247/247第二篇醫(yī)療質(zhì)量治理篇臨床醫(yī)療治理醫(yī)教科工作制度一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，組織全院醫(yī)療、科研、教學(xué)工作二、擬定有關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)展規(guī)劃，制定質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常了解各科室醫(yī)療工作情況，協(xié)調(diào)科室間關(guān)系，檢查分析各科室醫(yī)療質(zhì)量情況。三、處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故；負(fù)責(zé)審批重大手術(shù)、專門檢查、新技術(shù)、新療法。四、組織實(shí)施院內(nèi)、外會診，組織重大搶救和專門醫(yī)療任務(wù)。五、協(xié)助人事科做好衛(wèi)、技人員的培養(yǎng)和晉升考核工作，安排院內(nèi)外進(jìn)修。六、負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的內(nèi)外聯(lián)系，辦理醫(yī)療日常事務(wù)。首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所有接診患者特不是急、危、重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底二、首診醫(yī)師對患者應(yīng)有高度的責(zé)任心，不管病員所掛科不是否正確，都必須堅(jiān)決執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，假如確不屬于首診科室診治的患者，首診醫(yī)師也要對患者詳細(xì)詢問病史、體檢、作出初步診斷、寫好病歷再請他科會診、治療，絕不同意在科室間推諉患者。三、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史詢問、體格檢查、輔助檢查并進(jìn)行詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的患者應(yīng)積極治療或收住入院；對診斷尚未明確的患者應(yīng)邊對癥治療，邊請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，待病情差不多明確后轉(zhuǎn)入有關(guān)科室接著治療。四、對須住院治療的急、危、重患者，應(yīng)嚴(yán)密觀看病情變化，并做好各項(xiàng)記錄，通知有關(guān)科室做好接診預(yù)備，待患者平穩(wěn)后才能轉(zhuǎn)入?？撇》?。五、確因本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限無力搶救的急、危重病員，在生命體征穩(wěn)定、病情同意情況下應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)院，同時(shí)要做好應(yīng)急處理并向醫(yī)教科、門診辦公室或院長辦公室（夜間向總值班）匯報(bào)。在征得對方醫(yī)院同意并安排好120搶救車護(hù)送轉(zhuǎn)院（危重患者應(yīng)安排專科醫(yī)師親自護(hù)送）。六、對急、危、重癥病員不準(zhǔn)因經(jīng)費(fèi)不足等緣故拒之就診延誤治療搶救。七、一般情況下，門急診首診醫(yī)師須完成已掛號就診患者的診療工作，不得留給下一班醫(yī)師，專門情況須向患者解釋并征得同意，與接替工作得醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)真交班后方可離開。三級查房制度一、科主任、主任醫(yī)師查房帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房每周至少二次，主任（含副主任）查房時(shí)主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長參加；對告"病危"的患者三天內(nèi)必須每天有主任查房。重點(diǎn)解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重?；颊叩膿尵裙ぷ?；審查新入院患者的診斷、治療打算；打算決定重大手術(shù)及專門檢查治療；對本科難以解決的病例，決定院內(nèi)外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；介紹國內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論及最新進(jìn)展，進(jìn)行床旁教學(xué)和考核，及時(shí)糾正醫(yī)療缺陷。二、主治醫(yī)師查房帶領(lǐng)住院醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加，對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、手術(shù)前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，制訂具體診療打算。聽取并指導(dǎo)住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師對診斷、治療的分析及打算；及時(shí)了解患者的治療效果，決定復(fù)雜檢查、手術(shù)、患者出院、轉(zhuǎn)科、會診等事宜。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；有打算地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，并糾正其中錯誤、不準(zhǔn)確的記錄。參加對危重患者地?fù)尵裙ぷ?，及時(shí)掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時(shí)應(yīng)報(bào)主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）診治；結(jié)合查房關(guān)心下級醫(yī)師提高醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)和操作水平。在主任查房前應(yīng)認(rèn)真預(yù)備，對下級醫(yī)師病情匯報(bào)做必要的補(bǔ)充，尤其對疑難、重?；颊邞?yīng)及時(shí)提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項(xiàng)指示。三、住院醫(yī)師查房每天進(jìn)行二次查房，全面巡視所管病員。重復(fù)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、檢查化驗(yàn)報(bào)告、分析檢查結(jié)果、了解病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，制訂進(jìn)一步診治方案，并做好病程記錄。認(rèn)真記錄好上級醫(yī)師查房意見，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會診意見。對重危搶救患者，隨時(shí)觀看病情變化，及時(shí)處理，做好病程記錄，并上報(bào)上級醫(yī)師指導(dǎo)處理。四、查房時(shí)限及要求（一）住院醫(yī)師必須在新患者入院后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行一級查房。（二）主治醫(yī)師在正常工作日必須在新患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成二級查房。（三）一般病例：主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在新患者入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行三級查房。經(jīng)三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無反復(fù)，在以后住院期間可維持二級查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)可按三級查房統(tǒng)計(jì)）。（四）危重病例：對危重患者發(fā)出病危通知后當(dāng)日內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房，連續(xù)查房三天。住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化，必要時(shí)可隨時(shí)請主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）臨時(shí)查房，被請醫(yī)師不得拒絕。（五）疑難病例（指入院時(shí)診斷不明確，住院期間輔助檢查有專門需要發(fā)覺、并導(dǎo)致診斷治療更改者、治療效果不行的病例）每周必須進(jìn)行三級查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內(nèi)討論，必要時(shí)可申請?jiān)簝?nèi)、外會診和討論。（六）出院、轉(zhuǎn)院病例：對一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕應(yīng)進(jìn)行二級查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)作三級查房病例數(shù)）；對危重、疑難病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕進(jìn)行三級查房。（七）急診留觀病例：當(dāng)班醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在留觀病員入觀后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房。（八）急診危重留觀病例，應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)師臨時(shí)查房。五、三級查房內(nèi)容（一）住院醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師）對新入院患者首次查房，應(yīng)詳細(xì)詢問病員的現(xiàn)病史（起病時(shí)刻、要緊癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒不意義的陰性癥狀、診治通過及發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況），既往病史（包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史、重要藥物應(yīng)用史）系統(tǒng)性疾病回憶，個人史、月經(jīng)史、婚育史及家族史，進(jìn)行全面的體格檢查、分析實(shí)驗(yàn)室與專門檢查結(jié)果，并對資料進(jìn)行歸納，做出診斷和治療打算；后續(xù)查房應(yīng)包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療效的評價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療打算變更的依據(jù)以及伙食生活等內(nèi)容。危重病例應(yīng)隨時(shí)觀看病情演變及救治效果。（二）主治醫(yī)師首次查房，應(yīng)包括對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒不診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）進(jìn)行核查、審核治療打算、指出治療過程中應(yīng)注意的問題；后續(xù)查房應(yīng)依照病情演變及診療通過，著重療效的評價(jià)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對診斷、治療意義的分析，對危重、疑難病例，查房應(yīng)抓住病員目前的要緊矛盾和解決矛盾的措施和方法。（三）主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）首次查房，應(yīng)包括對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒不診斷以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查）、治療打算的意見以及治療過程中應(yīng)該注意的問題。后續(xù)查房應(yīng)著重對診斷有無變更、治療打算修訂、療效評估及診治過程中注意事項(xiàng)。對危重、疑難病例查房應(yīng)著重解決要緊矛盾的措施和方法。六、下午交班查房（一）各病區(qū)由一位主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房。（二）查房時(shí)刻：4：00pm—4：30pm。（三）重點(diǎn)檢查危重患者、當(dāng)天和近期手術(shù)患者、專門患者等，并作相應(yīng)處理。同時(shí)應(yīng)對一般患者做一次巡視查房。（四）檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報(bào)告，對尚未完成的診療工作及時(shí)向值班醫(yī)師交班。（五）有危重病員須向當(dāng)天值班和總值班醫(yī)師床邊交班，并填寫病程記錄和交班記錄，總值班醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)記錄在總值班本中。（六）下午交班查房，需填寫日交班記錄。七、晚間值班查房（一）由當(dāng)天值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)下級醫(yī)師進(jìn)行。（二）查房時(shí)刻：7：00pm始。