踐行標(biāo)準(zhǔn)，輸液安全田素紅2018.5.16踐行標(biāo)準(zhǔn)，輸液安全1

靜脈輸液亂象

靜脈輸液亂象2。

這樣雜亂能不出錯(cuò)嗎?85%護(hù)士＞75%工作時(shí)間用于輸液操作輸液隱患。 這樣雜亂能不出錯(cuò)嗎?85%護(hù)士＞75%工作時(shí)間3.靜脈輸液對(duì)護(hù)理人員的傷害針刺傷的發(fā)生r壓力r復(fù)雜性r糾紛r無(wú)法預(yù)測(cè)的突發(fā)事件.靜脈輸液對(duì)護(hù)理人員的傷害針刺傷的發(fā)生r壓力4靜脈通路使用操作過(guò)程安全嗎？靜脈通路使用操作過(guò)程安全嗎？5發(fā)生在我們身邊的…………發(fā)生在我們身邊的…………6

發(fā)生在我們身邊的…………

為何會(huì)發(fā)生這些損傷？面對(duì)這些損傷我們?cè)鯓用鎸?duì)、處理？臨床工作中應(yīng)該如何合理的選擇靜脈輸注工具？如何正確執(zhí)行操作流程和并發(fā)癥的預(yù)防？對(duì)患者的整體評(píng)估并合理選擇靜脈通路？

發(fā)生在我們身邊的…………

7穿刺成功。輸液成功。≠穿刺成功。輸液成功?！?輸液風(fēng)險(xiǎn)有哪些病人風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療差錯(cuò)（用藥錯(cuò)誤、時(shí)間、流量等）并發(fā)癥：靜脈炎、滲出、外滲、栓塞（血液、藥物），空氣栓塞發(fā)熱反應(yīng)、CRBSI藥物反應(yīng)：毒副反應(yīng)、不良反應(yīng)藥物浪費(fèi)/藥物影響：連接處脫落血管損傷：鋼針?lè)磸?fù)穿刺失敗導(dǎo)管斷裂/破損醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)安全：血源性暴露（銳器、針刺傷害），生物性（藥物配置），心理性（壓力），物理性（腰肌勞損...）醫(yī)療差錯(cuò)造成職業(yè)發(fā)展影響，吊銷職業(yè)，經(jīng)濟(jì)賠償...輸液風(fēng)險(xiǎn)有哪些9輸液風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因.工具應(yīng)用效率差/不易使用導(dǎo)致并發(fā)癥，材料、材質(zhì)不當(dāng)A人員培訓(xùn)基礎(chǔ)/進(jìn)階培訓(xùn)新護(hù)士培訓(xùn)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)C流程規(guī)范沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范流程復(fù)雜/簡(jiǎn)單執(zhí)行監(jiān)督欠缺B患者教育人力資源欠缺更有效的教育方法及流程欠缺D輸液風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因.工具應(yīng)用效率差/不易使用導(dǎo)致并發(fā)癥，材料、10《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》2014年5月1日實(shí)施2016INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》?靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范應(yīng)用指南?

2017年《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》2016INS《輸液治療實(shí)踐11以《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》為基礎(chǔ)，結(jié)合2016INS《輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行循證探究運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)要考慮國(guó)情、專業(yè)判斷和患者意愿，做出本土化決策以《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》為基礎(chǔ)，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)要考慮國(guó)情、專12靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置13觀念改變治療方式輸液工具

主動(dòng)選擇治療方案的評(píng)估患者因素的評(píng)估穿刺部位的評(píng)估

被動(dòng)治療簡(jiǎn)單執(zhí)行醫(yī)囑按照規(guī)定時(shí)間計(jì)量輸入藥物觀念改變主動(dòng)選擇14輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

