腹膜透析的超濾衰竭及容量超負(fù)荷腹膜透析超濾在腹膜透析過程中，通過在腹膜透析液中添加具有一定滲透性的物質(zhì)，形成腹透液與機(jī)體血液之間的跨腹膜滲透壓差從而清除血液中多余的水分，這一過程稱為腹膜透析超濾。腹膜透析超濾衰竭定義腹膜透析的長期并發(fā)癥中超濾衰竭是腹透失敗的主要原因。定義：4.25%葡萄糖腹透液2L，留腹4h后引流，超濾量<400ml超濾衰竭與腹膜血管表面積增加、水通道蛋白失功以及腹膜重吸收增加有關(guān)超濾衰竭涉及水通道蛋白和一氧化氮的分子生物學(xué)機(jī)制超濾衰竭的原因從液體動力學(xué)機(jī)制上講腹膜超濾是滲透壓拉液體進(jìn)入腹腔、靜水壓推動液體進(jìn)入腹腔、腹膜間質(zhì)和淋巴管重吸收三者之間的合力總效應(yīng)。

腹膜血管表面積的不斷增加水通道蛋白（AQP）失功腹膜間質(zhì)/淋巴系統(tǒng)吸收增加腹透超濾衰竭超濾衰竭的分子生物學(xué)機(jī)制膜性超濾衰竭至少存在兩種物質(zhì)的分子生物學(xué)機(jī)制改變：水通道蛋白(AQP)和一氧化氮(NO)。腹膜間皮細(xì)胞內(nèi)的AQP是腹膜透析是水分跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)的通道，在正常情況下腹膜間皮細(xì)胞內(nèi)并無AQP的合成，僅當(dāng)腹膜暴露于滲透性物質(zhì)時才發(fā)生轉(zhuǎn)錄和生物合成，且隨著接觸時間和濃度增大有非常顯著的時間和劑量依賴性關(guān)系。NO濃度增加可使血管內(nèi)皮生長因子水平上調(diào)，通過調(diào)節(jié)腹膜的有效面積和毛細(xì)血管通透性，調(diào)節(jié)淋巴孔徑和開放數(shù)目而影響腹膜超濾功能。在腹膜炎癥過程中由于NO介導(dǎo)腹膜的有效面積增大，通透性增高，透析液內(nèi)的葡萄糖快速吸收，使跨膜滲透壓梯度下降或消失，從而導(dǎo)致超濾衰竭。也有實(shí)驗(yàn)報(bào)告隨腹膜透析時間延長，腹膜的NOS活性增加，兩者呈顯著正相關(guān)。超濾衰竭的對策