（三）對一般患者進(jìn)行巡視查房，重點(diǎn)檢查下午交班所涉及的重?；颊摺?dāng)天和近期手術(shù)患者等。緊密觀看病情變化，并做相應(yīng)處理，處理有困難應(yīng)請示上級醫(yī)師。（四）檢查當(dāng)天的各種輔助檢查報(bào)告，及時(shí)給予相應(yīng)處理（如：血PH、電解質(zhì)、EKG等異常應(yīng)急處理）。（五）及時(shí)在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。（六）對病員及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。八、晨間巡視查房（一）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。（二）巡視時(shí)刻在交班前。（三）重點(diǎn)巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清晰，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“作廢”或“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清晰，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開具、執(zhí)行、取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)刻。二、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需重復(fù)一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑。三、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。四、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清晰，并在護(hù)士值班記錄中注明。五、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員作對癥處理。但遇患者病情突然變化，急需救治的緊急情況下，在醫(yī)師到場前，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。查對制度一、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對三查：擺藥時(shí)查；給藥、注射、處置前查；注射、處置后查七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)刻、用法二、醫(yī)師在開具醫(yī)囑、處方、各種檢查單時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對患者的姓名、性不、年齡、床號、住院號（門診號），字跡端正，填寫完整。三、醫(yī)囑經(jīng)護(hù)士查對后放可執(zhí)行，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后一定要簽名，醫(yī)囑不明要問清（口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全，未簽名，未注明時(shí)刻、劑量、用法），否則不予執(zhí)行。四、搶救的口頭醫(yī)囑護(hù)士要重復(fù)—遍后方可執(zhí)行。使用急救藥及毒麻藥時(shí)須經(jīng)二人核對。五、清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效的時(shí)刻，如安瓿有裂縫或瓶口松動，則不得使用。六、給藥前注意詢問有無過敏史。給多種藥物時(shí)要注意有無配伍禁忌。七、無菌技術(shù)操作時(shí)，護(hù)士須查對用物滅菌時(shí)刻及物品質(zhì)量。八、輸血前須經(jīng)二人核對，對患者血型的原始報(bào)告單與住院號，血袋標(biāo)簽，獻(xiàn)血員的姓名、血型、交叉配合結(jié)果、采血時(shí)刻及血液質(zhì)量，無誤后方可輸入。血袋一定要保留到患者輸血后無反應(yīng)方可處理。醫(yī)囑查對：一、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，應(yīng)做到班班查對。二、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽全名。三、要記錄臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)刻，并簽全名。有疑問時(shí)，必須問清后再執(zhí)行。四、在搶救患者時(shí)，如執(zhí)行大夫的口頭醫(yī)囑，必須復(fù)誦—遍，經(jīng)大夫認(rèn)為無誤后再執(zhí)行。保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對再棄去。要及時(shí)由大夫補(bǔ)寫已執(zhí)行過的口頭醫(yī)囑。五、整理醫(yī)囑單后，須經(jīng)兩人查對。六、護(hù)士長需每周總查對醫(yī)囑二次。飲食查對：一、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)核對床前飲食，對床號、姓名及飲食種類。二、發(fā)飲食前，查對飲食種類是否與飲食單相符。三、開飯前，再到患者床前查對一次。輸血查對：一、護(hù)士接到輸血醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)二人認(rèn)真核對醫(yī)師已填寫好的輸血申請單的正、副聯(lián)，將填寫正確、完整的輸血申請單副聯(lián)標(biāo)簽粘貼于配血管上。二、護(hù)士抽取患者血標(biāo)本行交叉配血試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)二人一起到患者床邊進(jìn)行核對（包括：姓名、床號等），做到“化驗(yàn)單”、“試管”、“患者”三者無誤后方可抽血，抽血后二人分不簽全名，有二個以上患者需同時(shí)配血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真做到配血一次一人一單一管。三、護(hù)士收到患者血型鑒定單時(shí)，應(yīng)二人與病歷封面認(rèn)真核對（患者姓名、床號、住院號），正確無誤后將患者血型通知患者或其家屬，并將血型鑒定單粘貼于檢查報(bào)告粘貼紙右上角，二人分不在血型鑒定單右上角上簽全名。中夜班護(hù)士在術(shù)前預(yù)備中要檢查核對血型單。手術(shù)室護(hù)士除常規(guī)核對外，術(shù)前還必須與清醒患者核對血型。四、輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)攜帶好病歷，先兩人正確執(zhí)行三查十對的核對制度后，再執(zhí)輸血，并按病情需要調(diào)節(jié)滴速。輸血過程應(yīng)先快后慢，操作者與核對者均在輸血記錄單反面左上角簽全名。輸血時(shí)做到一次一人一份。三查：查血液有效期；查輸血裝置是否完整；查血液質(zhì)量。十對：受血者姓名、性不、年齡、床號、住院號、血型交配試驗(yàn)結(jié)果、供血者姓名、編號、核對采血日期、有效期。五、輸血完畢護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回輸血袋并登記于專用記錄本上，回收的血袋應(yīng)集中放置于指定地點(diǎn)，由工勤人員簽收并送回血庫集中處理。手術(shù)室查對：一、接患者時(shí)工勤員與病房護(hù)士查對科不、病房、床號、姓名、性不、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥，病歷、X線片等。二、患者入手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士查對患者的床號、姓名、性不、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、病歷、X線片、手術(shù)部位（患側(cè)）、禁食、過敏史、血型、備皮情況等。三、凡進(jìn)行體腔手術(shù)或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前、縫合前及縫合后經(jīng)二人清點(diǎn)器械、紗布、縫針等數(shù)，并登記簽名。四、手術(shù)應(yīng)用的—切無菌物品須查對滅菌效果指示劑，證明已達(dá)到無菌效果方可使用。五、病理標(biāo)本按標(biāo)本治理制度操作。六、術(shù)后要查對帶回的X線片、剩余藥物等。供應(yīng)室查對：一、預(yù)備器械包時(shí)，要查對物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。二、發(fā)器械包時(shí)，要查對名稱、數(shù)量及滅菌日期。三、收器械包時(shí)，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及清潔處理情況。四、滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)刻，滅菌后查滅菌效果指示劑及有無濕包情況，達(dá)到要求后方可發(fā)出。搶救車查對：一、搶救車作為急救必備設(shè)施須保證100%完好。二、搶救車內(nèi)配置按示意圖統(tǒng)一規(guī)定放置。三、搶救車內(nèi)藥品及物品須班班查對，并有記錄（專門科室頻率查對例外）四、搶救車使用后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充完整并進(jìn)行查對。設(shè)有護(hù)士長或?qū)ｉT護(hù)士定期查對、核查搶救車整潔、日常清點(diǎn)工作、物品完好等情況。五、搶救車治理嚴(yán)格執(zhí)行五定制度：定時(shí)核對、定人保管（數(shù)量、質(zhì)量）定點(diǎn)放置、定量供應(yīng)、定期消毒。六、護(hù)士應(yīng)熟悉搶救車的具體配置內(nèi)容，并熟練掌握相關(guān)操作。藥房查對：一、門急診藥房和病區(qū)配發(fā)藥均按“四查十對”操作，即查處方，對科不、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。二、查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期。檢驗(yàn)科查對：一、采取標(biāo)本時(shí)，查對科不、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。二、收集?biāo)本時(shí)，查對科不、姓名、性不、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。三、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。四、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。五、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科不、病房。六、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。七、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科不、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。病理科查對：一、收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性不、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。二、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。三、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。四、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。影像科查對：一、檢查時(shí)，查對科不、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。二、治療時(shí)，查對科不、病房、姓名、部位、條件、時(shí)刻、角度、劑量。三、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科不、病房、姓名、年齡、目的?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科查對：一、各種治療時(shí)，查對科不、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)刻、皮膚。二、低頻治療時(shí)，要查對極性、電流量、次數(shù)。三、高頻治療時(shí)，要檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。四、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)有無斷針。專門檢查室查對：（心電圖、腦電圖、超聲波、胃鏡、腸鏡、肺功能、纖支鏡、介入操作等）一、檢查時(shí)，查對科不、床號、姓名、性不、檢查目的。二、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。三、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科不、病房、姓名。其他科室亦應(yīng)依照上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。會診制度急危重難患者在診斷、治療上有困難時(shí)或涉及其他專業(yè)問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織會診,共同解決患者的診治。一、一般科間會診對象為住院患者超出本科范圍，需其他?？茀f(xié)助診治者。