膽汁性腹膜炎大頭醫(yī)生編輯整理1-膽汁性腹膜炎大頭醫(yī)生編輯整理1-英文名稱(chēng)biliaryperitonitis2-英文名稱(chēng)biliaryperitonitis2-別名bileperitonitis；choleperitoneum；choleperitonitis3-別名bileperitonitis；choleperito類(lèi)別消化科/腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜疾病4-類(lèi)別消化科/腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜疾病4-ICD號(hào)K65.85-ICD號(hào)K65.85-概述膽汁性腹膜炎(biliaryperitonitis)是膽汁從膽道系統(tǒng)漏入腹腔引起的腹膜炎癥，腹腔內(nèi)僅有膽汁樣液體而無(wú)腹膜炎體征者為單純膽汁性腹水。發(fā)病原因主要有：黃疸尤其梗阻性黃疸者作肝穿刺，經(jīng)皮穿刺肝總管造影(PTC)，膽道系統(tǒng)外傷性破裂，膽系手術(shù)縫合不嚴(yán)密或肝膽手術(shù)后膽管引流不暢，肝膿腫破裂，膽道系統(tǒng)腫瘤，膽囊扭轉(zhuǎn)，急性膽囊炎囊壁充血、水腫、組織破壞，膽石嵌頓致局部缺血、壞死。發(fā)生破裂等。上述任何原因致之膽汁漏入腹腔，由于膽汁刺激形成化學(xué)性腹膜炎，很快繼發(fā)細(xì)菌感染或急性化膿、壞疽性膽囊炎穿孔均形成化學(xué)性伴有化膿性腹膜炎。6-概述6-流行病學(xué)膽汁性腹膜炎是急性腹膜炎的一個(gè)病因類(lèi)型。目前尚無(wú)獨(dú)立的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。7-流行病學(xué)7-病因

1.膽汁性腹膜炎是由各種病因?qū)е履懼苯恿魅牖蛲鉂B入腹膜腔內(nèi)引起急性或慢性繼發(fā)性腹膜炎。其病因如下：

(1)膽囊穿孔,最?？梢?jiàn)于：①急性膽囊炎：膽汁性腹膜炎病因結(jié)石性、無(wú)結(jié)石性和傷寒。②外傷：包括穿透性和鈍性。③腫瘤：膽囊癌、胃或橫結(jié)腸癌侵犯。④穿透性消化性潰瘍。⑤Crohn病。⑥特發(fā)性。⑦血栓性血小板減少性紫癜等。

(2)肝臟/膽道系統(tǒng)損傷，常見(jiàn)于：

8-病因8-病因①肝臟活檢。②經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)。③手術(shù)后并發(fā)癥。④T型管移位。⑤創(chuàng)傷：包括穿透性和鈍性。

(3)自發(fā)性膽道膽囊穿孔見(jiàn)于：①兒童為發(fā)育性。②成人：

75%有膽總管結(jié)石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。

(4)特發(fā)性。①膽囊穿孔是發(fā)生膽汁性腹膜炎最常見(jiàn)的病因。約10%急性膽囊炎病人將會(huì)進(jìn)展為膽囊穿孔。膽囊穿孔可分為3型，Ⅰ型：游離穿孔，占30%。9-病因①肝臟活檢。9-病因最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護(hù)性粘連而致膽汁流入腹膜腔內(nèi)，形成膽汁性彌漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50%。膽汁溢出至鄰近的臟器(如肝臟、胃、十二指腸、結(jié)腸或小腸)、大網(wǎng)膜包裹或粘連，而導(dǎo)致局限性膿腫。Ⅲ型：慢性穿孔，占20%。其多緩慢地進(jìn)展為膽囊腸瘺。②膽道手術(shù)或腹部創(chuàng)傷也是膽汁性腹膜炎的常見(jiàn)病因。外科手術(shù)中可由于膽囊或膽管直接損傷，或由于手術(shù)后膽囊、膽管手術(shù)殘端結(jié)扎線(xiàn)的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎。10-病因最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護(hù)性粘連而致膽汁流入腹膜病因自從開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，在一大系病例研究中其發(fā)生率可達(dá)0.5%，而開(kāi)放性膽囊切除術(shù)僅0.2%。③膽汁性腹膜炎是肝臟活檢、經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)等少見(jiàn)的并發(fā)癥。其主要是經(jīng)肝穿刺時(shí)損傷或刺傷了膽囊或膽管系統(tǒng)而致穿孔、穿透，尤其因肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)機(jī)械性梗阻而致膽管擴(kuò)張的病人中見(jiàn)到。

