肺部疾病(二)肺結(jié)核PulmonaryTuberculosis3病理與臨床肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌引起的肺部疾病。病理上由滲出、增殖、干酪、纖維化或鈣化等不同改變組成，但以一種病理改變?yōu)橹鳌７譃樵l(fā)型（Ⅰ）、血行播散型（Ⅱ）、繼發(fā)型（Ⅲ）、胸膜炎型（Ⅳ）和肺外結(jié)核（Ⅴ）五種類型。4結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ）繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ）浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）肺外結(jié)核（Ⅴ）5舊分型原發(fā)型（Ⅰ）血行播散型（Ⅱ）浸潤型（Ⅲ）慢性纖維空洞型（Ⅳ）胸膜炎型（Ⅴ）6病理與臨床依病程可分為進(jìn)展期、好轉(zhuǎn)期和穩(wěn)定期三期。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱（午后潮熱）、咳嗽、氣急、盜汗、消瘦為主，可出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，有時可出現(xiàn)咯血，癥狀和體征無特征性。7原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）

primarypulmonarytuberculosis1．原發(fā)綜合征原發(fā)病灶：上肺下部或下肺上部于胸膜下密度較淡，邊緣模糊陰影。淋巴結(jié)炎：縱隔旁或肺門淋巴結(jié)呈腫塊樣增大。淋巴管炎：原發(fā)病灶與肺門淋巴結(jié)之間的索條狀高密度影。三者呈“啞鈴”形。8原發(fā)病灶肺門淋巴結(jié)右肺門增大，右下肺片狀高密影與右肺門相連9原發(fā)綜合征1011122．胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)病灶已被吸收或病灶過小不易顯示。氣管旁或肺門淋巴結(jié)增大。增大的淋巴結(jié)邊緣清楚者為腫瘤型，邊緣模糊者為炎癥型。多個淋巴結(jié)增大時，邊緣可呈波浪狀。13左肺門淋巴結(jié)核，左肺門增大14右肺門淋巴結(jié)結(jié)核15縱隔淋巴結(jié)核并結(jié)核性胸膜炎。CT示右側(cè)胸腔少量積液161718另一例：增強(qiáng)掃描后縱隔淋巴結(jié)結(jié)核19202122血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）

hemo-disseminatedpulmonarytuberculosis1．急性粟粒性肺結(jié)核粟粒樣結(jié)節(jié)：大小、密度、分布三均勻。結(jié)節(jié)邊緣較清楚，如結(jié)節(jié)為滲出性或結(jié)節(jié)融合時邊緣可模糊。正常肺紋理被密集結(jié)節(jié)遮蓋而不能顯示。兩肺可呈磨玻璃樣改變?？捎蟹伍T或縱隔淋巴結(jié)增大。23急性血行播散型肺結(jié)核2425三均勻26急性粟粒性肺結(jié)核。CT肺窗像示雙肺野滿布小點狀結(jié)節(jié)影，“三均勻”27急性粟粒性肺結(jié)核。不同層面見雙肺野滿布大小均勻的結(jié)節(jié)狀高密影28急性粟粒性肺結(jié)核292．亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核病灶分布不均勻，主要分布于兩肺上葉肺野，鎖骨下區(qū)病灶較多；有時以一側(cè)上中肺野為主。病灶結(jié)節(jié)大小極不一致，粟粒、粗結(jié)節(jié)或腺泡樣結(jié)節(jié)同時混合存在。結(jié)節(jié)密度不均勻，肺尖、鎖骨下區(qū)結(jié)節(jié)密度高，邊緣清楚，可有部分纖維化或鈣化；中下肺野可見增殖性病灶或斑片狀滲出性病灶。30亞急性/慢性血行播散性肺結(jié)核31三不均勻323334（三）繼發(fā)性肺結(jié)核

