喉癌

Carcinomaofthelarynx喉癌

Carcinomaoflarynx

喉癌（carcinomaoflarynx）是喉部最常見(jiàn)的惡性腫瘤,其發(fā)病率目前有明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。東北地區(qū)發(fā)病率最高，占全身惡性腫瘤2.1％，占頭頸部惡性腫瘤的12％～14％。高發(fā)年齡為40～70歲。

【病因】1吸煙3-392飲酒1.5-4.43病毒感染 HPV-16.18病毒4空氣污染.射線長(zhǎng)期接觸.微量元素。5性激素:男性高于女性，雄性激素6癌前病變7放射線8胃食管反流

【病理】

鱗狀細(xì)胞癌占全部喉癌的93％～99％。腺癌、未分化癌等極少見(jiàn)。其中以聲帶癌居多約占50-70％。聲門上型癌次之約占30％，但東北地區(qū)則以聲門上型癌,聲門下型癌極少見(jiàn)約占5％。

喉繼發(fā)性癌較少見(jiàn)，一般系直接從鄰近器官如喉咽或甲狀腺等的癌腫浸潤(rùn)而來(lái),從遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的喉癌罕見(jiàn)。喉應(yīng)用解剖【擴(kuò)散轉(zhuǎn)移】

(1)直接擴(kuò)散：喉癌易循粘膜表面，或粘膜下浸潤(rùn)，會(huì)厭軟骨上小孔或破壞之會(huì)厭軟骨.構(gòu)會(huì)厭壁部癌向外擴(kuò)散至梨狀窩、咽喉側(cè)壁。聲門型癌易向前侵及前連合及對(duì)側(cè)聲帶潤(rùn)聲門下型癌可侵犯氣管，頸前肌層甲狀腺，食管前壁。(2)淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移部位多見(jiàn)頸總動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)(頸上深)，然后循頸內(nèi)靜脈向上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。聲門下型癌多轉(zhuǎn)移至喉前及氣管旁淋巴結(jié)。(3).血行轉(zhuǎn)移：可隨血循環(huán)向全身轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腎、腦垂體等?！九R床表現(xiàn)】l．聲門上型

包括原發(fā)部位在會(huì)厭、室?guī)?、喉室、杓?huì)厭壁、杓間區(qū)等處的喉癌。早期常無(wú)顯著癥狀，大多原于會(huì)厭根部。以后癌腫表面潰爛時(shí)，出現(xiàn)咽喉疼痛，放射至耳部吞咽時(shí)疼痛加重、痰中帶血，聲嘶為腫瘤侵及聲帶、杓狀軟骨、聲門旁、喉返神經(jīng)。呼吸困難等。易向頸總動(dòng)脈分叉處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2．聲門型

癌腫發(fā)生于聲帶，早期癥狀為聲嘶，隨著腫物增大，呼吸困難。晚期向聲門上下區(qū)發(fā)展。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。

3聲門下型

聲帶以下，環(huán)狀軟骨下線以上部位的癌腫。早期癥狀不明顯，腫瘤潰爛則有咳嗽及痰中帶血，腫瘤向上侵出現(xiàn)聲嘶。腫物增大，出現(xiàn)呼吸困難，頸前肌肉及，食管前壁也可侵犯。40%以上甲狀腺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，氣管前或氣管分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。預(yù)后較差。

【檢查】

1病理診斷

2纖維喉鏡檢查

見(jiàn)喉癌的形態(tài)有菜花型、潰瘍型、結(jié)節(jié)型及混合型。特別注意會(huì)厭喉面、前連合、喉室及聲門下區(qū)，觀察聲帶運(yùn)動(dòng)是否受限或固定。頸部有無(wú)腫大淋巴結(jié)，喉體是否增大，頸前軟組織和甲狀腺有無(wú)腫塊。

3影像學(xué)檢查【診斷】

診斷根據(jù):癥狀、檢查.活檢等。

凡年齡超過(guò)