2.膽道自發(fā)性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見(jiàn)的病因。其發(fā)病因素可能與下列因素有關(guān)(1)由于Oddi括約肌痙攣或結(jié)石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而致膽管內(nèi)壓力升高。11-病因自從開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，在一病因

(2)由于結(jié)石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。

(3)膽管炎癥致管壁內(nèi)感染。

(4)膽道系統(tǒng)憩室或囊腫。

(5)由總肝管或膽總管壁內(nèi)血管發(fā)生血栓形成而致膽管部分壞死。

(6)由于肝硬化而致肝臟退縮。

(7)通過(guò)胰管和膽管共同通道開(kāi)口處胰液反流，而致膽總管組織消化、侵蝕。

(8)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，如膽總管在膽囊管入口處的動(dòng)脈血供應(yīng)不足等。12-病因12-發(fā)病機(jī)制膽汁性腹膜炎通常是由于無(wú)菌的膽汁溢流入腹腔腔內(nèi)，膽鹽的刺激及其化學(xué)毒性所致。若膽汁被污染或原發(fā)疾病有感染存在時(shí)，可致繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。最常見(jiàn)感染的細(xì)菌有大腸埃希桿菌、鏈球菌、腸球菌、克雷白肺炎桿菌及脆弱擬桿菌等，細(xì)菌含量常＞105/ml。13-發(fā)病機(jī)制13-臨床表現(xiàn)膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決于外滲的膽汁是否被局限或擴(kuò)散于腹膜腔內(nèi)，是否被細(xì)菌污染。而癥狀變化較大，可表現(xiàn)輕度腹痛，也可表現(xiàn)明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重癥狀；可以突然發(fā)作，也可緩慢起病。腹痛和腹膜刺激征時(shí)可因腹膜受到刺激后，其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學(xué)毒性，而使癥狀和體征暫時(shí)緩解，尤其是在輸液治療時(shí)更為明顯。由于膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲入腹腔內(nèi)。14-臨床表現(xiàn)14-臨床表現(xiàn)腹部可叩及移動(dòng)性濁音。腹痛可隨著體位的變化，尤其是從垂頭仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P時(shí)，腹痛可以從右上腹部轉(zhuǎn)移到右下腹部?？沙霈F(xiàn)腸鳴音減弱或消失。以上臨床表現(xiàn)為非特異性，但應(yīng)結(jié)合病史高度懷疑有膽汁性腹膜炎的可能性。如滲出的膽汁被細(xì)菌污染，則可出現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎的臨床征象。15-臨床表現(xiàn)腹部可叩及移動(dòng)性濁音。腹痛可隨著體位的變化，尤其是從并發(fā)癥臨床上常可出現(xiàn)腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。16-并發(fā)癥16-實(shí)驗(yàn)室檢查

1.病人常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血膽紅素和堿性磷酸酶水平升高，有時(shí)可能出現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象。

2.腹腔穿刺術(shù)該項(xiàng)檢查對(duì)膽汁性腹膜炎有診斷意義。腹腔穿刺抽吸液可發(fā)現(xiàn)深黃色液體。其膽紅素水平?！?02.6μmol/L(6mg/dl)。腹水膽紅素/血清膽紅素＞1.0。17-實(shí)驗(yàn)室檢查17-其他輔助檢查在腹腔鏡檢查、外科手術(shù)或尸檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)腹膜被膽汁染色的征象是診斷膽汁性腹膜炎的金試驗(yàn)。若從靜脈注入131I-四碘四氯熒光素后，從腹水中發(fā)現(xiàn)該物質(zhì)存在有助于診斷病人是否有活動(dòng)性膽漏。

ERCP或術(shù)中膽道造影術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑滲入腹腔內(nèi)，有助于發(fā)現(xiàn)膽漏或膽道穿孔的部位。腹部X線(xiàn)檢查是非特異性的，可借此排除其他原因所致腹痛。此外CT、超聲波、MRI等影像學(xué)檢查有助于腹部包塊的鑒別診斷。18-其他輔助檢查18-診斷

1.臨床表現(xiàn)。

2.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。19-診斷19-鑒別診斷參見(jiàn)“急性腹膜炎”。

