié)核病肺外結(jié)核病肺結(jié)核非活動(dòng)性肺外結(jié)核病非活動(dòng)性肺結(jié)核病結(jié)核病變發(fā)生于肺、氣管、支氣管和胸膜按病原學(xué)檢查結(jié)果按耐藥狀況按治療史非耐藥結(jié)核病耐藥結(jié)核病單耐藥結(jié)核病多耐藥結(jié)核病耐多藥結(jié)核病廣泛耐藥結(jié)核病利福平耐藥結(jié)核病初治結(jié)核病復(fù)治結(jié)核病涂片陽(yáng)性肺結(jié)核涂片陰性肺結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核培養(yǎng)陰性肺結(jié)核分子生物學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核未痰檢肺結(jié)核結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2017）概略圖結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者活動(dòng)性結(jié)核病非活動(dòng)性結(jié)核3一、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒(méi)有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒(méi)有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù)檢測(cè)方法：結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD

(卡介菌純蛋白衍化物；TB-PPDγ-干擾素釋放試驗(yàn)一、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）4制品種類規(guī)

格皮內(nèi)注射劑量結(jié)核菌純蛋白衍生物（TB-PPD）20IU/ml＊1ml/支0.1ml(2IU)／人次50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次1、我國(guó)常用純蛋白衍生物（PPD）規(guī)格和劑量制品種類規(guī)格皮內(nèi)注射劑量結(jié)核菌純蛋白衍生物20IU/ml5檢查手臂在良好的光線平面上檢查受檢者前臂掌側(cè)面注射部位定位于左前臂掌側(cè)中下1/3交界處，避開(kāi)疤痕，血管和皺褶皮膚消毒：用75%酒精進(jìn)行局部皮膚消毒2、結(jié)核菌素試驗(yàn)步驟檢查手臂2、結(jié)核菌素試驗(yàn)步驟6

注射將針頭斜面和針管刻度向上，左手拉緊注射部位皮膚，右手持注射器，與皮膚呈15～20角度刺入皮內(nèi)；注射局部隨即出現(xiàn)6～8mm大小的圓形橘皮樣皮丘(有毛孔出現(xiàn))注射7光線明亮處，觀察者要端平受試者的手臂遇紅暈與硬結(jié)不一致，以手觸摸，確定硬結(jié)界限判斷反應(yīng)大小以硬結(jié)為準(zhǔn)用透明尺測(cè)量硬結(jié)縱橫徑記錄方式：橫徑數(shù)×縱徑數(shù)（mm）如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應(yīng)，也應(yīng)在記錄大小以后注明。光線明亮處，觀察者要端平受試者的手臂872h（48h～96h）檢查反應(yīng)。以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)記錄硬結(jié)橫徑縱徑，如果局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎者記錄下來(lái)陰性（-）：無(wú)反應(yīng)或僅有輕微紅暈，硬結(jié)平均直徑在5毫米以下者陽(yáng)性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑≥5mm者為陽(yáng)性硬結(jié)平均直徑≥5mm，＜10mm為一般陽(yáng)性硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽(yáng)性硬結(jié)平均直徑≥15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性3、結(jié)果判定72h（48h～96h）檢查反應(yīng)。以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)3、結(jié)9

4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理局部大水泡反應(yīng)，可用無(wú)菌針頭吸出滲液，預(yù)防感染局部潰瘍，可涂用抗生素軟膏，消毒敷料包扎淋巴管炎及區(qū)域淋巴結(jié)腫大，減少活動(dòng)熱敷，疑有感染時(shí)抗生素治療。發(fā)熱或全身性過(guò)敏表現(xiàn)，及時(shí)就診確定是結(jié)素引起，還是其他原因，酌情對(duì)癥，抗過(guò)敏處理暈厥及速發(fā)性全身過(guò)敏反應(yīng),應(yīng)及時(shí)急救處置4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理10在沒(méi)有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌有感染地區(qū)以PPD反應(yīng)≥10mm視為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HIV陽(yáng)性、接受免疫抑制劑＞1個(gè)月和與涂片陽(yáng)性肺結(jié)核有密切接觸的未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD反應(yīng)≥5mm應(yīng)視為感染。IGRAs檢測(cè)陽(yáng)性說(shuō)明存在結(jié)核分枝桿菌感染，臨床上可用于LTBI的診斷