由住院醫(yī)師提出，會診單上寫明病情及會診目的和要求，由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師同意簽名后送應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科室在24小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師前往會診，申請會診科室應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師接待，提供有關(guān)資料，以便共同討論。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見（包含會診時(shí)的病情、診斷及處理意見，簽全名）記錄在會診單上。會診后屬應(yīng)邀科疾病需轉(zhuǎn)科的，則按轉(zhuǎn)科制度執(zhí)行。二、急會診住院患者需作急診會診者，會診單上寫明病情及會診目的和要求，并在會診單上注明“急”字，經(jīng)主治以上級不醫(yī)師同意后，急送應(yīng)邀科室；緊急情況可直接用電話或口頭告知應(yīng)邀科室，但應(yīng)及時(shí)書寫會診單，應(yīng)邀科室應(yīng)立即派當(dāng)班醫(yī)師（盡可能住院總及以上級不的醫(yī)師）前去。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)會診地點(diǎn)。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見（包含會診時(shí)的病情、診斷及處理意見，簽全名）記錄在會診單上。對尚未處理完畢或重?；颊邞?yīng)負(fù)責(zé)隨診及交班。如對疑難、危重?fù)尵然颊邥\醫(yī)師難以診治時(shí)應(yīng)立即請示上級醫(yī)師或科主任指導(dǎo)診治。三、全院會診對象為診治有特不困難的疑難病例或其他專門病例。由科主任提出，向醫(yī)教科申請，經(jīng)同意確定會診時(shí)刻，通知有關(guān)人員參加。申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單上寫明全院會診及應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科室應(yīng)由主任、副主任或高年資主治醫(yī)師參加，會診由申請科室科主任主持，指定專人記錄，醫(yī)教科派人參加。會診結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。四、院外會診（一）依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會診治理暫行規(guī)定》的有關(guān)內(nèi)容制定本規(guī)定。（二）凡本院無法解決的疑難危重患者時(shí)，可由科主任提出，由住院或主治醫(yī)師填寫會診單，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時(shí)刻等情況，由主任簽字后送醫(yī)教科。（三）醫(yī)教科審核并加蓋公章后，聯(lián)系被邀單位醫(yī)教科或總值班，并發(fā)送會診單傳真以便對方備案。（四）一般的院外會診由申請科室主治醫(yī)師接待，院外大會診時(shí)由科主任主持指定專人記錄，必要時(shí)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)教科參加。院外急會診由科主任提出申請，與醫(yī)教科或行政值班聯(lián)系，填寫會診申請單，寫明病情、會診目的，以便與被邀單位醫(yī)教科或總值班聯(lián)系。會診時(shí)由科主任主持，指定專人記錄，必要時(shí)醫(yī)教科或行政值班參加。（五）患者或家屬提出的院外會診，如科主任同意，仍需按上述程序?qū)徟蠓娇蓤?zhí)行。（如科主任不同意院外會診，而由患者或家屬自行聯(lián)系，我院醫(yī)師可陪同會診，會診費(fèi)由患者自行解決，是否執(zhí)行會診意見，由科主任決定。）（六）會診中涉及的會診費(fèi)用按照《公利醫(yī)院邀請外院專家特需服務(wù)治理方法（試行）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。車費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，不得重復(fù)收費(fèi)。屬我院診療需要邀請的，車費(fèi)由邀請科室承擔(dān)；屬患者主動要求邀請的，車費(fèi)由患者承擔(dān)，被邀請單位應(yīng)向患者提供正式收費(fèi)票據(jù)。五、外院申請會診（一）依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會診治理暫行規(guī)定》的有關(guān)內(nèi)容制定本規(guī)定。（二）醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)我院醫(yī)教科批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在我院批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。（三）醫(yī)教科加強(qiáng)對醫(yī)師外出會診的監(jiān)督治理，建立醫(yī)師外出會診治理記錄本。（四）我院接到邀請會診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)）電話及書面會診邀請函（內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時(shí)刻和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）后，在不阻礙正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)教科應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會診。會診阻礙本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在專門需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。（五）有下列情形之一的，我院不得派出醫(yī)師外出會診：1.會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；2.會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；3.邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；4.上海市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（六）我院不能派出會診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（七）醫(yī)師同意會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。（八）醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。（九）醫(yī)師在會診過程中發(fā)覺難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)覺邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。（十）會診結(jié)束后，邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將會診情況通報(bào)我院。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)教科。（十一）醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，我院應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。（十二）會診中涉及的會診費(fèi)用按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。車費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，不得重復(fù)收費(fèi)。屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照診療需要邀請的，車費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；屬患者主動要求邀請的，車費(fèi)由患者承擔(dān)，收費(fèi)方應(yīng)向患者提供正式收費(fèi)票據(jù)。邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付會診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給我院，不得支付給會診醫(yī)師本人。由于會診產(chǎn)生的收入，我院納入單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算。（十三）醫(yī)師在外出會診時(shí)不得違反規(guī)定同意邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)酬勞，不得收受或者索要患者及其家屬的鈔票物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。（十四）醫(yī)師違反第二條、第四條規(guī)定擅自外出會診或者在會診中違反第十三條規(guī)定的，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)記入醫(yī)師考核檔案；經(jīng)教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。醫(yī)師外出會診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。（十五）本規(guī)定自2005年7月1日起施行。醫(yī)師值班制度一、各種在非辦公時(shí)刻及節(jié)假日均須設(shè)有醫(yī)師值班。依照科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。大科可設(shè)一、二、三線醫(yī)師值班。原則上應(yīng)住院醫(yī)師承擔(dān)一線值班，主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師承擔(dān)二線值班，副主任醫(yī)師擔(dān)任三線值班。若科室不能安排二線值班，其值班醫(yī)師必須具有獨(dú)立處置本科各種急診及應(yīng)急處理本科患者的能力和水平。二、值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到崗，同意各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。值班期間必需堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好各項(xiàng)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請示上級醫(yī)師處理。三、值班醫(yī)師要經(jīng)常巡視患者，對患者的病情要重點(diǎn)了解。緊密觀看危重、手術(shù)后、待產(chǎn)及產(chǎn)后以及有專門情況等患者的病情，及時(shí)予以處理，寫好病程記錄，做好值班時(shí)刻內(nèi)急診入院患者的處理，并完成入院錄。如有二線值班醫(yī)師，接班后應(yīng)巡視檢查各病區(qū)危重患者。病區(qū)一線值班醫(yī)師應(yīng)向二線值班醫(yī)師匯報(bào)相關(guān)情況。如遇重大搶救及意外事件發(fā)生，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科或行政總值班請示匯報(bào)。四、值班醫(yī)師若因急會診等工作確需要短暫離開者，應(yīng)將去向告知值班護(hù)士，并在記事板上注明去向，當(dāng)護(hù)士請叫時(shí)，立即前往診視。夜間休息時(shí)遇有護(hù)士或患者家屬呼叫，應(yīng)立即起來，診視患者進(jìn)行處理，嚴(yán)禁不診視患者而開口頭醫(yī)囑。值班醫(yī)師禁止外出，杜絕離崗現(xiàn)象。五、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將患者病情及處理情況有重點(diǎn)地向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，對危重患者情況及尚需處理的工作向經(jīng)治醫(yī)師交班，并扼要記入值班交接班本。六、值班醫(yī)師在下班前，必須在規(guī)定查房時(shí)刻內(nèi)（節(jié)假日除外）對自己負(fù)責(zé)診治的患者進(jìn)行查房和必要的處理，寫好交接班記錄，辦好交接班手續(xù)后方可下班。醫(yī)師交接班制度一、認(rèn)真做好交接班工作，接班者未到時(shí)，交班者不得離崗。二、每天集體交接班二次，全體在班醫(yī)護(hù)人員必須參加（也可分醫(yī)師和護(hù)士兩組分不進(jìn)行集體交接班）。先由交班者按交班簿或病史記錄進(jìn)行口頭或書面交班，報(bào)告病人流淌情況和新入院、危重、待產(chǎn)、手術(shù)前后、專門檢查等病人的病情變化。危重病人或由專門情況的病人，必須進(jìn)行床邊交班（包括當(dāng)天補(bǔ)液情況）。接班者如有疑問，應(yīng)立即提出，交接清晰，以免貽誤治療或發(fā)生差錯。接班后發(fā)生的一切問題，原則上由接班者負(fù)責(zé)。病區(qū)組長或護(hù)士長可在會上對病區(qū)工作進(jìn)行布置或安排。三、對規(guī)定交班的毒、麻、限制藥品及醫(yī)療器械、貴重儀器等亦當(dāng)面查驗(yàn)交清。四、在集體交班時(shí)刻外的交接班中，除一般情況外，對危重病人、當(dāng)天手術(shù)病人及臨產(chǎn)病人應(yīng)做床頭交班，對危重病人以做書面記錄交接班，交接雙方均應(yīng)簽名，以示負(fù)責(zé)。