漿細(xì)胞病

Plasmacelldycrasias1漿細(xì)胞病

Plasmacelldycrasias1漿細(xì)胞?。≒lasmacelldycrasias）定義：漿細(xì)胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的B淋巴細(xì)胞過度增殖所引起的一組疾病。本疾病可分為兩型骨髓瘤（孤立性、多發(fā)性、髓外漿細(xì)胞病、漿細(xì)胞白血?。?；原發(fā)性巨球蛋白血癥；重鏈病；原發(fā)淀粉樣變性。2漿細(xì)胞病（Plasmacelldycrasias）定義：隱性漿細(xì)胞病良性單克隆免疫球蛋白血癥；繼發(fā)性單克隆免疫球蛋白血癥。病因：尚未完全明了可能與遺傳有關(guān)，有染色體異常病毒感染繼發(fā)于其他疾?。怨撬柩住⒔Y(jié)核、慢性肝炎）3隱性漿細(xì)胞病3M蛋白免疫球蛋白兩條相似的重鏈和兩條輕鏈組成，重鏈γαμδε，輕鏈κλ。免疫球蛋白IgGIgAIgMIgDIgE4M蛋白4血清中M蛋白的特點(diǎn)和測(cè)定可能完整的單克隆免疫球蛋白或?yàn)橐粭l重鏈和一條輕鏈的免疫球蛋白采用血清蛋白電泳定量測(cè)量法（M蛋白至少＞2g/L或0.2g/dL，才出現(xiàn)單峰）確定免疫球蛋白的類型（定性）5血清中M蛋白的特點(diǎn)和測(cè)定5尿中M蛋白特點(diǎn)和測(cè)定通常是一條游離的輕鏈在某些重鏈疾病中，由某些特定區(qū)域的游離重鏈片段組成免疫球蛋白電泳：定量測(cè)定24小時(shí)的輕鏈蛋白（κλ）6尿中M蛋白特點(diǎn)和測(cè)定6本周氏蛋白多條輕鏈。分子量小，通過腎小球，從尿排出。加溫45-60℃凝固→沸點(diǎn)重新溶解→冷至60℃以下出現(xiàn)沉淀又稱凝溶蛋白初期時(shí)間間歇出現(xiàn)，本周氏蛋白陰性不能排除本病。7本周氏蛋白7多發(fā)性骨髓瘤（multipiemyeloma）定義：漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，異常漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）浸潤(rùn)骨骼和軟組織，產(chǎn)生M蛋白，引起骨骼破壞，出現(xiàn)貧血、腎功能損害和免疫功能異常。發(fā)病率：4/100，000，多發(fā)性骨髓瘤占惡性腫瘤的1%，血液惡性疾病的10%，通常無(wú)法治愈，接受標(biāo)準(zhǔn)治療病人中位生存時(shí)間為4年。發(fā)病高峰年齡：60-70歲，男女比2：18多發(fā)性骨髓瘤（multipiemyeloma）定義：8溶骨性損害病理性骨折高鈣血癥貧血骨髓浸潤(rùn)骨破壞單克隆免疫球蛋白尿：腎功能衰竭血：高粘滯性冷凝球蛋白神經(jīng)病變組織：淀粉樣變性正常免疫球蛋白減少感染多發(fā)性骨髓瘤病史和體檢血細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類及血小板尿素氮/肌酐，電解質(zhì)，血鈣/白蛋白血免疫球蛋白定量血清蛋白電泳及免疫沉淀24小時(shí)尿蛋白電泳及免疫沉淀骨骼掃描骨髓穿刺+活檢?2-微球蛋白C反應(yīng)蛋白LDH細(xì)胞遺傳學(xué)檢查±FISH通常有用的檢查（對(duì)一些患者的預(yù)后判斷有幫助）漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)PCLI—反映漿細(xì)胞惡性克隆增生能力骨髓流式細(xì)胞儀檢測(cè)—表達(dá)漿細(xì)胞抗原（PCA-1),CD20、CD40、CD28、CD31、CD54、CD449溶骨性損害貧血骨髓浸潤(rùn)骨破壞單克隆免疫球蛋白尿：腎功能衰竭正浸潤(rùn)性表現(xiàn)1.骨痛早期和主要癥狀，發(fā)生率75%，腰骶痛（70%），胸痛（20%），肢體其他部位（10%）。2.骨骼變形和病理性骨折骨骼變形：主要在胸骨和脊椎，胸骨柄及胸部凹陷，胸肋鎖骨連接外呈串珠樣結(jié)節(jié)。病理性骨折：多發(fā)生在肋骨，多在第五肋以下可引起胸腔積液及胸部疼痛。10浸潤(rùn)性表現(xiàn)103.造血器官的損害：貧血常規(guī)多為中度。4、髓外浸潤(rùn)：脾、肝、淋巴結(jié)，腎常見。神經(jīng)系統(tǒng)病變以胸腰椎脊髓壓迫癥狀為主（10.5%）113.造血器官的損害：111.易感染性：與異常M蛋白大量產(chǎn)生，正常免疫球蛋白減少或γ-球蛋白分解增加有關(guān)。細(xì)菌感染尤以革蘭氏陰性桿菌感染為主（72%）病毒感染有所增加感染常是本病致死的主要原因。大量M蛋白的及其多肽鏈引起的臨床表現(xiàn)121.易感染性：大量M蛋白的及其多肽鏈引起的臨床表現(xiàn)122.高粘滯血癥IgA分子易形成多聚體，IgA型更易發(fā)生此癥。3.出血傾向M蛋白被血小板吸附，導(dǎo)致血小板聚集和血小板第3因子釋放失常有關(guān)。4.腎功能損害40-60%蛋白尿慢性腎功能衰竭（尿中本周氏蛋白陽(yáng)性發(fā)生率是無(wú)本周氏蛋白的2倍）132.高粘滯血癥135.淀粉樣變10-20%，IgD型常見，有淀粉樣變者生存＜1年，多死于心臟病。舌、心、胃腸道、骨骼、平滑肌、神經(jīng)、皮膚是發(fā)生淀粉樣變常見部位145.淀粉樣變141.主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢為漿細(xì)胞瘤；②骨髓漿細(xì)胞增多，＞30%③M蛋白IgG＞3.5/dL或IgA＞2.0/dL，輕鏈每日排出＞1g2.次要標(biāo)準(zhǔn)①骨髓漿細(xì)胞增多，10-30%；②M蛋白IgG＜3.5/dL或IgA＜2.0/dL；③溶骨性改變；④正常免疫球蛋白降低，IgM＜50mg/dL，IgA＜100mg/dL，IgG＜600mg/dL。SWOG有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)151.主要標(biāo)準(zhǔn)：SWOG有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)15對(duì)于一個(gè)有癥狀的病人，凡符合以下條件者可以診斷⑴主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①或②+次要標(biāo)準(zhǔn)①、②或③；⑵主要診斷標(biāo)準(zhǔn)③；⑶次要診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②+③或①+②+④16對(duì)于一個(gè)有癥狀的病人，凡符合以下條件者可以診斷16骨髓中漿細(xì)胞15％并有異常漿細(xì)胞或有病理證實(shí)的漿細(xì)胞瘤血清中出現(xiàn)單克隆蛋白(M蛋白):IgG＞35g/L,IgA＞20g/L,IgM＞15g/L,IgD＞2.0g/L,IgE＞2.0g/L,少數(shù)出現(xiàn)雙克隆或三克隆性無(wú)其它原因的溶骨病變或廣泛骨質(zhì)疏松

