糖尿病性周圍神經(jīng)病

---病例討論整理課件1糖尿病性周圍神經(jīng)病

---病例

PART1復(fù)習(xí)回顧整理課件2整理課件2復(fù)習(xí)回顧糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾??；分型：1型&2型；并發(fā)癥1型：胰島β細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏2型：以胰島素抵抗為主整理課件3復(fù)習(xí)回顧糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾??；1型：胰島β復(fù)習(xí)回顧周圍神經(jīng)指腦和脊髓以外的所有神經(jīng)，包括神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢及神經(jīng)終末裝置；分類：連于腦的12對(duì)腦神經(jīng)&連于脊髓的31對(duì)脊神經(jīng)；損傷后癥狀：①運(yùn)動(dòng)障礙：弛緩性癱瘓肌，張力降低，肌肉萎縮；②感覺(jué)障礙：局部麻木灼痛刺痛感覺(jué)過(guò)敏實(shí)體感缺失等；③反射障礙：腱反射減弱或消失；④植物神經(jīng)功能障礙：局部皮膚光潤(rùn)發(fā)紅或發(fā)紺無(wú)汗少汗或多汗指（趾）甲粗糙脆裂等。整理課件4復(fù)習(xí)回顧周圍神經(jīng)指腦和脊髓以外的所有神經(jīng)，包括神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干

PART2糖尿病性周圍神經(jīng)病整理課件5整理課件5目錄定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)病因、發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)分型臨床癥狀及體征治療原則整理課件6目錄定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)整理課件6定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DiabeticPeripheralNeuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征【1】。1.O'MalleyCB,WardJD,TimperleyWR,etal.Plateletabnormalitiesindiabeticperipheralneuropathy.[J].Lancet,1975,306(7948):1274–1276.1．明確患有糖尿病。2．存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理的證據(jù)。3．排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。糖尿病周圍神經(jīng)病診斷的基本條件【2】2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.整理課件7定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)1.O'MalleyCB,Ward流行病學(xué)與1型糖尿病患者相比，糖尿病性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病在2型糖尿病中出現(xiàn)的更早——大概有8%的患者在診斷的時(shí)候就已有神經(jīng)病變存在。1/3的糖尿病性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病的患者發(fā)展為痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病，其在2型DM中發(fā)生率更高。與無(wú)痛性神經(jīng)病變相比，其更加影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。典型癥狀包括燒灼樣，電擊樣疼痛或刺痛。觸摸痛和痛覺(jué)過(guò)敏也是糖尿病性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病的常見(jiàn)表現(xiàn)。CohenK,ShinkazhN,FrankJ,etal.Pharmacologicaltreatmentofdiabeticperipheralneuropathy.[J].P&T:apeer-reviewedjournalforformularymanagement,2015,40(6):372-88.整理課件8流行病學(xué)與1型糖尿病患者相比，糖尿病性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病在2病因、發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)直接病因：高血糖整理課件9病因、發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)直接病因：高血糖整理課件9SinghR,KishoreL,KaurN.Diabeticperipheralneuropathy:currentperspectiveandfuturedirections.[J].PharmacologicalResearchtheOfficialJournaloftheItalianPharmacologicalSociety,2014,80(1):21-35.整理課件10SinghR,KishoreL,KaurN.Di病理學(xué)（以腓腸肌標(biāo)本為例）病理特點(diǎn)：有髓纖維數(shù)目明顯減少，軸索變性，脫髓鞘，Schwann細(xì)胞增生，血管壁基底膜樣物質(zhì)沉積，神經(jīng)束膜增厚。腓腸肌標(biāo)本EM×300001.軸索變性及schwann細(xì)胞變性2.有髓纖維減少，髓鞘松解3.終末期病變，神經(jīng)纖維重度脫失，洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)形成4.血管壁增厚，基底膜樣物質(zhì)沉積，管腔狹窄董榮芳,張銘,鄭丹楓,等.糖尿病周圍神經(jīng)病的病理學(xué)研究[J].診斷病理學(xué)雜志,2015,(3):133-138.整理課件11病理學(xué)（以腓腸肌標(biāo)本為例）病理特點(diǎn)：有髓纖維數(shù)目明顯減少，軸分型糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分為多發(fā)性對(duì)稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對(duì)稱性周圍神經(jīng)病。整理課件12分型整理課件12一、遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病是DPN最常見(jiàn)的類型。主要表現(xiàn)為隱襲起病，緩慢發(fā)展，臨床表現(xiàn)對(duì)稱，多以肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常為首發(fā)癥狀，可呈現(xiàn)手套，襪套樣感覺(jué)障礙，早期即可有腱反射減低，尤以雙下肢為著，可伴有自主神經(jīng)受損表現(xiàn)。早期肌無(wú)力和肌萎縮通常不明顯。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.整理課件13一、遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病是DPN最常見(jiàn)的類型。主要表現(xiàn)二、糖尿病自主神經(jīng)病以自主神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，一般隱襲起病，緩慢發(fā)展，表現(xiàn)有排汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓以及靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速等。由于小纖維受累，發(fā)生心絞痛或心肌梗死時(shí)可無(wú)心前區(qū)疼痛的表現(xiàn)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.整理課件14二、糖尿病自主神經(jīng)病以自主神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，一般隱襲起病，三、糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)受累多見(jiàn)，常隱襲發(fā)病，也有急性起病者。主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙。在神經(jīng)走行易受嵌壓部位(如腕管、肘管、腓骨小頭處)更容易受累。腦神經(jīng)亦可受累，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等，通常為急性起病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.整理課件15三、糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)四、糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢病也稱糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮，為少見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥，常見(jiàn)于腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢分布區(qū)。急性或亞急性起病，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)的疼痛和感覺(jué)障礙，相繼出現(xiàn)肌肉無(wú)力和萎縮，以下肢近端為主，可以單側(cè)或雙側(cè)受累，診斷時(shí)需要首先除外其他原因的神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.整理課件16四、糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢病也稱糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮，為少臨床癥狀及體征通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，尋找周圍神經(jīng)受累的證據(jù)是診斷DPN的第一步。(一)病史(二)體格檢查常見(jiàn)主訴：肢體麻木、疼痛等感覺(jué)異，有排汗異常、腹瀉、便秘、性功能障礙等癥狀。（了解有無(wú)自主神經(jīng)受累）1．感覺(jué)檢查：應(yīng)仔細(xì)檢查患者有無(wú)振動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、觸壓覺(jué)、溫度覺(jué)減退以及痛覺(jué)過(guò)敏，DPN的感覺(jué)障礙通常以下肢遠(yuǎn)端更為明顯，嚴(yán)重者可有感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)。2．運(yùn)動(dòng)檢查：患者可有足部或手部小肌肉的無(wú)力和萎縮，但通常出現(xiàn)較晚。3．腱反射檢查：通?？沙霈F(xiàn)腱反射減低或消失，尤以跟腱反射為著，是診斷DPN的主要體征之一。4．自主神經(jīng)功能檢查：注意有無(wú)足部皮膚發(fā)涼、干燥以及變薄、潰瘍，注意患者臥位和立位的血壓和心率變化等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.整理課件17臨床癥狀及體征通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，尋找周圍神經(jīng)受累臨床癥狀及體征輔助檢查(一)生化檢查

