二級甲等醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會二級甲等醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會二級甲等醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會資料僅供參考文件編號：2022年4月二級甲等醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：第一章等級醫(yī)院評審相關(guān)知識2第二章員工如何應(yīng)對檢查6一、對員工的要求6二、如何快速準(zhǔn)備醫(yī)院等級評審6三、獲取醫(yī)院評審信息的渠道6四、如何應(yīng)對檢查者提問7五、如何應(yīng)對模擬案例的檢查7六、如何應(yīng)對評審專家的文件審查8七、迎檢準(zhǔn)備中對全院人員的要求9八、評審細則中要知曉率100%的條款9九、了解檢查方法10十、其他醫(yī)院應(yīng)對檢查的體會10第三章員工重點記憶內(nèi)容12一、醫(yī)院文化12二、重要應(yīng)急處理14三、醫(yī)院公開項目17四、黨務(wù)院務(wù)應(yīng)知應(yīng)會17五、重要電話號碼19六、危急值報告項目及范圍19第四章護理應(yīng)知應(yīng)會24一、醫(yī)療應(yīng)知應(yīng)會24二、臨床工作人員應(yīng)知應(yīng)會55三、護理應(yīng)知應(yīng)會59四、感染管理應(yīng)知應(yīng)會80五、輸血應(yīng)知應(yīng)會91六、醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會92七、改進住院流程應(yīng)知應(yīng)會93八、費用管理應(yīng)知應(yīng)會95九、人事管理應(yīng)知應(yīng)會96十、后勤應(yīng)知應(yīng)會101

第一章等級醫(yī)院評審相關(guān)知識1．醫(yī)院評審的概念醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)達成情況進行評價．以確定醫(yī)院等級的過程。2．評審的目的是什么?通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建“目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。3．新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》；衛(wèi)生部2012年版《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》等。4．本周期評審的特點是：(1)評審的原則：政府主導(dǎo)．分級負責(zé)，社會參與，公平公正。(2)評審的方針：以評促建，以評促改．評建并舉，注重內(nèi)涵。(3)評價的方式：書面評價．醫(yī)療信息統(tǒng)計評價．現(xiàn)場評價，社會評價。5．評審的主題是：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。6．評審的方法有哪些?評審采用聚焦法、追蹤法和運用質(zhì)量管理(PDCA)原理、診斷相關(guān)分組DRGS評價以及逐項檢查、文檔檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查暗訪等。聚焦法：聚焦到容易出問題的地方和病例。即對重點科室、重點疾病、重點人群進行檢查和評價。在二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中，主要聚焦到33個核心條款。追蹤法：是一種的方法學(xué)，包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。PDCA循環(huán)管理法則：即計劃→實施→檢查→處理不斷循環(huán)診斷相關(guān)分組DRGs評價：通過分類比較，評價醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量。7．PDCA循環(huán)管理法則：Plan計劃：分析現(xiàn)狀，提出問題，診斷原因，改進計劃。Do執(zhí)行：成立組織，明確分工，運行程序記錄。Check檢查：收集資料，滿意程度，檢查評價．糾正措施，預(yù)防措施。Act處理：積累經(jīng)驗。全面推廣，持續(xù)改進。8．什么是系統(tǒng)追蹤?系統(tǒng)追蹤是跟隨系統(tǒng)，體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想，評價醫(yī)院對醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)與要點的遵從程度（即：評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。如藥物治療管理--如何處理好各個藥物治療管理功能，包括藥物的甄別、采購、運輸、分類、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)?？疾灬t(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密有無疏漏。9．什么是個案追蹤：是跟隨病人，以醫(yī)院的服務(wù)理念，從病人實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境、設(shè)施；通過追蹤個別病人在醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的貫聯(lián)性；評價病人在接受診療服務(wù)過程中注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制的實施。10．《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》中核心條款是什么?為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對哪些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款．且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志，共33條。11.醫(yī)院評審周期為4年。12．醫(yī)院評審檢查方法采取“追蹤檢查”、“集中檢查”、“現(xiàn)場檢查”、“文檔檢查”、“人員訪談”、“數(shù)據(jù)信息檢查”等。13．醫(yī)院在提交評審申請材料前，初評應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。復(fù)評應(yīng)當(dāng)開展不少于12個月的自評工作。14．新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。15．各級醫(yī)院評審結(jié)論分為:甲等、乙等、不合格。16．衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。17．醫(yī)院整改期后衛(wèi)生行政部門如何判定評審結(jié)論?醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。18.醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評審?(1)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；(2)違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；(3)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。19．醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格?(1)提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；(2)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的：(3)借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；(4)存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；(5)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。20．二級甲等綜合醫(yī)院評審結(jié)果要達到什么要求★項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款CBACBA甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%21．