討論稿)中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會皮膚及軟組織感染(skinandsofttissueinfection,SSTI)臨床上常見而復(fù)雜，涉謝謝閱讀及眾多學(xué)科，治療策略和方法尚待規(guī)。為此，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會于謝謝閱讀2008年6月8日在針對SSTI精品文檔放心下載謝謝閱讀姚志榮、曾凡欽、郝飛、高天文、方方、李航、冉玉平、王輝等)。感謝閱讀一、定義和X疇SSTI是由化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病〔。SSTI臨床十分常見，涉及X圍廣泛，從淺表的局限性感染，到深部組織壞死性精品文檔放心下載感染，甚至肢殘、危及生命。除化膿性細菌外，其他病原微生物如分支桿菌、真謝謝閱讀菌等也可引起SSTI，但不屬于本共識討論的X疇。感謝閱讀二、發(fā)病誘因及病原菌一發(fā)病誘因：1.生理性皮膚屏障障礙：小兒皮膚薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接感謝閱讀謝謝閱讀合成抗菌物質(zhì)能力下降，也是易發(fā)生SSTI的原因。謝謝閱讀2.疾病導(dǎo)致的皮膚屏障破壞：如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、大皰性皮膚病、謝謝閱讀足癬等，均因皮膚炎癥或疾病本身破壞皮膚屏障，繼發(fā)細菌感染。精品文檔放心下載3.創(chuàng)傷導(dǎo)致的皮膚屏障破壞：擦傷、刀割傷、手術(shù)切口、靜脈注射或肌肉注謝謝閱讀謝謝閱讀精品文檔放心下載皮膚磨削術(shù)、刮除術(shù)、切割術(shù)、皮膚移植、毛發(fā)移植等均可誘發(fā)SSTI。特殊情感謝閱讀況如動物或人咬傷也可以發(fā)生。4.機體抵抗力下降：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、艾精品文檔放心下載滋病等患者，因機體抵抗力下降，易并發(fā)。二常見感染來源及與病原菌關(guān)系：常見引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、不精品文檔放心下載動桿菌及大腸桿菌等。按照院內(nèi)外感染來源，可以分為社區(qū)獲得性SSTI(munity精品文檔放心下載1/6acquired-SSTI,CA-SSTI)和院內(nèi)SSTI(hospitalacquiredSSTI,HA-SSTI)兩大類，在謝謝閱讀HA-SSTI中，主要是金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌）感染，且耐甲氧西林金葡菌感謝閱讀(MRSA)比例較高。常見淺表局限性，其病原菌相對簡單且明確，主要是金謝謝閱讀葡菌和化膿性鏈球菌。在特殊來源感染或條件致病的情況下，如糖尿病、中性粒感謝閱讀細胞減少、藥癮者、手術(shù)后傷口感染、艾滋病患者以及動物和人咬傷的情況下，謝謝閱讀其SSTI相關(guān)的致病菌就十分復(fù)雜，條件性或少見的致病菌常常成為感染的主要謝謝閱讀病原菌，甚至存在多種細菌混合感染的可能〔2~4。三、診斷(一)一般診斷詢問病史，尤其是發(fā)病誘因和危險因素對SSTI的診斷和謝謝閱讀分析可能的病原菌十分重要。仔細體格檢查，除注意局部紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)精品文檔放心下載外，應(yīng)注意皮損性質(zhì)、潰瘍形成狀況以及壞死程度，及早判斷是無并發(fā)癥SSTI，感謝閱讀還是復(fù)雜SSTI，是否需要外科及時處理。同時要注意全身狀況如發(fā)熱、乏力、謝謝閱讀精神萎靡等，有無感染性休克等征象。(二)分級、分類診斷分類診斷是幫助制定SSTI處理程序的基礎(chǔ)。