eg：血糖檢查確認(rèn)糖尿病、血常規(guī)、肝、腎功能、腫瘤篩查、免疫指標(biāo)、免疫固定電泳、甲狀腺功能、葉酸和維生素B檢測(cè)可以進(jìn)行鑒別診斷等(二)神經(jīng)電生理檢查

eg：神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定、針級(jí)肌電圖檢查、F波和H反射、皮膚交感反應(yīng)測(cè)定、定量感覺(jué)測(cè)定(三)影像學(xué)檢查對(duì)于神經(jīng)根或叢病變者，可選擇影像學(xué)檢查排除脊柱與椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變(四)神經(jīng)或皮膚活體組織檢查皮膚活體組織檢查有助于小纖維神經(jīng)病的診斷，在糖尿病自主神經(jīng)病的診斷中具有一定價(jià)值整理課件18臨床癥狀及體征輔助檢查(一)生化檢查(二)神經(jīng)電生理檢查(治療原則(一)病因治療(二)針對(duì)發(fā)病機(jī)制的藥物治療(三)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)藥物(四)對(duì)癥治療（五）預(yù)防積極控制血糖和糖化血紅蛋白水平，保持血糖穩(wěn)定。目前有多種藥物在臨床上用于DPN的治療，包括具有抗氧化應(yīng)激作用的藥物(如α-硫辛酸)，改善代謝紊亂類藥物(如醛糖還原酶抑制劑)以及各種改善微循環(huán)的藥物等。臨床可選擇多種B族維生素類(如硫胺素和甲鈷胺等)作為針對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)的輔助治療藥物。eg：改善患者神經(jīng)痛的癥狀；胃腸道排空功能減退者，可適當(dāng)選擇胃腸動(dòng)力藥物1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.2.BrilV.Treatmentsfordiabeticneuropathy[J].JournalofthePeripheralNervousSystem,2012,17:22–27.3.TesfayeS,BoultonAJDyckPJ,FreemanR,etal.Diabeticneuropathies:updateondefinitions,diagnosticcriteria,estimationofseverity,andtreatments.[J].DiabetesCare,2010,33(10):2285-93.整理課件19治療原則(一)病因治療積極控制血糖和糖化血紅蛋白水平，保持血