20-鑒別診斷20-治療膽汁性腹膜炎的治療取決于膽漏部位和速度，及腹水是否有繼發(fā)感染。

1.一般綜合治療應(yīng)積極采取靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法，補(bǔ)充熱量、液體、電解質(zhì)等，以維持血壓、尿量。麻痹性腸梗性腸梗阻時(shí)需腸道插管減壓。采用廣譜抗生素以預(yù)防和治療繼發(fā)性感染，尤其應(yīng)選擇對(duì)腸道主要細(xì)菌有效，在膽汁中濃度高、毒性低的抗生素。目前認(rèn)為首選頭孢類(lèi)抗生素最為適宜。因其移行到膽道中的濃度較高，在膽汁的濃度順序?yàn)榈?代頭孢類(lèi)抗生素＞第2代頭孢類(lèi)抗生素＞第1代頭孢類(lèi)抗生素。21-治療21-治療頭孢哌酮(先鋒必)在膽道中具有較高濃度，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶也較穩(wěn)定，但對(duì)類(lèi)桿菌作用不明顯，若與甲硝唑等配伍使用可取得明顯效果。在膽汁中濃度較高的抗生素還有青霉素族、四環(huán)素族、氯霉素等。但有時(shí)易致耐藥。哌拉西林(氧哌哌哌嗪青霉哌嗪青霉素)是一廣譜青霉素，對(duì)膽道中細(xì)菌有治療作用、且由膽汁排泄、無(wú)腎毒性、可供選擇。此外，環(huán)丙沙星在肝膽汁中也有較高濃度，給200mg環(huán)丙沙星后65～70min，在肝膽汁中平均濃度為(56.7±21.6)μg/ml，此值為血清平均值的40倍。22-治療頭孢哌酮(先鋒必)在膽道中具有較高濃度，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶治療

2.外科治療膽汁性腹膜炎通常需及時(shí)手術(shù)治療，但手術(shù)的指征應(yīng)個(gè)體化。若病人的臨床癥狀迅速惡化，則應(yīng)立即考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)主要是對(duì)損傷的膽管進(jìn)行修補(bǔ)，腹腔引流或灌洗等。若外滲的膽汁被包裹局限，或?yàn)槟懼隹山?jīng)皮膚穿刺引流。膽囊切除后囊性膽管漏可采用內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)或在Oddi括約肌上放置支架，使膽管內(nèi)壓力降低，促進(jìn)膽汁引流，由Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸，使膽管漏愈合。23-治療23-預(yù)后參見(jiàn)“急性腹膜炎”。24-預(yù)后24-預(yù)防參見(jiàn)“急性腹膜炎”。25-預(yù)防25-簡(jiǎn)介膽汁性腹膜炎可表現(xiàn)輕度腹痛，也可表現(xiàn)明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重癥狀；可以突然發(fā)作，也可緩慢起病。膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決于外滲的膽汁是否被局限或擴(kuò)散于腹膜腔內(nèi)，是否被細(xì)菌污染。而癥狀變化較大，可表現(xiàn)輕度腹痛，也可表現(xiàn)明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重癥狀；可以突然發(fā)作，也可緩慢起病。腹痛和腹膜刺激征時(shí)可因腹膜受到刺激后，其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學(xué)毒性，而使癥狀和體征暫時(shí)緩解，尤其是在輸液治療時(shí)更為明顯。26-簡(jiǎn)介26-簡(jiǎn)介由于膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲入腹腔內(nèi)。腹部可叩及移動(dòng)性濁音。腹痛可隨著體位的變化，尤其是從垂頭仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P時(shí)，腹痛可以從右上腹部轉(zhuǎn)移到右下腹部。可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。以上臨床表現(xiàn)為非特異性，但應(yīng)結(jié)合病史高度懷疑有膽汁性腹膜炎的可能性。如滲出的膽汁被細(xì)菌污染，則可出現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎的臨床征象。

27-簡(jiǎn)介由于膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲疾病病因

1.膽汁性腹膜炎是由各種病因?qū)е履懼苯恿魅牖蛲鉂B入腹膜腔內(nèi)引起急性或慢性繼發(fā)性腹膜炎。其病因如下：

(1)膽囊穿孔,最?？梢?jiàn)于：①急性膽囊炎：膽汁性腹膜炎病因結(jié)石性、無(wú)結(jié)石性和傷寒。②外傷：包括穿透性和鈍性。③腫瘤：膽囊癌、胃或橫結(jié)腸癌侵犯。膽汁性腹膜炎解剖圖④穿透性消化性潰瘍。⑤Crohn病。⑥特發(fā)性。⑦血栓性血小板減少性紫癜等。