通常按病精品文檔放心下載情嚴重程度將SSTI分為4級，即1級：無發(fā)熱，一般情況良好，但除外蜂窩織感謝閱讀炎；2級：有發(fā)熱，一般情況稍差，但無不穩(wěn)定并發(fā)癥；3級：中毒癥狀重，或感謝閱讀至少有1個并發(fā)癥，或肢殘危險；4級：膿毒癥或感染危及生命。按SSTI復(fù)雜謝謝閱讀程度分為單純SSTI和復(fù)雜SSTI(cSSTI)，后者指存在明顯的基礎(chǔ)疾病，或有明精品文檔放心下載確的創(chuàng)傷（包括咬傷）等并發(fā)的SSTI〔3。(三)細菌鑒定應(yīng)重視cSSTI感謝閱讀創(chuàng)面的分泌物、活檢組織、穿刺組織、血液等標本。標本獲得以確保分離鑒定的感謝閱讀SSTI感謝閱讀應(yīng)力爭早期獲得精品文檔放心下載病原菌結(jié)果，根據(jù)病情可同時取創(chuàng)面和血等標本，并同時做藥物敏感試驗。謝謝閱讀謝謝閱讀SSTI感謝閱讀精品文檔放心下載提供的敏感抗菌藥物能否在感染局部發(fā)揮作用等。四、治療(一)總體原則應(yīng)分級分類治療，外用藥物和系統(tǒng)給藥治療結(jié)合，藥物治療謝謝閱讀和手術(shù)相結(jié)合?？傮w的處理流程見圖1。2/6(二)外用抗菌治療外用抗生素在防治SSTI中占有較重要地位，這是因為：感謝閱讀謝謝閱讀病變深淺選擇不同的劑型；③藥物在局部停留時間長，能較好的發(fā)揮抗菌作用；精品文檔放心下載感謝閱讀藥的不良反應(yīng)以及菌群失調(diào)等；⑥應(yīng)用方便、簡單。有1級2級3級4級+輕者重者住院治療靜脈輸注抗生素++圖1治療SSTI分級處理原則〔〕理想的外用抗菌藥物應(yīng)具備：①廣譜高效，尤其對常見耐藥菌株如MRSA亦感謝閱讀謝謝閱讀劑的抗菌藥物，可以有效避免交叉耐藥性產(chǎn)生，減少院內(nèi)感染耐藥菌株發(fā)生率；精品文檔放心下載3/6感謝閱讀謝謝閱讀6感謝閱讀用夫XX酸乳膏也有較強抗菌作用，但該藥物有靜脈給藥劑型。傳統(tǒng)的外用抗菌感謝閱讀精品文檔放心下載多重耐藥，不宜選擇或不作為首選。同時，要加強對外用抗菌藥物耐藥發(fā)生情況感謝閱讀的監(jiān)測。(三)系統(tǒng)抗菌治療1.經(jīng)驗性抗菌治療(empiricalantibacterialtherapy)應(yīng)根據(jù)病史、臨床表感謝閱讀現(xiàn)，結(jié)合分級分類診斷，尤其是可能的誘因或危險因素,選擇針對常見或可能致感謝閱讀病菌的抗菌藥物1～2種(表SSTI如疑為精品文檔放心下載精品文檔放心下載表1膿皰瘡雙氯西林250-500mg每日4次克林霉素150-300mg每日４次感謝閱讀或：頭孢氨芐250-500mg每日４次或：紅霉素250-500mg每日４次精品文檔放心下載或：局部外用莫匹羅星或：局部外用莫匹羅星丹毒靜脈給藥：乙氧萘青霉素2g每46靜脈給藥：克林霉素600-900mg每8小時一次感謝閱讀小時一次或：頭孢唑啉1g每8小時一次或：萬古霉素15mg/kg每12小時一次感謝閱讀口服：雙氯西林500mg每日４次口服：克林霉素300mg每6小時一次謝謝閱讀或：頭孢氨芐500mg每日４次臁瘡雙氯西林500mg每日４次克林霉素150-300mg每日４次謝謝閱讀或：頭孢氨芐IV500mg每日４次對綠膿桿菌引起的壞疽性臁瘡：哌拉西林3-4g靜脈滴注每46小時一次＋慶大霉素環(huán)丙沙星400mg靜脈滴注或謝謝閱讀或妥布霉素1.5mg/kg每8小時一次750mg口服每12小時一次精品文檔放心下載或：頭孢他啶1-2g靜脈滴注每8小時一次/－慶大霉精品文檔放心下載素或妥布霉素蜂窩織炎靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素1-2g6小時靜脈給藥：克林霉素600-900mg每8小謝謝閱讀一次或：頭孢唑啉1g每8小時一次時一次或：萬古霉素15mg/kg每12小時精品文檔放心下載一次口服：雙氯西林500mg每日４次口服：克林霉素150-300mg每日４次精品文檔放心下載或：頭孢氨芐500mg每日４次皮膚膿腫靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