感染性腹瀉的實(shí)驗(yàn)室診斷

王躍臨床微生物學(xué)與免疫學(xué)教研室腹瀉的定義排便次數(shù)的增加：排便次數(shù)增多，每日超過3次；糞便的量和性狀的改變：糞便量明顯增加，每24h排便量>150～200g或糞便含水量超過200毫升；糞質(zhì)稀糊或水樣，含有粘液、膿血或大量脂肪顆粒和未消化食物。病例討論引起腹瀉的原因有哪些？其中最重要的原因是什么？腹瀉的病理生理1.消化功能紊亂：因腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，腸道消化功能減低而致脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物代謝障礙。2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：嘔吐、腹瀉使大量的水和電解質(zhì)丟失，引起脫水，代謝性酸中毒及低鉀血癥等。少數(shù)慢性腹瀉病合并營養(yǎng)不良患兒，也可出現(xiàn)低鎂血癥。

腹瀉的臨床表現(xiàn)

可分為炎癥性腹瀉及分泌性腹瀉兩大類：1.炎癥性腹瀉

指病原體侵襲上皮細(xì)胞，引起炎癥而致的腹瀉。常伴有發(fā)熱，糞便多為粘液便或粘液血便，糞便的顯微鏡檢查見有較多的紅、白細(xì)胞。2.分泌性腹瀉指病原體或其產(chǎn)物作用于腸上皮細(xì)胞，引起腸液分泌增多和/或吸收障礙而導(dǎo)致的腹瀉。病人多不伴有發(fā)熱，糞便性狀為稀便或水樣便，糞便的顯微鏡檢查多無細(xì)胞，或可見少許紅、白細(xì)胞。感染性腹瀉(infectiousdiarrhea)由各種病原體感染腸道引起的以腹瀉為主的一組腸道傳染病。我國的常見病和多發(fā)病，尤以夏秋季更為多見病原種類多，細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌等。感染性腹瀉的診斷依據(jù)1.流行病學(xué)資料一年四季均可發(fā)病，一般夏秋季多發(fā)。有不潔飲食（水）和／或與腹瀉病人、腹瀉動(dòng)物、帶菌動(dòng)物接觸史，或有去不發(fā)達(dá)地區(qū)旅游史。如為食物源性則常為集體發(fā)病及有共進(jìn)可疑食物史。某些沙門菌（如鼠傷寒沙門菌等）、腸道致瀉性大腸埃希菌（EPEC）、A組輪狀病毒和柯薩奇病毒等感染則可在嬰兒室內(nèi)引起爆發(fā)流行。

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實(shí)驗(yàn)室檢查

糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀便、水樣便、粘液便、血便或膿血便。鏡檢可有多量紅白細(xì)胞，亦可有少量或無細(xì)胞。

病原學(xué)檢查：病原確診必須依據(jù)從糞便檢出有關(guān)病原體、特異性抗原或特異性核酸，或從血清中檢測(cè)出高效價(jià)的特異性抗體。二、病毒1.輪狀病毒(rotavirus，RV)：引起嬰幼兒急性胃腸炎的主要病原體。1973年在急性非細(xì)菌性胃腸炎兒童的十二指腸粘膜切片中首次發(fā)現(xiàn)，1975年國際病毒分類委員會(huì)正式命名。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年有1.3億嬰幼兒患輪狀病毒腹瀉，造成87.3萬人死亡。輪狀病毒輪狀病毒包括A～G7個(gè)血清群，其中A群最為常見。嬰幼兒腹瀉：由A群RV引起，因其多發(fā)生在秋冬寒冷季節(jié)，故亦稱秋季腹瀉?；颊咭?月齡～2歲嬰幼兒多見，癥狀從輕度腹瀉到嚴(yán)重的甚至是致死性脫水腹瀉不等。成人腹瀉：由B群RV引起，無明顯季節(jié)性，患者以20～40歲成年人多見。

2.腸道腺病毒（entericadenovirus，EAdV）：主要侵犯5歲以下兒童，是引起嬰兒病毒性腹瀉的第二位病原體。3.諾沃克(Norwalk)病毒：1969年在美國Norwalk市流行的急性胃腸炎患者的糞便中發(fā)現(xiàn)的，故得名。成人與年長(zhǎng)兒流行性非細(xì)菌性腸炎的主要病因。尚不能在體外細(xì)胞中培養(yǎng)，無敏感動(dòng)物模型。

三、真菌1.白假絲酵母菌：是真菌性腸炎的主要病原體，多發(fā)生于營養(yǎng)不良及長(zhǎng)時(shí)期應(yīng)用抗生素的患者，腹瀉易呈遷延性。2.隱孢子蟲：引起腸道感染日漸增多，是遷延性腹瀉病的主要病原之一。四、寄生蟲（一）阿米巴原蟲溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoebahistolytica）為最重要的致病蟲種。估計(jì)全球有5億人感染阿米巴原蟲，其中10%即5000萬人表現(xiàn)為阿米巴病，每年死于阿米巴病者達(dá)4～11萬人。溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體溶組織內(nèi)阿米巴包囊（碘染）[病史摘要]患者男性，五歲半，幼兒園大班孩子，發(fā)燒26h，腹瀉17h，抽搐1次。入院前26h自覺頭昏，隨后家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其低燒。入院前17h解水樣便1次，無明顯黏液膿血，伴陣陣腹痛，明顯寒戰(zhàn)持續(xù)1h，神萎。家長(zhǎng)給予痢特靈、感冒清口服，效果不顯。次日晨仍低燒，共腹瀉10次，為水樣和不消化狀大便，仍無明顯黏液膿血，無嘔吐及無里急后重。入院前2h家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒額頭燙手，故急來醫(yī)院診治。于門診時(shí)患兒突然抽搐1次，呈雙眼凝視，四肢強(qiáng)直，大便失禁，持續(xù)約15～20分鐘，查大便常規(guī)異常，立即給予魯米那肌注和給氧處理，急診入院。