PART3病例回顧整理課件20整理課件20病例患者，女性，55歲。因“雙足麻木、疼痛逐漸加重1個(gè)月余，雙手指麻木半個(gè)月”入院患者1個(gè)月前，無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)雙側(cè)腳趾麻木，燒灼感，以右側(cè)為重。隨后逐漸雙足也出現(xiàn)燒灼、針刺樣疼痛，夜間加重。洗腳時(shí)曾被熱水燙傷?；颊咦杂X(jué)走路時(shí)雙腿無(wú)力，不穩(wěn)，如踩棉花樣感覺(jué)。近半個(gè)月，患者出現(xiàn)雙側(cè)手指尖端麻木，刺痛。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，無(wú)頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)抽搐及意識(shí)障礙、無(wú)尿便障礙。整理課件21病例患者，女性，55歲。因“雙足麻木、疼痛逐漸加重1個(gè)月余，病例既往有2型糖尿病史8年，間斷口服“二甲雙胍”、“優(yōu)降糖”治療，血糖控制不理想，空腹7.4－13.5mml/L，餐后2小時(shí)11.2-16.3mml/L?；几哐獕?年，口服“卡托普利”治療，血壓波動(dòng)在（120-165）/（75-80）mmHg之間。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語(yǔ)流利，計(jì)算力、記憶力及定向力均正常。視力視野粗測(cè)正常。雙眼球活動(dòng)自如，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼閉合有力，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻溝對(duì)稱，無(wú)面部感覺(jué)障礙，聽(tīng)力粗測(cè)正常，咽反射存在，伸舌居中。雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4+級(jí)，肌張力正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。整理課件22病例既往有2型糖尿病史8年，間斷口服“二甲雙胍”、“優(yōu)降糖”病例四肢末梢痛覺(jué)減退，雙足震動(dòng)覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)減退，雙足底皮膚干燥、菲薄。雙上肢肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射減退，雙下肢跟腱反射、膝腱反射均消失，未引出病理反射，頸無(wú)抵抗，kernig征和Brudzinski征陰性。輔助檢查：空腹血糖7.5mmol/L,餐后2小時(shí)血糖14.87.5mmol/L，血糖血紅蛋白（GHb）7.2%。尿常規(guī)：尿糖2+，蛋白1+。頭部CT檢查未見(jiàn)異常。問(wèn)題1：該患者神經(jīng)損害的部位？

2：該患者考慮什么診斷？整理課件23病例四肢末梢痛覺(jué)減退，雙足震動(dòng)覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)減退，雙足底皮膚重點(diǎn)名詞解釋咽反射：用壓舌板輕觸咽后壁，正常時(shí)引起惡心反射(咽肌收縮）。反射中樞在延髓。有神經(jīng)損害者則反射遲鈍或消失。共濟(jì)失調(diào)：指肌力正常的情況下運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)障礙，深感覺(jué)、前庭系統(tǒng)、小腦和大腦損害都可發(fā)生共濟(jì)失調(diào)。肌力：

0級(jí)完全癱瘓，肌力完全喪失。Ⅰ級(jí)可見(jiàn)到或觸摸到肌肉輕微的收縮，但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。Ⅱ級(jí)肢體可在床上移動(dòng)，但不能抬起。Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。Ⅳ級(jí)能作對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。Ⅴ級(jí)肌力正常整理課件24重點(diǎn)名詞解釋咽反射：用壓舌板輕觸咽后壁，正常時(shí)引起惡心反射(重點(diǎn)名詞解釋位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)減退：是指機(jī)體感受系統(tǒng)對(duì)外界刺激不能產(chǎn)生正常的位置和震動(dòng)感覺(jué)反應(yīng)。原因：神經(jīng)系統(tǒng)的各種損害當(dāng)涉及到感受器、傳導(dǎo)通路和感覺(jué)中樞時(shí)，均可產(chǎn)生感覺(jué)誘導(dǎo)障礙。Kernig征+性：如圖，檢查者將患者小腿上抬伸直，正常應(yīng)該能夠達(dá)到135°，如果遇到阻力或疼痛，則為陽(yáng)性。見(jiàn)于各種腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。Brudzinski征+性：如圖，檢查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部被動(dòng)上托，使頸部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)不自主屈曲則為陽(yáng)性。是腦膜刺激征的表現(xiàn)之一，腦膜刺激征陽(yáng)性一般提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。整理課件25重點(diǎn)名詞解釋位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)減退：是指機(jī)體感受系統(tǒng)對(duì)外界刺激不重點(diǎn)名詞解釋1．肱二頭肌反射：肌皮神經(jīng)內(nèi)的感覺(jué)纖維（傳入）→C5~6脊髓灰質(zhì)→肌皮神經(jīng)的軀體運(yùn)動(dòng)纖維（傳出）→肱二頭肌2．肱三頭肌反射：橈神經(jīng)的感覺(jué)纖維（傳入）→C6~7脊髓灰質(zhì)→橈神經(jīng)的軀體運(yùn)動(dòng)纖維（傳出）→肱三頭肌。3．膝反射：腰叢的股神經(jīng)內(nèi)的感覺(jué)纖維（傳入）→L2~4脊髓灰質(zhì)→股神經(jīng)的軀體運(yùn)動(dòng)纖維→股四頭肌。