28-疾病病因28-疾病病因

(2)肝臟/膽道系統(tǒng)損傷，常見(jiàn)于：①肝臟活檢。②經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)。③手術(shù)后并發(fā)癥。④T型管移位。⑤創(chuàng)傷：包括穿透性和鈍性。

(3)自發(fā)性膽道膽囊穿孔見(jiàn)于：①兒童為發(fā)育性。②成人：75%有膽總管結(jié)石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。

(4)特發(fā)性。①膽囊穿孔是發(fā)生膽汁性腹膜炎最常見(jiàn)的病因。約10%急性膽囊炎病人將會(huì)進(jìn)展為膽囊穿孔。29-疾病病因29-疾病病因膽囊穿孔可分為3型，Ⅰ型：游離穿孔，占30%。最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護(hù)性粘連而致膽汁流入腹膜腔內(nèi)，形成膽汁性彌漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50%。膽汁溢出至膽汁性腹膜炎影像圖片鄰近的臟器(如肝臟、胃、十二指腸、結(jié)腸或小腸)、大網(wǎng)膜包裹或粘連，而導(dǎo)致局限性膿腫。Ⅲ型：慢性穿孔，占20%。其多緩慢地進(jìn)展為膽囊腸瘺。②膽道手術(shù)或腹部創(chuàng)傷也是膽汁性腹膜炎的常見(jiàn)病因。外科手術(shù)中可由于膽囊或膽管直接損傷，或由于手術(shù)后膽囊、膽管手術(shù)殘端結(jié)扎線(xiàn)的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎。30-疾病病因膽囊穿孔可分為3型，Ⅰ型：游離穿孔，占30%。最常發(fā)疾病病因自從開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，在一大系病例研究中其發(fā)生率可達(dá)0.5%，而開(kāi)放性膽囊切除術(shù)僅0.2%。③膽汁性腹膜炎是肝臟活檢、經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)等少見(jiàn)的并發(fā)癥。其主要是經(jīng)肝穿刺時(shí)損傷或刺傷了膽囊或膽管系統(tǒng)而致穿孔、穿透，尤其因肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)機(jī)械性梗阻而致膽管擴(kuò)張的病人中見(jiàn)到。

2.膽道自發(fā)性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見(jiàn)的病因。其發(fā)病因素可能與下列因素有關(guān)

31-疾病病因自從開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，疾病病因

(1)由于Oddi括約肌痙攣或結(jié)石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而致膽管內(nèi)壓力升高。

(2)由于結(jié)石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。

(3)膽管炎癥致管壁內(nèi)感染。

(4)膽道系統(tǒng)憩室或囊腫。

(5)由總肝管或膽總管壁內(nèi)血管發(fā)生血栓形成而致膽管部分壞死。

(6)由于肝硬化而致肝臟退縮。

(7)通過(guò)胰管和膽管共同通道開(kāi)口處胰液反流，而致膽總管組織消化、侵蝕。

(8)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，如膽總管在膽囊管入口處的動(dòng)脈血供應(yīng)不足等。32-疾病病因32-病理生理膽汁性腹膜炎通常是由于無(wú)菌的膽汁溢流入腹腔腔內(nèi)，膽鹽的刺激及其化學(xué)毒性所致。若膽汁被污染或原發(fā)疾病有感染存在時(shí)，可致繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。最常見(jiàn)感染的細(xì)菌有大腸埃希桿菌、鏈球菌、腸球菌、克雷白肺炎桿菌及脆弱擬桿菌等，細(xì)菌含量常105/ml。膽汁性腹膜炎是急性腹膜炎的一個(gè)病因類(lèi)型。尚無(wú)獨(dú)立的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。膽汁性腹膜炎病理圖并發(fā)癥：臨床上?？沙霈F(xiàn)腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