通過醫(yī)院等級評審達到哪“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”★(1)三個轉(zhuǎn)變：A、發(fā)展方式上要由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；B、管理規(guī)模上從粗放的行政化管理向精細的信息化管理轉(zhuǎn)變；C、投資方向上從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平；(2)在“三個轉(zhuǎn)變”的基礎(chǔ)上實現(xiàn)“三個提高”：提高效率、提高質(zhì)量、提高待遇。第二章員工如何應(yīng)對檢查一、對員工的要求★1．牢記本人崗位職責(zé)，本崗位相應(yīng)制度；2．熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或改進方法；3．知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求；4．值班人員(含總值班)做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備；5．接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意率≥95％；6．儀表端正、服裝整齊，掛牌規(guī)范、文明禮貌、準(zhǔn)時上班；7.做好應(yīng)急電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備；8．正確掌握滅火器材的使用方法；★9．全員正確掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)；★10．全員正確掌握六步洗手方法?！锒?、如何快速準(zhǔn)備醫(yī)院等級評審1．認真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》分核心指標(biāo)(否決指標(biāo))，C類指標(biāo)(基本準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn))和B、A類指標(biāo)(評分標(biāo)準(zhǔn))，各申報醫(yī)療機構(gòu)在核心指標(biāo)通過的同時，C、B、A類指標(biāo)達標(biāo)。2．理解等級醫(yī)院檢查方法三類指標(biāo)中，每項“評審內(nèi)容”包括若干“檢查要點”，運用PDCA循環(huán)管理法則進行評價，具體評分方法如下：A：有計劃、制度和規(guī)范、全部實施、檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進。B：有計劃、制度和規(guī)范、全部實施、開展檢查，但無持續(xù)改進。C：有計劃、制度和規(guī)范、已開展實施但無完善。D：無計劃、制度，或有計劃、制度未實施。三、獲取醫(yī)院評審信息的渠道1．《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(2012年版)》已下發(fā)到科室，由科室組織學(xué)習(xí)；2．可到醫(yī)院創(chuàng)建辦咨詢。四、如何應(yīng)對檢查者提問1．保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2．只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100％確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3．在回答問題前應(yīng)謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4．必要時可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件等方式來幫忙回答問題．不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5．回答問題時可以參照政策．盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6．在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7．在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8．要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。9．科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。五、如何應(yīng)對模擬案例的檢查1．要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2．模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進行一次相互配合的演練．讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的操作。3．模擬人與真人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模型當(dāng)成真人來對待，嚴格遵循治療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4．被考者需要對抽到的疾病診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5．被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說呼吸機故障時絕對不能答說“呼吸機正?！保鴳?yīng)該演示呼吸機故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查者提出患者血壓異常一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。6．時刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7．案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理(詳見醫(yī)療糾紛處理辦法流程)。8．案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。9．各個后勤保障部門，包括設(shè)備、水電、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達。六、如何應(yīng)對評審專家的文件審查1．科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可觸及的位置。2．全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3．檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4．在文件審查時會有很多申辯的機會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。七、迎檢準(zhǔn)備中對全院人員的要求1.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。2.牢記本人崗位職責(zé)、牢記本人崗位相關(guān)制度。熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量改進的方法。3.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查、合同制待遇（五險一金）等訪談，保證滿意度≥95%。4.全員正確掌握滅火器的使用方法。5.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。6.全員正確掌握七步洗手法。八、評審細則中要知曉率100%的條款1.開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，員工相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程知曉率100%。2.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處理流程明確，相關(guān)人員知曉率100%。3.傳染病防治知識與技能考核合格率100%。4.傳染病處置流程知曉率100%。5.有危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。6.病理采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定及流程知曉率100%。7.有醫(yī)療安全不良事件的報告制度及流程，醫(yī)護人員知曉率100%。8.輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%。9.相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率100%10醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率95%,手衛(wèi)生知曉率100%。11.醫(yī)院員工對不良事件報告制度知曉率100%。12.優(yōu)質(zhì)護理的目標(biāo)和內(nèi)涵，護理人員知曉率1