第一值班接班后巡視病區(qū)病人，尤其應(yīng)詳細(xì)觀看危重病人，值班時(shí)刻內(nèi)應(yīng)經(jīng)常深入病區(qū)，巡視危重病人，緊密主義病情變化，及時(shí)做出相應(yīng)處理。五、各科第二值班醫(yī)師，接班后應(yīng)巡視檢查各病區(qū)危重病人，病區(qū)第一值班醫(yī)師應(yīng)向第二值班匯報(bào)情況。附：交班本及交班要求：一、報(bào)告病區(qū)病人流淌情況：病區(qū)病人總數(shù)、出院病人數(shù)、新入院病人數(shù)、危重病人數(shù)、待產(chǎn)人數(shù)、手術(shù)病人數(shù)、專門檢查、治療病人數(shù)等。（一）新入院病人當(dāng)日必須有交班。（二）重危病人從告病危起連續(xù)三天有交班記錄。危重病人或有專門情況的病人，必須進(jìn)行床邊交班（包括當(dāng)天補(bǔ)液情況）。（三）手術(shù)病人當(dāng)天交班，重點(diǎn)交待手術(shù)后病人的病情變化，重大手術(shù)病人連續(xù)三天交班。（四）有創(chuàng)或?qū)ｉT檢查、治療病人需作當(dāng)日交班。重點(diǎn)交待檢查或治療后病人的病情變化。（五）其他需交班的病人。二、需交班的病人，必須填全項(xiàng)目：病人姓名、床號、住院號、診斷、存在要緊問題、處理通過、目前情況。三、交班必須有日、夜交班，注明交班時(shí)刻，交班者須簽名。交班者應(yīng)是本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，假如尚未注冊的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師跟值班，則上級帶教醫(yī)師應(yīng)批閱交班記錄后簽名以示負(fù)責(zé)。處方制度一、經(jīng)注冊的臨床各級醫(yī)師、退休返聘醫(yī)師、聘請外院專家顧問（須有正規(guī)協(xié)議書）、部分職能科室參與臨床醫(yī)療工作的醫(yī)師的處方權(quán)，由醫(yī)教科審查批準(zhǔn)，需將簽章、本人簽字留樣存醫(yī)教科、藥劑科作鑒。醫(yī)技科室原則上無處方權(quán)，個不醫(yī)師開放處方權(quán)需由個人填寫申請書，科主任簽字，醫(yī)教科審批，簽章及本人簽字留樣存醫(yī)教科、藥劑科作鑒。二、醫(yī)師退休、離職、被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后其處方權(quán)即被取消。三、有處方權(quán)的醫(yī)師不得為自己或直系親屬開具處方，不開超量方、人情方。原則上不開跨科方，一張?zhí)幏讲怀^五種藥，中成藥不超過三種，中藥處方不超過十五味藥方。四、門診處方一般以三日量為宜，七日量為限，慢性疾病不超過二周。慢性長期服藥患者可放寬到一個月。急診處方一般以一日量為宜，三日量為限。五、處方藥品、劑型、數(shù)量、用法等要與門、急診病歷記錄相符。六、門、急診處方中抗菌素使用參照《公利醫(yī)院抗菌素分級治理方法》執(zhí)行。七、門、急診處方中麻醉、精神藥品的用量，須嚴(yán)格按處方限量規(guī)定執(zhí)行。八、麻醉藥品處方應(yīng)由有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，但急救時(shí)值班醫(yī)師可按需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。九、麻醉藥品每張?zhí)幏搅?，注射劑不超過一日量，片劑、酊劑、糖漿劑等，不超過三日量，連續(xù)使用不得超過七日常用量（配方和核對人員均應(yīng)簽名）。晚期癌癥患者憑麻醉藥品專用卡開藥，并應(yīng)按專用卡有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十、藥劑師有權(quán)審核處方，監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥、合理用藥。對違反規(guī)定亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，并及時(shí)告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或配發(fā)代用藥品。十一、門診辦公室、藥劑科每月對處方進(jìn)行審核，將發(fā)覺的問題列入科室考核中，情節(jié)嚴(yán)峻者報(bào)告業(yè)務(wù)院長查處。處方審核內(nèi)容包括：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。十二、處方由藥劑科妥善保存。一般處方、急診處方、兒科處方保存一年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品處方保留二年，麻醉藥品處方保留三年。處方保存期滿后，經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。手工處方：一、手工處方中麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、一般處方的印刷紙應(yīng)分不為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。二、手工處方各項(xiàng)目應(yīng)填寫完全，包括姓名、性不、年齡、門診（住院）號、科不、處方費(fèi)不、醫(yī)保號、床號、臨床診斷、處方日期、醫(yī)師簽字、蓋章，麻醉處方還應(yīng)寫明住址或住院號、病區(qū)、床號。手工處方應(yīng)用鋼筆書寫，字跡要清晰，不得涂改，如有修改，應(yīng)由處方醫(yī)師在修改處蓋章。三、老幼處方應(yīng)寫明實(shí)足年齡或月，麻醉處方也應(yīng)寫明實(shí)足年齡。四、手工處方一般用鋼筆書寫，字跡要清晰，藥品及制劑名稱、譯音名稱應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳、局）頒發(fā)得藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)書寫，不得用化學(xué)符號、自創(chuàng)符號或不規(guī)范簡寫。處方上藥品劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）毫升（ml）、國際單位（i.u）計(jì)算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。五、開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。六、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開手工處方，其手工處方應(yīng)由帶教醫(yī)師簽字、蓋章后方可生效。七、手工處方如遇缺藥或醫(yī)師處方錯誤等專門情況需修改處方，要退回醫(yī)師修改簽字并注明修改日期后才能收費(fèi)、發(fā)藥，收費(fèi)、藥劑人員不得擅自修改處方。如遇手工處方收費(fèi)輸入錯誤，由收費(fèi)處或門診辦公室進(jìn)行修改簽字并注明修改日期。八、處方必須由醫(yī)師親自填寫，禁止先簽好空白處方，他人臨時(shí)填寫藥品數(shù)量。任何人不得模仿醫(yī)師簽字。本院工作人員不屬急診者，一般不得開急診處方。九、手工處方三日內(nèi)有效，原則上過期處方如未付費(fèi)按作廢處理。電子處方：一、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具電子處方，需輸入帶教醫(yī)師工號及密碼方可輸入，由帶教醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。二、電子處方限當(dāng)日內(nèi)有效，原則上過期處方如未付費(fèi)按作廢處理。三、電子處方如出現(xiàn)處方錯誤等專門情況需修改處方，需退回到診間由醫(yī)師進(jìn)行修改。專門情況下由門診辦公室負(fù)責(zé)修改。入院、出院制度一、入院制度（一）住院處、急診收費(fèi)處、護(hù)理部、大夫及醫(yī)院總值班通力合作，保證有住院指征的患者一天24小時(shí)均可及時(shí)入院診療。（二）住院處負(fù)責(zé)全院床位的統(tǒng)一安排（周一至—周日7：50至17：00），住院部、急診收費(fèi)處負(fù)責(zé)節(jié)假日及夜間患者的床位協(xié)調(diào)，如有困難及時(shí)與總值班聯(lián)系。（三）住院處及急診收費(fèi)處依照患者的治療需要安排患者到最合適的病區(qū)住院，即首先考慮本?？频牟^(qū)，在本?？撇〈惨褲M的情況下，依照疾病性質(zhì)就近安排至相關(guān)的內(nèi)科或外科診區(qū)（目前只限于外科病區(qū)共享）。（四）患者入院前須交納預(yù)交款，關(guān)于病情不穩(wěn)定急需搶救的患者，必須先搶救患者。（五）醫(yī)院應(yīng)首先保證急診、手術(shù)預(yù)約患者入院。一般患者采取預(yù)約制，按照先來后到的原則安排床位。二、出院制度（一）患者入院后經(jīng)治療主管醫(yī)師在評估患者的健康情況、治療情況都符合各科的出院條件時(shí)，決定患者出院，原則上在上午開出出院醫(yī)囑。（二）關(guān)于病情尚不同意出院但家人及本人堅(jiān)決要求出院，勸阻無效的，主管醫(yī)師必須在病歷中記錄并由患者或家屬簽名后才開具出院醫(yī)囑。（三）患者出院前主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士應(yīng)依照患者出院后治療需要，提供適合患者需要的出院指導(dǎo)，如目前的治療打算、隨訪的時(shí)刻和次數(shù)等，這些內(nèi)容應(yīng)包括在出院小結(jié)中一同交給患者。（四）患者憑出院通知單、預(yù)交款收據(jù)、醫(yī)?？ɑ蛏绫？ǖ匠鋈朐禾庍M(jìn)行結(jié)算住院費(fèi)用，出院前必須交清所有費(fèi)用。（五）出院結(jié)賬辦理時(shí)刻：周一至周六（7：50—11：30；13：30—17：00）。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度一、轉(zhuǎn)院制度（一）因本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限不能診治的患者需轉(zhuǎn)往外院診治者，由科主任提出，向醫(yī)教科或門診辦公室（夜間行政總值班）匯報(bào)、審批（必要時(shí)報(bào)院長或業(yè)務(wù)院長）。由醫(yī)教科或門診辦公室（夜間行政總值班）與轉(zhuǎn)入方醫(yī)院聯(lián)系同意后安排好120搶救車護(hù)送轉(zhuǎn)院。（二）轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征。如可能轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院搶救，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院，危重患者應(yīng)安排?？漆t(yī)師及護(hù)士親自護(hù)送。（三）決定轉(zhuǎn)院后，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬或單位講明轉(zhuǎn)院緣故，征求患者和/或托付人意見，向其交待注意事項(xiàng)及護(hù)送可能的風(fēng)險(xiǎn)問題。（四）患者轉(zhuǎn)院前，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫詳細(xì)病歷摘要，必要時(shí)填寫轉(zhuǎn)院單，辦妥出院手續(xù)。如未經(jīng)科主任同意和醫(yī)教科或門診辦公室（夜間行政總值班）批準(zhǔn)，患者和/或托付人要求轉(zhuǎn)院按自動出院處理。二、轉(zhuǎn)科制度（一）凡住院、急診留觀患者因病情需要轉(zhuǎn)科者須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意并于會診單上簽署意見，聯(lián)系好床位，方可?？?。（二）決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)先告知患者和/或托付人。（三）轉(zhuǎn)出科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知護(hù)士辦理相應(yīng)轉(zhuǎn)科事項(xiàng)，并派人陪送到轉(zhuǎn)入科。危重患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)做好相應(yīng)的應(yīng)急搶救預(yù)備，由醫(yī)師和護(hù)士送至轉(zhuǎn)入科病房，并向當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面交待病情。（四）轉(zhuǎn)入科當(dāng)班醫(yī)師同意患者后應(yīng)及時(shí)詢問病史，檢查患者，作出診斷和治療打算，書寫轉(zhuǎn)入科記錄，另開醫(yī)囑。（五）如病情需二科共管，應(yīng)以患者所在科為主，另一科應(yīng)主動隨訪，共同負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行診治。環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量治理制度一、質(zhì)量是醫(yī)院的生命，必須把醫(yī)療質(zhì)量放在醫(yī)院工作的首位，把環(huán)節(jié)質(zhì)量治理納人醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量治理的要緊內(nèi)容包括：質(zhì)量治理目標(biāo)、指標(biāo)、打算、措施、效果評價(jià)及信息反饋等。環(huán)節(jié)質(zhì)量治理工作應(yīng)有文字記錄．并由各級質(zhì)量治理組織形成報(bào)告，定期逐級上報(bào)。三、醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量治理教育，組織其參加環(huán)節(jié)質(zhì)量治理活動。