-----對(duì)比輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)152016INS《輸液治療時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)》靜療團(tuán)隊(duì)適用于滿足患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的服務(wù)血管通路裝置的置入和維護(hù)由專人/專業(yè)團(tuán)隊(duì)01標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)包括在醫(yī)院/家庭等不同情況下使用手部、臉部、眼部及身體的個(gè)人保護(hù)裝備的新標(biāo)準(zhǔn)血管可規(guī)劃能夠增加外周插管的成功率，在其他因素都不要求使用中央靜脈通路裝置的情況下，降低其插管的幾率中央靜脈通路裝置在成人和兒童中，CAVD導(dǎo)管尖端最安全的留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁結(jié)界連接點(diǎn)損傷神經(jīng)在外周靜脈穿刺及導(dǎo)管留置期間，出現(xiàn)異常疼痛應(yīng)立即移除通路裝置，在進(jìn)行任何穿刺操作時(shí)不能使用皮下探測(cè)技術(shù)或多通道針020304052016INS《輸液治療時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)》靜療團(tuán)隊(duì)01標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)血管162016INSVS2011INS標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝置計(jì)劃：外周靜脈短導(dǎo)管/中等長(zhǎng)度導(dǎo)管【2016版INS】一次性輸液鋼針裝置只可用于單劑量給藥，該裝置不可在血管內(nèi)留置---外周靜脈短導(dǎo)管：少于6天---中長(zhǎng)度導(dǎo)管：1—4周對(duì)靜脈穿刺困難的患者使用血管可視化技術(shù)來(lái)提高成功率【2011版INS】頭皮鋼針的使用僅限于短期或單劑量給藥，不適應(yīng)于中長(zhǎng)導(dǎo)管的治療---避免連續(xù)發(fā)泡劑輸入，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，滲透濃度＞900Osm/L的液體---避免使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管：血栓病史，血液高凝，需要保護(hù)血管【2016版INS】滲透濃度＞600Osm/L的液體。2016INSVS2011INS標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝17藥物的PH值、滲透壓血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性；

pH<4.1為強(qiáng)酸性；

pH>9.0為強(qiáng)堿性超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜pH<4.1pH6.0-8.0pH>8.0在無(wú)充分血流下靜脈內(nèi)膜組織明顯改變內(nèi)膜刺激小使靜脈內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性大藥物的PH值、滲透壓pH<4.1pH6.0-8.0p182016INSVS2011INS標(biāo)準(zhǔn)33：穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管植入【2016版INS】每名臨床工作者用于單劑量短導(dǎo)管進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)，嘗試次數(shù)不超過(guò)2次，限制嘗試總次數(shù)不超過(guò)4次穿刺困難的患者需對(duì)其血管通路裝置進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)與靜脈護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作商討最佳方案用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管穿刺時(shí)考慮使用最大限制的無(wú)菌隔離預(yù)防措施【2011版INS】標(biāo)準(zhǔn)27：任何護(hù)士為單個(gè)病人置管時(shí)的穿刺次數(shù)不超過(guò)2次以免因多次不成功的穿刺對(duì)患者造成不必要的損傷、疼痛和將來(lái)血管選擇的有限性2016INSVS2011INS標(biāo)準(zhǔn)33：穿刺部位的192016INSVS2011INS標(biāo)準(zhǔn)18：危險(xiǎn)廢棄物和銳器物的安全【2016版INS】18.5工作場(chǎng)所應(yīng)配有安全設(shè)計(jì)保護(hù)裝置并通過(guò)持續(xù)使用，如可以隔離或消除血源性病原體危害的自帶保護(hù)套的針頭。

使用安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷

使用自動(dòng)激活安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防

不可折彎或彎曲銳器物，必要時(shí)用單手技術(shù)修復(fù)

激活內(nèi)部安全性控制裝置，在使用后作為單件棄去

為臨床工作者提供安全性設(shè)計(jì)保護(hù)裝置使用方法的教育和培訓(xùn)【2011版INS】標(biāo)準(zhǔn)22，也有如此內(nèi)容2016INSVS2011INS標(biāo)準(zhǔn)18：危險(xiǎn)廢棄物20

國(guó)標(biāo)VS2016INS合理的留置時(shí)間：6.8.1外周靜脈留置針應(yīng)72h—96h更換一次。6.8.2應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)盡早拔管。44.2當(dāng)出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療或確實(shí)不需要時(shí)，應(yīng)該拔除血管通路裝置。44.3不能僅僅根據(jù)留置時(shí)間的長(zhǎng)度來(lái)拔除血管通路裝置，因?yàn)樽罴蚜糁脮r(shí)間尚未可知。國(guó)標(biāo)VS2016INS合理的留置時(shí)間：6.8.121