5、結(jié)核潛伏感染判斷標(biāo)準(zhǔn)在沒(méi)有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm11二、活動(dòng)性結(jié)核?。═B）具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù)二、活動(dòng)性結(jié)核?。═B）121、結(jié)核病癥狀1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。2）胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見(jiàn)癥狀3）肺外結(jié)核：相應(yīng)臟器受累癥狀1、結(jié)核病癥狀131）細(xì)菌學(xué)檢查涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)2）分子生物學(xué)檢查分枝桿菌核酸檢測(cè)（包括：脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）2、結(jié)核病病原學(xué)檢測(cè)1）細(xì)菌學(xué)檢查2、結(jié)核病病原學(xué)檢測(cè)14指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動(dòng)性病灶）原發(fā)性肺結(jié)核血性播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核氣管及支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎影像3、影像學(xué)檢查指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查15肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變典型的結(jié)核病變病理改變由融合的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)組成組織涂片抗酸染色或分子生物學(xué)檢查在病變區(qū)找到病原菌4、組織病理學(xué)檢查肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變4、組織病理學(xué)檢16按病變部位：1、肺結(jié)核（PTB）指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位的結(jié)核病。分為以下5種類型：原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)

結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核病結(jié)核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸按病變部位：172、肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位如淋巴結(jié)（除外胸內(nèi)淋巴結(jié)）、骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名2、肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位18按病原學(xué)檢查結(jié)果涂片陽(yáng)性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陽(yáng)性涂片陰性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陰性培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陰性分子生物學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核：結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性未痰檢肺結(jié)核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢查肺外結(jié)核的病原學(xué)分類參照?qǐng)?zhí)行按病原學(xué)檢查結(jié)果19按耐藥狀況敏感結(jié)核病。結(jié)核

患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對(duì)檢測(cè)所使用的抗結(jié)核藥物耐藥

耐藥結(jié)核病。結(jié)核

患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時(shí)仍能生長(zhǎng)。耐藥結(jié)核病分為以下幾種類型：?jiǎn)文退幗Y(jié)核病:對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥多耐藥結(jié)核?。簩?duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時(shí)耐異煙肼和利福平除外）耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）：至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）：對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物及對(duì)三種二線抗結(jié)核藥物注射劑（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一種耐藥的耐多藥結(jié)核病利福平耐藥結(jié)核?。和ㄟ^(guò)表型或基因型的檢測(cè)方法發(fā)現(xiàn)的對(duì)利福平耐藥，可以同時(shí)耐受或者不耐其他藥品。即包含利福平任意耐藥，不論是否為利福平單耐藥、利福平多耐藥或廣泛耐藥按耐藥狀況20按治療史

1、初治結(jié)核病，指符合下列情況之一：從未因結(jié)核病應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥物治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者2、復(fù)治結(jié)核病，指符合下列情況之一：因結(jié)核病不合理或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的患者初治失敗和復(fù)發(fā)患者