40歲，有聲嘶或咽喉部不適、異物感者，均須用喉鏡仔細(xì)檢查，對(duì)可疑病變，進(jìn)行活儉，喉部X線側(cè)位片、斷層攝片、喉部CT，MRI及三維螺旋CT檢查等有助于了解癌腫的浸潤(rùn)范圍。鑒別診斷1喉結(jié)核2喉乳頭狀瘤3喉角化癥4梅毒5喉淀粉樣變6喉部其他惡性腫瘤7其他：喉麻痹，及喉良性病變【治療】

手術(shù)、放療、化療及免疫治療

1．手術(shù)治療為治療喉癌的主要手段。

原則是在徹底切除癌腫的前提下，盡可能保留或重建喉的功能，以提高病人的生存質(zhì)量。根據(jù)切除的方式主要分為部分喉切除術(shù)及全喉切除術(shù)。（l）部分喉切除術(shù)：l）喉顯微CO2激光手術(shù)：適用于治療早期聲門型

和聲門上型喉癌。

4）擴(kuò)大部額側(cè)、擴(kuò)大垂直部分喉部分喉切除術(shù)：適用于前連合癌或其累及雙側(cè)聲帶前端聲帶運(yùn)動(dòng)正常者。5）聲門上水平半喉切除術(shù)：聲門上癌。未累及前連合、喉室或勺狀軟骨者。

2）喉裂開(kāi)聲帶切除術(shù)：適用于一側(cè)聲帶癌(Tis,T1a)

3）垂直半喉切除術(shù)：適用于一側(cè)聲帶癌已累及聲帶大部

分或全長(zhǎng)，向前達(dá)前連合，向后侵及聲帶突，或累及

聲門上/下區(qū).6）水平垂直部分喉除術(shù)：

亦稱3／4喉切除術(shù)。適用于聲門上癌侵及聲門區(qū)，而一側(cè)喉室、聲帶及構(gòu)狀軟骨正常.7）喉次全或喉近全切除術(shù)：

包括Tucker喉次全切和喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù).Pearson喉近全切除術(shù)。（2）全喉切除術(shù)及喉功能重建（一）

適用于不適宜行部分喉切除術(shù)的T3喉癌、或T4喉癌、原發(fā)聲門下癌、部分喉切除術(shù)或放療后復(fù)發(fā)者和下咽癌不能保留喉功能者。若癌腫己侵及喉咽、梨狀窩和頸段食管，而不能用胸大肌皮瓣或頸部皮瓣修復(fù)時(shí)，可用游離空腸來(lái)替代已切除之喉咽和食管上段的缺損區(qū)。

（3）全喉切除術(shù)后喉功能重建（二）

全喉切除后，病人失去發(fā)音能力，靠頸前氣管漏口呼吸，其生存質(zhì)量差。目前，常用的方法大多數(shù)只能恢復(fù)部分喉功能。1）氣管（環(huán)）咽吻合術(shù)：Arslan2）食管氣管造瘺術(shù)：Blom-Singer,Peovox,3）人工喉和電子喉：4）食管發(fā)音法：（4）

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

是治療喉癌伴有頸部淋巴結(jié)班移的有效方法。根據(jù)癌腫原發(fā)部位和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可行

全頸清掃術(shù)

分區(qū)性頸清掃術(shù)

2.放射治療（1）根治性放療T1，T2

(2)術(shù)前放療：病變范圍較廣，T3，T4尚有爭(zhēng)議。（3）術(shù)后放療腫瘤外侵、淋巴結(jié)多個(gè)或多處、被摸外侵。切緣不夠、不凈。2-4周。（4）姑息性放療3腫瘤綜合治療

腫瘤患者分期及療效判定（影像學(xué)）腫瘤外科（手術(shù)）放療科中醫(yī)腫瘤免疫細(xì)胞治療腫瘤內(nèi)科腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療-MDT