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.36.1.3易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)易選用一次性安全型注射和輸液裝置18.醫(yī)療廢棄物和銳器物安全性18.5工作場(chǎng)所應(yīng)配有安全設(shè)計(jì)裝置并持續(xù)使用，如可以隔離或消除血源性病原體危害的自帶保護(hù)套的針頭A.使用安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷害B.考慮使用自動(dòng)激活安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷害國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.36.1.322

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.56.1.5不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生16.手衛(wèi)生A.在患者護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)該使用含乙醇的手消毒液或抗菌功能的肥皂和水清洗進(jìn)行手衛(wèi)生處理：在與患者接觸前；植入中心血管導(dǎo)管戴無(wú)菌手套前；外周靜脈置管前；與患者的完整或非完整皮膚接觸后；接觸患者體液或排泄物、粘液和傷口輔料后；與患者周圍環(huán)境接觸后；脫手套后H.不可把皂液加到未滿的皂液瓶?jī)?nèi)I.應(yīng)該教會(huì)患者手衛(wèi)生方法J.告訴患者/家屬進(jìn)行手衛(wèi)生的時(shí)間和方法國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.56.23

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.66.1.6植入PVC時(shí)易使用清潔手套，植入PICC時(shí)易遵守最大無(wú)菌屏障原則33.穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管植入33.3在所有類型的血管通路裝置植入過(guò)程中應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)要求33.4不能改變生產(chǎn)廠商提供的血管通路產(chǎn)品的使用說(shuō)名和指南ΙΙE.在外周靜脈短導(dǎo)管植入時(shí)遵守和保持無(wú)菌技術(shù)操作要求1.使用一副新的非無(wú)菌手套并結(jié)合‘無(wú)接觸技術(shù)’進(jìn)行置管；皮膚消毒后不接觸穿刺部位國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.66.1.624

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.86.1.8穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，易選用2%葡萄糖酸氯已定已醇溶液（年齡小于2月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精33.穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管植入ΙΙD.進(jìn)行皮膚消毒時(shí)首選含量大于0.5%的氯已定乙醇溶液作為皮膚消毒劑國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.86.1.825

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.2.56.2.5PICC易用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。26.血管通路裝置的計(jì)劃IIIC.識(shí)別經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性的風(fēng)險(xiǎn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率近似于其他非隧道式導(dǎo)管對(duì)于癌癥患者或危重患者，由于經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管有靜脈血栓和感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.2.56.2.526

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.3.36.3.1.3PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)成人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺小兒不宜首選頭皮靜脈27.穿刺部位的選擇IB.1選用最可能在規(guī)定的全程治療中都保留的靜脈位置，考慮手部、前臂及肘窩以下的部位的靜脈，避免失敗率較高的肘前區(qū)域2幼兒和學(xué)步期小兒--頭部，未學(xué)習(xí)走路的--足部

避免手和手指，或吸允拇指/手指國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.3.36.3.27

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.3.26.3.2PICC穿刺6.3.2.1PICC穿刺步驟（略）33.穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管植入IIIA.放置中心血管通路裝置時(shí)使用中心靜脈，執(zhí)行操作措施B.通過(guò)使用和完成檢查表確保采用正確的技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員有權(quán)停止違背正確技術(shù)的操作，應(yīng)有除中心血管通路裝置穿刺操作者以外的人完成檢查表C.應(yīng)該使用標(biāo)準(zhǔn)化的供應(yīng)車或工具箱，包括所有置管需要的設(shè)備國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.3.26.3.228

