余偉民程帆泌尿外科武漢大學人民醫(yī)院

超聲引導

“兩-兩穿刺法”PCNL通道的建立

SoloUltrasound-GuidedAccessinPCNL

余偉民程帆

超聲引導

“兩-兩穿刺法”PCNL通道1安全：通道相關并發(fā)癥少高效：結石的清除率高易學：降低手術難度、學習曲線短、易于推廣Ⅰ.理想PCNL通道?理想PCNL通道安全：通道相關并發(fā)癥少Ⅰ.理想PCNL通道?理想PCNL通2Ⅱ.穿刺的輔助方法

超聲優(yōu)點：安全：輻射暴露少；也無需造影劑對腎功能不全，孕婦，小兒等特殊患者更適合腎周結構清晰，有效預防臨近臟器損傷精準：相比較IVU和CT,更能提供實時立體化構圖

穿刺方向與深度實時監(jiān)測，也可以清楚顯示擴張導絲的位置

經濟：無X-ray的防護要求

方便：容易攜帶缺點：不夠直觀，需要一定的超聲影像知識MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.

UrolJ.

2010;7:87–9.ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?

CanJUrol.

2010;17:5082–6.KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.

2009;19:1296–301Ⅱ.穿刺的輔助方法超聲MajidpourHS.3Ⅱ.穿刺的輔助方法X-Ray優(yōu)點：技術簡單，結石和腎臟集合系統(tǒng)結構細節(jié)顯示直觀缺點：輻射暴露，操作復雜，構圖平面化

CT，MRI

設備條件，操作復雜，不常用

腔內引導

特殊情況下適用MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.

UrolJ.

2010;7:87–9.ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?

CanJUrol.

2010;17:5082–6.KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.

2009;19:1296–301Ⅱ.穿刺的輔助方法X-RayMajidpourHS4

穿刺時間：US-guided1.8minVSFluoro-guided3.2min進入目標腎盞平均試穿次數(shù)：US-guided1.5次VSFluoro-guided3次建立通道時間：

US-guided4.8minVSFluoro-guided7.4min穿刺時間：US-guided1.8minVSFl5Ⅲ.方法兩點定向超聲引導經腎盞穹窿-盞頸軸線兩步穿刺法

“兩-兩穿刺法”兩步穿刺Ⅲ.方法兩點定向超聲引導經腎盞穹窿-盞頸軸線兩步穿刺法6PCNL通道建立中

之腎臟相關解剖

Ⅳ.穿刺路徑選擇PCNL通道建立中Ⅳ.穿刺路徑選擇7Ⅳ.穿刺路徑選擇（1）感覺上是…超聲下是…應該說是…實際上是…Ⅳ.穿刺路徑選擇（1）感覺上是…超聲下是…應該說是…實際上8Ⅳ.穿刺路徑選擇（2）基本原則1—基于血管解剖的安全原則：

通道路徑盡可能避開弓形動脈以上腎血管走形腎臟Brodel線位于后組盞的投影線附近葉間動脈走形于腎柱中弓形動脈主干走形于腎錐體底部兩側，

越靠近中間分支越細腎動脈主干—前后兩干—腎段動脈—葉間動脈—弓形動脈—小葉間動脈Ⅳ.穿刺路徑選擇（2）腎臟Brodel線位于后組盞的投9Ⅳ.穿刺路徑選擇（3）基本原則2—基于集合系統(tǒng)結構與結石分布的效率原則

首選中后組——腎盂、鑄型、部分上下盞結石下組——局限性下組腎盞結石上組——局限性上組腎盞結石

超聲醫(yī)師更傾向于從下組腎盞建立經皮腎通道(94.6%vs82.3%,p=0.01)

超聲醫(yī)師建立的經皮腎通道清石效果差(79.9%vs90.6%，P=0.03）超聲科醫(yī)師與泌尿外科醫(yī)師均能建立安全的經皮腎通道Ⅳ.穿刺路徑選擇（3）基本原則2—基于集合系統(tǒng)結構與10Ⅳ.穿刺路徑選擇（4）目標盞：“穹窿—盞頸”兩點連線方向穿刺ABCA兩點連線——通道穿透腎實質距離短，鞘活動好，視野廣，且前行無血管雷區(qū)B實際操作中，小角度偏離軸線進針，依然安全，鞘活動能力一定程度受限C偏離軸線角度過大，刺傷腎柱血管風險增加，穿刺風險高，鞘活動能力有限實現(xiàn)最大化結石清除的“目標盞穹窿—盞頸軸線”即為穿刺路徑Ⅳ.穿刺路徑選擇（4）目標盞：“穹窿—盞頸”兩點連線方向穿刺11Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（1）立體構圖：尋找目標路徑調整探頭方向使腎臟超聲圖像上下極與患者體位保持一致先沿腎臟縱軸探查觀察結石、腎盞及其關系，結合術前影像資料選擇穿刺點（超聲實時為主）同時，查看腎周臟器與腎臟位置的關系Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（1）立體構圖：尋找目標路徑調整探頭12Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（2）