按治療史21三、非活動(dòng)性肺結(jié)核病無(wú)活動(dòng)性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變a)鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）b)索條狀病灶（邊緣清晰）c)硬結(jié)性病灶d)凈化空洞胸膜增厚、粘連或伴鈣化非活動(dòng)性肺外結(jié)核診斷參照非活動(dòng)性肺結(jié)核執(zhí)行三、非活動(dòng)性肺結(jié)核病22體現(xiàn)疾病三級(jí)預(yù)防感染者、患者、非活動(dòng)患者界定肺結(jié)核范疇保持工作延續(xù)利于傳染源管理主要更新體現(xiàn)疾病三級(jí)預(yù)防主要更新23痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核）臨床診斷病例確診病例疑似病例成人及5歲以上兒童僅胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變5歲以下兒童有肺結(jié)核可疑癥狀伴以下任一條a)有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史b)結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性c)γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性成人1)胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2)伴以下任一條a)有肺結(jié)核可疑癥狀b)結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性c)γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性d)結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性e)肺外組織病理為結(jié)核病變f)支氣管鏡鏡下符合結(jié)核病改變兒童1)胸部影像學(xué)有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2)伴有肺結(jié)核可疑癥狀3)伴結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性1）2份痰涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性2）1份痰涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性+胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變3）1份痰涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性+1份痰分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2）僅結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2）僅分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性肺組織病理符合結(jié)核病病理改變分子生物學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核肺組織病理學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)分子生物學(xué)檢查：分枝桿菌核酸檢測(cè)（包括：脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）結(jié)核病病原學(xué)檢查肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017）概略圖痰涂片陽(yáng)性僅分枝桿菌分離肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例確診病例疑24一、疑似病例凡符合下列條件之一者：（1）5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時(shí)伴有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性者（2）成人及5歲以上兒童：僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變兒童肺結(jié)核可疑癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血兒童肺結(jié)核多有發(fā)熱，還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩兒童定義：小于15歲（WHO標(biāo)準(zhǔn)18歲；報(bào)表標(biāo)準(zhǔn)15歲）一、疑似病例25二、臨床診斷病例結(jié)核病病原學(xué)或病理學(xué)檢查陰性，經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，同時(shí)符合下列條件之一者：（1）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀者（2）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性者（3）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽(yáng)性者（4）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者二、臨床診斷病例26（5）胸部影像學(xué)檢查顯示與支氣管結(jié)核相符的病變且支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變者可診斷為氣管、支氣管結(jié)核（6）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變且胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時(shí)具備結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性或結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽(yáng)性任一條者，可診斷為結(jié)核性胸膜炎支氣管鏡下表現(xiàn)：黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化、支氣管淋巴結(jié)瘺等（5）胸部影像學(xué)檢查顯示與支氣管結(jié)核相符的病變且支氣管鏡檢查27（7）兒童肺結(jié)核臨床診斷病例須同時(shí)具備以下兩條：①胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、發(fā)育遲緩等兒童肺結(jié)核可疑癥狀②具備結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性任一項(xiàng)兒童結(jié)核診斷：重視流行病學(xué)史；重視PPD試驗(yàn)（5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性觀點(diǎn)不統(tǒng)一）（7）兒童肺結(jié)核臨床診斷病例須同時(shí)具備以下兩條：28三、確診病例病原學(xué)、組織病理學(xué)陽(yáng)性病例1、痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）2份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性（2）1份痰標(biāo)本涂抗片酸桿菌檢查陽(yáng)性，同時(shí)胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變者（3）1份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性，并且1份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者包括：萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查涂片做為確診依據(jù)理由：1）及早管理傳染源；2）全國(guó)約一半的縣級(jí)不能未開(kāi)展培陽(yáng)檢查；3）全球多數(shù)國(guó)家均采用此標(biāo)準(zhǔn)三、確診病例292、僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核診斷胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，至少2份痰標(biāo)本涂片陰性并且分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者3、分子生物學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性者注：分子學(xué)確診病例，胸部影像學(xué)檢查須有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2、僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核診斷304、肺組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者典型的結(jié)核結(jié)節(jié)在病變組織找到病原菌4、肺組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷315、氣管、支氣管結(jié)核診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者（2）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查陽(yáng)性者5、氣管、支氣管結(jié)核診斷326、結(jié)核性胸膜炎診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者（2）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水病原學(xué)檢查陽(yáng)性者6、結(jié)核性胸膜炎診斷33人群對(duì)兒童結(jié)核診斷：5歲以下；15歲以下（18歲以下）肺結(jié)核范疇肺、氣管及支氣管、胸膜診斷新技術(shù)應(yīng)用涂片---熒光染色培陽(yáng)---液體培陽(yáng)分子生物學(xué)檢查---DNA、RNA檢查免疫學(xué)檢查---γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)核病理學(xué)陽(yáng)性---進(jìn)行了界定非結(jié)核分枝桿菌---鑒別診斷主要更新人群主要更新34痰涂片檢查熒光染色可以提高陽(yáng)性檢出率陰性患者僅需看50個(gè)視野，可降低工作量涂片陽(yáng)性不能除外非結(jié)核分枝桿菌感染，有條件單位要做菌型鑒定各項(xiàng)診斷技術(shù)的利用痰涂片檢查各項(xiàng)診斷技術(shù)的利用35分枝桿菌分離培陽(yáng)國(guó)際通用金標(biāo)準(zhǔn)液體培陽(yáng)能提高10%陽(yáng)性檢出率敏感性低于分子學(xué)檢查，耗時(shí)長(zhǎng)分枝桿菌分子生物學(xué)檢查分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）技術(shù)有待完善、實(shí)驗(yàn)室要求高（有影像學(xué)陽(yáng)性可確診）分枝桿菌分離培陽(yáng)36免疫學(xué)檢查結(jié)核菌抗原及抗體檢查敏感性及特異性均不高，僅用于輔助診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)及γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性陽(yáng)性提示結(jié)核分枝桿菌感染，不能判定是否為活動(dòng)結(jié)核結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童結(jié)核病輔助診斷意義更大5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗(yàn)，國(guó)際上有爭(zhēng)議免疫學(xué)檢查37影像學(xué)檢查判斷病變部位、范圍、嚴(yán)重程度90%的病變通過(guò)普通平片可以發(fā)現(xiàn)疑似或臨床診斷病例，應(yīng)甄別除外非活動(dòng)結(jié)核組織病理學(xué)檢查組織形態(tài)學(xué)+病原學(xué)檢查影像學(xué)檢查38小結(jié)1、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)與原分類標(biāo)準(zhǔn)的主要變化2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀5、新標(biāo)準(zhǔn)“肺結(jié)核”的界定6、什么是肺結(jié)核可疑癥狀者7、結(jié)核病病原檢查包括的內(nèi)容8、何為肺結(jié)核臨床診斷病例9、何為肺結(jié)核確診病例小結(jié)1、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)與原分類標(biāo)準(zhǔn)39新的分類標(biāo)準(zhǔn)按結(jié)核病進(jìn)程分三大類：