國(guó)內(nèi)

診斷標(biāo)準(zhǔn)*注釋:診斷IgM型,除符合1、2項(xiàng)外，須具備MM臨床表現(xiàn)和多部位溶骨病變。只有1、3項(xiàng)屬不分泌MM；對(duì)僅有1、2項(xiàng)者，尤其無(wú)原、幼漿者，除外意義未明的單克隆丙種球蛋白血癥和反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥17骨髓中漿細(xì)胞15％并有異常漿細(xì)胞或有病理證實(shí)的漿細(xì)胞瘤血清類型特征處理MGUS血清單克隆蛋白<3g/dL骨髓中漿細(xì)胞<10%無(wú)貧血、腎衰、高鈣血和溶骨性損害無(wú)正常免疫球蛋白減少觀察至病情進(jìn)展SmolderingMM（頓挫型）血清單克隆蛋白>3g/dL和（或）骨髓中漿細(xì)胞>10%無(wú)貧血、腎衰、高鈣血和溶骨性損害觀察至病情進(jìn)展MultipleMyelomaResearchFoundation.Availableat:MM的分類

18類型特征處理MGUS血清單克隆蛋白<3g/dL觀察至病類型特征處理IndolentMM（惰性MM）血清/尿中有M蛋白成分骨髓中漿細(xì)胞增多輕度貧血或有少數(shù)小的溶骨性破壞無(wú)明顯癥狀每3個(gè)月復(fù)查一次，病情進(jìn)展時(shí)開始治療SymptomaticMM（癥狀性MM）血清/尿中有M蛋白成分骨髓中漿細(xì)胞增多貧血、腎衰、高鈣血或溶骨損害既有原發(fā)淀粉樣變性，又伴有骨髓中漿細(xì)胞數(shù)目≥30%的患者診斷為MM和淀粉樣變性立即開始治療 MM的分類

MultipleMyelomaResearchFoundation.Availableat:19類型特征處理IndolentMM血清/尿中有M蛋白成分⑴IgG型骨髓病50-60%，血清M蛋白可很高，常因正常免疫球蛋白明顯減少→感染腫瘤生長(zhǎng)緩慢，腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間10.1月。⑵IgA型占25%，高鈣血癥明顯，合并感染較少。出現(xiàn)淀粉樣變，出凝血異常發(fā)生率較高，易出現(xiàn)高粘滯血癥。腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間6.3月，預(yù)后較差。臨床分型20⑴IgG型骨髓病臨床分型20⑶IgD型僅占1.5%，60%病人＜60歲，骨外播散，高鈣血癥、淀粉樣變、嚴(yán)重貧血、氮質(zhì)血癥多見血漿總蛋白通常不高本周蛋白尿幾乎每例都有，90%為λ型骨髓瘤細(xì)胞分化較差，形態(tài)較惡，較易并發(fā)漿細(xì)胞白血病（發(fā)生率5%），生存期較短，平均僅9個(gè)月。21⑶IgD型21⑷輕鏈骨髓瘤占20%，生長(zhǎng)較快，瘤細(xì)胞倍增時(shí)間為3.4個(gè)月80-100%有本周氏蛋白60%有溶骨性損害和高鈣血癥；更易合并腎功能衰竭和淀粉樣變，預(yù)后很差。⑸IgE型骨髓瘤很罕見，起特點(diǎn)有明顯貧血，血沉快，易并發(fā)漿細(xì)胞性白血病。22⑷輕鏈骨髓瘤22⑹非分泌性骨髓瘤＜1%，血中無(wú)M蛋白尿中無(wú)本周氏M蛋白；腎功能衰竭較少見，其他臨床表現(xiàn)與分泌型相同。⑺冒煙性骨髓瘤（Smolderingmyeloma）1.5-2%。診斷上符合骨髓瘤標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)貧血，溶骨性損害及腎功能衰竭，病程趨向良性，病情發(fā)展緩慢。23⑹非分泌性骨髓瘤23⑻孤立性骨髓瘤（Solitarymyeloma）發(fā)病年齡較輕，溶骨僅發(fā)生在一處骨髓中漿細(xì)胞不增加，無(wú)貧血、高血鈣及氮質(zhì)血癥，半數(shù)病人出現(xiàn)M蛋白，但I(xiàn)gG或IgA＜1.6g/dL，尿本周蛋白＜500mg/dL。⑼兩種以上M蛋白的骨髓瘤，相對(duì)良性⑽半分子IgA多發(fā)性骨髓瘤-極為罕見-臨床癥狀與典型骨髓瘤相似-尿本周氏蛋白陽(yáng)性-病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差。24⑻孤立性骨髓瘤（Solitarymyeloma）24Bichel等人報(bào)告，2%發(fā)生漿細(xì)胞白血病。IgD型和IgE型相對(duì)較易發(fā)生。診斷標(biāo)準(zhǔn)①外周血漿細(xì)胞＞2×109/L（2000/mm2）②漿細(xì)胞符合惡性細(xì)胞學(xué)診斷，肝脾腫大以及白細(xì)胞＞15×109/L（15000/mm3）漿細(xì)胞白血病25Bichel等人報(bào)告，2%發(fā)生漿細(xì)胞白血病。漿細(xì)胞白血病2臨床分期分期骨髓瘤細(xì)胞（cell/m2）I1.血紅蛋白＞10g/dL2.血鈣正常（≤12mg/dl）＜0.6×10123.影像學(xué)顯示正常骨結(jié)構(gòu)或孤立骨髓瘤4、降低的M蛋白產(chǎn)量a.IgG＜5g/dLb.IgA＜3g/dLc.尿輕鏈蛋白＜4g/24hII介入I或III之間0.6–1.2×1012III以下一項(xiàng)或多項(xiàng)1.血紅蛋白＜8.5g/dL2.血鈣＞12mg/dL3.晚期溶骨性損害4.高的M蛋白產(chǎn)量＞1.2×1012a.IgG＞7g/dLb.IgA＞5