喉阻塞

喉阻塞（Laryngealobstruction）又稱喉梗阻，系因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而引起呼吸困難。若不及時(shí)救治，可窒息死亡。由于幼兒喉腔較小，粘膜下組織疏松，喉部氣流途徑彎曲，喉部神經(jīng)易受刺激而致痙攣，更易發(fā)生喉阻塞。Laryngealobstruction【病因】

炎癥

外傷

異物

腫瘤

水腫

畸形

聲帶癱瘓炎癥小兒急性喉炎急性會(huì)厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等病因病因炎癥小兒急性喉炎急性會(huì)厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等病因炎癥小兒急性喉炎急性會(huì)厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等病因外傷喉部挫傷喉部切割傷呼吸道燒灼傷毒氣或高熱蒸氣吸入病因異物

喉部及氣管異物可造成機(jī)械性阻塞喉痙攣病因腫瘤喉癌喉乳頭狀瘤喉咽腫瘤甲狀腺腫瘤病因腫瘤喉癌喉乳頭狀瘤喉咽腫瘤甲狀腺腫瘤病因水腫喉血管神經(jīng)性水腫藥物過(guò)敏心原性及腎原性水腫病因畸形先天性喉喘鳴喉蹼喉軟骨畸形喉部瘢痕狹窄病因畸形先天性喉喘鳴喉蹼喉軟骨畸形喉部瘢痕狹窄病因聲帶癱瘓雙側(cè)聲帶外展麻痹【臨床表現(xiàn)】吸氣性呼吸困難吸氣運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)時(shí)間延長(zhǎng)吸氣深而慢，但通氣量不增加一般呼吸頻率不變是喉阻塞的主要癥狀聲門是喉部最狹窄處聲門的活瓣樣運(yùn)動(dòng)造成吸氣時(shí)聲門更窄吸氣性喉喘鳴吸入氣流通過(guò)狹窄的聲門裂時(shí)形成氣流旋渦反擊聲帶，聲帶顫動(dòng)所發(fā)出的聲音。喉阻塞程度越嚴(yán)重

喘鳴聲越響吸氣性軟組織凹陷胸腹呼吸肌代償性運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，胸腔負(fù)壓增加所致。四凹征胸骨上窩鎖骨上、下窩胸骨劍突下或上腹部肋間隙兒童較明顯聲嘶病變位于聲帶或侵及聲帶，嚴(yán)重者可失聲發(fā)紺缺氧所致，表現(xiàn)為面色、口唇、指甲青紫、煩躁不安、不能入睡嚴(yán)重者出現(xiàn)窒息、脈細(xì)速、心力衰竭、昏迷其他癥狀：咳嗽、窒息感等呼吸困難分度一度：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難表現(xiàn)?；顒?dòng)或哭鬧時(shí)有輕度吸氣性呼吸困難、稍有吸氣性喉喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。二度：安靜時(shí)有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喉喘鳴和吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，無(wú)煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。三度：吸氣時(shí)呼吸困難明顯，喉喘鳴較響，吸氣性胸廓軟組織凹陷顯著，出現(xiàn)缺氧癥狀：煩躁不安、不易入睡、不愿進(jìn)食、脈搏加快等。四度：呼呼吸困難極度明顯，坐臥不安、手足亂動(dòng)、出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊、脈搏細(xì)數(shù)，昏迷、大小便失禁等。若不及時(shí)搶救，很快就可因窒息而死?！驹\斷】