（Ⅲ型）

post-primarypulmonarytuberculosis36病變常位于上葉后段和下葉背段?？蔀榘咂瑺罨虼笃瑺钅：幱埃砂樯倭窟吘壿^清的增殖小結(jié)節(jié)或纖維索條狀影和小鈣化灶。部分病例可見空洞或播散病灶。部分病例可見結(jié)核球形成。干酪性肺炎內(nèi)有蟲蝕樣空洞。37增殖性病灶38空洞滲出增殖39增殖、纖維化40滲出性病灶41厚壁空洞纖維化鈣化縱隔移位42浸潤型肺結(jié)核(滲出浸潤為主型)。雙肺下葉斑片狀密度增高陰影43空洞為主型肺結(jié)核4445肺膿腫空洞、肺結(jié)核空洞、肺癌空洞的鑒別？46結(jié)核球47左肺上葉浸潤型肺結(jié)核并結(jié)核瘤形成。肺窗像（A）見左肺上葉纖維索條狀及團(tuán)塊樣密度增高影，縱隔窗像（B）見左肺上葉2個鈣化性病灶，為結(jié)核瘤48左上肺結(jié)核球495051右上肺結(jié)核球5253巨大結(jié)核球5455小空洞

干酪樣肺炎56右上肺干酪樣肺炎。胸部正位片見右上肺片狀密度增高影（A）。B，斷層放大片（B）顯示蟲蝕樣空洞57干酪樣肺炎58干酪樣肺炎59干酪樣肺炎6061慢性纖維空洞型肺結(jié)核鎖骨下區(qū)有多個或單個纖維厚壁空洞，洞內(nèi)緣光滑，一般無液平面。空洞的周圍有較廣泛的纖維索條狀病灶，亦可伴有增殖性小結(jié)節(jié)病灶。肺野可見播散性病灶。病側(cè)肺門上移、下肺紋理牽直呈“垂柳狀”；局部肋間隙變窄，氣管向病側(cè)移位。62慢纖空63垂柳征64右肺慢性纖維空洞性肺結(jié)核。胸部正位片示右肺斑片條索狀高密度影。斷層片（B、C）顯示結(jié)核空洞65慢纖空。右肺上葉斑片、條索狀高密度影，并可見一薄壁偏心空洞，6667胸膜炎型（IV型）少量胸腔積液。中至大量胸腔積液。葉間裂積液：邊緣清楚梭形陰影，陰影兩端有線條狀胸膜影相連。包裹積液：邊緣清楚的半球形陰影突向肺野，寬底面與胸壁連接。68結(jié)核性胸膜炎69包裹性結(jié)核性膿胸多位于外側(cè)胸壁、前胸壁或后胸壁，以下胸部多見。形態(tài)可為扁平丘狀、半圓形或不規(guī)則形。中等密度或高密度，可有鈣化。多有同側(cè)胸膜炎病史，?？梢娡瑐?cè)胸膜增厚及粘連表現(xiàn)。70肺結(jié)核伴右胸壁結(jié)核71肺結(jié)核伴右胸壁結(jié)核CT72右側(cè)胸腔包裹性結(jié)核性膿胸73側(cè)位74肺結(jié)核伴支氣管擴(kuò)張結(jié)核的纖維收縮，支氣管被牽拉而產(chǎn)生擴(kuò)張，鄰近的結(jié)核病灶通常已經(jīng)愈合或已長久穩(wěn)定，可稱為結(jié)核后支氣管擴(kuò)張。結(jié)核性支擴(kuò)多見于上葉，且多累及2級或3級支氣管。這與非結(jié)核性支擴(kuò)多見于下肺部和累及較小的支氣管有所不同。75肺結(jié)核伴支擴(kuò)76CT掃描77結(jié)核性腦膿腫(肺外結(jié)核V型)78診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)

一般肺結(jié)核根據(jù)臨床表現(xiàn)、痰菌陽性及普通X線檢查即能及時作出診斷。結(jié)核瘤表現(xiàn)不典型時需與肺癌鑒別；胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核需與淋巴瘤鑒別。CT能發(fā)現(xiàn)非常小的鈣化點，較平片和MRI更有利于鑒別診斷。79休息一下！80肺腫瘤肺腫瘤可發(fā)生于肺內(nèi)及支氣管，包括肺原發(fā)腫瘤與肺轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)腫瘤中最常見的是肺癌。原發(fā)性支氣管肺癌