g/dLc.尿輕鏈蛋白＞12g/24h任何期別的亞期A血肌酐＜2mg/dlB血肌酐≥2mg/dl26臨床分期分期骨髓瘤細(xì)胞（cell/m2）I1.血紅蛋白＞10多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后因素新的多發(fā)性骨髓瘤國(guó)際分期系統(tǒng)(ISS)使用了兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室參數(shù):β2-微球蛋白(β2M)水平和血清白蛋白水平.I期:β2M水平<3.5mg/L且白蛋白水平≥3.5g/dL(中位生存62月);II期：(介于I期和III期)(中位生存44月);III期:β2M≥5.5mg/L(中位生存29月).27多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后因素新的多發(fā)性骨髓瘤國(guó)際分期系統(tǒng)(ISS)多發(fā)性骨髓瘤治療的演進(jìn)馬法蘭＋強(qiáng)的松（MP方案）(AlexanianetalJAMA1969;208:1680-5)VAD方案(AlexanianR,BarlogieB,etalAmJHematol1990,33;86-89)間斷大劑量DXM方案(AlexanianetalBlood1992,80(4):887-890)大劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞移植(McElwainetal,Lancet.1983;2:822;tomutiplestudiestill1999)

反應(yīng)停

(SinghaletalNEnglJMed1999,341:1565-1571)反應(yīng)停＋DXM

(WeberetalJCO2003,21(1):16-19)Bortezomib(PS341,Velcade,蛋白酶體抑制劑)

(RichardsonetalNEnglJMed2003;348: 2609-2617)CC-5013(Revlimid,Lenalidomide,反應(yīng)停類似物)28多發(fā)性骨髓瘤治療的演進(jìn)馬法蘭＋強(qiáng)的松（MP方案）(Alex*已經(jīng)提請(qǐng)F(tuán)DA批準(zhǔn)MM的治療

單藥治療烷化劑(馬法蘭,環(huán)磷酰胺)類固醇激素(地塞米松,強(qiáng)的松)反應(yīng)停*Bortezomib（蛋白酶體抑制劑）聯(lián)合化療MPVBAPVADVBMCPTDDT-PACEABCM29*已經(jīng)提請(qǐng)F(tuán)DA批準(zhǔn)MM的治療單藥治療聯(lián)合化療29MM是否需要治療的干預(yù)1.單克隆球蛋白白血癥＜3g/dL，骨髓中漿細(xì)胞＜10%無(wú)高鈣血癥、腎衰、骨損害：無(wú)限期隨訪。但有20-25%最終發(fā)展為MM，淀粉樣變性或NHL。2.血清中單克隆蛋白≥3g/dL。骨髓中漿細(xì)胞≥10%，無(wú)貧血、骨損害、高鈣血癥、腎功能不全：SmolderingMM（SMM）數(shù)月數(shù)年觀察，許多SMM生存多年，而無(wú)病情進(jìn)展。治療原則30MM是否需要治療的干預(yù)治療原則30Hjorth：延遲性治療未改善病人的生存。Witzig和Kyle：SMM中位疾病進(jìn)展時(shí)間為2年。3.孤立性漿細(xì)胞病，無(wú)其他骨髓受侵或髓外受侵受侵部位，接受RT，密切觀察。如RT后，仍有殘留單克隆蛋白，有進(jìn)展或顯性MM的危險(xiǎn)。31Hjorth：314.一旦診斷MM首先確定是否可進(jìn)行自體干細(xì)胞的移植。如不符合，如年齡較大、腎功能不全、體力較差。選擇標(biāo)準(zhǔn)的MP方案化療，ORR50%。CR＜10%MST3yrs，5yrs24%。積極的治療方案-M2方案VCR+BCNU+Melphalan+CTX+PDNORR60-70%，與MP相比無(wú)生存優(yōu)勢(shì)。324.一旦診斷MM321.冒煙或惰性骨髓瘤瘤細(xì)胞常＜20%，無(wú)癥狀→觀察→如有進(jìn)展治療。2.孤立性骨髓瘤對(duì)病變局部采用根治劑量放療4000-5000cGy復(fù)發(fā)率10-30%，30%骨骼受侵和70%髓外受侵，經(jīng)過RT治療可長(zhǎng)期生存331.冒煙或惰性骨髓瘤333.標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)化療對(duì)癥狀性多發(fā)型骨髓瘤的ECOG前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。比較溫和MP和較強(qiáng)烈的VBMCP方案

ORRMST5-1yrsurvivalMP51%28-30mos19%VBMCP72%28-30mos26%343.標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)化療

ORRMST5-1yrsurvivalMelphalan8mg/m2D1-4PDN60mg/m2D1-4■Repeatcycleevery28daysforatleast1year.■由于Melphalan口服吸收較差，推薦謹(jǐn)慎提高劑量，直到隨后周期中白細(xì)胞數(shù)量出現(xiàn)2000-3000/dL。35Melphalan8mg/m2D1-4PDN60mg/VBCMP方案（M2方案）VCR1.2mg/m2iv，d1BCNU20mg/m2iv，d1-4Melphalan8mg/m2，d1-4CTX400mg/m2，d1PDN40mg/m2，d1-7（allcycle）20mg/m2，d8-14（cycle1-3only）36VBCMP方案（M2方案）36RepeatcycleofVBMCPevery35daysforatleast1year.體力狀態(tài)較差（部分或完全臥床，ECOG評(píng)分2-4分）≥70歲無(wú)法耐受VBMCP方案者，接受MP方案治療37RepeatcycleofVBMCPevery354.其他誘導(dǎo)方案①VBMCP+IFN-α2IFN對(duì)20%復(fù)發(fā)病人有效。治療時(shí)間2年優(yōu)點(diǎn)：VBMCP+IFN-α2完全緩解率高于VBMCP，緩解時(shí)間較長(zhǎng)，生存延長(zhǎng)。一組meta分析，ORR分別為54.4%和45.9%總生存延長(zhǎng)5個(gè)月，延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月。缺點(diǎn)：費(fèi)用較高和IFN毒性反應(yīng)。384.其他誘導(dǎo)方案38②VCR+Melphlam+CTX+PDN/VCR+BCNU+ADM+PDN（VMCP/VBAP方案交替）③解救治療VAD39②VCR+Melphlam+CTX+PDN/VCR+BCNUVAD方案VCR+ADM+DXM劑量VCR:0.4mg/天IV×4天ADM:9mg/m2/天IV×4天DXM:40mgpod1–4,d9–12,d17–20每28天重復(fù)4周期療效:70%的病人可以取得腫瘤負(fù)荷減少>75%的療效中位起效時(shí)間:0.9個(gè)月VAD方案可使50％的患者達(dá)部分緩解（PR),5-10%的患者達(dá)完全緩解(CR)(蛋白電泳及免疫固定電泳無(wú)單克隆球蛋白且骨髓漿細(xì)胞＜5％)。BarlogieBetal.NEnglJMed.1984;310:1353InternationalMyelomaFoundation.Basicmyelomastatistics.Availableat:/main.jsp?type=article&id=73840VAD方案VCR+ADM+DXMBarlogieBetVAD方案