四、建立、健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量治理組織，并依照上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，制定切實(shí)可行的環(huán)節(jié)質(zhì)量治理方案。五、各臨床、醫(yī)技科室成立質(zhì)量操縱小組，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量治理工作?？浦魅螒?yīng)負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)控小組成員對本科的醫(yī)療工作（包括三級查房、病案質(zhì)量、各種病例討論、重危病例搶救、會診情況、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)療安全情況以及工作指標(biāo)完成情況等）進(jìn)行自查，發(fā)覺問題及時(shí)糾正。六、科室每月一次，按時(shí)完成一級考核．并填表上報(bào)醫(yī)教科。七、醫(yī)教科每月定期考核與不定期檢查相結(jié)合，對科室一級考核情況進(jìn)行樣本復(fù)核，對檢查、復(fù)核的結(jié)果通過現(xiàn)場及書面形式及時(shí)通報(bào)、反饋給科室，并敦促科室對存在的質(zhì)量問題進(jìn)行整改。八、環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題要進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的解決措施和對策。九、環(huán)節(jié)質(zhì)量具體內(nèi)容見附件。附錄：一、病例討論記錄本病例討論應(yīng)由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，科室人員和有關(guān)人員參加，在規(guī)定時(shí)刻內(nèi)進(jìn)行認(rèn)真討論，并親自簽到。（一）疑難病例記錄本凡入院10-14天尚未明確診斷或雖診斷明確但治療效果不佳的患者，都應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，盡早明確診斷和確定新的診療措施，重點(diǎn)記錄診斷依據(jù)，下一步需要做哪些檢查、治療建議等，總結(jié)意見應(yīng)突出診斷、檢查與治療打算。所有參加討論人員對討論內(nèi)容均有保密責(zé)任，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師整理后寫到病程記錄中。疑難病例記錄本內(nèi)容與病程記錄中的內(nèi)容完全一致。疑難病例突出鑒不診斷、明確診治的方法和措施。危重病例突出當(dāng)前要緊矛盾和解決矛盾的要緊方法、途徑和措施。（二）死亡病例討論記錄本凡死亡病例，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論，討論死亡緣故、死亡診斷、有無經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)完成死亡病例登記表，并報(bào)醫(yī)教科。二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本各科室結(jié)合專業(yè)情況定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄，為適應(yīng)醫(yī)療水平的進(jìn)展需要，更新知識、提高理論水平、促進(jìn)學(xué)習(xí)氣氛、理論聯(lián)系實(shí)際、提高醫(yī)療質(zhì)量，要求每月1-2次結(jié)合科室臨床病例組織針對性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。三、醫(yī)療缺陷登記本科室一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛、差錯和事故必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)療事故處理辦公室，及時(shí)進(jìn)行登記：登記年月、發(fā)生日期、當(dāng)事人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、要緊通過、性質(zhì)（缺陷、差錯、事故）、處理意見、備注（注明科室質(zhì)量監(jiān)控會議討論日期）。凡屬醫(yī)療質(zhì)量缺陷均應(yīng)由科室質(zhì)控小組組織討論，分析差錯和事故產(chǎn)生緣故、對責(zé)任人的處理意見，并做出防范措施，并將討論內(nèi)容詳細(xì)記錄在質(zhì)控本上，到會人親自簽名。四、重危病人搶救登記本凡重危病人搶救登記本中登記的重危病人必須在相應(yīng)病歷病程錄和交班記錄中作有關(guān)搶救的記錄。記錄內(nèi)容：日期、住院號、床號、姓名、年齡、性不、搶救類型、（大、中、?。?，搶救結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、死亡），病危通知、當(dāng)班搶救醫(yī)師（專業(yè)技術(shù)職稱）。大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，病人須由醫(yī)師專人不離場地嚴(yán)密觀看病情，同時(shí)由二檔護(hù)士三班特不護(hù)理或由一檔護(hù)士三班特不護(hù)理，但搶救疾病涉及二科以上須進(jìn)行院內(nèi)外會診。中搶救：因病情需要組織專門的搶救小組進(jìn)行搶救，病人需由醫(yī)師隨時(shí)緊密觀看病情并組織院內(nèi)會診，同時(shí)由一組護(hù)士三班特不護(hù)理。小搶救：時(shí)刻較短的應(yīng)急搶救。五、交接班本（一）為了保證對病人不間斷進(jìn)行診療，各科必須建立健全的值班制度。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科病人的觀看治療，重點(diǎn)是重危病人、手術(shù)病人的觀看治療和新入院病人的檢查、處置。（二）值（上）班時(shí)刻內(nèi)的要緊醫(yī)療工作不僅要記入病程記錄內(nèi)，并要認(rèn)真負(fù)責(zé)做好交班記錄，必要時(shí)進(jìn)行床邊交班。（三）接班醫(yī)師要認(rèn)真聽取、閱看交班報(bào)告和記錄，對交接班中不清晰問題應(yīng)當(dāng)交接清晰，必要時(shí)記錄在病程記錄中，以明確責(zé)任。（四）當(dāng)天手術(shù)交班記錄應(yīng)由術(shù)者填寫，內(nèi)容包括麻醉方式、施行手術(shù)、術(shù)中所見、術(shù)后診斷、放置引流管、術(shù)后應(yīng)注意情況。（五）危重病人、新入院病人應(yīng)在交班記錄前注明“?！薄靶隆薄＃┱J(rèn)真填寫交班記錄，一般項(xiàng)目不漏填，字跡清晰不涂擦。（七）日班用藍(lán)筆記錄，夜班用紅筆記錄。六、質(zhì)量監(jiān)控本為了提高醫(yī)療質(zhì)量確保醫(yī)療安全、監(jiān)控基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、防范醫(yī)療事故發(fā)生、規(guī)定各科每月至少一次由科主任主持召開科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控會議，建立質(zhì)量監(jiān)控會議記錄本。包括：科室質(zhì)控小組名單、質(zhì)控小組職責(zé)、質(zhì)量操縱統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、質(zhì)控會議記錄，其內(nèi)容：（一）一般項(xiàng)目；會議日期、質(zhì)量監(jiān)控工作提要、參加人員（專業(yè)技術(shù)職稱）主持人、記錄者簽名。（所有參加人員均需親自簽名）（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控有關(guān)的工作內(nèi)容（如：五種質(zhì)控方法）或醫(yī)療缺陷（差錯、事故）病例分析討論等等。（三）參加人員發(fā)言、討論意見。（四）學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)質(zhì)控方法。（五）科主任總結(jié)發(fā)言。七、交接班登記本（見醫(yī)師值班制度和交接班制度）八、術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論（見手術(shù)治理制度）九、術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視（見術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視制度）十、術(shù)前談話（見病員家屬（單位）談話簽字制度）十一、輸血告知（見病情告知制度）十二、病情告知托付書（見病情告知制度）十三、下午下班前查房制度（見三級查房制度）（一）每天下午下班前醫(yī)師必須查房，并認(rèn)真做好相關(guān)記錄。（二）病人如需要了解病情，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真接待。十四、三級查房（見三級查房制度）病情告知、手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查簽字制度一、醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療過程中，應(yīng)與患者或其托付人、監(jiān)護(hù)人進(jìn)行充分溝通、及時(shí)解答咨詢的有關(guān)問題，在不阻礙治療的前提下如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施，并作相應(yīng)記錄。實(shí)施告知時(shí)應(yīng)注意幸免對病情產(chǎn)生不良后果。涉及個人隱私方面的問題應(yīng)尊重患者的意愿。二、患者入院后須先征求患者意見，是否需要托付他人履行自己在醫(yī)院期間的有關(guān)手續(xù)，假如需要應(yīng)由患者本人簽署授權(quán)托付書。應(yīng)告知患者在住院期間的注意事項(xiàng)。三、當(dāng)患者病情危重時(shí)，需及時(shí)發(fā)送“病危通知書”，并告知患者的托付人或監(jiān)護(hù)人患者目前病情的嚴(yán)峻程度和可能出現(xiàn)的意外情況，且作相應(yīng)記錄。通知書一式三份，由患者托付人或監(jiān)護(hù)人簽字，一份發(fā)送患者托付人或監(jiān)護(hù)人，一份歸入病歷，一份報(bào)送醫(yī)教科。如無托付人或監(jiān)護(hù)人應(yīng)盡量聯(lián)系其親屬實(shí)行告知。四、臨床各科室對患者施行各類手術(shù)，介入診斷、治療或風(fēng)險(xiǎn)檢查和專門治療前（如心包穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、肝穿刺等）或?qū)ξＶ夭T進(jìn)行專門治療操作前（如靜脈切開、氣管切開等），都必須向患者或其托付人或監(jiān)護(hù)人講明必要性、可能出現(xiàn)的意外情況和并發(fā)癥，并經(jīng)患者或其托付人或監(jiān)護(hù)人簽字后方可實(shí)施。如有托付人或監(jiān)護(hù)人但托付人或監(jiān)護(hù)人不在現(xiàn)場或一時(shí)通知不到，若患者神志清晰，具有民事行為能力的則可由患者本人簽字，并報(bào)醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班備案。告知談話醫(yī)師必須是主刀或一助或操作主持者，同時(shí)要在告知書上簽字。五、手術(shù)中由于出現(xiàn)術(shù)前未能可能的情況而須擴(kuò)大手術(shù)范圍、增加手術(shù)內(nèi)容時(shí)，需向托付人或監(jiān)護(hù)人講明并征得同意簽字后才能實(shí)施。如患者意識不清而托付人或監(jiān)護(hù)人不在場時(shí)應(yīng)向醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班匯報(bào)，依照病情需要接著進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)做好相應(yīng)記錄，事后向患者或其托付人或監(jiān)護(hù)人講明并補(bǔ)辦簽字手續(xù)。六、患者病情危重而家屬拒絕搶救治療或經(jīng)醫(yī)師解釋家屬仍執(zhí)意要自動出院者，需經(jīng)托付人或監(jiān)護(hù)人簽字。七、凡因病情或手術(shù)需要而要實(shí)施輸血時(shí)，必須向患者或其托付人或監(jiān)護(hù)人告知輸血目的、輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的可能性并簽署輸血同意書。八、腫瘤患者需進(jìn)行化療時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知患者或其托付人和監(jiān)護(hù)人化療反應(yīng)及并發(fā)癥，并簽署治療同意書。九、對自費(fèi)貴重藥物使用和體內(nèi)植入物及其他進(jìn)口材料的使用或?qū)ｉT昂貴材料的使用，須向患者或托付人或監(jiān)護(hù)人講明其使用的目的、意義，征得患者或托付人或監(jiān)護(hù)人同意簽字認(rèn)可后，再實(shí)施，并在病案中詳細(xì)記錄使用指征。十、凡診斷不明或可能出現(xiàn)糾紛的死亡病例盡可能要求作尸檢，尸檢談話征求家屬或托付人或監(jiān)護(hù)人意見，不管情愿與否均需家屬或托付人或監(jiān)護(hù)人簽字。十一、凡已履行了告知義務(wù)后要求患者或其托付人或監(jiān)護(hù)人簽字遭拒絕時(shí)，義務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班匯報(bào)，并做好詳細(xì)記錄存檔。