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.4.36.4.3PN6.4.3.2配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號(hào)、床號(hào)61.腸外營(yíng)養(yǎng)檢查醫(yī)囑與患者年齡、病情、通路裝置、給藥劑量、速度及通路是否合適對(duì)于特殊人群要意識(shí)到其生理學(xué)特征及其對(duì)藥物劑量/給藥容量限制、藥物毒副作用/毒性在連接之前，追蹤標(biāo)記所有的血管通路裝置/連接患者和容器的給藥裝置。不要向正在輸注靜脈溶液的容器中加入藥物。國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.4.36.4.329國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5靜脈導(dǎo)管的維護(hù)6.5.1.1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸注生理鹽水確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。40.沖管和封管40.1在每次輸液之前，應(yīng)沖洗血管通路裝置并抽回血。40.2在每次輸液之后，應(yīng)沖洗血管通路裝置，以清除導(dǎo)管內(nèi)腔中輸入的藥物。40.3在輸液結(jié)束沖管后應(yīng)對(duì)血管通路裝置進(jìn)行封管。國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5靜脈導(dǎo)管的30

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5.1.4輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的NS或肝素鹽水正壓封管40.沖管和封管F.使用正壓沖洗技術(shù)，盡可能減少血液回流至血管通路裝置內(nèi)，在傳統(tǒng)注射器內(nèi)保留少量（0.5-1ml）沖管液，防止注射器引起的血液回流，或可用專為預(yù)防回流設(shè)計(jì)的預(yù)充式?jīng)_洗管。沖管、夾畢和斷開(kāi)連接的正確的操作順序可預(yù)防斷開(kāi)連接時(shí)血液回流。國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5.1.31

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5.1.5肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/mlCVC可用0∽10U/ml使用10U/ml稀釋肝素液或不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液，對(duì)中心靜脈血管通路裝置進(jìn)行封管。國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5.1.532

常用封管液、量、濃度是多少？生理鹽水：PVC:3-5ml；PICC、CVC、PORT:5-20ml肝素鹽水：PICC、CVC:0-10U/ml；PORT:100U/ml肝素鹽水的配制：以一支肝素濃度為12500U/支計(jì)算125U/ml：2ml肝素加到100mlNS中100U/ml：1.6ml肝素加到100mlNS中62.5U/ml：1ml肝素加到100mlNS中50U/ml：0.8ml肝素加到100mlNS中25U/ml：0.4ml肝素加到100mlNS中10U/ml：0.16ml肝素加到100mlNS中

常用封管液、量、濃度是多少？33

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5.1.7PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護(hù)一次6.5.1.8PICC導(dǎo)管在治療間歇期應(yīng)至少每周維護(hù)一次41.血管通路裝置的評(píng)估、護(hù)理和更換敷料41.1觀察檢視整套輸液系統(tǒng)，從輸液溶液容器到血管通路裝置的穿刺部位C1.中心血管通路裝置和中等長(zhǎng)度導(dǎo)管：至少每日進(jìn)行評(píng)估C2.外周靜脈短導(dǎo)管：至少每4h進(jìn)行評(píng)估對(duì)于危重癥/麻醉后鎮(zhèn)靜患者或有認(rèn)知障礙的患者，每1-2h進(jìn)行評(píng)估；新生兒/兒童每小時(shí)評(píng)估；進(jìn)行發(fā)皰劑藥物輸液時(shí)檢查頻率應(yīng)更高國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5.134

國(guó)標(biāo)VS2016INS靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則7.1靜脈炎7.11應(yīng)拔除PVC，可暫時(shí)保留PICC，及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)應(yīng)處理7.1.2將患肢抬高、制動(dòng)、避免受壓；必要時(shí)，應(yīng)停止在患者進(jìn)行輸液71.3應(yīng)觀察患肢及全身情況看的變化并記錄45.靜脈炎A.根據(jù)患者人群、治療類型和風(fēng)險(xiǎn)因素，使用標(biāo)準(zhǔn)化工具和定義，常規(guī)對(duì)血管通路裝置是否存在靜脈炎的癥狀和體征進(jìn)行評(píng)估。指導(dǎo)患者報(bào)告在血管穿刺部位發(fā)生的疼痛和不適感國(guó)標(biāo)VS2016INS靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則7.135

藥物外滲和藥物滲出的區(qū)別藥物外滲：是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入了周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路藥物滲出：是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。