病史

癥狀和體征

明確病因較重要，但呼吸困難嚴(yán)重

時(shí)應(yīng)先解除呼吸困難三種阻塞性呼吸困難的鑒別診斷三種呼吸困難的鑒別

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難病因氣管上段及咽喉部的阻塞性疾病，如咽后膿腫、喉炎、異物、白喉小支氣管阻塞性疾病，如支氣管哮喘、肺氣腫氣管中下段或上下呼吸道同時(shí)患阻塞性疾病，如喉氣管支氣管炎、氣管腫瘤呼吸深度頻率吸氣期延長(zhǎng)，呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，呼吸頻率基本不變或減慢呼氣期延長(zhǎng)，呼氣運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，吸氣運(yùn)動(dòng)略增強(qiáng)呼氣與吸氣均增強(qiáng)四凹征吸氣時(shí)明顯無(wú)不明顯。若以吸氣性呼吸困難為主時(shí)則有伴發(fā)聲音吸氣期喉喘鳴呼氣期哮鳴一般不伴發(fā)明顯聲音檢查咽喉部有阻塞性病變，肺部有充氣不足體征肺部有充氣過(guò)多體征可聞及呼吸期哮鳴音【治療要點(diǎn)】治療原則原則：分秒必爭(zhēng)，重點(diǎn)解除喉阻塞。

1、明確病因 2、積極抗炎治療 3、氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)機(jī)的掌握 4、病因的處理治療方案

治療方案一度：明明確病因，積極進(jìn)行病因治療。如炎癥引起，則使用足量的抗生素和糖皮質(zhì)激素。二度：因炎癥引起者，使用足量有效的抗生素和糖皮質(zhì)激素，大多可避免氣管切開(kāi)術(shù)。若為異物，應(yīng)及時(shí)取出。如為喉腫瘤、喉外傷、雙側(cè)聲帶麻痹等一時(shí)不能解決病因者，應(yīng)考慮施行氣管切開(kāi)術(shù)。三度：由炎癥引起，喉阻塞時(shí)間較短者，在密切觀察下可積極使用藥物治療，并做好氣管切開(kāi)術(shù)的準(zhǔn)備。若藥物治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，全身情況較差時(shí)宜及早性氣管切開(kāi)術(shù)。若為腫瘤應(yīng)立即行氣管切開(kāi)術(shù)。四度：立即行氣管切開(kāi)術(shù)。若病情十分緊急時(shí)可先行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，或先行氣管插管術(shù)，再行氣管切開(kāi)術(shù)。氣管切開(kāi)術(shù)

氣管切開(kāi)術(shù)

是一種切開(kāi)頸段氣管前壁并插入氣管套管，使病人直接經(jīng)套管呼吸的急救手術(shù)。一般在第3～4氣管環(huán)處切開(kāi)氣管。

手術(shù)類型：

常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)

緊急氣管切開(kāi)術(shù)

環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)

任何原因引起的3-4度喉阻塞，特別是病因不能盡快解除時(shí)下呼吸道分泌物阻塞昏迷、顱腦外傷、呼吸道燒傷、胸部手術(shù)。預(yù)防性氣管切開(kāi)頜面部、口腔、咽、喉的預(yù)防性手術(shù)。

氣管切開(kāi)術(shù)適應(yīng)癥

【應(yīng)用解剖】

頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨下緣，下至胸骨上窩，約有7～8個(gè)氣管環(huán)，前有皮膚和筋膜，兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線相接形成白色筋膜線，沿此線分離肌肉，較易暴露氣管。甲狀腺峽部一般位于第2～4氣管環(huán)，氣管切口宜于峽部下緣處，以避免損傷甲狀腺造成出血。相當(dāng)于第7～8氣

管環(huán)前壁橫過(guò)無(wú)名動(dòng)靜脈，故切口也不宜過(guò)低。氣管后壁無(wú)軟骨，與食管前壁相接，切開(kāi)氣管時(shí)，萬(wàn)勿切入過(guò)深，以免損傷氣管后壁及食管。

【術(shù)后護(hù)理】1．保持套管內(nèi)管通暢是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。2．保持適宜的室內(nèi)溫度和濕度室內(nèi)溫度直3．維持下呼吸道通暢及時(shí)吸除套管內(nèi)分泌物，4．保持頸部切口清潔應(yīng)每日清潔消毒切口，并

換套管墊布。