外傷性斜視的外科處理

澳大利亞南部，Adelaide大學(xué)，眼部及視光分部，神經(jīng)眼科學(xué)負(fù)責(zé)人，JohnCrompton教授顱骨-上頜骨-面部外傷可以通過以下方式破壞眼球運動系統(tǒng)：眼外肌眼球運動神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）位于腦干中的注視中樞及細(xì)胞核（水平、垂直及斜向）大腦半球中心（跟隨、急動、前庭）還可破壞眼球的調(diào)節(jié)、聚合及融合功能損傷可以發(fā)生在任何地方；被擋風(fēng)玻璃劃傷的(25歲郵遞員/25年后?）：

滑車神經(jīng)的瘢痕可導(dǎo)致眼球內(nèi)收過程中抬高障礙擋風(fēng)玻璃或刀刺傷所致穿通傷引起的切割活撕扯力狗的下切牙或商店里陳列的魚鉤或手指（運動或自

我損傷）所致的撕扯傷對S.O的肌腱或滑車的損傷；眼眶底或內(nèi)側(cè)壁的爆裂性力量眼外肌*眶底或內(nèi)側(cè)壁骨折可導(dǎo)致眶周或眼球的鈍性損傷。*可能與顴骨或/和其他面部骨或眼外肌損傷有關(guān)；*眶膈脂肪或纖維組織（尤其是肌肉）嵌頓可致復(fù)視；*兒童白眼旁的青枝性骨折需要急診處理；*修復(fù)和移植經(jīng)常緩期進(jìn)行以利于組織水腫消退；*一旦眼眶穩(wěn)定后肌肉損傷就可能進(jìn)一步修復(fù)。眼眶的爆裂性骨折26歲的眼部沖擊傷因為分離綜合癥的原因體征常常延遲出現(xiàn)代償頭位*尋找異常頭位或眼位；*常常與斜視伴隨出現(xiàn)；*可以使得內(nèi)斜視的病人以鼻子遮擋一眼以分散影像來緩解復(fù)視；*年齡大了，可以做家庭旅游時刻表的掃視（這句不明白？）。*外傷很少引起由于角膜、晶體或黃斑損傷所導(dǎo)致

的復(fù)視；*常常引起由于兩眼視軸失調(diào)所致的內(nèi)復(fù)視；*外傷性斜視常常不是伴隨出現(xiàn)的，需要考慮限制

性因素，F(xiàn)DT？外傷性復(fù)視*許多患有斜肌麻痹的病人，患眼常出現(xiàn)注視偏斜；*還可能伴有惡心和眩暈；*旋轉(zhuǎn)分離>10°提示雙眼第4神經(jīng)麻痹；*在一單項研究中，研究者水平放置一（擴(kuò)展的

航空指示器？），若第4顱神經(jīng)麻痹，病人向下

看將看到2個指針形成水平“V”形指向患側(cè)；

若雙側(cè)第4顱神經(jīng)麻痹：形成“X”交叉更接近

于患側(cè)；旋轉(zhuǎn)復(fù)視*最常見第6顱神經(jīng)麻痹-易受傷，因為它要通過堅

硬的顳頂部（特別是顱底）；*外傷常引起第4顱神經(jīng)麻痹-可能由輕微的頭部外

傷引起-易受傷，因為其位于中腦背側(cè)表面。*嚴(yán)重的顱腦外傷導(dǎo)致第3顱神經(jīng)麻痹，急性腦水腫

或出血可導(dǎo)致雙眼瞳孔散大，提示小腦疝所致死

亡及即將來臨。*多種聯(lián)合損傷發(fā)生包括神經(jīng)麻痹和肌肉損傷。外傷性神經(jīng)麻痹*半清醒狀態(tài)的病人常常不會被復(fù)視所困擾，除非