結(jié)核潛伏感染者、活動(dòng)性結(jié)核病、非活動(dòng)結(jié)核。

規(guī)范“感染者、非活動(dòng)性結(jié)核”人群管理，預(yù)防感染者發(fā)病、降低非活動(dòng)結(jié)核人群復(fù)發(fā)。規(guī)范非活動(dòng)結(jié)核診斷依據(jù)，降低結(jié)核病過(guò)診行為,節(jié)省醫(yī)療資源。1、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)

與原分類標(biāo)準(zhǔn)的主要變化新的分類標(biāo)準(zhǔn)按結(jié)核病進(jìn)程分三大類：1、結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS140HIV感染及艾滋患者；5歲以下與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者；學(xué)校尤其是中小學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核的密切接觸者。2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象2、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點(diǎn)對(duì)象41結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD；TB-PPDγ-干擾素釋放試驗(yàn)無(wú)免疫功能受損人群PPD局部硬結(jié)大于10mm以上及γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性視為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者。3、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）篩查方法

結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD；TB-PPD3、結(jié)核分枝桿菌潛425IU結(jié)核菌素，72小時(shí)：

硬結(jié)平均直徑在5毫米以下者，陰性

硬結(jié)平均直徑≥5mm，＜10mm為一般陽(yáng)性

硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽(yáng)性

硬結(jié)平均直徑≥15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎

者為強(qiáng)陽(yáng)性4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀

5IU結(jié)核菌素，72小時(shí)：4、結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果如何判讀