十二、以上所指親屬系指近親屬（夫妻、父母、子女、兄弟姐妹），無近親屬時(shí)，可由情愿承擔(dān)責(zé)任并具有民事行為能力的三代以內(nèi)旁系親屬（祖父母、外祖父母、孫子女、叔、伯、姑、以及標(biāo)兄弟姐妹、堂兄弟姐妹）簽字。十三、遇重大專門情況，科主任應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，必要時(shí)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參與患者或其托付人或監(jiān)護(hù)人或親屬的談話。十四、談話內(nèi)容（一）疾病的診斷；（二）擬施操作或手術(shù)的名稱；（三）手術(shù)及操作之必要性；（四）麻醉方式、方法、并發(fā)癥及可能發(fā)生的情況；（五）手術(shù)及操作的危險(xiǎn)性及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況；（六）手術(shù)及操作要緊并發(fā)癥及后遺癥的手術(shù)預(yù)防；（七）患者或其托付人或監(jiān)護(hù)人意見：“同意手術(shù)”或是“不同意手術(shù)”；（八）患者或其托付人或監(jiān)護(hù)人簽名，同時(shí)需注明與病員的關(guān)系、日期，必要時(shí)注明單位領(lǐng)導(dǎo)是否參加。（九）接談醫(yī)師簽名及日期。（十）由患者或其托付人或監(jiān)護(hù)人簽寫的談話記錄，附于病歷中。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論（一）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。（二）臨床病例（臨床病理）討論會，能夠一科進(jìn)行，也能夠幾科聯(lián)合進(jìn)行。有條件的科室與病理科聯(lián)合進(jìn)行時(shí)，稱“臨床病理討論會”。（三）每次召開臨床病例（臨床病理）討論會前，必須事先做好預(yù)備，負(fù)責(zé)主持的科應(yīng)將有關(guān)材料（如病史、各種化驗(yàn)單、檢查單、X光片、病理報(bào)告等）加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言預(yù)備。（四）開會時(shí)由主持科的主任或主治醫(yī)師主持，由住院醫(yī)師報(bào)告病史，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。參加討論的人員積極發(fā)表自己對患者病情、診斷、治療的意見。會議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)，綜合討論意見，公布討論結(jié)果。（五）臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，能夠全部或摘要記錄在病歷內(nèi)。二、出院病例討論制度（一）有條件的科室應(yīng)定期（每月1-2次）進(jìn)行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。（二）出院病例討論會能夠分科進(jìn)行（由主任主持）或分病室（組）進(jìn)行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。（三）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。1．記錄內(nèi)容有無或遺漏；2．是否按規(guī)定順序排列。3．確定出院診斷和治療結(jié)果；4．是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療缺陷，均應(yīng)單獨(dú)討論。三、疑難病例討論制度（一）凡科內(nèi)遇疑難病例，入院二周仍未明確診斷、治療效果不佳或病情嚴(yán)峻及院內(nèi)感染者均需討論。（二）討論前，經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師收集并整理有關(guān)材料（如病史、各種化驗(yàn)單、檢查單、X光片、病例報(bào)告等），提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見。（三）討論會由科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師報(bào)告病史，介紹病情和診療過程、要緊存在問題；；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出討論目的；其他參加討論的醫(yī)師應(yīng)結(jié)合國內(nèi)、外資料綜合分析，認(rèn)真進(jìn)行討論，各抒己見，以盡早明確診斷，修訂治療方案及措施。（四）由主持人進(jìn)行討論總結(jié)，討論應(yīng)由專人詳細(xì)記錄，整理后全部或摘要記錄在病歷中。四、術(shù)前病例討論制度（詳見手術(shù)治理制度）五、死亡病例討論制度（一）死亡病例討論的目的是進(jìn)一步明確死亡緣故和性質(zhì)，檢查醫(yī)療、護(hù)理工作中可能存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。（二）凡死亡病例，一般應(yīng)在死后72小時(shí)完成，專門病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。（三）討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請相關(guān)科室醫(yī)師及醫(yī)教科參加。討論情況整理后摘要記入病歷。附注：患者家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)一般不得參加病例討論會，若患者家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)要求了解討論結(jié)果時(shí)，應(yīng)由科室指定專人給予解答，并將解答時(shí)刻、被接待人員姓名及解答的有關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。其他人員不得私自解答。有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目資格準(zhǔn)入制度為保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、最大限度地維護(hù)患者的身心健康，現(xiàn)制訂有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目資格準(zhǔn)入治理制度。一、臨床有創(chuàng)檢查、治療資格準(zhǔn)入項(xiàng)目專指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下所開展的有創(chuàng)檢查、治療（本院臨床常用有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目目錄此處略）。緊急情況下，為防止患者死亡或嚴(yán)峻并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院任何執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實(shí)施任何有利于患者的有創(chuàng)操作。二、有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目包括但不僅局限于有創(chuàng)檢查、治療目錄中所列內(nèi)容，今后將定期更新。本院有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目分為一般項(xiàng)目和專門項(xiàng)目兩種，后者要緊包括操作難度高、專業(yè)性強(qiáng)的部分項(xiàng)目。醫(yī)院今后將多數(shù)一般項(xiàng)目列入住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)內(nèi)容，關(guān)于少數(shù)一般項(xiàng)目和專門項(xiàng)目將建立院內(nèi)培訓(xùn)專家?guī)煲员阒笇?dǎo)各科室進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)、考核。三、本方法適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在公利醫(yī)院的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上重返臨床的醫(yī)師。四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療操作前，需在上級醫(yī)師或有該項(xiàng)操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成5－10例（具體例數(shù)可由?？瓶浦魅巫们樵O(shè)定）并有指導(dǎo)醫(yī)師簽字認(rèn)定后方可提出獨(dú)立操作此項(xiàng)有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目資格準(zhǔn)入申請。五、申請有創(chuàng)檢查、治療獨(dú)立操作應(yīng)有?？瓶浦魅魏炞滞猓⑻嵩缫辉绿岢鰰嫔暾?，報(bào)醫(yī)教科，醫(yī)教科將組織準(zhǔn)入委員會委員進(jìn)行審查、批準(zhǔn)，醫(yī)教科備案。六、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療操作時(shí)必須遵照此方法的規(guī)定執(zhí)行。七、常規(guī)情況下，未獲得有創(chuàng)檢查、治療單獨(dú)操作資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)檢查、治療的操作，否則后果自負(fù)。八、本制度經(jīng)學(xué)術(shù)委員會擬定、院長辦公會討論后下發(fā)，各臨床科室參照此方法確定本科室各類手術(shù)資格準(zhǔn)入醫(yī)師名單，自二00五年十二月起執(zhí)行。手術(shù)資格準(zhǔn)入制度為保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、最大限度地維護(hù)患者的身心健康，現(xiàn)制訂手術(shù)資格準(zhǔn)入治理制度。一、手術(shù)資格準(zhǔn)入項(xiàng)目專指臨床手術(shù)科室在常規(guī)條件下所開展的手術(shù)治療，緊急情況下，為防止患者死亡或嚴(yán)峻并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院任何執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實(shí)施任何有利于患者的手術(shù)操作。二、手術(shù)項(xiàng)目包括但不僅局限于手術(shù)目錄中所列內(nèi)容，今后將定期更新。三、本方法適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在公利醫(yī)院的手術(shù)科室住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上重返臨床的醫(yī)師。四、科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師所能擔(dān)任主刀的手術(shù)級不原則上與本人專業(yè)職稱相對應(yīng)：大型手術(shù)由主任醫(yī)師或擔(dān)任行政科主任的副主任以上醫(yī)師擔(dān)任；較大手術(shù)由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任；中型手術(shù)由主治以上醫(yī)師擔(dān)任；小手術(shù)由高年資住院醫(yī)師或住院總醫(yī)師擔(dān)任；科室同時(shí)還可參考專病病組進(jìn)行手術(shù)資格治理。五、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)操作前，需在上級醫(yī)師或有該項(xiàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成5－10例（具體例數(shù)專科科主任酌情設(shè)定）并有相應(yīng)醫(yī)師簽字認(rèn)定后方可提出擔(dān)任此項(xiàng)手術(shù)主刀資格準(zhǔn)入申請。六、申請手術(shù)操作應(yīng)有?？菩姓浦魅魏炞滞?，并提早一月提出書面申請，報(bào)醫(yī)教科，醫(yī)教科將組織準(zhǔn)入委員會委員進(jìn)行審查、批準(zhǔn)，醫(yī)教科備案。七、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)必須遵照此方法規(guī)定執(zhí)行。八、常規(guī)情況下，未獲得手術(shù)主刀操作資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)手術(shù)操作，否則后果自負(fù)。九、本制度經(jīng)學(xué)術(shù)委員會擬定、院長辦公會討論后下發(fā)，各手術(shù)科室參照此方法確定本科室各類手術(shù)資格準(zhǔn)入醫(yī)師名單，自二00五年十二月起執(zhí)行。術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視制度一、麻醉前訪視：（一）手術(shù)者應(yīng)于術(shù)前一天11時(shí)前將手術(shù)申請輸入電腦，麻醉科安排醫(yī)師進(jìn)行麻醉前訪視。專門病歷應(yīng)填送麻醉會診單，由麻醉科主任安排會診。（二）麻醉科接到申請單后，科主任或住院總醫(yī)師應(yīng)依照手術(shù)種類、患者狀況和麻醉技術(shù)水平，妥善安排麻醉實(shí)施者。（三）負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師，在術(shù)前一天須到科室熟悉手術(shù)患者一般情況，包括病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果、患者思想狀況，以便確定麻醉方式。