[體格檢查]T41.1℃，P96次/分、血壓11/6Kpa（83/45mmHg）。發(fā)育中等，神志不清，胡言亂語，面色蒼白，呼吸平穩(wěn)，無明顯唇周發(fā)紺，無皮疹，大腿周圍可見少許大理石樣花紋，皮膚彈性尚可，輕度失水貌，眼眶略有凹陷。頸軟，胸部無異常，雙肺呼吸音清晰，無干濕羅音，心音有力，率齊，無雜音，心界不大。腹軟，不脹，肝脾未及，左下腹有壓痛，移濁（－），腸鳴音活躍，脊柱及四肢發(fā)育無異常，但四肢肌張力高，末梢循環(huán)較差。腦膜刺激征（－）。病例討論本病例的初步臨床診斷？病例討論你認(rèn)為該患者首先應(yīng)當(dāng)作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？

[實(shí)驗(yàn)室檢查]糞便常規(guī)：黃、稀血（－）、膿（－）、黏液（＋）、鏡檢WBC（＋）、RBC（＋）。尿常規(guī)：黃清、蛋白（－）、鏡檢（－）。血常規(guī)：Hb119g/L、WBC7.7×109/L、中性63％，淋巴34％，嗜酸性3％。糞便培養(yǎng)：入院后三次培養(yǎng)出痢疾志賀菌。藥敏試驗(yàn)：敏感——氨芐青霉素、氯霉素、SMZ耐藥——紅霉素、丁胺卡那霉素、新青霉素Ⅲ用氨芐青霉素治療后，出院前三次糞便培養(yǎng)均為（－）。病例討論志賀菌有幾個(gè)種？國內(nèi)最常見的是哪種？主要引起哪種臨床疾病？病例討論菌痢有哪些臨床類型？1．急性細(xì)菌性痢疾分為典型菌痢、非典型菌痢和中毒性菌痢三型。典型菌痢臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、水樣便，后轉(zhuǎn)為膿血黏液便，伴里急后重；非典型菌痢癥狀不典型則容易漏診；中毒性菌痢多見于小兒，發(fā)病急，常在腹痛、腹瀉未出現(xiàn)之前，呈現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀，往往造成死亡。2．慢性細(xì)菌性痢疾急性菌痢治療不徹底，或機(jī)體抵抗力低、營養(yǎng)不良或伴有其他慢性病時(shí)易轉(zhuǎn)為慢性。病程在2個(gè)月以上診斷為慢性菌痢，其特點(diǎn)為遷延不愈或時(shí)愈時(shí)發(fā)。3．帶菌者部分患者可成為帶菌者，因帶菌者具高度傳染性，故不能從事餐飲業(yè)及保育工作。病例討論

本病例出現(xiàn)高熱與血壓降低的機(jī)制是什么？病例討論

如何對(duì)其進(jìn)行病原學(xué)診斷？病例討論

什么是帶菌者？常見類型有哪些？如何進(jìn)行確診與防治？什么是帶菌者？機(jī)體在隱性感染或顯性感染后，病原菌仍在體內(nèi)繼續(xù)存在并不斷向體外排菌，稱為帶菌狀態(tài)（carrierstate）

。該宿主稱為帶菌者（carrier）。帶菌者是感染性疾病傳播和流行中是最重要的傳染源。

帶菌者的常見類型：恢復(fù)期帶菌者慢性帶菌者健康帶菌者病例討論

什么是微生態(tài)平衡？菌群失調(diào)與菌群失調(diào)癥？怎樣進(jìn)行防治？微生物宿主進(jìn)化環(huán)境形成生理性組合生理性組合外環(huán)境病理性組合微生態(tài)失調(diào)（microdysbiosis）:微生態(tài)平衡（microcubiosis）：菌群失調(diào)是指正常菌群發(fā)生定量或定性的異常變化。主要是量的變化。當(dāng)菌群失調(diào)出現(xiàn)了臨床癥狀，稱為菌群失調(diào)癥。菌群失調(diào)也稱比例失調(diào)。包括：需氧菌與厭氧菌的比例失調(diào)厭氧菌比例下降，發(fā)生感染。耐藥菌與敏感菌的比例失調(diào)病人經(jīng)抗生素使用后，敏感菌被殺滅，耐藥菌相對(duì)增多，引起難治性感染。原籍菌和外籍菌的比例失調(diào)體內(nèi)原籍菌明顯減少，外籍菌比例增大，常引起嚴(yán)重感染。菌群失調(diào)分為以下三度：

一度失調(diào)可逆性失調(diào)。只能從細(xì)菌定量檢查上發(fā)現(xiàn)有變化，在沒有表現(xiàn)或只有輕微的反應(yīng)，停止抗生素或其他化學(xué)療法后，不加治療，即可自然恢復(fù)。二度失調(diào)不可逆失調(diào)。比例失調(diào)之后，即使誘發(fā)原因去掉了，仍然保留原來的失調(diào)狀態(tài)。二度失調(diào)在臨