43

指結(jié)核病變發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜結(jié)核屬肺結(jié)核范疇。按傳染病管理執(zhí)行相應(yīng)的登記及疫情報(bào)告。5、新標(biāo)準(zhǔn)“肺結(jié)核”的界定指結(jié)核病變發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜結(jié)核屬肺結(jié)44

咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以

上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。

兒童可表現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)育遲緩。6、什么是肺結(jié)核可疑癥狀者咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以45

涂片、培養(yǎng)、核酸檢查，任意一項(xiàng)檢查陽(yáng)性，為分枝桿菌病原學(xué)檢查陽(yáng)性，可做為結(jié)核病確診依據(jù)。7、結(jié)核病病原檢查包括的內(nèi)容涂片、培養(yǎng)、核酸檢查，任意一項(xiàng)檢查陽(yáng)性，為分枝桿菌病原學(xué)46臨床診斷病例，又稱菌陰肺結(jié)核，無(wú)病原學(xué)或病理學(xué)檢查陽(yáng)性的依據(jù)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、相關(guān)輔助檢查、診斷治療等綜合措施診斷的肺結(jié)核患者。8、何為肺結(jié)核臨床診斷病例臨床診斷病例，又稱菌陰肺結(jié)核，無(wú)病原學(xué)或病理學(xué)47

符合以下二項(xiàng)條件之一：患者痰、胸水、支氣管肺泡灌洗液結(jié)核分支桿菌病原學(xué)檢查陽(yáng)性；支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。9、何為肺結(jié)核確診病例符合以下二項(xiàng)條件之一：9、何為肺結(jié)核確診病例48謝謝！謝謝！49

結(jié)核病分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

50結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2017)框架解讀技術(shù)要點(diǎn)更新意義技術(shù)爭(zhēng)議2018年5月1日實(shí)施結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)(WS196-2017)框架解讀2018年51結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)WS196-2017結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者活動(dòng)性結(jié)核病非活動(dòng)性結(jié)核病肺外結(jié)核病肺結(jié)核非活動(dòng)性肺外結(jié)核病非活動(dòng)性肺結(jié)核病結(jié)核病變發(fā)生于肺、氣管、支氣管和胸膜按病原學(xué)檢查結(jié)果按耐藥狀況按治療史非耐藥結(jié)核病耐藥結(jié)核病單耐藥結(jié)核病多耐藥結(jié)核病耐多藥結(jié)核病廣泛耐藥結(jié)核病利福平耐藥結(jié)核病初治結(jié)核病復(fù)治結(jié)核病涂片陽(yáng)性肺結(jié)核涂片陰性肺結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核培養(yǎng)陰性肺結(jié)核分子生物學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核未痰檢肺結(jié)核結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2017）概略圖結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者活動(dòng)性結(jié)核病非活動(dòng)性結(jié)核52一、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒(méi)有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒(méi)有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù)檢測(cè)方法：結(jié)核菌素試驗(yàn)：BCG-PPD

(卡介菌純蛋白衍化物；TB-PPDγ-干擾素釋放試驗(yàn)一、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBI）53制品種類規(guī)

格皮內(nèi)注射劑量結(jié)核菌純蛋白衍生物（TB-PPD）20IU/ml＊1ml/支0.1ml(2IU)／人次50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU/ml＊1ml/支0.1ml(5IU)／人次1、我國(guó)常用純蛋白衍生物（PPD）規(guī)格和劑量制品種類規(guī)格皮內(nèi)注射劑量結(jié)核菌純蛋白衍生物20IU/ml54檢查手臂在良好的光線平面上檢查受檢者前臂掌側(cè)面注射部位定位于左前臂掌側(cè)中下1/3交界處，避開(kāi)疤痕，血管和皺褶皮膚消毒：用75%酒精進(jìn)行局部皮膚消毒2、結(jié)核菌素試驗(yàn)步驟檢查手臂2、結(jié)核菌素試驗(yàn)步驟55