藥物外滲和藥物滲出的區(qū)別36留置針您是如何使用的？踐行標(biāo)準(zhǔn)-安全輸液課件37如何準(zhǔn)備留置針排氣手法松動(dòng)針芯方法拔護(hù)針帽將頭皮針針尖向上刺入肝素帽，待液面通過(guò)肝素帽后，再將頭皮針?shù)撫樔看倘胱笥肄D(zhuǎn)動(dòng)針芯，請(qǐng)勿上下松動(dòng)，避免刺破導(dǎo)管一手固定透明導(dǎo)管座，一手垂直向上輕輕除去護(hù)針帽；請(qǐng)勿僅持針翼，避免除去保護(hù)帽的同時(shí)將針芯拔出，改變?nèi)R距離如何準(zhǔn)備留置針排氣手法松動(dòng)針芯方法拔護(hù)針帽將頭皮針針尖向上刺38如何單手操作？穿刺：右手進(jìn)針見(jiàn)回血后減低角度再進(jìn)針約0.2cm，拇指、食指固定透明Y型管，中指退針芯0.2cm，拇指、食指向血管內(nèi)送軟管。操作者左手一直固定患兒的操作部位。如何單手操作？穿刺：右手進(jìn)針見(jiàn)回血后減低角度再進(jìn)針約0.2c39留置針固定常見(jiàn)誤區(qū)透明敷料的黏貼位置未保持穿刺點(diǎn)的密閉性透明敷料張力性粘貼透明敷料以外過(guò)多黏貼各種膠布肝素帽、Y型接口位置放置錯(cuò)誤留置針固定常見(jiàn)誤區(qū)透明敷料的黏貼位置未保持穿刺點(diǎn)的密閉性透明40單手操作方法固定：?jiǎn)问殖仲N膜；塑形；邊揭邊按壓；全密封；肝素帽高于穿刺點(diǎn)；Y型管與穿刺點(diǎn)平行。單手操作方法固定：41我們不缺乏規(guī)章、不缺制度，更不缺思想和較前沿的理念但我們?nèi)鄙賵?zhí)行和對(duì)細(xì)節(jié)的執(zhí)著追求和落實(shí)我們不缺乏規(guī)章、不缺制度，更不缺思想和較前沿的理念42

THANKYOU

THANKYOU43踐行標(biāo)準(zhǔn)，輸液安全田素紅2018.5.16踐行標(biāo)準(zhǔn)，輸液安全44

靜脈輸液亂象

靜脈輸液亂象45。

這樣雜亂能不出錯(cuò)嗎?85%護(hù)士＞75%工作時(shí)間用于輸液操作輸液隱患。 這樣雜亂能不出錯(cuò)嗎?85%護(hù)士＞75%工作時(shí)間46.靜脈輸液對(duì)護(hù)理人員的傷害針刺傷的發(fā)生r壓力r復(fù)雜性r糾紛r無(wú)法預(yù)測(cè)的突發(fā)事件.靜脈輸液對(duì)護(hù)理人員的傷害針刺傷的發(fā)生r壓力47靜脈通路使用操作過(guò)程安全嗎？靜脈通路使用操作過(guò)程安全嗎？48發(fā)生在我們身邊的…………發(fā)生在我們身邊的…………49

發(fā)生在我們身邊的…………

為何會(huì)發(fā)生這些損傷？面對(duì)這些損傷我們?cè)鯓用鎸?duì)、處理？臨床工作中應(yīng)該如何合理的選擇靜脈輸注工具？如何正確執(zhí)行操作流程和并發(fā)癥的預(yù)防？對(duì)患者的整體評(píng)估并合理選擇靜脈通路？