素1-2g6小靜脈給藥：克林霉素600-900mg每8小時一次感謝閱讀時一次或：頭孢唑啉1g每8小時一次或：萬古霉素15mg/kg每12小時一次謝謝閱讀口服：雙氯西林250-500mg每日４次口服：克林霉素150-300mg每日４次謝謝閱讀或：頭孢氨芐250-500mg每日４次癤如果沒有合并蜂窩織炎，通常不需要抗微克林霉素150-300mg每日４次感謝閱讀生物治療：4/6雙氯西林250-500mg每日４次或：頭孢氨芐250-500mg每日４次癰靜脈給藥：乙氧萘胺青霉素1-2g每４～6小時一次靜脈給藥：克林霉素600-900mg每8小時感謝閱讀或：頭孢唑啉1g每8小時一次一次或：萬古霉素15mg/kg每12小時一次謝謝閱讀口服：雙氯西林500mg每日４次口服：克林霉素300mg每日４次感謝閱讀或：頭孢氨芐500mg每日４次毛囊炎通常不需要系統(tǒng)抗微生物治療喹諾酮類藥物禁用于18歲以下患者；感謝閱讀2.金葡菌感染的抗菌治療(StaphylococcusAinfectionantibacterial謝謝閱讀therapy)分為甲氧西林敏感葡萄球菌和MRSA謝謝閱讀青霉素如謝謝閱讀〔4〕。感謝閱讀3.特殊情況SSTI抗菌療法如糖尿病足感染、手術(shù)切口感染或動物咬傷感謝閱讀精品文檔放心下載抗生素，并注意使用中耐藥性的監(jiān)測〔5,6。(四)外科治療包括切開引流、手術(shù)切除病灶等。五、預(yù)防1.恢復(fù)并維護正常的皮膚屏障功能SSTI發(fā)生與皮膚屏障功能障礙關(guān)系十分謝謝閱讀謝謝閱讀傷。對老年患者，要教育正確的生活方式，特別是洗滌用品的使用，防止因過度謝謝閱讀精品文檔放心下載謝謝閱讀膚屏障；減少或避免不必要的對皮膚有創(chuàng)的檢查和治療。2.提高機體的抵抗力精品文檔放心下載精品文檔放心下載的患者，可酌情使用免疫增強劑等。3.合理選用抗生素謝謝閱讀主X常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防SSTI,尤其是系統(tǒng)用藥。如手術(shù)創(chuàng)面較大，或發(fā)生皮膚精品文檔放心下載感染的機會增多時，可以酌情使用，以外用藥物為主，以減少系統(tǒng)抗生素使用，感謝閱讀精品文檔放心下載用莫匹羅星噴鼻制劑，以減少鼻腔金葡菌的數(shù)量。(執(zhí)筆人郝飛)主要參考文獻5/61.Fung,HB，ChangJY，KuczynskS.Apracticalguidetothetreatmentofplicatedskinandsofttissue精品文檔放心下載infections.Drugs2003;63(14):1459-1480感謝閱讀2.Eron1LJ,LipskyBA,LowDE,etal.Managingskinandsofttissueinfections:expertpanelremendations精品文檔放心下載onkeydecisionpoints.JAntimicrobialChemotherapy,2003;52(Suppl).,i3–i17精品文檔放心下載3.StevensDL,BisnoAL,Chambers,HF,etal.Practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementof謝謝閱讀skinandsoft-tissueinfections.ClinInfectDis,2005;41(15):1373–406感謝閱讀4.RobertsvS,ChambersS.DiagnosisandmanagementofStaphylococcusaureusinfectionsoftheskinand感謝閱讀softtissue.InternMedJ,2005;35(S):S97–S105精品文檔放心下載5.Wilhelm,MP,EdsonRS,Skin&soft-tissueinfection.InWilsonWR,SandeMA,Cu