優(yōu)點(diǎn)在于在伴有高鈣血癥或腎功能損害的病人中，可獲早期緩解。藥物不經(jīng)腎臟排泄，在腎功衰竭的病人中應(yīng)用較安全。突出優(yōu)點(diǎn)是對(duì)造血干細(xì)胞影響較小。41

DVD患者：33位新診斷的MM患者方案：DVD方案楷萊：40mg/m2,第1天長(zhǎng)春新堿：2.0mg,第1天地塞米松40mg/d（口服或靜脈），連用4天每4周一個(gè)周期連續(xù)應(yīng)用6個(gè)或更多周期，和/或達(dá)最佳治療反應(yīng)后再繼續(xù)應(yīng)用2個(gè)周期HusseinMA,etal.Cancer2002;95:2160-2168.42DVD患者：33位新診斷的MM患者HusseinMA,eHusseinMA,etal.Cancer2002;95:2160-2168.總有效率達(dá)88％43HusseinMA,etal.Cancer20023年的總生存率為67％HusseinMA,etal.Cancer2002;95:2160-2168.443年的總生存率為67％HusseinMA,etal.DVDT

多中心II期臨床39例初治多發(fā)性骨髓瘤患者治療方案

楷萊40mg/m2IVd1

VCR2mgIVd1DXM40mgd1～4，第1個(gè)化療周期d15～18Thalidomide（沙利度胺）200mg，睡前口服每28天重復(fù)1次，共4療程AnnOncol.2004Jan;15(1):134-13845DVDT

多中心II期臨床AnnOncol.2004J療效總有效率74％，CR4人（10％）；PR25人（64％）微小反應(yīng)3人（8％）

?級(jí)毒副反應(yīng)中性粒細(xì)胞減少：15％血小板減少15％深靜脈血栓10%便秘10％，皮疹5％，外周神經(jīng)病5％AnnOncol.2004Jan;15(1):134-13846療效AnnOncol.2004Jan;15(1):1NONHOOO反應(yīng)停(Thalomid?)口服免疫調(diào)節(jié)劑谷氨酸衍生物具有抗血管生成和誘導(dǎo)凋亡的作用47NONHOOO反應(yīng)停(Thalomid?)口服免疫調(diào)節(jié)劑4IL-6TNFIL-1IGFVEGFbFGF漿細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞ICAM,VCAMXXXXX反應(yīng)停的抑制作用反應(yīng)停的作用機(jī)制X血管NFΚ-B,CIAP-2,FLIPCaspace-8,TRAILIL-2Γ-IFNPBMCCD8NKcells48IL-6IGF漿細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞ICAM,VCAMXXXXX反Thalidomide25mg–300mg/d中位有效劑量200mg/d低劑量Thalidomide的作用機(jī)制抗炎免疫調(diào)節(jié)作用抑制巨噬細(xì)胞分化分泌INF-α和IL-249Thalidomide25mgThalidomideRelapseFrontlineThalidomide25%-35%35%-45%MonoThalidomide/DexCedar59%76%Mayo-64%MDA65%78%50ThalidomideRelapseFrontlineTh24685102050100200治療時(shí)間（月）腫瘤負(fù)荷DXM對(duì)反應(yīng)停的增效作用HCVAD反應(yīng)停200,400600600+Dexa5124685102050100200治療時(shí)間（月）腫瘤負(fù)荷DX反應(yīng)停聯(lián)合DXM在初治患者的療效病例數(shù)PR/CR%深靜脈血栓Mayo5064％MDACC69％13024ECOG*69％51％103107183TD聯(lián)合D單藥*Rajkumaretal,ASH2004,Abst#205華法令1.0mg抗凝n5無(wú)抗凝治療np<.0552反應(yīng)停聯(lián)合DXM在初治患者的療效病例數(shù)PR/CR%深靜脈血NNHOOOO反應(yīng)停

(Thalomid?)口服免疫調(diào)節(jié)劑,谷氨酸衍生物具有抗血管生成和誘導(dǎo)凋亡的作用Lenalidomide

(CC-5013;Revlimid?)ONNHOONH253NNHOOOO反應(yīng)停

(Thalomid?)口服免疫調(diào)節(jié)劑Lenalidomide聯(lián)合DXM治療新近診斷的MM初步結(jié)果：83%(25/30)取得部分緩解*聯(lián)合治療方案有效療效確定需要等待終期結(jié)果Lenalidomide/Dex聯(lián)合治療新近診斷的MM患者的III期隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中(SWOGS0232,ECOGE4A03)*部分緩解定義:血清M成分下降50%且尿中M成分下降90%,或下降至<200mg/24hr.療效需要在評(píng)價(jià)4周后確認(rèn)RajkumarSVetal.Blood.2004;104(part1):98a[abstract331]54Lenalidomide聯(lián)合DXM治療新近診斷的MM初步結(jié)果Velcade?(bortezomib):prescribinginformation,2004Bortezomib(PS341;Velcade?)作用機(jī)制可逆性抑制26S蛋白酶體的糜蛋白酶樣活性通過抑制蛋白酶體阻止泛素化蛋白的裂解破壞細(xì)胞的自穩(wěn)狀態(tài),引起凋亡55Velcade?(bortezomib):prescriXXX硼替佐米56XXX硼替佐米56Bortezomib(PS-341,Velcade?)療效%n100193Total612CRIF+47CR1733PRBortezomib1.3mg/m2IVd1,4,8,11 x最多8周期,或達(dá)到CR的再給2周期27%Richardson,etal.NEJM2003;348:2609-261757Bortezomib(PS-341,Velcade?)療Bortezomibvs大劑量DXM治療復(fù)發(fā)的MM*DXM治療進(jìn)展的患者給予bortezomib治療