發(fā)生在我們身邊的…………

50穿刺成功。輸液成功?！俅┐坛晒?。輸液成功?！?1輸液風(fēng)險(xiǎn)有哪些病人風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療差錯(cuò)（用藥錯(cuò)誤、時(shí)間、流量等）并發(fā)癥：靜脈炎、滲出、外滲、栓塞（血液、藥物），空氣栓塞發(fā)熱反應(yīng)、CRBSI藥物反應(yīng)：毒副反應(yīng)、不良反應(yīng)藥物浪費(fèi)/藥物影響：連接處脫落血管損傷：鋼針?lè)磸?fù)穿刺失敗導(dǎo)管斷裂/破損醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)安全：血源性暴露（銳器、針刺傷害），生物性（藥物配置），心理性（壓力），物理性（腰肌勞損...）醫(yī)療差錯(cuò)造成職業(yè)發(fā)展影響，吊銷職業(yè)，經(jīng)濟(jì)賠償...輸液風(fēng)險(xiǎn)有哪些52輸液風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因.工具應(yīng)用效率差/不易使用導(dǎo)致并發(fā)癥，材料、材質(zhì)不當(dāng)A人員培訓(xùn)基礎(chǔ)/進(jìn)階培訓(xùn)新護(hù)士培訓(xùn)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)C流程規(guī)范沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范流程復(fù)雜/簡(jiǎn)單執(zhí)行監(jiān)督欠缺B患者教育人力資源欠缺更有效的教育方法及流程欠缺D輸液風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因.工具應(yīng)用效率差/不易使用導(dǎo)致并發(fā)癥，材料、53《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》2014年5月1日實(shí)施2016INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》?靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范應(yīng)用指南?

2017年《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》2016INS《輸液治療實(shí)踐54以《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》為基礎(chǔ)，結(jié)合2016INS《輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行循證探究運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)要考慮國(guó)情、專業(yè)判斷和患者意愿，做出本土化決策以《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》為基礎(chǔ)，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)要考慮國(guó)情、專55靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置56觀念改變治療方式輸液工具

主動(dòng)選擇治療方案的評(píng)估患者因素的評(píng)估穿刺部位的評(píng)估

被動(dòng)治療簡(jiǎn)單執(zhí)行醫(yī)囑按照規(guī)定時(shí)間計(jì)量輸入藥物觀念改變主動(dòng)選擇57輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

-----對(duì)比輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)582016INS《輸液治療時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)》靜療團(tuán)隊(duì)適用于滿足患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的服務(wù)血管通路裝置的置入和維護(hù)由專人/專業(yè)團(tuán)隊(duì)01標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)包括在醫(yī)院/家庭等不同情況下使用手部、臉部、眼部及身體的個(gè)人保護(hù)裝備的新標(biāo)準(zhǔn)血管可規(guī)劃能夠增加外周插管的成功率，在其他因素都不要求使用中央靜脈通路裝置的情況下，降低其插管的幾率中央靜脈通路裝置在成人和兒童中，CAVD導(dǎo)管尖端最安全的留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁結(jié)界連接點(diǎn)損傷神經(jīng)在外周靜脈穿刺及導(dǎo)管留置期間，出現(xiàn)異常疼痛應(yīng)立即移除通路裝置，在進(jìn)行任何穿刺操作時(shí)不能使用皮下探測(cè)技術(shù)或多通道針020304052016INS《輸液治療時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)》靜療團(tuán)隊(duì)01標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)血管592016INSVS2011INS標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝置計(jì)劃：外周靜脈短導(dǎo)管/中等長(zhǎng)度導(dǎo)管【2016版INS】一次性輸液鋼針裝置只可用于單劑量給藥，該裝置不可在血管內(nèi)留置---外周靜脈短導(dǎo)管：少于6天---中長(zhǎng)度導(dǎo)管：1—4周對(duì)靜脈穿刺困難的患者使用血管可視化技術(shù)來(lái)提高成功率【2011版INS】頭皮鋼針的使用僅限于短期或單劑量給藥，不適應(yīng)于中長(zhǎng)導(dǎo)管的治療---避免連續(xù)發(fā)泡劑輸入，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，滲透濃度＞900Osm/L的液體---避免使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管：血栓病史，血液高凝，需要保護(hù)血管【2016版INS】滲透濃度＞600Osm/L的液體。2016INSVS2011INS標(biāo)準(zhǔn)26.血管通路裝60藥物的PH值、滲透壓血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性；