PrimaryBronchogenicCarcinoma82病理與臨床發(fā)生于主支氣管至終末細(xì)支氣管粘膜上皮、腺上皮及肺泡上皮。40歲以上多見。病理學(xué)上可分為鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌及細(xì)支氣管肺泡癌等。根據(jù)肺癌發(fā)生部位可分為中央型、周圍型及彌漫型。83WHO2004年版肺癌組織學(xué)分類鱗狀細(xì)胞癌(Squamouscellcarcinoma)乳頭狀透明細(xì)胞小細(xì)胞基底樣小細(xì)胞癌(Smallcellcarcinoma)復(fù)合性小細(xì)胞癌腺癌(Adenocarcinoma)腺癌，混合亞型腺泡樣腺癌乳頭狀腺癌細(xì)支氣管肺泡癌非粘液性粘液性混合性非粘液和粘液性或不能確定的伴粘液產(chǎn)生的實性腺癌胎兒腺癌粘液（膠樣）癌粘液性囊腺癌印戒細(xì)胞癌透明細(xì)胞腺癌大細(xì)胞癌(Largecellcarcinoma)大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌基底樣癌淋巴上皮樣癌透明細(xì)胞癌大細(xì)胞癌伴有橫紋肌樣表型腺鱗癌(Adenosquamouscarcinoma)肉瘤樣癌多形性癌梭形細(xì)胞癌巨細(xì)胞癌癌肉瘤肺母細(xì)胞瘤類癌(Carcinoidtumour)典型類癌不典型類癌唾液腺腫瘤(Carcinomasofsalivaryglandtype)粘液表皮樣癌腺樣囊性癌上皮肌上皮癌癌前病變原位鱗狀細(xì)胞癌不典型腺瘤樣增生彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生中央型肺癌centralbronchogeniccarcinoma85定義發(fā)生于肺段或肺段以上支氣管的肺癌，主要為鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌及類癌，少數(shù)為腺癌。常伴有刺激性咳嗽、咯血、胸悶胸痛等癥狀。86影像學(xué)表現(xiàn)瘤體征象：肺門區(qū)類圓形或不規(guī)則形腫塊。支氣管壁增厚、變形，管腔狹窄。支氣管阻塞性改變：阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張、阻塞性肺炎（三阻）。轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。87影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)腫瘤的生長方式分為三種：管內(nèi)型：腫瘤呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀向支氣管腔內(nèi)生長，支氣管局限狹窄。管壁型：腫瘤沿支氣管壁浸潤生長，支氣管壁增厚，支氣管狹窄或阻塞。管外型：腫瘤穿破支氣管外膜向肺內(nèi)生長，形成支氣管周圍腫塊。88反“S”或橫“S”征右上葉肺不張時，肺葉體積縮小并向上移位，其凹面向下的下緣與肺門腫塊下凸的下緣相連，形成反置的或橫置的“S”狀。其他各葉的肺不張往往與肺門腫塊同時存在，使肺不張的肺門側(cè)密度增高、陰影增寬或有腫塊突出。89右肺中央型肺癌并右上葉不張