從探頭兩端穿刺比側面穿刺能更準確觀察穿刺道保持穿刺針與探頭的位置縱向一致，以利于觀察針道看不到穿刺針：橫向調整穿刺針，以使針與探頭縱向一致

探頭方向為穿刺方向，應為固定不動

針道觀察平面視圖側面視圖Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（2）針道觀察平面視圖側面視圖13Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（3）皮膚選點：為目標盞穹窿-盞頸（兩點定向）軸線的延長線與皮膚的交點（理論上）實際垂直進針，超聲下針道為斜線：與患者體型、探頭大小與弧度相關Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（3）皮膚選點：為目標盞穹窿-盞頸（兩14Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（4）

時機：超聲監(jiān)控下實時調整，靠近腎包膜時完成(A)

調整好位置，隨呼吸節(jié)律快速進針至腎盞(B)

要點：進入腎實質后如不理想應退至包膜外調整(C)

偏差過大宜根據(jù)偏差角度調整皮膚穿刺點(D)兩步穿刺：完成目標盞軸線方向進針的技巧

第一步：從皮膚穿刺點至腎包膜外

第二步：從腎包膜至腎集合系統(tǒng)內ACDB√×Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（4）兩步穿刺：完成目標盞軸線方向進針15Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（5）

可見尿液自針鞘流出（金標準）

超聲直接觀察到針尖穿透穹窿進入腎盞，并抽吸到尿液

置入導絲可見導絲位于腎盞內，或經腎盞進入腎盂成功標準Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（5）成功標準16Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（6）之無積水腎穿刺：

看似無積水，超聲下仍可見“水”目標盞軸線方向，兩步進針，無積水不再是穿刺禁區(qū)Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（6）之無積水腎穿刺：目標盞軸線方向17Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（7）之結石填充型腎穿刺：

腎盞輪廓仍可見，間隙仍存在目標盞軸線方向，兩步進針，結石填充也不是問題Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（7）之結石填充型腎穿刺：目標盞軸線18Ⅵ.無透視下通道擴張擴張深度

落空感——難以感覺特別是體壁厚，腎周纖維化比劃深度——難以把握滑動，腎臟隨擴張移位導絲觸感——可靠導絲位于擴張器腔內，不受影響

寧淺勿深？？？擴張步驟

依次擴張——安全有效間隔擴張——可行

一步到位——也行Ⅵ.無透視下通道擴張擴張深度擴張步驟19Ⅶ.無透視下工作鞘置入工作鞘置入

直接到位——理想兩步到位——先觀察鞘與腎皮質位置，再置鞘必須兩步——結石占據(jù)進鞘空間，先碎石移出空間再進鞘直接到位兩步到位Ⅶ.無透視下工作鞘置入工作鞘置入直接到位兩步到位20Ⅷ.小結目前上尿路結石治療最為實用的臨床技術--PCNL超聲是最為方便、實用且有效的穿刺引導方法合適穿刺路徑的選擇是建立安全、高效PCNL通道的關鍵超聲引導“經腎盞穹窿-盞頸軸線兩步穿刺法”（簡稱：兩-兩穿刺法）

建立皮腎通道安全、有效相比較：通道大小、擴張的方法，合適穿刺路徑在避免出血中最為關鍵Ⅷ.小結目前上尿路結石治療最為實用的臨床技術--21謝謝

謝謝22余偉民程帆泌尿外科武漢大學人民醫(yī)院

超聲引導

“兩-兩穿刺法”PCNL通道的建立

SoloUltrasound-GuidedAccessinPCNL

余偉民程帆

超聲引導

“兩-兩穿刺法”PCNL通道23安全：通道相關并發(fā)癥少高效：結石的清除率高易學：降低手術難度、學習曲線短、易于推廣Ⅰ.理想PCNL通道?理想PCNL通道安全：通道相關并發(fā)癥少Ⅰ.理想PCNL通道?理想PCNL通24Ⅱ.穿刺的輔助方法

超聲優(yōu)點：安全：輻射暴露少；也無需造影劑對腎功能不全，孕婦，小兒等特殊患者更適合腎周結構清晰，有效預防臨近臟器損傷精準：相比較IVU和CT,更能提供實時立體化構圖

穿刺方向與深度實時監(jiān)測，也可以清楚顯示擴張導絲的位置

經濟：無X-ray的防護要求

方便：容易攜帶缺點：不夠直觀，需要一定的超聲影像知識MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.

UrolJ.

2010;7:87–9.ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?

CanJUrol.

2010;17:5082–6.KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.

2009;19:1296–301Ⅱ.穿刺的輔助方法超聲MajidpourHS.25Ⅱ.穿刺的輔助方法X-Ray優(yōu)點：技術簡單，結石和腎臟集合系統(tǒng)結構細節(jié)顯示直觀缺點：輻射暴露，操作復雜，構圖平面化

CT，MRI

設備條件，操作復雜，不常用

腔內引導

特殊情況下適用MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.

