壓瘡的預(yù)防及管理11/26/20221壓瘡的預(yù)防及管理11/26/20221壓瘡的定義壓瘡的定義：是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死

(1989年美國壓力潰瘍顧問小組）2壓瘡的定義壓瘡的定義：是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障壓瘡---發(fā)生因素

壓力剪切力摩擦力潮濕（手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡）11/26/20223壓瘡---發(fā)生因素11/26/20223剪切力發(fā)生的機(jī)理剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂11/26/20224剪切力發(fā)生的機(jī)理剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以壓瘡的發(fā)病機(jī)理

沒有負(fù)荷壓力作用剪力作用11/26/20225壓瘡的發(fā)病機(jī)理

沒有負(fù)荷壓力作用壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等11/26/20226壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。1111/26/2022711/26/20227壓瘡的分期根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為IV期：

I期：病變局限于表皮和真皮層

II期：損傷超出真皮層

III期：損傷深度達(dá)皮下脂肪組織

IV期：損傷深達(dá)肌層或者骨骼11/26/20228壓瘡的分期根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現(xiàn).11/26/20229懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫第一期

完整的皮膚下出現(xiàn)局部不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或許與周圍皮膚不同11/26/202210第一期完整的皮膚下出現(xiàn)局部不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突第二期表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的，紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破裂的滿含血清的水泡。11/26/202211第二期表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的，紅色或粉紅色基第三期全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑或竇道亦可存在。11/26/202212第三期全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。潛坑或竇道亦可存在。11/26/202213第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可無法界定全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋，或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部要直至去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段11/26/202214無法界定全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、棕褐色、灰色、綠色或壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時間的額外投入對醫(yī)院：住院時間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對病人的康復(fù)尤為重要！11/26/202215壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時可危及生命11壓瘡的高危人群疼痛：處于強(qiáng)迫體位,活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少11/26/202216壓瘡的高危人群11/26/202216壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟蓿L期臥床，身體局部組織長時間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力11/26/202217壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟蓿L期臥床，身體局部壓瘡的預(yù)防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力皮膚護(hù)理：減少摩擦及預(yù)防潮濕增加營養(yǎng)健康教育

11/26/202218壓瘡的預(yù)防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力1壓力的緩解——關(guān)鍵建立翻身卡，定時翻身，落實執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤，改善皮膚微循環(huán)，營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術(shù)時間長、術(shù)后不能下地等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料（如：多愛膚、康惠爾等）11/26/202219壓力的緩解——關(guān)鍵建立翻身卡，定時翻身，落實執(zhí)行11/26/緩解或移除壓力源臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）當(dāng)患者坐在椅子或輪椅上時：讓患者15分鐘換次體位，或由護(hù)士幫助１小時轉(zhuǎn)換支撐點(diǎn)減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、啫喱墊、泡沫。11/26/202220緩解或移除壓力源臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）11緩解壓力的誤區(qū)側(cè)臥90o——壓力增大，骨突起部位嚴(yán)重的血運(yùn)障礙按摩：按摩無助于防止壓瘡如持續(xù)發(fā)紅，軟組織損傷，按摩將加重?fù)p傷的程度應(yīng)避免按摩作為各級壓瘡的處理措施氣墊圈、橡膠圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)，而刺激皮膚，不宜使用。11/26/202221緩解壓力的誤區(qū)側(cè)臥90o——壓力增大，骨突起部位嚴(yán)重的血運(yùn)障皮膚護(hù)理保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕11/26/202222皮膚護(hù)理保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊11/26預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈使皮膚干燥——組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑——無透氣性，無呼吸功能，其水份蒸發(fā)量維持較低水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚侵漬11/26/202223預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈使皮膚干燥——組織細(xì)胞代謝及需氧量增加減少摩擦力正確的翻身手法水膠體敷料（多愛膚DuoDEM、安普貼等）

11/26/202224減少摩擦力正確的翻身手法11/26/202224減少摩擦力的誤區(qū)頻繁、過度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨(dú)自搬動危重患者11/26/202225減少摩擦力的誤區(qū)頻繁、過度清潔皮膚11/26/202225對壓瘡預(yù)防的管理管理制度化管理程序化2022/11/2626對壓瘡預(yù)防的管理管理制度化2022/11/2626

管理制度化

①責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控。三級監(jiān)控制度②護(hù)士長的監(jiān)控③護(hù)理部的監(jiān)控壓瘡上報制度會診制度壓瘡的管理制度