pH<4.1為強(qiáng)酸性；

pH>9.0為強(qiáng)堿性超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜pH<4.1pH6.0-8.0pH>8.0在無(wú)充分血流下靜脈內(nèi)膜組織明顯改變內(nèi)膜刺激小使靜脈內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性大藥物的PH值、滲透壓pH<4.1pH6.0-8.0p612016INSVS2011INS標(biāo)準(zhǔn)33：穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管植入【2016版INS】每名臨床工作者用于單劑量短導(dǎo)管進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)，嘗試次數(shù)不超過(guò)2次，限制嘗試總次數(shù)不超過(guò)4次穿刺困難的患者需對(duì)其血管通路裝置進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)與靜脈護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作商討最佳方案用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管穿刺時(shí)考慮使用最大限制的無(wú)菌隔離預(yù)防措施【2011版INS】標(biāo)準(zhǔn)27：任何護(hù)士為單個(gè)病人置管時(shí)的穿刺次數(shù)不超過(guò)2次以免因多次不成功的穿刺對(duì)患者造成不必要的損傷、疼痛和將來(lái)血管選擇的有限性2016INSVS2011INS標(biāo)準(zhǔn)33：穿刺部位的622016INSVS2011INS標(biāo)準(zhǔn)18：危險(xiǎn)廢棄物和銳器物的安全【2016版INS】18.5工作場(chǎng)所應(yīng)配有安全設(shè)計(jì)保護(hù)裝置并通過(guò)持續(xù)使用，如可以隔離或消除血源性病原體危害的自帶保護(hù)套的針頭。

使用安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷

使用自動(dòng)激活安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防

不可折彎或彎曲銳器物，必要時(shí)用單手技術(shù)修復(fù)

激活內(nèi)部安全性控制裝置，在使用后作為單件棄去

為臨床工作者提供安全性設(shè)計(jì)保護(hù)裝置使用方法的教育和培訓(xùn)【2011版INS】標(biāo)準(zhǔn)22，也有如此內(nèi)容2016INSVS2011INS標(biāo)準(zhǔn)18：危險(xiǎn)廢棄物63

國(guó)標(biāo)VS2016INS合理的留置時(shí)間：6.8.1外周靜脈留置針應(yīng)72h—96h更換一次。6.8.2應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)盡早拔管。44.2當(dāng)出現(xiàn)未能解決的并發(fā)癥、終止治療或確實(shí)不需要時(shí)，應(yīng)該拔除血管通路裝置。44.3不能僅僅根據(jù)留置時(shí)間的長(zhǎng)度來(lái)拔除血管通路裝置，因?yàn)樽罴蚜糁脮r(shí)間尚未可知。國(guó)標(biāo)VS2016INS合理的留置時(shí)間：6.8.164

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.36.1.3易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)易選用一次性安全型注射和輸液裝置18.醫(yī)療廢棄物和銳器物安全性18.5工作場(chǎng)所應(yīng)配有安全設(shè)計(jì)裝置并持續(xù)使用，如可以隔離或消除血源性病原體危害的自帶保護(hù)套的針頭A.使用安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷害B.考慮使用自動(dòng)激活安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷害國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.36.1.365

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.56.1.5不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生16.手衛(wèi)生A.在患者護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)該使用含乙醇的手消毒液或抗菌功能的肥皂和水清洗進(jìn)行手衛(wèi)生處理：在與患者接觸前；植入中心血管導(dǎo)管戴無(wú)菌手套前；外周靜脈置管前；與患者的完整或非完整皮膚接觸后；接觸患者體液或排泄物、粘液和傷口輔料后；與患者周圍環(huán)境接觸后；脫手套后H.不可把皂液加到未滿的皂液瓶?jī)?nèi)I.應(yīng)該教會(huì)患者手衛(wèi)生方法J.告訴患者/家屬進(jìn)行手衛(wèi)生的時(shí)間和方法國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.56.66

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.66.1.6植入PVC時(shí)易使用清潔手套，植入PICC時(shí)易遵守最大無(wú)菌屏障原則33.穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管植入33.3在所有類型的血管通路裝置植入過(guò)程中應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)要求33.4不能改變生產(chǎn)廠商提供的血管通路產(chǎn)品的使用說(shuō)名和指南ΙΙE.在外周靜脈短導(dǎo)管植入時(shí)遵守和保持無(wú)菌技術(shù)操作要求1.使用一副新的非無(wú)菌手套并結(jié)合‘無(wú)接觸技術(shù)’進(jìn)行置管；皮膚消毒后不接觸穿刺部位國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.66.1.667