APEX研究,III期臨床DXM40mgPO*

Days1–4,9–12,17–20

5周一療程×4周期

(n=336)Bortezomib13mg/m2,IV

Days1,4,8,11

3周為一療程×8周期

(n=333)DXM40mgPO

Days1–4

28天一周期×

5周期Bortezomib13mg/m2,IV

Days1,8,15,22

5周為一療程×3周期接受過1~3個(gè)療程治療的復(fù)發(fā)MM患者,對(duì)DXM治療無(wú)抗拒的(n=569)誘導(dǎo)化療維持治療治療280天治療278天RichardsonPetal.OralPresentation.46thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofHematology;

December4–7,2004;SanDiego,California[abstract336.5]58Bortezomibvs大劑量DXM治療復(fù)發(fā)的MM*DX有效率BortezomibDexPValue病例數(shù),n333336中位TTP,月6.23.5<0.00011年生存,%80660.0005有效率,%3818中位TTR,天4343緩解時(shí)間,月8.05.6RichardsonPetal.OralPresentation.46thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofHematology;

December4–7,2004;SanDiego,California[abstract336.5]Bortezomibvs大劑量DXM治療復(fù)發(fā)的MM

療效總結(jié)59有效率BortezomibDexPValue病例數(shù),n3Thal/DexThalidomideDexaM+D(28)(319)(192)(130)VAD(253)MDAnderson癌癥中心接受不同治療方案治療的MM患者的療效（未經(jīng)治療的患者）%ResponseB/Thal/Dex(25)?60Thal/DexThalidomideDexaM+D(28)Thankyou!61Thankyou!61漿細(xì)胞病

Plasmacelldycrasias62漿細(xì)胞病

Plasmacelldycrasias1漿細(xì)胞?。≒lasmacelldycrasias）定義：漿細(xì)胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的B淋巴細(xì)胞過度增殖所引起的一組疾病。本疾病可分為兩型骨髓瘤（孤立性、多發(fā)性、髓外漿細(xì)胞病、漿細(xì)胞白血病）；原發(fā)性巨球蛋白血癥；重鏈?。辉l(fā)淀粉樣變性。63漿細(xì)胞病（Plasmacelldycrasias）定義：隱性漿細(xì)胞病良性單克隆免疫球蛋白血癥；繼發(fā)性單克隆免疫球蛋白血癥。病因：尚未完全明了可能與遺傳有關(guān)，有染色體異常病毒感染繼發(fā)于其他疾?。怨撬柩?、結(jié)核、慢性肝炎）64隱性漿細(xì)胞病3M蛋白免疫球蛋白兩條相似的重鏈和兩條輕鏈組成，重鏈γαμδε，輕鏈κλ。免疫球蛋白IgGIgAIgMIgDIgE65M蛋白4血清中M蛋白的特點(diǎn)和測(cè)定可能完整的單克隆免疫球蛋白或?yàn)橐粭l重鏈和一條輕鏈的免疫球蛋白采用血清蛋白電泳定量測(cè)量法（M蛋白至少＞2g/L或0.2g/dL，才出現(xiàn)單峰）確定免疫球蛋白的類型（定性）66血清中M蛋白的特點(diǎn)和測(cè)定5尿中M蛋白特點(diǎn)和測(cè)定通常是一條游離的輕鏈在某些重鏈疾病中，由某些特定區(qū)域的游離重鏈片段組成免疫球蛋白電泳：定量測(cè)定24小時(shí)的輕鏈蛋白（κλ）67尿中M蛋白特點(diǎn)和測(cè)定6本周氏蛋白多條輕鏈。分子量小，通過腎小球，從尿排出。加溫45-60℃凝固→沸點(diǎn)重新溶解→冷至60℃以下出現(xiàn)沉淀又稱凝溶蛋白初期時(shí)間間歇出現(xiàn)，本周氏蛋白陰性不能排除本病。68本周氏蛋白7多發(fā)性骨髓瘤（multipiemyeloma）定義：漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，異常漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）浸潤(rùn)骨骼和軟組織，產(chǎn)生M蛋白，引起骨骼破壞，出現(xiàn)貧血、腎功能損害和免疫功能異常。發(fā)病率：4/100，000，多發(fā)性骨髓瘤占惡性腫瘤的1%，血液惡性疾病的10%，通常無(wú)法治愈，接受標(biāo)準(zhǔn)治療病人中位生存時(shí)間為4年。發(fā)病高峰年齡：60-70歲，男女比2：169多發(fā)性骨髓瘤（multipiemyeloma）定義：8溶骨性損害病理性骨折高鈣血癥貧血骨髓浸潤(rùn)骨破壞單克隆免疫球蛋白尿：腎功能衰竭血：高粘滯性冷凝球蛋白神經(jīng)病變組織：淀粉樣變性正常免疫球蛋白減少感染多發(fā)性骨髓瘤病史和體檢血細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類及血小板尿素氮/肌酐，電解質(zhì)，血鈣/白蛋白血免疫球蛋白定量血清蛋白電泳及免疫沉淀24小時(shí)尿蛋白電泳及免疫沉淀骨骼掃描骨髓穿刺+活檢?2-微球蛋白C反應(yīng)蛋白LDH細(xì)胞遺傳學(xué)檢查±FISH通常有用的檢查（對(duì)一些患者的預(yù)后判斷有幫助）漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)PCLI—反映漿細(xì)胞惡性克隆增生能力骨髓流式細(xì)胞儀檢測(cè)—表達(dá)漿細(xì)胞抗原（PCA-1),CD20、CD40、CD28、CD31、CD54、CD4470溶骨性損害貧血骨髓浸潤(rùn)骨破壞單克隆免疫球蛋白尿：腎功能衰竭正浸潤(rùn)性表現(xiàn)1.骨痛早期和主要癥狀，發(fā)生率75%，腰骶痛（70%），胸痛（20%），肢體其他部位（10%）。2.骨骼變形和病理性骨折骨骼變形：主要在胸骨和脊椎，胸骨柄及胸部凹陷，胸肋鎖骨連接外呈串珠樣結(jié)節(jié)。病理性骨折：多發(fā)生在肋骨，多在第五肋以下可引起胸腔積液及胸部疼痛。71浸潤(rùn)性表現(xiàn)103.造血器官的損害：貧血常規(guī)多為中度。4、髓外浸潤(rùn)：脾、肝、淋巴結(jié)，腎常見。神經(jīng)系統(tǒng)病變以胸腰椎脊髓壓迫癥狀為主（10.5%）723.造血器官的損害：111.易感染性：與異常M蛋白大量產(chǎn)生，正常免疫球蛋白減少或γ-球蛋白分解增加有關(guān)。細(xì)菌感染尤以革蘭氏陰性桿菌感染為主（72%）病毒感染有所增加感染常是本病致死的主要原因。大量M蛋白的及其多肽鏈引起的臨床表現(xiàn)731.易感染性：大量M蛋白的及其多肽鏈引起的臨床表現(xiàn)122.高粘滯血癥IgA分子易形成多聚體，IgA型更易發(fā)生此癥。3.出血傾向M蛋白被血小板吸附，導(dǎo)致血小板聚集和血小板第3因子釋放失常有關(guān)。4.腎功能損害40-60%蛋白尿慢性腎功能衰竭（尿中本周氏蛋白陽(yáng)性發(fā)生率是無(wú)本周氏蛋白的2倍）742.高粘滯血癥135.淀粉樣變10-20%，IgD型常見，有淀粉樣變者生存＜1年，多死于心臟病。舌、心、胃腸道、骨骼、平滑肌、神經(jīng)、皮膚是發(fā)生淀粉樣變常見部位755.淀粉樣變141.主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢為漿細(xì)胞瘤；②骨髓漿細(xì)胞增多，＞30%③M蛋白IgG＞3.5/dL或IgA＞2.0/dL，輕鏈每日排出＞1g2.次要標(biāo)準(zhǔn)①骨髓漿細(xì)胞增多，10-30%；②M蛋白IgG＜3.5/dL或IgA＜2.0/dL；③溶骨性改變；④正常免疫球蛋白降低，IgM＜50mg/dL，IgA＜100mg/dL，IgG＜600mg/dL。SWOG有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)761.主要標(biāo)準(zhǔn)：SWOG有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)15對(duì)于一個(gè)有癥狀的病人，凡符合以下條件者可以診斷⑴主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①或②+次要標(biāo)準(zhǔn)①、②或③；⑵主要診斷標(biāo)準(zhǔn)③；⑶次要診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②+③或①+②+④77對(duì)于一個(gè)有癥狀的病人，凡符合以下條件者可以診斷16骨髓中漿細(xì)胞15％并有異常漿細(xì)胞或有病理證實(shí)的漿細(xì)胞瘤血清中出現(xiàn)單克隆蛋白(M蛋白):IgG＞35g/L,IgA＞20g/L,IgM＞15g/L,IgD＞2.0g/L,IgE＞2.0g/L,少數(shù)出現(xiàn)雙克隆或三克隆性無(wú)其它原因的溶骨病變或廣泛骨質(zhì)疏松