有更多的警示信息可以遮擋一眼視覺，這時他們

最終會抱怨重影。*后者可能引起代償頭位以輔助融合，例如：左眼

第6顱神經(jīng)麻痹，代償頭位為面向左側(cè)，眼睛看

向右側(cè)。*如果不能融合，患者可能轉(zhuǎn)頭以達(dá)到圖像分離最

小的位置以幫助抑制圖像或應(yīng)用鼻子遮擋圖像；臨床評估*患有復(fù)視或眼球運動障礙的病人需要好好計劃一

下神經(jīng)影像；*切面完整的眼眶CT可以提示眼眶壁，肌肉與視

神經(jīng)的關(guān)系，但是必須要求是冠狀切面；*顱內(nèi)損傷需要MRI檢查。神經(jīng)影像*尋找和處理原發(fā)??；*觀察自我修復(fù)的周期：6/12為第6顱神經(jīng)，12/12最小為第3和第4顱神經(jīng)。嚴(yán)重的顱腦外傷

為18/12（沒看懂）；*除非穩(wěn)定的觀察2個以上的患者，否則不能給出

處理方案；*查看3/12（不懂）：測量雙眼運動和分離plusHess/Lee表*視軸矯正師可以進(jìn)行有效屏蔽；獲得性麻痹的處理外斜視匯聚障礙嚴(yán)重的顱腦外傷RINOLINO顱腦外傷后雙顳側(cè)INO*需要原始斑片吸收*清晰的角膜接觸鏡的多個層面是有效和有美容效

果的；*病人很快會出現(xiàn)代償頭位*當(dāng)病情穩(wěn)定且不處于危險期時就可以回到工作崗

位了，但是不能進(jìn)行高空作業(yè)或接近運動的機(jī)器

或車輛；*癥狀：克服復(fù)視，恢復(fù)BSV的中心視力；癥狀緩解*克服復(fù)視癥狀；*盡可能去除伴隨癥狀；*增加雙眼單視的范圍，這可能位于中心位置或延

伸至下方（視野最多用到的地方）*判斷那條肌肉或多大量是由多個因素決定的，例

如：種族，麻痹持續(xù)時間，2年后后遺癥和扭轉(zhuǎn)

的出現(xiàn)情況和手術(shù)結(jié)果等等；外科目標(biāo)如何應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線；*局部麻痹：*減弱非麻痹肌（松弛，可調(diào)節(jié)）MR*加強(qiáng)麻痹肌（剪斷）LR*麻痹*用分離LR的方法分離或接合SR和IR（不懂）？*或用移植SR&IR為LR*我建議延遲作用增強(qiáng)的痙攣肌后退，MR+/-對

側(cè)MR，二期手術(shù)解決肌肉問題，并且避免過嬌。第6顱神經(jīng)麻痹的外科治療；Ly體位融合雙眼單視區(qū)雙顳側(cè)Jensen’s十年后注視右側(cè)注視左側(cè)雙顳側(cè)Jesen’sR&L第6顱神經(jīng)麻痹*局部麻痹*第3顱神經(jīng)的80%神經(jīng)纖維支配MR，因此MR中

有大量的再生纖維；*因此內(nèi)收功能可以得到很好的修復(fù)，但上轉(zhuǎn)和

下轉(zhuǎn)功能則不能。*最好的處理方法：單純的水平肌減弱（可調(diào)節(jié)）

或截除；第3顱神經(jīng)麻痹的外科治療*同側(cè)LR，局部視網(wǎng)膜脫離的局部環(huán)境失穩(wěn)，SO韌

帶縮短擦入MR頂端，最好在BSV的最小區(qū)域（不

懂）。*從眉毛到上瞼下垂，Bell反射的缺失可導(dǎo)致角膜

暴露，潰瘍形成；*為避免眩光，散大的瞳孔需要縮小；*調(diào)節(jié)缺失；*有原因的頭部外傷?？梢詫?dǎo)致中心融合能力的喪

失，不可融合的復(fù)視，需要瞳孔區(qū)遮擋的角膜接

觸鏡；為什么第3對顱神經(jīng)損傷的癥狀是有問題的*癥狀的類型取決于：*是單側(cè)還是雙側(cè)第4顱神經(jīng)；*垂直向失衡的尺度；*外轉(zhuǎn)的存在；*2Y的過度作用/收縮的存在；*如果是單純的旋轉(zhuǎn)復(fù)視；*收緊上斜肌韌帶的前1/2；第4顱神經(jīng)麻痹處理*結(jié)合旋轉(zhuǎn)和垂直分離斜視；*最大限度向下注視