注射將針頭斜面和針管刻度向上，左手拉緊注射部位皮膚，右手持注射器，與皮膚呈15～20角度刺入皮內(nèi)；注射局部隨即出現(xiàn)6～8mm大小的圓形橘皮樣皮丘(有毛孔出現(xiàn))注射56光線明亮處，觀察者要端平受試者的手臂遇紅暈與硬結(jié)不一致，以手觸摸，確定硬結(jié)界限判斷反應(yīng)大小以硬結(jié)為準(zhǔn)用透明尺測(cè)量硬結(jié)縱橫徑記錄方式：橫徑數(shù)×縱徑數(shù)（mm）如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應(yīng)，也應(yīng)在記錄大小以后注明。光線明亮處，觀察者要端平受試者的手臂5772h（48h～96h）檢查反應(yīng)。以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)記錄硬結(jié)橫徑縱徑，如果局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎者記錄下來(lái)陰性（-）：無(wú)反應(yīng)或僅有輕微紅暈，硬結(jié)平均直徑在5毫米以下者陽(yáng)性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑≥5mm者為陽(yáng)性硬結(jié)平均直徑≥5mm，＜10mm為一般陽(yáng)性硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽(yáng)性硬結(jié)平均直徑≥15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性3、結(jié)果判定72h（48h～96h）檢查反應(yīng)。以皮膚硬結(jié)為準(zhǔn)3、結(jié)58

4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理局部大水泡反應(yīng)，可用無(wú)菌針頭吸出滲液，預(yù)防感染局部潰瘍，可涂用抗生素軟膏，消毒敷料包扎淋巴管炎及區(qū)域淋巴結(jié)腫大，減少活動(dòng)熱敷，疑有感染時(shí)抗生素治療。發(fā)熱或全身性過(guò)敏表現(xiàn)，及時(shí)就診確定是結(jié)素引起，還是其他原因，酌情對(duì)癥，抗過(guò)敏處理暈厥及速發(fā)性全身過(guò)敏反應(yīng),應(yīng)及時(shí)急救處置4、結(jié)素試驗(yàn)的異常反應(yīng)的處理59在沒(méi)有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm視為已受結(jié)核分支桿菌感染。在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌有感染地區(qū)以PPD反應(yīng)≥10mm視為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HIV陽(yáng)性、接受免疫抑制劑＞1個(gè)月和與涂片陽(yáng)性肺結(jié)核有密切接觸的未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD反應(yīng)≥5mm應(yīng)視為感染。IGRAs檢測(cè)陽(yáng)性說(shuō)明存在結(jié)核分枝桿菌感染，臨床上可用于LTBI的診斷

5、結(jié)核潛伏感染判斷標(biāo)準(zhǔn)在沒(méi)有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時(shí)，以PPD反應(yīng)≥5mm60二、活動(dòng)性結(jié)核?。═B）具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù)二、活動(dòng)性結(jié)核?。═B）611、結(jié)核病癥狀1）咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。2）胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見(jiàn)癥狀3）肺外結(jié)核：相應(yīng)臟器受累癥狀1、結(jié)核病癥狀621）細(xì)菌學(xué)檢查涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)2）分子生物學(xué)檢查分枝桿菌核酸檢測(cè)（包括：脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）2、結(jié)核病病原學(xué)檢測(cè)1）細(xì)菌學(xué)檢查2、結(jié)核病病原學(xué)檢測(cè)63指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一（有活動(dòng)性病灶）原發(fā)性肺結(jié)核血性播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核氣管及支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎影像3、影像學(xué)檢查指患者進(jìn)行胸部X線攝影或胸部電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）等檢查64肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變典型的結(jié)核病變病理改變由融合的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)組成組織涂片抗酸染色或分子生物學(xué)檢查在病變區(qū)找到病原菌4、組織病理學(xué)檢查肺外組織或肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變4、組織病理學(xué)檢65按病變部位：1、肺結(jié)核（PTB）指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位的結(jié)核病。分為以下5種類型：原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)