33-病理生理33-治療方案方案一膽汁性腹膜炎的治療取決于膽漏部位和速度，及腹水是否有繼發(fā)感染。一般綜合治療應(yīng)積極采取靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法，補(bǔ)充熱量、液體、電解質(zhì)等，以維持血壓、尿量。麻痹性腸梗阻時(shí)需腸道插管減壓。采用廣譜抗生素以預(yù)防和治療繼發(fā)性感染，尤其應(yīng)選擇對(duì)腸道主要細(xì)菌有效，在膽汁中濃度高、毒性低的抗生素。認(rèn)為首選頭孢類(lèi)抗生素最為適宜。因其移行到膽道中的濃度較高，在膽汁的濃度順序?yàn)榈?代頭孢類(lèi)抗生素第2代頭孢類(lèi)抗生素第1代頭孢類(lèi)抗膽汁性腹膜炎治療圖生素。34-治療方案34-治療方案頭孢哌酮(先鋒必)在膽道中具有較高濃度，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶也較穩(wěn)定，但對(duì)類(lèi)桿菌作用不明顯，若與甲硝唑等配伍使用可取得明顯效果。在膽汁中濃度較高的抗生素還有青霉素族、四環(huán)素族、氯霉素等。但有時(shí)易致耐藥。哌拉西林(氧哌嗪青霉素)是一廣譜青霉素，對(duì)膽道中細(xì)菌有治療作用、且由膽汁排泄、無(wú)腎毒性、可供選擇。此外，環(huán)丙沙星在肝膽汁中也有較高濃度，給200mg環(huán)丙沙星后65～70min，在肝膽汁中平均濃度為(56.7±21.6)μg/ml，此值為血清平均值的40倍。35-治療方案頭孢哌酮(先鋒必)在膽道中具有較高濃度，且對(duì)β-內(nèi)酰治療方案方案二外科治療膽汁性腹膜炎通常需及時(shí)手術(shù)治療，但手術(shù)的指征應(yīng)個(gè)體化。若病人的臨床癥狀迅速惡化，則應(yīng)立即考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)主要是對(duì)損傷的膽管進(jìn)行修補(bǔ)，腹腔引流或灌洗等。若外滲的膽汁被包裹局限，或?yàn)槟懼隹山?jīng)皮膚穿刺引流。膽囊切除后囊性膽管漏可采用內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)或在Oddi括約肌上放置支架，使膽管內(nèi)壓力降低，促進(jìn)膽汁引流，由Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸，使膽管漏愈合。

36-治療方案方案二36-謝謝大家！by大頭醫(yī)生37-謝謝大家！by大頭醫(yī)生37-膽汁性腹膜炎大頭醫(yī)生編輯整理38-膽汁性腹膜炎大頭醫(yī)生編輯整理1-英文名稱(chēng)biliaryperitonitis39-英文名稱(chēng)biliaryperitonitis2-別名bileperitonitis；choleperitoneum；choleperitonitis40-別名bileperitonitis；choleperito類(lèi)別消化科/腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜疾病41-類(lèi)別消化科/腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜疾病4-ICD號(hào)K65.842-ICD號(hào)K65.85-概述膽汁性腹膜炎(biliaryperitonitis)是膽汁從膽道系統(tǒng)漏入腹腔引起的腹膜炎癥，腹腔內(nèi)僅有膽汁樣液體而無(wú)腹膜炎體征者為單純膽汁性腹水。發(fā)病原因主要有：黃疸尤其梗阻性黃疸者作肝穿刺，經(jīng)皮穿刺肝總管造影(PTC)，膽道系統(tǒng)外傷性破裂，膽系手術(shù)縫合不嚴(yán)密或肝膽手術(shù)后膽管引流不暢，肝膿腫破裂，膽道系統(tǒng)腫瘤，膽囊扭轉(zhuǎn)，急性膽囊炎囊壁充血、水腫、組織破壞，膽石嵌頓致局部缺血、壞死。發(fā)生破裂等。上述任何原因致之膽汁漏入腹腔，由于膽汁刺激形成化學(xué)性腹膜炎，很快繼發(fā)細(xì)菌感染或急性化膿、壞疽性膽囊炎穿孔均形成化學(xué)性伴有化膿性腹膜炎。43-概述6-流行病學(xué)膽汁性腹膜炎是急性腹膜炎的一個(gè)病因類(lèi)型。目前尚無(wú)獨(dú)立的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。44-流行病學(xué)7-病因

1.膽汁性腹膜炎是由各種病因?qū)е履懼苯恿魅牖蛲鉂B入腹膜腔內(nèi)引起急性或慢性繼發(fā)性腹膜炎。其病因如下：

(1)膽囊穿孔,最?？梢?jiàn)于：①急性膽囊炎：膽汁性腹膜炎病因結(jié)石性、無(wú)結(jié)石性和傷寒。②外傷：包括穿透性和鈍性。③腫瘤：膽囊癌、胃或橫結(jié)腸癌侵犯。④穿透性消化性潰瘍。⑤Crohn病。⑥特發(fā)性。⑦血栓性血小板減少性紫癜等。