。2022/11/26可編輯27

管理制度化

壓瘡的上報制度凡壓瘡危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病人，應(yīng)填寫《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》，并24h內(nèi)向科護(hù)士長報告同時護(hù)士長填寫《皮膚情況報告表》通過OA網(wǎng)同時上報至護(hù)理部、科護(hù)士長11/26/20222811/26/202228壓瘡的上報制度凡壓瘡危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病壓瘡的會診制度對于護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護(hù)理部組織壓瘡管理小組進(jìn)行會診，并記錄會診意見，認(rèn)真落實各項預(yù)防和護(hù)理措施11/26/20222911/26/202229壓瘡的會診制度對于護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護(hù)理部組壓瘡的管理制度《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，除科護(hù)士長記錄欄以外，其余內(nèi)容由科室填寫，壓瘡治愈或病人出院后完善記錄，一聯(lián)病房存檔，一聯(lián)送護(hù)理部當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)將《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接11/26/20223011/26/202230壓瘡的管理制度《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，除科護(hù)士管理程序化

入院評估

對于新入院的皮膚高危患者,要把好入院關(guān)，積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步制定和落實防護(hù)措施

護(hù)理措施由護(hù)士、患者及家屬共同參與制定，護(hù)理目標(biāo)與時間護(hù)患共識2022/11/2631管理程序化入院評估2022/11/2631壓瘡危險因素的評估評分在15—18分提示輕度危險；評分在13—14分提示中度危險；評分在10—12分提示重度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分≤18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。2022/11/2632壓瘡危險因素的評估評分在15—18分提示輕度危險；2022/壓瘡的記錄對外院帶入、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡或（和）Braden評分≤12分壓瘡高危病人，要求周一、周四進(jìn)行Braden評分記錄在護(hù)理記錄單上，對壓瘡局部情況有變化時要及時動態(tài)記錄，并描述處理措施；評分<18，>12分不夠上報護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)在護(hù)理病例中，記錄跟蹤觀察皮膚情況，加強(qiáng)防護(hù)措施。2022/11/2633壓瘡的記錄對外院帶入、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡或（和）Braden評分壓瘡護(hù)理流程

評估做好各種記錄，認(rèn)真交接班

避免局部長期受壓完善預(yù)防措施避免潮濕等不良刺激促進(jìn)血液循環(huán)改善營養(yǎng)狀況完善護(hù)理措施

2022/11/2634壓瘡護(hù)理流程評估做好各種記錄，認(rèn)真交接班2總結(jié)預(yù)防的費(fèi)用僅僅是治療的１/４,降低壓瘡發(fā)生率重在預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵:做好壓瘡評估局部緩解壓力皮膚保護(hù)使用新型敷料治療和預(yù)防壓瘡

11/26/202235總結(jié)預(yù)防的費(fèi)用僅僅是治療的１/４,降低壓瘡發(fā)生率重在預(yù)

壓瘡的預(yù)防及管理11/26/202236壓瘡的預(yù)防及管理11/26/20221壓瘡的定義壓瘡的定義：是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死

(1989年美國壓力潰瘍顧問小組）37壓瘡的定義壓瘡的定義：是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障壓瘡---發(fā)生因素

壓力剪切力摩擦力潮濕（手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡）11/26/202238壓瘡---發(fā)生因素11/26/20223剪切力發(fā)生的機(jī)理剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時。剪切力是骶骨壓瘡的主要原因剪切力導(dǎo)致筋膜下及肌肉內(nèi)血管扭曲或斷裂11/26/202239剪切力發(fā)生的機(jī)理剪切力：與組織表面平行的外力。由于剪切力可以壓瘡的發(fā)病機(jī)理

沒有負(fù)荷壓力作用剪力作用11/26/202240壓瘡的發(fā)病機(jī)理

沒有負(fù)荷壓力作用壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等11/26/202241壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。1111/26/20224211/26/20227壓瘡的分期根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為IV期：

I期：病變局限于表皮和真皮層

II期：損傷超出真皮層

III期：損傷深度達(dá)皮下脂肪組織

IV期：損傷深達(dá)肌層或者骨骼11/26/202243壓瘡的分期根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現(xiàn).11/26/202244懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫第一期