處理：上斜肌肌腱切除；*向上和向下注視的最大限度；

處理：上直肌肌腱切除或下直肌部分截除；*如果是次要作用收縮的肌肉；*最大限度的向下注視

處理：同側(cè)上斜肌截除*最大限度向上注視

處理：下斜肌部分切除；*若為雙側(cè)第4顱神經(jīng)：相同的處理原則*較大的偏差可能需要聯(lián)合或重復(fù)處理；第4顱神經(jīng)麻痹的處理（2）*有時候，最初的上斜肌麻痹完全恢復(fù)后遺留的復(fù)

視是由同側(cè)下斜肌的過渡作用所引起的。*其中15%要求二次手術(shù)校正殘留高度或扭轉(zhuǎn)平衡；*前期的對側(cè)上斜肌麻痹早期的處理可以表現(xiàn)出來；第4顱神經(jīng)麻痹的處理（3）*游離的瘢痕組織的處理：鞏膜彎曲后松解肌肉是

相當(dāng)困難，腫瘤斑片擴(kuò)散后和陳舊性爆裂后；*新的醫(yī)源性原因為當(dāng)眶壁破壞后的FESS*最好用Knapp方式轉(zhuǎn)位&盡可能用Faden縫線+/-

后退對側(cè)配偶肌；瘢痕肌肉的處理Post-fess：向上注視的復(fù)視Post-fessopn復(fù)視*源于破壞了PPRF（腦橋網(wǎng)狀組織形成）*常常是無癥狀的；*?？勺匀恍迯?fù)；結(jié)合注視麻痹*常常是2y中腦損傷；*聯(lián)合癥狀，例如Parinaud’s綜合癥；*向上和向下注視麻痹；MLF（間質(zhì)細(xì)胞核）損害；向上注視麻痹*顳側(cè)注視視軸在垂直方向的失調(diào)；*源于前庭傳入系統(tǒng)的核前損害*腦干或小腦機(jī)能異常的非特異性癥狀；*腦橋是受傷最常見的位置；*伴發(fā)或可變；分離偏斜*中腦頂蓋前核，對接第3顱神經(jīng)核；*顱腦碰撞可能損害調(diào)節(jié)功能，經(jīng)常疏于融合，effort的缺失，朗讀障礙的處理方法：凸透鏡；*聚合不足，導(dǎo)致間斷性復(fù)視發(fā)生，視近模糊；

處理方案：聚合功能訓(xùn)練，base-out棱鏡；*聚合痙攣：非常少見；*分離不足或麻痹也非常少見；近反射*2個圖像的融合部位在前額部皮質(zhì)內(nèi)；*圖像要求落在視網(wǎng)膜對應(yīng)點上；*融合缺失多數(shù)由運動神經(jīng)而不是感覺神經(jīng)引起；*運動融合障礙的病人常出現(xiàn)立體視缺失，盡管圖

像是整齊的；*匯聚不足可減少融合范圍；*外傷性中心融合功能缺失非常少見；融合障礙*如果外傷性復(fù)視由核或核下?lián)p傷引起，匯聚完整，

因此校正運動缺失可以獲得好的融合；*如果融合功能不能得到很好的保護(hù)&分離減少，

例如：經(jīng)過處理，圖像靠近，患者仍不能很好的

融合，將導(dǎo)致持續(xù)存在