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.86.1.8穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，易選用2%葡萄糖酸氯已定已醇溶液（年齡小于2月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精33.穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管植入ΙΙD.進(jìn)行皮膚消毒時(shí)首選含量大于0.5%的氯已定乙醇溶液作為皮膚消毒劑國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.86.1.868

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.2.56.2.5PICC易用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。26.血管通路裝置的計(jì)劃IIIC.識(shí)別經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性的風(fēng)險(xiǎn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率近似于其他非隧道式導(dǎo)管對(duì)于癌癥患者或危重患者，由于經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管有靜脈血栓和感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.2.56.2.569

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.3.36.3.1.3PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)成人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺小兒不宜首選頭皮靜脈27.穿刺部位的選擇IB.1選用最可能在規(guī)定的全程治療中都保留的靜脈位置，考慮手部、前臂及肘窩以下的部位的靜脈，避免失敗率較高的肘前區(qū)域2幼兒和學(xué)步期小兒--頭部，未學(xué)習(xí)走路的--足部

避免手和手指，或吸允拇指/手指國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.1.3.36.3.70

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.3.26.3.2PICC穿刺6.3.2.1PICC穿刺步驟（略）33.穿刺部位的準(zhǔn)備和導(dǎo)管植入IIIA.放置中心血管通路裝置時(shí)使用中心靜脈，執(zhí)行操作措施B.通過(guò)使用和完成檢查表確保采用正確的技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員有權(quán)停止違背正確技術(shù)的操作，應(yīng)有除中心血管通路裝置穿刺操作者以外的人完成檢查表C.應(yīng)該使用標(biāo)準(zhǔn)化的供應(yīng)車或工具箱，包括所有置管需要的設(shè)備國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.3.26.3.271

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.4.36.4.3PN6.4.3.2配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號(hào)、床號(hào)61.腸外營(yíng)養(yǎng)檢查醫(yī)囑與患者年齡、病情、通路裝置、給藥劑量、速度及通路是否合適對(duì)于特殊人群要意識(shí)到其生理學(xué)特征及其對(duì)藥物劑量/給藥容量限制、藥物毒副作用/毒性在連接之前，追蹤標(biāo)記所有的血管通路裝置/連接患者和容器的給藥裝置。不要向正在輸注靜脈溶液的容器中加入藥物。國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.4.36.4.372國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5靜脈導(dǎo)管的維護(hù)6.5.1.1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸注生理鹽水確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。40.沖管和封管40.1在每次輸液之前，應(yīng)沖洗血管通路裝置并抽回血。40.2在每次輸液之后，應(yīng)沖洗血管通路裝置，以清除導(dǎo)管內(nèi)腔中輸入的藥物。40.3在輸液結(jié)束沖管后應(yīng)對(duì)血管通路裝置進(jìn)行封管。國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5靜脈導(dǎo)管的73

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5.1.4輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的NS或肝素鹽水正壓封管40.沖管和封管F.使用正壓沖洗技術(shù)，盡可能減少血液回流至血管通路裝置內(nèi)，在傳統(tǒng)注射器內(nèi)保留少量（0.5-1ml）沖管液，防止注射器引起的血液回流，或可用專為預(yù)防回流設(shè)計(jì)的預(yù)充式?jīng)_洗管。沖管、夾畢和斷開(kāi)連接的正確的操作順序可預(yù)防斷開(kāi)連接時(shí)血液回流。國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5.1.74

國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5.1.5肝素鹽水的濃度：PORT可用100U/mlCVC可用0∽10U/ml使用10U/ml稀釋肝素液或不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液，對(duì)中心靜脈血管通路裝置進(jìn)行封管。國(guó)標(biāo)VS2016INS操作程序6.56.5.1.575

常用封管液、量、濃度是多少？生理鹽水：PVC:3-5ml；PICC、CVC、PORT:5-20ml肝素鹽水：PICC、CVC:0-10U/ml；PORT:100U/ml肝素鹽水的配制：以一支肝素濃度為12500U/支計(jì)算125U/ml：2ml肝素加到100mlNS中100U/ml：1.6ml肝素加到100mlNS中6