必要時(shí)親自檢查患者，補(bǔ)充詢問病史，了解專門藥物的應(yīng)用和術(shù)前預(yù)備情況，患者對麻醉的要求。（四）依照患者的病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)部位、麻醉?xiàng)l件等確定麻醉方式，開好麻醉用藥醫(yī)囑。向患者或托付人交待麻醉過程中可能發(fā)生意外情況，并履行麻醉告知簽字手續(xù)。緊急手術(shù)需挽救患者生命時(shí)，找不到托付人或來不及征求家屬或單位同意時(shí)，可報(bào)經(jīng)科主任、醫(yī)教科、院行政總值班批準(zhǔn)執(zhí)行。（五）遇有麻醉前預(yù)備不完善，如應(yīng)有檢查尚未進(jìn)行，前次檢查有必要復(fù)查時(shí)，應(yīng)及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師提出，并協(xié)商解決。（六）可征求患者意見是否術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵治療，如患者需要使用鎮(zhèn)痛泵治療，需簽署使用協(xié)議書，同時(shí)向家屬講明相關(guān)并發(fā)癥、使用方法和使用時(shí)刻，并告知床位醫(yī)師。（七）麻醉者術(shù)前訪視患者后，如對疑難病例不能單獨(dú)處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。對較大的擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前三天提出術(shù)前討論，充分可能手術(shù)和麻醉中可能出現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的處理措施。二、麻醉后訪視：（一）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)負(fù)責(zé)麻醉醫(yī)師應(yīng)隨訪患者，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)檢查。并填好隨訪記錄。對全麻或術(shù)后未拔管全麻患者要加強(qiáng)隨訪，術(shù)中發(fā)覺硬膜外出血患者要及時(shí)隨訪。（二）發(fā)覺麻醉并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)采取處理措施，協(xié)同處理，并追蹤觀看預(yù)后，記錄有關(guān)資料，直至病情穩(wěn)定、痊愈。嚴(yán)峻并發(fā)癥，及時(shí)上報(bào)醫(yī)教科，共同解決。（三）術(shù)后使用鎮(zhèn)痛治療者要定時(shí)隨訪，并記錄使用效果。（四）新開展麻醉項(xiàng)目或新藥使用，要慎重組織施行。必要時(shí)上報(bào)備案，否則后果自負(fù)。（五）術(shù)后要及時(shí)清理麻醉器械，定時(shí)檢查、消毒，及時(shí)補(bǔ)充藥品。（六）隨時(shí)參加病區(qū)呼吸、心跳驟停等危重患者的搶救工作。手術(shù)治理制度（術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度）一、術(shù)前治理（一）術(shù)前檢查：術(shù)前要及時(shí)、全面地完成各項(xiàng)必要的檢查，盡可能明確診斷，并做好術(shù)前小結(jié)。（二）術(shù)前討論：1.一般擇期手術(shù)或限期手術(shù)患者的手術(shù)方案須由科主任組織本科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論。2.對重大、疑難及致殘性手術(shù)的病例，必須進(jìn)行科內(nèi)討論。情況專門時(shí)，由科主任決定邀請?jiān)簝?nèi)外專家或相關(guān)科室共同討論。討論情況要有書面記錄，并附家屬簽字的手術(shù)申請報(bào)告，醫(yī)教科審批后方可進(jìn)行手術(shù)。3.對科內(nèi)首次開展的新手術(shù)在臨床使用前必須進(jìn)行論證。手術(shù)前必須組織全科醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)科室共同討論，必要時(shí)邀請?jiān)簝?nèi)外專家共同討論，制定出手術(shù)方案，充分可能手術(shù)中發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后報(bào)醫(yī)教科審批備案。4.急診患者需要手術(shù)治療者，一般手術(shù)須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）看過患者后方可決定是否手術(shù)，由手術(shù)組醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論，決定手術(shù)方案；如遇疑難、危重等情況應(yīng)及時(shí)請示科主任，并向醫(yī)教科或行政總值班匯報(bào)。5.術(shù)前討論由科主任或主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）主持，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容為：（1）進(jìn)一步明確疾病診斷，手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、步驟。決定麻醉方式。（2）確定手術(shù)者和助手。（3）討論術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題和對策。討論情況摘要記入病例中。（三）手術(shù)審批：1.各科醫(yī)師按照手術(shù)范圍及手術(shù)分級進(jìn)行分級手術(shù)：手術(shù)等級依照手術(shù)復(fù)雜程度分為：一級手術(shù)：一般常見的差不多手術(shù)；二級手術(shù)：中級手術(shù)；三級手術(shù)：一般大手術(shù)；四級手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)、特大手術(shù)、致殘性手術(shù)。2.醫(yī)師依照技術(shù)水平高低施行不同級不手術(shù)。原則上一、二級手術(shù)由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加；三級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上級不醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）主持，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師參加，四級手術(shù)必須經(jīng)科內(nèi)討論后決定手術(shù)主持人員，由醫(yī)教科或分管院長審批批準(zhǔn)。禁止低級不醫(yī)師做高級不手術(shù)。禁止進(jìn)修醫(yī)師單獨(dú)施行手術(shù)。3.手術(shù)科室可參照中華人民共和國衛(wèi)生部有關(guān)施行手術(shù)的規(guī)則。依照各科室的具體情況制訂手術(shù)審批權(quán)限。（1）一般手術(shù)由主治醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)，急診手術(shù)由當(dāng)班最高級不醫(yī)師批準(zhǔn)。對急診危重患者的手術(shù)，必須及時(shí)報(bào)醫(yī)教科或行政總值班（夜間）。（2）重大手術(shù)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)教科備案。（3）四級手術(shù)在術(shù)前24小時(shí)必須有主刀醫(yī)師或其托付第一助手填寫申請表，交由科主任審核后，報(bào)到醫(yī)教科審核。部分手術(shù)還須經(jīng)分管院長審批。（4）超過手術(shù)分級范圍的，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)。（5）新開展的手術(shù)必須按照“診療技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)審批方法”的程序?qū)嵤?。（四）術(shù)前必須履行家屬談話簽字制度。緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時(shí)，應(yīng)由科主任同意上報(bào)醫(yī)教科或新政總值班（節(jié)假日、夜間）備案后執(zhí)行。（五）術(shù)前預(yù)備1.術(shù)前及時(shí)完成治療工作，對不利手術(shù)的脫水、休克、貧血等癥應(yīng)先予治療糾正。2.積極做好患者及家屬的心理預(yù)備工作，消除不必要的思想顧慮，保持良好的心理狀態(tài)。談話工作應(yīng)由第一助手或主刀醫(yī)師進(jìn)行。3.護(hù)理預(yù)備：按各類手術(shù)需要，做好術(shù)前護(hù)理預(yù)備，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)核對制度。4.術(shù)者預(yù)備：術(shù)前必須詳細(xì)研究手術(shù)方案。手術(shù)者或第一助手應(yīng)于術(shù)前一日開好手術(shù)醫(yī)囑，手術(shù)通知單，經(jīng)住院總按科室審批權(quán)限，原定術(shù)者及原定手術(shù)方式、麻醉方式等核準(zhǔn)簽名，于術(shù)前一日11時(shí)將手術(shù)申請輸入電腦。專門手術(shù)器械于術(shù)前一天由手術(shù)醫(yī)師親自選擇、預(yù)備并交手術(shù)室消毒。急需手術(shù)搶救的重危患者盡早電話通知手術(shù)室，作好術(shù)前預(yù)備，由搶救醫(yī)師護(hù)送患者到手術(shù)室并作好病情交接。5.擇期手術(shù)患者術(shù)前預(yù)備未完成前，麻醉科有權(quán)暫停手術(shù)。6.對重大、疑難、診斷不明患者的手術(shù)安排，住院總有權(quán)親自檢查預(yù)備情況，如發(fā)覺術(shù)前預(yù)備不妥，手術(shù)指征不明確的，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，停止安排手術(shù)。二、術(shù)中治理：（一）參加手術(shù)人員或參觀手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度或無菌治理制度。（二）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)施行的時(shí)刻，按時(shí)進(jìn)行手術(shù)，如遇專門情況應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室。（三）手術(shù)必須按術(shù)前討論方案進(jìn)行。術(shù)中臨時(shí)更改手術(shù)方案，應(yīng)向科主任匯報(bào)并同時(shí)向家屬講明，征得家屬同意并簽字。（四）手術(shù)操作時(shí)盡可能不損傷或少損傷手術(shù)毗鄰的器官組織。做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。（五）嚴(yán)格術(shù)中會診制度。凡與術(shù)前診斷不符合，或有術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)誤傷及操作困難，術(shù)者技術(shù)上難以完成的，必須及時(shí)申請術(shù)中會診，會診人員包括本科室上級醫(yī)師，必要時(shí)請其他相關(guān)科室甚至院外會診，院外會診必須經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)。（六）術(shù)中出現(xiàn)專門嚴(yán)峻情況，可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)教科、院長匯報(bào)，以便及時(shí)搶救。（七）手術(shù)結(jié)束時(shí)，要認(rèn)真檢查、清點(diǎn)敷料、器械，防止遺留在體腔或切口內(nèi)。三、術(shù)后治理：（一）術(shù)者或第一助手應(yīng)在離開手術(shù)室前填寫病理檢驗(yàn)申請單。（二）術(shù)者或第一助手應(yīng)在患者回病區(qū)后，立即開好術(shù)后醫(yī)囑。（三）術(shù)者或第一助手應(yīng)及時(shí)書寫手術(shù)記錄及術(shù)后記錄。（四）術(shù)者或第一助手及值班醫(yī)師，應(yīng)經(jīng)常、及時(shí)巡視術(shù)后患者，及時(shí)處理病情變化，并及時(shí)做好記錄。擇期或急診術(shù)后的患者如按排其它醫(yī)師治理，術(shù)者應(yīng)向經(jīng)管醫(yī)師作口頭、書面交班，并在交班前完成各項(xiàng)病歷記錄。（五）下班前，各病區(qū)、組主治醫(yī)師應(yīng)對重大、疑難，危重術(shù)后患者主動作口頭書面交班。四、門診手術(shù)室只可施行局麻下的小型體表手術(shù)，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手術(shù)。五、專門感染如炭疽、氣性壞疽等患者需要手術(shù)時(shí)，不得進(jìn)入大手術(shù)室施行，應(yīng)就地安排手術(shù)。其他開放性感染性手術(shù)，原則上應(yīng)在特定手術(shù)時(shí)刻施行，術(shù)后嚴(yán)格消毒。六、各科在手術(shù)過程中出現(xiàn)的醫(yī)療事故或嚴(yán)峻差錯，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)教科。臨床用血治理制度一、臨床用血申請和審批（一）各科室用血，嚴(yán)格掌握輸血指征，科學(xué)的輸用各種成分血和全血，嚴(yán)防濫用血源。