(2)肝臟/膽道系統(tǒng)損傷，常見(jiàn)于：

45-病因8-病因①肝臟活檢。②經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)。③手術(shù)后并發(fā)癥。④T型管移位。⑤創(chuàng)傷：包括穿透性和鈍性。

(3)自發(fā)性膽道膽囊穿孔見(jiàn)于：①兒童為發(fā)育性。②成人：

75%有膽總管結(jié)石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。

(4)特發(fā)性。①膽囊穿孔是發(fā)生膽汁性腹膜炎最常見(jiàn)的病因。約10%急性膽囊炎病人將會(huì)進(jìn)展為膽囊穿孔。膽囊穿孔可分為3型，Ⅰ型：游離穿孔，占30%。46-病因①肝臟活檢。9-病因最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護(hù)性粘連而致膽汁流入腹膜腔內(nèi)，形成膽汁性彌漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50%。膽汁溢出至鄰近的臟器(如肝臟、胃、十二指腸、結(jié)腸或小腸)、大網(wǎng)膜包裹或粘連，而導(dǎo)致局限性膿腫。Ⅲ型：慢性穿孔，占20%。其多緩慢地進(jìn)展為膽囊腸瘺。②膽道手術(shù)或腹部創(chuàng)傷也是膽汁性腹膜炎的常見(jiàn)病因。外科手術(shù)中可由于膽囊或膽管直接損傷，或由于手術(shù)后膽囊、膽管手術(shù)殘端結(jié)扎線(xiàn)的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎。47-病因最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護(hù)性粘連而致膽汁流入腹膜病因自從開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，在一大系病例研究中其發(fā)生率可達(dá)0.5%，而開(kāi)放性膽囊切除術(shù)僅0.2%。③膽汁性腹膜炎是肝臟活檢、經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)等少見(jiàn)的并發(fā)癥。其主要是經(jīng)肝穿刺時(shí)損傷或刺傷了膽囊或膽管系統(tǒng)而致穿孔、穿透，尤其因肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)機(jī)械性梗阻而致膽管擴(kuò)張的病人中見(jiàn)到。

2.膽道自發(fā)性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見(jiàn)的病因。其發(fā)病因素可能與下列因素有關(guān)(1)由于Oddi括約肌痙攣或結(jié)石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而致膽管內(nèi)壓力升高。48-病因自從開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，在一病因

(2)由于結(jié)石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。

(3)膽管炎癥致管壁內(nèi)感染。

(4)膽道系統(tǒng)憩室或囊腫。

(5)由總肝管或膽總管壁內(nèi)血管發(fā)生血栓形成而致膽管部分壞死。

(6)由于肝硬化而致肝臟退縮。

(7)通過(guò)胰管和膽管共同通道開(kāi)口處胰液反流，而致膽總管組織消化、侵蝕。

(8)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，如膽總管在膽囊管入口處的動(dòng)脈血供應(yīng)不足等。49-病因12-發(fā)病機(jī)制膽汁性腹膜炎通常是由于無(wú)菌的膽汁溢流入腹腔腔內(nèi)，膽鹽的刺激及其化學(xué)毒性所致。若膽汁被污染或原發(fā)疾病有感染存在時(shí)，可致繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。最常見(jiàn)感染的細(xì)菌有大腸埃希桿菌、鏈球菌、腸球菌、克雷白肺炎桿菌及脆弱擬桿菌等，細(xì)菌含量常＞105/ml。50-發(fā)病機(jī)制13-臨床表現(xiàn)膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決于外滲的膽汁是否被局限或擴(kuò)散于腹膜腔內(nèi)，是否被細(xì)菌污染。而癥狀變化較大，可表現(xiàn)輕度腹痛，也可表現(xiàn)明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重癥狀；可以突然發(fā)作，也可緩慢起病。腹痛和腹膜刺激征時(shí)可因腹膜受到刺激后，其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學(xué)毒性，而使癥狀和體征暫時(shí)緩解，尤其是在輸液治療時(shí)更為明顯。由于膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲入腹腔內(nèi)。51-臨床表現(xiàn)14-臨床表現(xiàn)腹部可叩及移動(dòng)性濁音。腹痛可隨著體位的變化，尤其是從垂頭仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P時(shí)，腹痛可以從右上腹部轉(zhuǎn)移到右下腹部。可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。以上臨床表現(xiàn)為非特異性，但應(yīng)結(jié)合病史高度懷疑有膽汁性腹膜炎的可能性。如滲出的膽汁被細(xì)菌污染，則可出現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎的臨床征象。52-臨床表現(xiàn)腹部可叩及移動(dòng)性濁音。腹痛可隨著體位的變化，尤其是從并發(fā)癥臨床上?？沙霈F(xiàn)腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。53-并發(fā)癥16-實(shí)驗(yàn)室檢查