結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核病結(jié)核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸按病變部位：662、肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位如淋巴結(jié)（除外胸內(nèi)淋巴結(jié)）、骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名2、肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位67按病原學(xué)檢查結(jié)果涂片陽(yáng)性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陽(yáng)性涂片陰性肺結(jié)核：涂片抗酸染色陰性培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性肺結(jié)核：分枝桿菌培養(yǎng)陰性分子生物學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核：結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性未痰檢肺結(jié)核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢查肺外結(jié)核的病原學(xué)分類參照?qǐng)?zhí)行按病原學(xué)檢查結(jié)果68按耐藥狀況敏感結(jié)核病。結(jié)核

患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對(duì)檢測(cè)所使用的抗結(jié)核藥物耐藥

耐藥結(jié)核病。結(jié)核

患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時(shí)仍能生長(zhǎng)。耐藥結(jié)核病分為以下幾種類型：?jiǎn)文退幗Y(jié)核病:對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥多耐藥結(jié)核病：對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥（同時(shí)耐異煙肼和利福平除外）耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）：至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）：對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物及對(duì)三種二線抗結(jié)核藥物注射劑（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一種耐藥的耐多藥結(jié)核病利福平耐藥結(jié)核病：通過(guò)表型或基因型的檢測(cè)方法發(fā)現(xiàn)的對(duì)利福平耐藥，可以同時(shí)耐受或者不耐其他藥品。即包含利福平任意耐藥，不論是否為利福平單耐藥、利福平多耐藥或廣泛耐藥按耐藥狀況69按治療史

1、初治結(jié)核病，指符合下列情況之一：從未因結(jié)核病應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥物治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者2、復(fù)治結(jié)核病，指符合下列情況之一：因結(jié)核病不合理或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的患者初治失敗和復(fù)發(fā)患者