國(guó)內(nèi)

診斷標(biāo)準(zhǔn)*注釋:診斷IgM型,除符合1、2項(xiàng)外，須具備MM臨床表現(xiàn)和多部位溶骨病變。只有1、3項(xiàng)屬不分泌MM；對(duì)僅有1、2項(xiàng)者，尤其無(wú)原、幼漿者，除外意義未明的單克隆丙種球蛋白血癥和反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥78骨髓中漿細(xì)胞15％并有異常漿細(xì)胞或有病理證實(shí)的漿細(xì)胞瘤血清類型特征處理MGUS血清單克隆蛋白<3g/dL骨髓中漿細(xì)胞<10%無(wú)貧血、腎衰、高鈣血和溶骨性損害無(wú)正常免疫球蛋白減少觀察至病情進(jìn)展SmolderingMM（頓挫型）血清單克隆蛋白>3g/dL和（或）骨髓中漿細(xì)胞>10%無(wú)貧血、腎衰、高鈣血和溶骨性損害觀察至病情進(jìn)展MultipleMyelomaResearchFoundation.Availableat:MM的分類

79類型特征處理MGUS血清單克隆蛋白<3g/dL觀察至病類型特征處理IndolentMM（惰性MM）血清/尿中有M蛋白成分骨髓中漿細(xì)胞增多輕度貧血或有少數(shù)小的溶骨性破壞無(wú)明顯癥狀每3個(gè)月復(fù)查一次，病情進(jìn)展時(shí)開始治療SymptomaticMM（癥狀性MM）血清/尿中有M蛋白成分骨髓中漿細(xì)胞增多貧血、腎衰、高鈣血或溶骨損害既有原發(fā)淀粉樣變性，又伴有骨髓中漿細(xì)胞數(shù)目≥30%的患者診斷為MM和淀粉樣變性立即開始治療 MM的分類