完整的皮膚下出現(xiàn)局部不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或許與周圍皮膚不同11/26/202245第一期完整的皮膚下出現(xiàn)局部不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突第二期表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的，紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破裂的滿含血清的水泡。11/26/202246第二期表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的，紅色或粉紅色基第三期全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑或竇道亦可存在。11/26/202247第三期全皮層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。潛坑或竇道亦可存在。11/26/202248第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可無法界定全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋，或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部要直至去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段11/26/202249無法界定全皮層缺失，但潰瘍基底部被黃色、棕褐色、灰色、綠色或壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時間的額外投入對醫(yī)院：住院時間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系做好病人的皮膚護(hù)理工作，預(yù)防壓瘡的發(fā)生對病人的康復(fù)尤為重要！11/26/202250壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時可危及生命11壓瘡的高危人群疼痛：處于強(qiáng)迫體位,活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少11/26/202251壓瘡的高危人群11/26/202216壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟蓿L期臥床，身體局部組織長時間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力11/26/202252壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾骰顒邮芟?，長期臥床，身體局部壓瘡的預(yù)防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力皮膚護(hù)理：減少摩擦及預(yù)防潮濕增加營養(yǎng)健康教育

11/26/202253壓瘡的預(yù)防措施緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力1壓力的緩解——關(guān)鍵建立翻身卡，定時翻身，落實執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤，改善皮膚微循環(huán)，營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術(shù)時間長、術(shù)后不能下地等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料（如：多愛膚、康惠爾等）11/26/202254壓力的緩解——關(guān)鍵建立翻身卡，定時翻身，落實執(zhí)行11/26/緩解或移除壓力源臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）當(dāng)患者坐在椅子或輪椅上時：讓患者15分鐘換次體位，或由護(hù)士幫助１小時轉(zhuǎn)換支撐點(diǎn)減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、啫喱墊、泡沫。11/26/202255緩解或移除壓力源臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）11緩解壓力的誤區(qū)側(cè)臥90o——壓力增大，骨突起部位嚴(yán)重的血運(yùn)障礙按摩：按摩無助于防止壓瘡如持續(xù)發(fā)紅，軟組織損傷，按摩將加重?fù)p傷的程度應(yīng)避免按摩作為各級壓瘡的處理措施氣墊圈、橡膠圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)，而刺激皮膚，不宜使用。11/26/202256緩解壓力的誤區(qū)側(cè)臥90o——壓力增大，骨突起部位嚴(yán)重的血運(yùn)障皮膚護(hù)理保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕11/26/202257皮膚護(hù)理保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊11/26預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈使皮膚干燥——組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑——無透氣性，無呼吸功能，其水份蒸發(fā)量維持較低水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚侵漬11/26/202258預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈使皮膚干燥——組織細(xì)胞代謝及需氧量增加減少摩擦力正確的翻身手法水膠體敷料（多愛膚DuoDEM、安普貼等）

11/26/202259減少摩擦力正確的翻身手法11/26/202224減少摩擦力的誤區(qū)頻繁、過度清潔皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨(dú)自搬動危重患者11/26/202260減少摩擦力的誤區(qū)頻繁、過度清潔皮膚11/26/202225對壓瘡預(yù)防的管理管理制度化管理程序化2022/11/2661對壓瘡預(yù)防的管理管理制度化2022/11/2626

管理制度化

①責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控。三級監(jiān)控制度②護(hù)士長的監(jiān)控③護(hù)理部的監(jiān)控壓瘡上報制度會診制度壓瘡的管理制度

。2022/11/26可編輯62

管理制度化

壓瘡的上報制度凡壓瘡危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病人，應(yīng)填寫《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》，并24h內(nèi)向科護(hù)士長報告同時護(hù)士長填寫《皮膚情況報告表》通過OA網(wǎng)同時上報至護(hù)理部、科護(hù)士長11/26/20226311/26/202263壓瘡的上報制度凡壓瘡危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病壓瘡的會診制度對于護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護(hù)理部組織壓瘡管理小組進(jìn)行會診，并記錄會診意見，認(rèn)真落實各項預(yù)防和護(hù)理措施11/26/20226411/26/202264壓瘡的會診制度對于護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護(hù)理部組壓瘡的管理制度《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，除科護(hù)士長記錄欄以外，其余內(nèi)容由科室填寫，壓瘡治愈或病人出院后完善記錄，一聯(lián)病房存檔，一聯(lián)送護(hù)理部當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，應(yīng)將《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式二聯(lián)，一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接11/26/20226511/26/202265壓瘡的管理制度《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一