1.病人常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血膽紅素和堿性磷酸酶水平升高，有時(shí)可能出現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象。

2.腹腔穿刺術(shù)該項(xiàng)檢查對(duì)膽汁性腹膜炎有診斷意義。腹腔穿刺抽吸液可發(fā)現(xiàn)深黃色液體。其膽紅素水平?！?02.6μmol/L(6mg/dl)。腹水膽紅素/血清膽紅素＞1.0。54-實(shí)驗(yàn)室檢查17-其他輔助檢查在腹腔鏡檢查、外科手術(shù)或尸檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)腹膜被膽汁染色的征象是診斷膽汁性腹膜炎的金試驗(yàn)。若從靜脈注入131I-四碘四氯熒光素后，從腹水中發(fā)現(xiàn)該物質(zhì)存在有助于診斷病人是否有活動(dòng)性膽漏。

ERCP或術(shù)中膽道造影術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑滲入腹腔內(nèi)，有助于發(fā)現(xiàn)膽漏或膽道穿孔的部位。腹部X線(xiàn)檢查是非特異性的，可借此排除其他原因所致腹痛。此外CT、超聲波、MRI等影像學(xué)檢查有助于腹部包塊的鑒別診斷。55-其他輔助檢查18-診斷

1.臨床表現(xiàn)。

2.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。56-診斷19-鑒別診斷參見(jiàn)“急性腹膜炎”。

57-鑒別診斷20-治療膽汁性腹膜炎的治療取決于膽漏部位和速度，及腹水是否有繼發(fā)感染。

1.一般綜合治療應(yīng)積極采取靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法，補(bǔ)充熱量、液體、電解質(zhì)等，以維持血壓、尿量。麻痹性腸梗性腸梗阻時(shí)需腸道插管減壓。采用廣譜抗生素以預(yù)防和治療繼發(fā)性感染，尤其應(yīng)選擇對(duì)腸道主要細(xì)菌有效，在膽汁中濃度高、毒性低的抗生素。目前認(rèn)為首選頭孢類(lèi)抗生素最為適宜。因其移行到膽道中的濃度較高，在膽汁的濃度順序?yàn)榈?代頭孢類(lèi)抗生素＞第2代頭孢類(lèi)抗生素＞第1代頭孢類(lèi)抗生素。58-治療21-治療頭孢哌酮(先鋒必)在膽道中具有較高濃度，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶也較穩(wěn)定，但對(duì)類(lèi)桿菌作用不明顯，若與甲硝唑等配伍使用可取得明顯效果。在膽汁中濃度較高的抗生素還有青霉素族、四環(huán)素族、氯霉素等。但有時(shí)易致耐藥。哌拉西林(氧哌哌哌嗪青霉哌嗪青霉素)是一廣譜青霉素，對(duì)膽道中細(xì)菌有治療作用、且由膽汁排泄、無(wú)腎毒性、可供選擇。此外，環(huán)丙沙星在肝膽汁中也有較高濃度，給200mg環(huán)丙沙星后65～70min，在肝膽汁中平均濃度為(56.7±21.6)μg/ml，此值為血清平均值的40倍。59-治療頭孢哌酮(先鋒必)在膽道中具有較高濃度，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶治療