暫停腹膜透析使腹膜得以休息使用生物相容性較好的腹膜透析液（如氨基酸透析液、碳酸鹽（25mmol/L）/乳酸鹽（15mmol/L）-葡萄糖腹膜透析液以及Icodextrin腹膜透析液）使用藥物：透明質(zhì)酸、糖皮質(zhì)激素、肝素等透析時間、劑量及外科治療預(yù)防超濾衰竭的藥物有報(bào)告表明，腹膜透析液中加入10ml/dlHA可以顯著降低腹膜炎期間超濾量和溶質(zhì)清除率減少的程度，改善腹膜的免疫功能，保護(hù)腹膜。糖皮質(zhì)激素可通過增加腹膜的AQP表達(dá)而改善腹膜的水轉(zhuǎn)運(yùn)功能，可能是抑制CAPD患者腹膜硬化的有效藥物。肝素具有一定的抗炎作用，通常在腹膜透析液中加入肝素以減少纖維素的形成，并可以提高其生物相容性。動物實(shí)驗(yàn)中使用ACEI和ARB類藥物可使腹膜間皮細(xì)胞內(nèi)的AQP表達(dá)被顯著抑制，同時伴有腹膜超濾功能下降，提示腎素-血管緊張素系統(tǒng)在腹膜水轉(zhuǎn)運(yùn)的調(diào)節(jié)中起重要作用，因此對腹膜透析患者使用ACEI和ARB類藥物應(yīng)該慎重。容量狀況的評估方法體格檢查：體重、血壓、水腫、心肺檢查影像學(xué)檢查人體成分分析（如生物電阻抗分析等）生物學(xué)標(biāo)志物（如BNP）容量超負(fù)荷的預(yù)防積極宣教定期隨訪保護(hù)殘余腎功能避免使用腎毒性藥物液體管理水鈉控制保護(hù)腹膜避免使用高濃度腹透液防治腹膜炎保護(hù)腹膜積極降糖嚴(yán)格管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)改良腹膜平衡試驗(yàn)標(biāo)本采集：用4.25%腹透液2L留腹4h，分別采集0h、1h、4h透析液及1h的血標(biāo)本測定肌酐、葡萄糖和鈉離子濃度。與標(biāo)準(zhǔn)PET相比，改良PET能夠更為準(zhǔn)確地評估小分子溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)特性，此外，還能提出供更為敏感的轉(zhuǎn)運(yùn)信息，為臨床鑒別超濾衰竭的原因提供了有力的手段。Garred公式：計(jì)算肌酐的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)（MTAC）以反映有效腹膜表面積MTAC=(Vd/t)·Ln[Vi·P/Vd(P-Dt)]1h透析液鈉與血鈉比值：反映腹膜水通道介導(dǎo)的水轉(zhuǎn)運(yùn)凈超濾量：<400ml為超濾衰竭溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)分類轉(zhuǎn)運(yùn)類型D/Pcr超濾率肌酐清除率推薦透析處方高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82~1.03差充分APD、NIPD、DAPD高平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.66~0.81充分充分CAPD、CCPD均值0.65好充分標(biāo)準(zhǔn)CAPD或CCPD低平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.50~0.64好不充分大劑量CAPD低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34~0.49非常好不充分大劑量CAPD或血液透析

高轉(zhuǎn)運(yùn)型

原發(fā)性高轉(zhuǎn)運(yùn)：縮短腹膜透析液在腹腔內(nèi)停留時間，增加透析交換次數(shù)；采用自動化腹膜透析（APD）；改用葡聚糖（艾考糊精）透析液；腹膜炎：腹膜炎治愈4周后行PET評估長期腹膜透析的超濾衰竭：可試用葡聚糖透析液，常需改血透低轉(zhuǎn)運(yùn)型多需聯(lián)合血液透析或改為血液透析0.5<D/Pcr<0.81機(jī)械因素：導(dǎo)管的堵塞、包裹、移位和腹腔滲漏等，診斷明確后，可給予相應(yīng)治療水通道障礙：換用葡聚糖或縮短留腹時間自動化腹膜透析(APD)適應(yīng)證1、常規(guī)CAPD無法獲得充分的超濾量的溶質(zhì)清除率的患者。2、不能耐受過高的腹腔內(nèi)壓力的患者。3、經(jīng)濟(jì)條件許可的CAPD患者。模式具體方案適應(yīng)證IPD（間歇性腹膜透析）標(biāo)準(zhǔn)的IPD為每次入腹1~2L透析液，腹腔內(nèi)停留30~45min，每個透析日透析8~10h，每星期4~5個透析日，一般透析間歇期干腹。適用于仍有殘余腎功能，僅需偶爾行腹透患者；新入腹透患者；腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)者；CAPD患者出現(xiàn)明顯腰背痛不能耐受，并發(fā)腹疝或透析導(dǎo)管周圍滲漏者；嚴(yán)重水鈉潴留、充血性心力衰竭者。CCPD（持續(xù)循環(huán)腹膜透析）每次入液2~3L，停留2.5~3h，白天透析液一般留腹14~16h。適用于需其他人幫助的腹透患者或需白天工作者，以及因操作不當(dāng)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生腹膜炎的患者，腹膜容質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能輕度低下患者。NIPD（夜間間歇性腹膜透析）夜間進(jìn)行，每次入液1~2L，每次1~2h，持續(xù)8~12h。適于腹內(nèi)壓力升高、出現(xiàn)腰痛