按治療史70三、非活動(dòng)性肺結(jié)核病無(wú)活動(dòng)性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變a)鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）b)索條狀病灶（邊緣清晰）c)硬結(jié)性病灶d)凈化空洞胸膜增厚、粘連或伴鈣化非活動(dòng)性肺外結(jié)核診斷參照非活動(dòng)性肺結(jié)核執(zhí)行三、非活動(dòng)性肺結(jié)核病71體現(xiàn)疾病三級(jí)預(yù)防感染者、患者、非活動(dòng)患者界定肺結(jié)核范疇保持工作延續(xù)利于傳染源管理主要更新體現(xiàn)疾病三級(jí)預(yù)防主要更新72痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核）臨床診斷病例確診病例疑似病例成人及5歲以上兒童僅胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變5歲以下兒童有肺結(jié)核可疑癥狀伴以下任一條a)有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史b)結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性c)γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性成人1)胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2)伴以下任一條a)有肺結(jié)核可疑癥狀b)結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性c)γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性d)結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性e)肺外組織病理為結(jié)核病變f)支氣管鏡鏡下符合結(jié)核病改變兒童1)胸部影像學(xué)有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2)伴有肺結(jié)核可疑癥狀3)伴結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性1）2份痰涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性2）1份痰涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性+胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變3）1份痰涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性+1份痰分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2）僅結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性1）胸部影像有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2）僅分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性肺組織病理符合結(jié)核病病理改變分子生物學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核肺組織病理學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核涂片顯微鏡檢查：包括萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)：痰標(biāo)本分枝桿菌固體培養(yǎng)基培養(yǎng)、液體培養(yǎng)基培養(yǎng)分子生物學(xué)檢查：分枝桿菌核酸檢測(cè)（包括：脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查）結(jié)核病病原學(xué)檢查肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017）概略圖痰涂片陽(yáng)性僅分枝桿菌分離肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例確診病例疑73一、疑似病例凡符合下列條件之一者：（1）5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀同時(shí)伴有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性者（2）成人及5歲以上兒童：僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變兒童肺結(jié)核可疑癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血兒童肺結(jié)核多有發(fā)熱，還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩兒童定義：小于15歲（WHO標(biāo)準(zhǔn)18歲；報(bào)表標(biāo)準(zhǔn)15歲）一、疑似病例74二、臨床診斷病例結(jié)核病病原學(xué)或病理學(xué)檢查陰性，經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，同時(shí)符合下列條件之一者：（1）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀者（2）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性者（3）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽(yáng)性者（4）胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者二、臨床診斷病例75（5）胸部影像學(xué)檢查顯示與支氣管結(jié)核相符的病變且支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變者可診斷為氣管、支氣管結(jié)核（6）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變且胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時(shí)具備結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性或結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽(yáng)性任一條者，可診斷為結(jié)核性胸膜炎支氣管鏡下表現(xiàn)：黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死、肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞、管壁軟化、支氣管淋巴結(jié)瘺等（5）胸部影像學(xué)檢查顯示與支氣管結(jié)核相符的病變且支氣管鏡檢查76（7）兒童肺結(jié)核臨床診斷病例須同時(shí)具備以下兩條：①胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、發(fā)育遲緩等兒童肺結(jié)核可疑癥狀②具備結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽(yáng)性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性任一項(xiàng)兒童結(jié)核診斷：重視流行病學(xué)史；重視PPD試驗(yàn)（5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性觀點(diǎn)不統(tǒng)一）（7）兒童肺結(jié)核臨床診斷病例須同時(shí)具備以下兩條：77三、確診病例病原學(xué)、組織病理學(xué)陽(yáng)性病例1、痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）2份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性（2）1份痰標(biāo)本涂抗片酸桿菌檢查陽(yáng)性，同時(shí)胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變者（3）1份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查陽(yáng)性，并且1份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者包括：萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查涂片做為確診依據(jù)理由：1）及早管理傳染源；2）全國(guó)約一半的縣級(jí)不能未開(kāi)展培陽(yáng)檢查；3）全球多數(shù)國(guó)家均采用此標(biāo)準(zhǔn)三、確診病例782、僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核診斷胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，至少2份痰標(biāo)本涂片陰性并且分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者3、分子生物學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性者注：分子學(xué)確診病例，胸部影像學(xué)檢查須有活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變2、僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核診斷794、肺組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者典型的結(jié)核結(jié)節(jié)在病變組織找到病原菌4、肺組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核診斷805、氣管、支氣管結(jié)核診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者（2）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查陽(yáng)性者5、氣管、支氣管結(jié)核診斷816、結(jié)核性胸膜炎診斷凡符合下列項(xiàng)目之一者：（1）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者（2）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水病原學(xué)檢查陽(yáng)性者6、結(jié)核性胸膜炎診斷82人群對(duì)兒童結(jié)核診斷：5歲以下；15歲以下（18歲以下）肺結(jié)核范疇肺、氣管及支氣管、胸膜診斷新技術(shù)應(yīng)用涂片---熒光染色培陽(yáng)---液體培陽(yáng)分子生物學(xué)檢查---DNA、RNA檢查免疫學(xué)檢查---γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)核病理學(xué)陽(yáng)性---進(jìn)行了界定非結(jié)核分枝桿菌---鑒別診斷主要更新人群主要更新83痰涂片檢查熒光染色可以提高陽(yáng)性檢出率陰性患者僅需看50個(gè)視野，可降低工作量涂片陽(yáng)性不能除外非結(jié)核分枝桿菌感染，有條件單位要做菌型鑒定各項(xiàng)診斷技術(shù)的利用痰涂片檢查各項(xiàng)診斷技術(shù)的利用84分枝桿菌分離培陽(yáng)國(guó)際通用金標(biāo)準(zhǔn)液體培陽(yáng)能提高10%陽(yáng)性檢出率敏感性低于分子學(xué)檢查，耗時(shí)長(zhǎng)分枝桿菌分子生物學(xué)檢查分子生物敏感性高、檢出快（幾個(gè)小數(shù)）技術(shù)有待完善、實(shí)驗(yàn)室要求高（有影像學(xué)陽(yáng)性可確診）分枝桿菌分離培陽(yáng)85免疫學(xué)檢查結(jié)核菌抗原及抗體檢查敏感性及特異性均不高，僅用于輔助診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)及γ-干