2.外科治療膽汁性腹膜炎通常需及時(shí)手術(shù)治療，但手術(shù)的指征應(yīng)個(gè)體化。若病人的臨床癥狀迅速惡化，則應(yīng)立即考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)主要是對(duì)損傷的膽管進(jìn)行修補(bǔ)，腹腔引流或灌洗等。若外滲的膽汁被包裹局限，或?yàn)槟懼隹山?jīng)皮膚穿刺引流。膽囊切除后囊性膽管漏可采用內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)或在Oddi括約肌上放置支架，使膽管內(nèi)壓力降低，促進(jìn)膽汁引流，由Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸，使膽管漏愈合。60-治療23-預(yù)后參見(jiàn)“急性腹膜炎”。61-預(yù)后24-預(yù)防參見(jiàn)“急性腹膜炎”。62-預(yù)防25-簡(jiǎn)介膽汁性腹膜炎可表現(xiàn)輕度腹痛，也可表現(xiàn)明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重癥狀；可以突然發(fā)作，也可緩慢起病。膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決于外滲的膽汁是否被局限或擴(kuò)散于腹膜腔內(nèi)，是否被細(xì)菌污染。而癥狀變化較大，可表現(xiàn)輕度腹痛，也可表現(xiàn)明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重癥狀；可以突然發(fā)作，也可緩慢起病。腹痛和腹膜刺激征時(shí)可因腹膜受到刺激后，其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學(xué)毒性，而使癥狀和體征暫時(shí)緩解，尤其是在輸液治療時(shí)更為明顯。63-簡(jiǎn)介26-簡(jiǎn)介由于膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲入腹腔內(nèi)。腹部可叩及移動(dòng)性濁音。腹痛可隨著體位的變化，尤其是從垂頭仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P時(shí)，腹痛可以從右上腹部轉(zhuǎn)移到右下腹部?？沙霈F(xiàn)腸鳴音減弱或消失。以上臨床表現(xiàn)為非特異性，但應(yīng)結(jié)合病史高度懷疑有膽汁性腹膜炎的可能性。如滲出的膽汁被細(xì)菌污染，則可出現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎的臨床征象。

64-簡(jiǎn)介由于膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲疾病病因

1.膽汁性腹膜炎是由各種病因?qū)е履懼苯恿魅牖蛲鉂B入腹膜腔內(nèi)引起急性或慢性繼發(fā)性腹膜炎。其病因如下：

(1)膽囊穿孔,最常可見(jiàn)于：①急性膽囊炎：膽汁性腹膜炎病因結(jié)石性、無(wú)結(jié)石性和傷寒。②外傷：包括穿透性和鈍性。③腫瘤：膽囊癌、胃或橫結(jié)腸癌侵犯。膽汁性腹膜炎解剖圖④穿透性消化性潰瘍。⑤Crohn病。⑥特發(fā)性。⑦血栓性血小板減少性紫癜等。

65-疾病病因28-疾病病因

(2)肝臟/膽道系統(tǒng)損傷，常見(jiàn)于：①肝臟活檢。②經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)。③手術(shù)后并發(fā)癥。④T型管移位。⑤創(chuàng)傷：包括穿透性和鈍性。

(3)自發(fā)性膽道膽囊穿孔見(jiàn)于：①兒童為發(fā)育性。②成人：75%有膽總管結(jié)石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。

(4)特發(fā)性。①膽囊穿孔是發(fā)生膽汁性腹膜炎最常見(jiàn)的病因。約10%急性膽囊炎病人將會(huì)進(jìn)展為膽囊穿孔。66-疾病病因29-疾病病因膽囊穿孔可分為3型，Ⅰ型：游離穿孔，占30%。最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護(hù)性粘連而致膽汁流入腹膜腔內(nèi)，形成膽汁性彌漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50%。膽汁溢出至膽汁性腹膜炎影像圖片鄰近的臟器(如肝臟、胃、十二指腸、結(jié)腸或小腸)、大網(wǎng)膜包裹或粘連，而導(dǎo)致局限性膿腫。Ⅲ型：慢性穿孔，占20%。其多緩慢地進(jìn)展為膽囊腸瘺。②膽道手術(shù)或腹部創(chuàng)傷也是膽汁性腹膜炎的常見(jiàn)病因。外科手術(shù)中可由于膽囊或膽管直接損傷，或由于手術(shù)后膽囊、膽管手術(shù)殘端結(jié)扎線(xiàn)的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎。67-疾病病因膽囊穿孔可分為3型，Ⅰ型：游離穿孔，占30%。最常發(fā)疾病病因自從開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，在一大系病例研究中其發(fā)生率可達(dá)0.5%，而開(kāi)放性膽囊切除術(shù)僅0.2%。③膽汁性腹膜炎是肝臟活檢、經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)等少見(jiàn)的并發(fā)癥。其主要是經(jīng)肝穿刺時(shí)損傷或刺傷了膽囊或膽管系統(tǒng)而致穿孔、穿透，尤其因肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)機(jī)械性梗阻而致膽管擴(kuò)張的病人中見(jiàn)到。

2.膽道自發(fā)性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見(jiàn)的病因。其發(fā)病因素可能與下列因素有關(guān)

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