（二）輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須與患者或托付人談話，告知臨床輸血的有關(guān)事項(xiàng)。告知內(nèi)容包括：患者需要輸血治療的理由及目的；輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)；存在經(jīng)血液傳播疾病的可能性，并簽訂輸血治療知情同意書后方能實(shí)施輸血。輸血治療知情同意書必須與病歷同時(shí)存檔。（三）在病程記錄中闡明輸血指征及輸血后有無輸血反應(yīng)，及分析處理情況。（四）在輸入異體血前，抽取患者血樣以備作肝炎標(biāo)記物、梅毒、艾滋病抗體等化驗(yàn)（緊急輸血患者在抽取配血同時(shí)備好化驗(yàn)用血）。（五）做好用血審證工作，除急診外，臨床科室應(yīng)至少提早一天將輸血申請單連同由區(qū)獻(xiàn)血辦公室核準(zhǔn)的用血證明及患者血樣同時(shí)送交血庫。（六）貫徹執(zhí)行獻(xiàn)血條例與有關(guān)臨床用血規(guī)定，不得由血庫直接審證發(fā)血，但以下三種情況例外：1.五年內(nèi)義務(wù)獻(xiàn)血的可享受獻(xiàn)血量的五倍（其直系親屬可享受一次）；2.年滿60歲的公民；3.外國公民、華僑、港、澳臺居民。二、血庫工作制度（一）血庫應(yīng)在用血治理委員會指導(dǎo)下，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展臨床輸血的相關(guān)工作，負(fù)責(zé)全院臨床用血的打算申報(bào)、儲備血液、臨床用血制度執(zhí)行情況檢查，并認(rèn)真做好出入庫登記，血液存放。（二）血庫要有一定專業(yè)知識、責(zé)任心強(qiáng)、工作認(rèn)真細(xì)致的專職工作人員，建立嚴(yán)格規(guī)章制度，防止差錯事故發(fā)生，確保工作質(zhì)量。（三）血庫要有專室、專用冰箱、顯微鏡、離心機(jī)、水浴箱等有關(guān)設(shè)備。（四）血庫向血站領(lǐng)血，應(yīng)備有專用保溫瓶。領(lǐng)血時(shí)做到輕拿輕放，以免造成溶血，保證血液質(zhì)量。入庫的血液必須通過登記，核對無誤，再分不按血型和采血時(shí)刻前后存入冰箱，冰箱內(nèi)嚴(yán)禁放置其它物品。（五）血庫工作人員應(yīng)每日對冰箱內(nèi)存血液質(zhì)量進(jìn)行檢查，每天記錄冰箱溫度至少三次（保持在4－6℃）（六）血型鑒定、交叉配血、發(fā)血：要嚴(yán)格遵守查對復(fù)核制度，做到血型鑒定與交叉配血試驗(yàn)應(yīng)有第二者核對或同一人重復(fù)作兩次，確認(rèn)無誤后方可報(bào)告。同時(shí)做好登記工作，配血標(biāo)本應(yīng)保留一星期以上，血袋內(nèi)余血應(yīng)在輸血后保留1小時(shí)以備查對。（七）預(yù)約血方法：患者可能輸血時(shí)，應(yīng)預(yù)先填寫血型申請單測定血型，需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三對”后，給患者采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科不、姓名、床號、住院號，于輸血前一天送血庫（急癥例外）。急診輸血應(yīng)同時(shí)將血型申請單及輸血申請單一并送到血庫。（八）血庫工作人員在收到申請單和標(biāo)本后，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對申請單上的內(nèi)容，如血樣所貼標(biāo)簽與申請單內(nèi)容不符，應(yīng)立即退回重送，核實(shí)無誤后將標(biāo)本收下備血。（九）血庫應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)范操作，如遇難以推斷的結(jié)果，應(yīng)向科室負(fù)責(zé)人或有關(guān)上級醫(yī)師報(bào)告，并認(rèn)真復(fù)查，直至結(jié)果準(zhǔn)確無誤，方可發(fā)血以確保安全。（十）如發(fā)覺血站所發(fā)血液的血型標(biāo)記有誤，或標(biāo)簽內(nèi)容模糊不清，應(yīng)做好記錄，然后通知血站退回復(fù)核，并立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。（十一）血液一經(jīng)領(lǐng)出，原則上不得退回。如有專門緣故，且出庫時(shí)刻未超過半小時(shí)，血液保存完好，經(jīng)血庫檢查合格后方可酌情退血。（十二）血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量帳目清晰，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)處批準(zhǔn)，不得私自銷毀。三、血液入庫、出庫治理（一）入庫1.血庫必須按照市衛(wèi)生局指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號標(biāo)記的血液。2.血庫依照臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血。3.由指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收取，認(rèn)真核查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：（1）血站的名稱及許可證號（2）獻(xiàn)血者的姓名就（或條形碼）、血型（3）血液品種（4）采血日期及時(shí)刻（5）有效日期及時(shí)刻（6）血袋編碼（或條形碼）（7）儲存條件血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。4.對驗(yàn)收合格的血液，應(yīng)認(rèn)真做好入庫登記或輸入電腦存檔。依不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分不存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)，標(biāo)志應(yīng)明顯。5.儲血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代血漿冷藏溫度應(yīng)操縱在2-60c，血小板應(yīng)當(dāng)操縱在20-240c（6小時(shí)內(nèi)輸注），并做好血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，冰箱內(nèi)不得存放其他物品。（二）出庫1.血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀看全血、應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。2.取血與放血雙方必須共同查對受血者病區(qū)、床號、姓名、性不、年齡、住院號/門急診號、血型、品種、規(guī)格、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，保存血的外觀等，無誤后方可將血液拿出血庫。發(fā)血前應(yīng)認(rèn)真核對血型、品種、規(guī)格、血袋編號、所需數(shù)量及血袋包裝有無損壞或袋內(nèi)有無異常。血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。3.做好詳細(xì)登記及統(tǒng)計(jì)情況。四、臨床輸血的監(jiān)護(hù)（一）嚴(yán)格查對：輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液有無凝塊、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。（二）確認(rèn)受血者：由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床邊核對，確認(rèn)與配血報(bào)告相符。（三）使用合乎國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器。（四）嚴(yán)格執(zhí)行輸血中的無菌操作程序。（五）除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內(nèi)加任何藥品。（六）嚴(yán)格操縱一般輸血速度。（七）輸血全過程中應(yīng)隨時(shí)觀看受血者情況，注意有無輸血反應(yīng)。若出現(xiàn)可疑的輸血反應(yīng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須立即報(bào)告主管醫(yī)師及血庫，迅速采取措施，緩輸或停輸血液并做出治療處理。（八）假如發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫講明情況，填寫好輸血反應(yīng)卡，并提交留有殘余血液的血袋，與血站一起查明緣故。（九）輸血后血袋送還血庫，血庫保留24小時(shí)。五、急診用血規(guī)定為保證臨床患者治療用血及急診搶救時(shí)用血的及時(shí)供應(yīng)，血庫擬訂以下規(guī)定及事項(xiàng)：（一）血庫每日血（RBC懸液）的儲存量：“A”型1000-1400ml“B”型1000-1400ml“O”型1000-1400ml“AB”型400ml型血漿量2000-3000ml（二）當(dāng)天治療用血，憑《用血申請回單》要求，護(hù)士抽好患者血標(biāo)本，連同輸血檢驗(yàn)報(bào)告單一起送血庫，檢驗(yàn)單項(xiàng)目填寫清晰，不要漏項(xiàng)。（三）選擇性手術(shù)患者用血要提早一天通知血庫，并把患者血標(biāo)本及《用血通知回單》同時(shí)送血庫備用，輸血量及備血量填寫清晰。（四）臨床科室因?qū)ｉT情況停止手術(shù)，應(yīng)及時(shí)通知血庫，以免造成血液白費(fèi)。（五）急診用血應(yīng)及時(shí)通知血庫，如情況復(fù)雜最好能電話聯(lián)系，使血庫能更好配合搶救。（六）急診搶救先用血，后補(bǔ)辦“用血手續(xù)”，主班大夫應(yīng)做好交班工作。（七）血庫原則上不同意退回的血液及制品，對離開血庫的血液和已解凍的血漿一律不予回收。（八）血庫應(yīng)將用血情況及時(shí)反饋各臨床科室，望各科能配合血庫工作，充分利用寶貴的血資源。后附：急救用血啟動程序急性失血性休克（突發(fā)事件，車禍，復(fù)合傷，消化道大出血等）可能出血量>1000ml者或連續(xù)用血總量>1500ml者,啟動此程序：首診醫(yī)師（五分鐘內(nèi)完成輸血手續(xù)）——>血庫——>動用儲備血（ABO最大量1400ml,AB型400ml）——>專科醫(yī)師（會診推斷連續(xù)用血>1000ml）——>醫(yī)教科（日間）,總值班（夜間）——>駕駛班（單人或雙人取血）——>滿足搶救用血疾病證明書制度一、疾病診斷證明書要緊用于診斷證明等，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確、具體。病情比較復(fù)雜，一時(shí)不能確診或需要他科會診者，一般應(yīng)待診斷明確或診斷工作告一段落后再填寫。二、疾病診斷證明書中的要緊處理意見，要記錄在門診病歷中，以備考察。三、病休證明必須由該科醫(yī)師審簽，門診病休須由門診醫(yī)師開具病假單，由病假蓋章處審核，加蓋病假證明專用章方有效。蓋章時(shí)須持門診病歷或出院小結(jié)，在假期內(nèi)有效，過期不予蓋章，一般不補(bǔ)開、跨開、倒開病休證明。四、各科醫(yī)師必須依照本院所規(guī)定的病假標(biāo)準(zhǔn)合理給假，只限于開本科病假，不得跨科。五、嚴(yán)格掌握病休天數(shù)，急診依照病情一般可給假1至3天，慢性病一般不超過一月具體參照《各科常見病病休標(biāo)準(zhǔn)》。病假單上寫明診斷。休息天數(shù)應(yīng)大寫，表明起止日期。如有涂改，應(yīng)加蓋圖章方為有效。四、凡屬交通事故可考慮酌情給假，歐打致傷者，可在驗(yàn)傷單上提出病休意見。不得給予勞動力證明或建議。五、未取得處方權(quán)的進(jìn)修、住院醫(yī)師暫不得單獨(dú)開具病假。實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)開具病假。六、門診患者凡需疾病診斷證明書，須持門診病歷，由本院主治醫(yī)師以上的專科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）開具，蓋醫(yī)師簽章，由門診辦公室審核并加蓋公章方為有效。七、住院患者（或住院期間）因故需要開具病情診斷證明書，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫、主治醫(yī)師審核簽字后，在患者辦理出院手續(xù)后由出入院處加蓋公章方為有效。八、醫(yī)師開具病假須嚴(yán)格遵守給假原則，不得為開證明謀取私利，不得開人情證明、假證明。審核蓋章者，需嚴(yán)格核對把關(guān)，違章按規(guī)定處罰。九、門診疾病證明單治理由門診辦公室負(fù)責(zé)；病區(qū)疾病證明單治理由醫(yī)教科負(fù)責(zé)。重?；颊邠尵戎贫纫弧?shí)行報(bào)告制度各病區(qū)發(fā)生危重?fù)尵然颊邥r(shí)，床位醫(yī)師報(bào)告科主任或當(dāng)時(shí)科內(nèi)最高級不醫(yī)師，科主任或當(dāng)時(shí)科內(nèi)最高級不醫(yī)師組織力量做好搶救工作，及時(shí)填寫病危通知單，一式三份，分不交給患者或托付人、醫(yī)教科和粘貼在病歷上。二、對復(fù)合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅(jiān)持先危后重、先重后輕的原則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。三、全院性搶救由分管院長主持，醫(yī)教科組織，由相關(guān)科主任、主治醫(yī)師和護(hù)士長負(fù)責(zé)并組織實(shí)施。四、參與搶救工作的醫(yī)務(wù)人員必須全力以赴，堅(jiān)守崗位，實(shí)施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技科室及后勤保障科