（橫“S”征）90右肺中央型肺癌并右上葉不張91右肺中央型肺癌并右上葉不張

（反“S”征）92右肺中央型肺癌。胸部正位片（A）示右肺門腫塊并右肺上葉不張；斜位斷層片（B）顯示不張肺邊界93黃箭頭-肺不張，紅箭頭-腫塊右肺中央型肺癌并右上葉不張9495肺窗（A、B）和縱隔窗（C、D）96右肺中央型肺癌并右中葉不張97右肺中央型肺癌并右中葉不張、肺內(nèi)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移98右肺中央型肺癌并右下葉肺不張99右肺中央型肺癌并右全肺不張100右肺中央型肺癌肺窗（A）示右肺門增大，右肺野普遍密度增高；縱隔窗（B）示右肺門腫塊，右主支氣管受壓、閉塞，雙側(cè)胸膜腔少量積液101肺窗（A）顯示右肺門增大，密度增高，右主支氣管極度狹窄；縱隔窗（B）顯示右肺門腫塊；右肺中央型肺癌102左肺中央型肺癌并左上肺不張103左肺中央型肺癌左上肺阻塞性肺炎104左肺中央型肺癌并左上肺不張105左肺中央型肺癌并左下葉背段肺不張106左肺中央型肺癌并左下葉阻塞性肺炎107左肺中央型肺癌并左全肺不張108縱隔窗像不同層面（A、B、C）顯示縱隔內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大及左肺門上方腫塊109MRI表現(xiàn)肺門腫塊是中央型肺癌的主要征象。能顯示腫塊與周圍大血管的關(guān)系。其他征象與CT相似。周圍型肺癌111病理及臨床發(fā)生于肺段以下的支氣管的肺癌，以腺癌及鱗癌多見。發(fā)生在肺尖部的稱肺上溝癌，可有霍納氏綜合征。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血，也可無任何臨床癥狀。112X線表現(xiàn)單發(fā)，2~6cm，以3~4cm多見。密度較高，可有空洞，洞內(nèi)壁不規(guī)則、壁結(jié)節(jié)，液平和鈣化少見。腫塊邊緣多數(shù)有分葉、毛刺。瘤體周邊部可有阻塞性肺炎。胸膜下腫塊易引起胸膜增厚、凹陷，肋骨破壞。胸內(nèi)轉(zhuǎn)移有胸腔積液，肺門及縱隔淋巴結(jié)增大。113CT表現(xiàn)密度：多不均勻；空泡征；若中心壞死，可形成厚壁空洞和壁結(jié)節(jié)；鈣化少見。邊緣：分葉征、毛刺征、血管糾集征、胸膜凹陷征。肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。114癌性空洞影像表現(xiàn)空洞一般為單個，少數(shù)可為多發(fā)性，空洞可大可小，通常為厚壁，少數(shù)可為薄壁，內(nèi)壁大多凸凹不平，有凸入空洞內(nèi)的結(jié)節(jié)，亦可光滑整齊，空洞多為偏心性，其內(nèi)多數(shù)沒有液平，少數(shù)可出現(xiàn)明顯液平面。一般的肺癌空洞以單個的偏心性的厚壁空洞較為多見，內(nèi)壁凸凹不平，有凸入空洞內(nèi)的結(jié)節(jié)，沒有明顯的液平面，這在鑒別診斷上有一定的意義。腫瘤的壞死多發(fā)在3cm以上的腫塊中央，大小為數(shù)毫米到數(shù)厘米。115低分化鱗癌（空洞）116空洞117右肺下葉周圍性肺癌。肺窗示右肺下葉腫塊，內(nèi)有偏心厚壁空洞118空泡征空泡征在CT上表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)中夾有小的低密度透亮泡影，多呈圓形、卵圓或小條狀影，形態(tài)不規(guī)則，輪廓清晰或隱約可見，一般為多發(fā)，大小約2.0mm，一般認(rèn)為是肺癌的特有征象。119腺癌（空泡）120空泡征121右肺周圍型肺癌。CT肺窗像示（A）腫塊毛刺及胸膜凹陷征；縱隔窗像（B）示腫塊內(nèi)小空泡122分葉征分葉征是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結(jié)節(jié)融合而成，通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉，以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn):弦距與距長之比>4/10為深分葉。123分葉征124大細(xì)胞癌分葉125分葉征（低分化鱗癌）126右肺中低分化鱗癌分葉127分葉128分葉129分葉征130毛刺征毛刺征是肺窗上觀察到的自瘤灶邊緣向周圍肺實質(zhì)伸展的、不與胸膜相連的放射狀無分支的細(xì)短線條影，病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞向鄰近支氣管血管鞘或局部淋巴管浸潤，或腫瘤的促結(jié)締組織生成反應(yīng)的纖維帶。131細(xì)支氣管肺泡癌132左肺上葉周圍型肺癌。CT肺窗像（A）示左上肺腫塊淺分葉，周邊毛刺征明顯；縱隔窗像（B）示腫塊呈實性133胸部正位片（A）見右肺上葉高密影，CT（B）顯示病灶毛刺及胸膜侵犯134胸膜凹陷征（PI）胸膜凹陷征（PI）也叫“兔耳征”、“尾征”、“胸膜尾征”，CT圖像上有4種不同形態(tài)：(1)典型胸膜凹陷征：即在螺旋CT薄層掃描圖像上為1組有一定變化規(guī)律的胸膜凹陷改變，凹陷中心為大喇叭口影，尖端通過一線狀影指向瘤灶，隨掃描層面向上或向下偏離中心，喇叭口變?yōu)?個或2個以上線狀影變成2條或以上間距加大。(2)線狀條影：1條或多條，有時近臟層胸膜面見小三角形影，多見于CT肺窗。(3)葉間胸膜凹陷：腫瘤僅位于葉間裂處，表現(xiàn)為凹面向腫瘤曲線狀，僵直或相貼，凹陷區(qū)無喇叭口形成。(4)復(fù)合型：腫瘤位于葉間裂附近時胸壁胸膜凹陷與葉間胸膜凹陷同時發(fā)生稱為復(fù)合型。135胸膜凹陷細(xì)支氣管肺泡癌136血管集束征血管集束征也是肺癌在CT上常見征象，發(fā)生于肺內(nèi)血管附近的孤立肺腫塊，可影響血管正常走行和形態(tài)，其表現(xiàn)為：①一支或幾支肺內(nèi)血管達(dá)病灶內(nèi)或穿過病灶；②肺內(nèi)血管受病灶牽拉向病灶方向移位，多為數(shù)支血管；③肺內(nèi)一支或數(shù)支血管增粗，到達(dá)腫瘤邊緣截斷。137中分化鱗癌138血管集束征高分化腺癌139左肺上葉周圍型肺癌。肺窗像（A）示左肺上葉前段腫塊，鄰近胸膜受累；縱隔窗像（B）示腫塊呈分葉狀，內(nèi)可見少量鈣化140右肺下葉周圍型肺癌。肺窗像（A）示右肺下葉腫塊，鄰近胸膜受侵；增強(qiáng)掃描（C、D）示縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特殊類型的肺癌142右肺上溝癌（大細(xì)胞癌）143縱隔型肺癌（低分化鱗癌）144右上肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移145MRI表現(xiàn)周圍性肺癌主要表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，在T1WI呈中等信號（與肌肉相仿），T2WI與質(zhì)子密度像均為高信號。顯示肺內(nèi)病變MRI不如CT。146MRI示左肺下葉不規(guī)則腫塊，T1WI（A）呈肌肉信號，T2WI（B、C、D）呈不均勻的高信號，左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（D）147右肺上葉周圍型肺癌。MRI軸位T1WI（A）示右肺上葉尖段腫塊，稍低信號，邊界清楚；冠狀位T2WI（B）示腫塊呈高信號148右肺上溝癌。冠狀位T1WI示右肺尖腫塊，低信號，鄰近肌肉胸廓受侵149肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