UrolJ.

2010;7:87–9.ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?

CanJUrol.

2010;17:5082–6.KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.

2009;19:1296–301Ⅱ.穿刺的輔助方法X-RayMajidpourHS26

穿刺時間：US-guided1.8minVSFluoro-guided3.2min進入目標腎盞平均試穿次數(shù)：US-guided1.5次VSFluoro-guided3次建立通道時間：

US-guided4.8minVSFluoro-guided7.4min穿刺時間：US-guided1.8minVSFl27Ⅲ.方法兩點定向超聲引導經腎盞穹窿-盞頸軸線兩步穿刺法

“兩-兩穿刺法”兩步穿刺Ⅲ.方法兩點定向超聲引導經腎盞穹窿-盞頸軸線兩步穿刺法28PCNL通道建立中

之腎臟相關解剖

Ⅳ.穿刺路徑選擇PCNL通道建立中Ⅳ.穿刺路徑選擇29Ⅳ.穿刺路徑選擇（1）感覺上是…超聲下是…應該說是…實際上是…Ⅳ.穿刺路徑選擇（1）感覺上是…超聲下是…應該說是…實際上30Ⅳ.穿刺路徑選擇（2）基本原則1—基于血管解剖的安全原則：

通道路徑盡可能避開弓形動脈以上腎血管走形腎臟Brodel線位于后組盞的投影線附近葉間動脈走形于腎柱中弓形動脈主干走形于腎錐體底部兩側，

越靠近中間分支越細腎動脈主干—前后兩干—腎段動脈—葉間動脈—弓形動脈—小葉間動脈Ⅳ.穿刺路徑選擇（2）腎臟Brodel線位于后組盞的投31Ⅳ.穿刺路徑選擇（3）基本原則2—基于集合系統(tǒng)結構與結石分布的效率原則

首選中后組——腎盂、鑄型、部分上下盞結石下組——局限性下組腎盞結石上組——局限性上組腎盞結石

超聲醫(yī)師更傾向于從下組腎盞建立經皮腎通道(94.6%vs82.3%,p=0.01)

超聲醫(yī)師建立的經皮腎通道清石效果差(79.9%vs90.6%，P=0.03）超聲科醫(yī)師與泌尿外科醫(yī)師均能建立安全的經皮腎通道Ⅳ.穿刺路徑選擇（3）基本原則2—基于集合系統(tǒng)結構與32Ⅳ.穿刺路徑選擇（4）目標盞：“穹窿—盞頸”兩點連線方向穿刺ABCA兩點連線——通道穿透腎實質距離短，鞘活動好，視野廣，且前行無血管雷區(qū)B實際操作中，小角度偏離軸線進針，依然安全，鞘活動能力一定程度受限C偏離軸線角度過大，刺傷腎柱血管風險增加，穿刺風險高，鞘活動能力有限實現(xiàn)最大化結石清除的“目標盞穹窿—盞頸軸線”即為穿刺路徑Ⅳ.穿刺路徑選擇（4）目標盞：“穹窿—盞頸”兩點連線方向穿刺33Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（1）立體構圖：尋找目標路徑調整探頭方向使腎臟超聲圖像上下極與患者體位保持一致先沿腎臟縱軸探查觀察結石、腎盞及其關系，結合術前影像資料選擇穿刺點（超聲實時為主）同時，查看腎周臟器與腎臟位置的關系Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（1）立體構圖：尋找目標路徑調整探頭34Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（2）

從探頭兩端穿刺比側面穿刺能更準確觀察穿刺道保持穿刺針與探頭的位置縱向一致，以利于觀察針道看不到穿刺針：橫向調整穿刺針，以使針與探頭縱向一致

探頭方向為穿刺方向，應為固定不動

針道觀察平面視圖側面視圖Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（2）針道觀察平面視圖側面視圖35Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（3）皮膚選點：為目標盞穹窿-盞頸（兩點定向）軸線的延長線與皮膚的交點（理論上）實際垂直進針，超聲下針道為斜線：與患者體型、探頭大小與弧度相關Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（3）皮膚選點：為目標盞穹窿-盞頸（兩36Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（4）

時機：超聲監(jiān)控下實時調整，靠近腎包膜時完成(A)

調整好位置，隨呼吸節(jié)律快速進針至腎盞(B)

要點：進入腎實質后如不理想應退至包膜外調整(C)

偏差過大宜根據(jù)偏差角度調整皮膚穿刺點(D)兩步穿刺：完成目標盞軸線方向進針的技巧

第一步：從皮膚穿刺點至腎包膜外

第二步：從腎包膜至腎集合系統(tǒng)內ACDB√×Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（4）兩步穿刺：完成目標盞軸線方向進針37Ⅴ.超聲引導穿刺技巧（5）

可見尿液自針鞘流出（金標準）

超聲直接觀察到針尖穿透穹窿進入腎盞，并抽吸到尿