MultipleMyelomaResearchFoundation.Availableat:80類型特征處理IndolentMM血清/尿中有M蛋白成分⑴IgG型骨髓病50-60%，血清M蛋白可很高，常因正常免疫球蛋白明顯減少→感染腫瘤生長(zhǎng)緩慢，腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間10.1月。⑵IgA型占25%，高鈣血癥明顯，合并感染較少。出現(xiàn)淀粉樣變，出凝血異常發(fā)生率較高，易出現(xiàn)高粘滯血癥。腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間6.3月，預(yù)后較差。臨床分型81⑴IgG型骨髓病臨床分型20⑶IgD型僅占1.5%，60%病人＜60歲，骨外播散，高鈣血癥、淀粉樣變、嚴(yán)重貧血、氮質(zhì)血癥多見血漿總蛋白通常不高本周蛋白尿幾乎每例都有，90%為λ型骨髓瘤細(xì)胞分化較差，形態(tài)較惡，較易并發(fā)漿細(xì)胞白血?。òl(fā)生率5%），生存期較短，平均僅9個(gè)月。82⑶IgD型21⑷輕鏈骨髓瘤占20%，生長(zhǎng)較快，瘤細(xì)胞倍增時(shí)間為3.4個(gè)月80-100%有本周氏蛋白60%有溶骨性損害和高鈣血癥；更易合并腎功能衰竭和淀粉樣變，預(yù)后很差。⑸IgE型骨髓瘤很罕見，起特點(diǎn)有明顯貧血，血沉快，易并發(fā)漿細(xì)胞性白血病。83⑷輕鏈骨髓瘤22⑹非分泌性骨髓瘤＜1%，血中無(wú)M蛋白尿中無(wú)本周氏M蛋白；腎功能衰竭較少見，其他臨床表現(xiàn)與分泌型相同。⑺冒煙性骨髓瘤（Smolderingmyeloma）1.5-2%。診斷上符合骨髓瘤標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)貧血，溶骨性損害及腎功能衰竭，病程趨向良性，病情發(fā)展緩慢。84⑹非分泌性骨髓瘤23⑻孤立性骨髓瘤（Solitarymyeloma）發(fā)病年齡較輕，溶骨僅發(fā)生在一處骨髓中漿細(xì)胞不增加，無(wú)貧血、高血鈣及氮質(zhì)血癥，半數(shù)病人出現(xiàn)M蛋白，但I(xiàn)gG或IgA＜1.6g/dL，尿本周蛋白＜500mg/dL。⑼兩種以上M蛋白的骨髓瘤，相對(duì)良性⑽半分子IgA多發(fā)性骨髓瘤-極為罕見-臨床癥狀與典型骨髓瘤相似-尿本周氏蛋白陽(yáng)性-病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差。85⑻孤立性骨髓瘤（Solitarymyeloma）24Bichel等人報(bào)告，2%發(fā)生漿細(xì)胞白血病。IgD型和IgE型相對(duì)較易發(fā)生。診斷標(biāo)準(zhǔn)①外周血漿細(xì)胞＞2×109/L（2000/mm2）②漿細(xì)胞符合惡性細(xì)胞學(xué)診斷，肝脾腫大以及白細(xì)胞＞15×109/L（15000/mm3）漿細(xì)胞白血病86Bichel等人報(bào)告，2%發(fā)生漿細(xì)胞白血病。漿細(xì)胞白血病2臨床分期分期骨髓瘤細(xì)胞（cell/m2）I1.血紅蛋白＞10g/dL2.血鈣正常（≤12mg/dl）＜0.6×10123.影像學(xué)顯示正常骨結(jié)構(gòu)或孤立骨髓瘤4、降低的M蛋白產(chǎn)量a.IgG＜5g/dLb.IgA＜3g/dLc.尿輕鏈蛋白＜4g/24hII介入I或III之間0.6–1.2×1012III以下一項(xiàng)或多項(xiàng)1.血紅蛋白＜8.5g/dL2.血鈣＞12mg/dL3.晚期溶骨性損害4.高的M蛋白產(chǎn)量＞1.2×1012a.IgG＞7g/dLb.IgA＞5

g/dLc.尿輕鏈蛋白＞12g/24h任何期別的亞期A血肌酐＜2mg/dlB血肌酐≥2mg/dl87臨床分期分期骨髓瘤細(xì)胞（cell/m2）I1.血紅蛋白＞10多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后因素新的多發(fā)性骨髓瘤國(guó)際分期系統(tǒng)(ISS)使用了兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室參數(shù):β2-微球蛋白(β2M)水平和血清白蛋白水平.I期:β2M水平<3.5mg/L且白蛋白水平≥3.5g/dL(中位生存62月);II期：(介于I期和III期)(中位生存44月);III期:β2M≥5.5mg/L(中位生存29月).88多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后因素新的多發(fā)性骨髓瘤國(guó)際分期系統(tǒng)(ISS)多發(fā)性骨髓瘤治療的演進(jìn)馬法蘭＋強(qiáng)的松（MP方案）(AlexanianetalJAMA1969;208:1680-5)VAD方案(AlexanianR,BarlogieB,etalAmJHematol1990,33;86-89)間斷大劑量DXM方案(AlexanianetalBlood1992,80(4):887-890)大劑量化療聯(lián)合干細(xì)胞移植(McElwainetal,Lancet.1983;2:822;tomutiplestudiestill1999)

反應(yīng)停

(SinghaletalNEnglJMed1999,341:1565-1571)反應(yīng)停＋DXM

(WeberetalJCO2003,21(1):16-19)Bortezomib(PS341,Velcade,蛋白酶體抑制劑)

(RichardsonetalNEnglJMed2003;348: 2609-2617)CC-5013(Revlimid,Lenalidomide,反應(yīng)停類似物)89多發(fā)性骨髓瘤治療的演進(jìn)馬法蘭＋強(qiáng)的松（MP方案）(Alex*已經(jīng)提請(qǐng)F(tuán)DA批準(zhǔn)MM的治療

單藥治療烷化劑(馬法蘭,環(huán)磷酰胺)類固醇激素(地塞米松,強(qiáng)的松)反應(yīng)停*Bortezomib（蛋白酶體抑制劑）聯(lián)合化療MPVBAPVADVBMCPTDDT-PACEABCM90*已經(jīng)提請(qǐng)F(tuán)DA批準(zhǔn)MM的治療單藥治療聯(lián)合化療29MM是否需要治療的干預(yù)1.單克隆球蛋白白血癥＜3g/dL，骨髓中漿細(xì)胞＜10%無(wú)高鈣血癥、腎衰、骨損害：無(wú)限期隨訪。但有20-25%最終發(fā)展為MM，淀粉樣變性或NHL。2.血清中單克隆蛋白≥3g/dL。骨髓中漿細(xì)胞≥10%，無(wú)貧血、骨損害、高鈣血癥、腎功能不全：SmolderingMM（SMM）數(shù)月數(shù)年觀察，許多SMM生存多年，而無(wú)病情進(jìn)展。治療原則91MM是否需要治療的干預(yù)治療原則30Hjorth：延遲性治療未改善病人的生存。Witzig和Kyle：SMM中位疾病進(jìn)展時(shí)間為2年。3.孤立性漿細(xì)胞病，無(wú)其他骨髓受侵或髓外受侵受侵部位，接受RT，密切觀察。如RT后，仍有殘留單克隆蛋白，有進(jìn)展或顯性MM的危險(xiǎn)。92Hjorth：314.一旦診斷MM首先確定是否可進(jìn)行自體干細(xì)胞的移植。如不符合，如年齡較大、腎功能不全、體力較差。選擇標(biāo)準(zhǔn)的MP方案化療，ORR50%。CR＜10%MST3yrs，5yrs24%。積極的治療方案-M2方案VCR+BCNU+Melphalan+CTX+PDNORR60-70%，與MP相比無(wú)生存優(yōu)勢(shì)。934.一旦診斷MM321.冒煙或惰性骨髓瘤瘤細(xì)胞常＜20%，無(wú)癥狀→觀察→如有進(jìn)展治療。2.孤立性骨髓瘤對(duì)病變局部采用根治劑量放療4000-5000cGy復(fù)發(fā)率10-30%，30%骨骼受侵和70%髓外受侵，經(jīng)過RT治療可長(zhǎng)期生存941.冒煙或惰性骨髓瘤333.標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)化療對(duì)癥狀性多發(fā)型骨髓瘤的ECOG前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。比較溫和MP和較強(qiáng)烈的VBMCP方案