T1WI（A、B）于上腔靜脈后方見腫大淋巴結(jié)，右側(cè)胸膜腔少量積液，T2WI（C、D）示腫大淋巴結(jié)信號略高三、彌漫型肺癌151原發(fā)病灶不明顯，而主要表現(xiàn)為腫瘤沿著氣道或淋巴管蔓延的肺癌，廣泛累及肺實質(zhì)、肺間質(zhì)及胸膜等各種結(jié)構(gòu)。以腺癌及肺泡細(xì)胞癌多見。152X線表現(xiàn)表現(xiàn)多種多樣，可為雙肺廣泛性網(wǎng)狀陰影及粟?；蛐〗Y(jié)節(jié)狀陰影，亦可為肺炎樣及結(jié)節(jié)狀陰影，常有肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，同時有胸膜增厚或胸腔積液。153肺泡癌胸部正位片示雙肺彌漫分布的斑片狀高密度陰影154低分化腺癌并胸膜轉(zhuǎn)移155CT表現(xiàn)表現(xiàn)為肺紋理粗、紊亂，呈網(wǎng)狀，大小不等多發(fā)性結(jié)節(jié)及片狀陰影，肺門及縱隔多處淋巴結(jié)增大，不易與肺轉(zhuǎn)移瘤區(qū)別。156肺泡癌。（A）示雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)影，（B）示淋巴結(jié)腫大及左側(cè)胸腔積液。C顯示兩肺肺外緣小片狀影。D示兩肺彌漫分布結(jié)節(jié)影157粘液型細(xì)支氣管肺泡癌158診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)

絕大多數(shù)肺癌表現(xiàn)典型，根據(jù)臨床表現(xiàn)，綜合平片、CT和MRI所見?？擅鞔_診斷。對于一些表現(xiàn)特殊的病例，有時診斷困難，需要結(jié)合臨床其他檢查資料如鏡檢和活檢，以獲得診斷依據(jù)。肺癌合并空洞時需與結(jié)核空洞、肺膿腫及肺曲菌球病鑒別。

肺轉(zhuǎn)移瘤Metastatictumorofpulmonary160肺部是轉(zhuǎn)移瘤最多發(fā)的部位。常見的是腎癌、骨肉瘤和絨毛膜上皮癌。轉(zhuǎn)移途徑有血行轉(zhuǎn)移和淋巴道轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移最多見。血行轉(zhuǎn)移灶多出現(xiàn)于肺血管末梢部位。肺