ORRMST5-1yrsurvivalMP51%28-30mos19%VBMCP72%28-30mos26%953.標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)化療

ORRMST5-1yrsurvivalMelphalan8mg/m2D1-4PDN60mg/m2D1-4■Repeatcycleevery28daysforatleast1year.■由于Melphalan口服吸收較差，推薦謹(jǐn)慎提高劑量，直到隨后周期中白細(xì)胞數(shù)量出現(xiàn)2000-3000/dL。96Melphalan8mg/m2D1-4PDN60mg/VBCMP方案（M2方案）VCR1.2mg/m2iv，d1BCNU20mg/m2iv，d1-4Melphalan8mg/m2，d1-4CTX400mg/m2，d1PDN40mg/m2，d1-7（allcycle）20mg/m2，d8-14（cycle1-3only）97VBCMP方案（M2方案）36RepeatcycleofVBMCPevery35daysforatleast1year.體力狀態(tài)較差（部分或完全臥床，ECOG評(píng)分2-4分）≥70歲無(wú)法耐受VBMCP方案者，接受MP方案治療98RepeatcycleofVBMCPevery354.其他誘導(dǎo)方案①VBMCP+IFN-α2IFN對(duì)20%復(fù)發(fā)病人有效。治療時(shí)間2年優(yōu)點(diǎn)：VBMCP+IFN-α2完全緩解率高于VBMCP，緩解時(shí)間較長(zhǎng)，生存延長(zhǎng)。一組meta分析，ORR分別為54.4%和45.9%總生存延長(zhǎng)5個(gè)月，延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月。缺點(diǎn)：費(fèi)用較高和IFN毒性反應(yīng)。994.其他誘導(dǎo)方案38②VCR+Melphlam+CTX+PDN/VCR+BCNU+ADM+PDN（VMCP/VBAP方案交替）③解救治療VAD100②VCR+Melphlam+CTX+PDN/VCR+BCNUVAD方案VCR+ADM+DXM劑量VCR:0.4mg/天IV×4天ADM:9mg/m2/天IV×4天DXM:40mgpod1–4,d9–12,d17–20每28天重復(fù)4周期療效:70%的病人可以取得腫瘤負(fù)荷減少>75%的療效中位起效時(shí)間:0.9個(gè)月VAD方案可使50％的患者達(dá)部分緩解（PR),5-10%的患者達(dá)完全緩解(CR)(蛋白電泳及免疫固定電泳無(wú)單克隆球蛋白且骨髓漿細(xì)胞＜5％)。BarlogieBetal.NEnglJMed.1984;310:1353InternationalMyelomaFoundation.Basicmyelomastatistics.Availableat:/main.jsp?type=article&id=738101VAD方案VCR+ADM+DXMBarlogieBetVAD方案

優(yōu)點(diǎn)在于在伴有高鈣血癥或腎功能損害的病人中，可獲早期緩解。藥物不經(jīng)腎臟排泄，在腎功衰竭的病人中應(yīng)用較安全。突出優(yōu)點(diǎn)是對(duì)造血干細(xì)胞影響較小。102

DVD患者：33位新診斷的MM患者方案：DVD方案楷萊：40mg/m2,第1天長(zhǎng)春新堿：2.0mg,第1天地塞米松40mg/d（口服或靜脈），連用4天每4周一個(gè)周期連續(xù)應(yīng)用6個(gè)或更多周期，和/或達(dá)最佳治療反應(yīng)后再繼續(xù)應(yīng)用2個(gè)周期HusseinMA,etal.Cancer2002;95:2160-2168.103DVD患者：33位新診斷的MM患者HusseinMA,eHusseinMA,etal.Cancer2002;95:2160-2168.總有效率達(dá)88％104HusseinMA,etal.Cancer20023年的總生存率為67％HusseinMA,etal.Cancer2002;95:2160-2168.1053年的總生存率為67％HusseinMA,etal.DVDT

多中心II期臨床39例初治多發(fā)性骨髓瘤患者治療方案

楷萊40mg/m2IVd1

VCR2mgIVd1DXM40mgd1～4，第1個(gè)化療周期d15～18Thalidomide（沙利度胺）200mg，睡前口服每28天重復(fù)1次，共4療程AnnOncol.2004Jan;15(1):134-138106DVDT

多中心II期臨床AnnOncol.2004J療效總有效率74％，CR4人（10％）；PR25人（64％）微小反應(yīng)3人（8％）

?級(jí)毒副反應(yīng)中性粒細(xì)胞減少：15％血小板減少15％深靜脈血栓10%便秘10％，皮疹5％，外周神經(jīng)病5％AnnOncol.2004Jan;15(1):134-138107療效AnnOncol.2004Jan;15(1):1NONHOOO反應(yīng)停(Thalomid?)口服免疫調(diào)節(jié)劑谷氨酸衍生物具有抗血管生成和誘導(dǎo)凋亡的作用108NONHOOO反應(yīng)停(Thalomid?)口服免疫調(diào)節(jié)劑4IL-6TNFIL-1IGFVEGFbFGF漿細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞ICAM,VCAMXXXXX反應(yīng)停的抑制作用反應(yīng)停的作用機(jī)制X血管NFΚ-B,CIAP-2,FLIPCaspace-8,TRAILIL-2Γ-IFNPBMCCD8NKcells109IL-6IGF漿細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞ICAM,VCAMXXXXX反Thalidomide25mg–300mg/d中位有效劑量200mg/d低劑量Thalidomide的作用機(jī)制抗炎免疫調(diào)節(jié)作用抑制巨噬細(xì)胞分化分泌INF-α和IL-2110Thalidomide25mgThalidomideRelapseFrontlineThalidomide25%-35%35%-45%MonoThalidomide/DexCedar59%76%Mayo-64%MDA65%78%111ThalidomideRelapseFrontlineTh24685102050100200治療時(shí)間（月）腫瘤負(fù)荷DXM對(duì)