4．跟腱反射：骶叢的坐骨神經(jīng)分支脛神經(jīng)內(nèi)的感覺(jué)纖維→L4~S2脊髓灰質(zhì)→脛神經(jīng)的軀體運(yùn)動(dòng)纖維→腓腸肌和比目魚(yú)肌。整理課件26重點(diǎn)名詞解釋1．肱二頭肌反射：肌皮神經(jīng)內(nèi)的感覺(jué)纖維（傳入）→重點(diǎn)名詞解釋

糖化血紅蛋白：是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物。（1）與血糖值相平行。血糖越高，糖化血紅蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。（2）生成緩慢。由于血糖是不斷波動(dòng)的，每次抽血只能反映當(dāng)時(shí)的血糖水平，而糖化血紅蛋白則是逐漸生成的，短暫的血糖升高不會(huì)引起糖化血紅蛋白的升高；反過(guò)來(lái)，短暫的血糖降低也不會(huì)造成糖化血紅蛋白的下降。由于吃飯不影響其測(cè)定，故可以在餐后進(jìn)行測(cè)定。（3）一旦生成就不易分解。糖化血紅蛋白相當(dāng)穩(wěn)定，不易分解，所以它雖然不能反映短期內(nèi)的血糖波動(dòng)，卻能很好地反映較長(zhǎng)時(shí)間的血糖控制程度，糖化血紅蛋白能反映采血前2個(gè)月之內(nèi)的平均血糖水平。（4）較少受血紅蛋白水平的影響。糖化血紅蛋白是指其在總血紅蛋白中的比例，所以不受血紅蛋白水平的影響。整理課件27重點(diǎn)名詞解釋

糖化血紅蛋白：是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與神經(jīng)定位大定位：周圍神經(jīng)具體定位：

四肢末梢神經(jīng)肌皮神經(jīng)橈神經(jīng)股神經(jīng)脛神經(jīng)整理課件28神經(jīng)定位大定位：周圍神經(jīng)四肢末梢神經(jīng)整理課件28診斷診斷1：糖尿病性周圍神經(jīng)病診斷2：2型糖尿病診斷3：高血壓2級(jí)（中度）整理課件29診斷整理課件29謝謝觀賞整理課件30謝謝觀賞整理課件30糖尿病性周圍神經(jīng)病

---病例討論整理課件31糖尿病性周圍神經(jīng)病

---病例

PART1復(fù)習(xí)回顧整理課件32整理課件2復(fù)習(xí)回顧糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾??；分型：1型&2型；并發(fā)癥1型：胰島β細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏2型：以胰島素抵抗為主整理課件33復(fù)習(xí)回顧糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾??；1型：胰島β復(fù)習(xí)回顧周圍神經(jīng)指腦和脊髓以外的所有神經(jīng)，包括神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢及神經(jīng)終末裝置；分類：連于腦的12對(duì)腦神經(jīng)&連于脊髓的31對(duì)脊神經(jīng)；損傷后癥狀：①運(yùn)動(dòng)障礙：弛緩性癱瘓肌，張力降低，肌肉萎縮；②感覺(jué)障礙：局部麻木灼痛刺痛感覺(jué)過(guò)敏實(shí)體感缺失等；③反射障礙：腱反射減弱或消失；④植物神經(jīng)功能障礙：局部皮膚光潤(rùn)發(fā)紅或發(fā)紺無(wú)汗少汗或多汗指（趾）甲粗糙脆裂等。整理課件34復(fù)習(xí)回顧周圍神經(jīng)指腦和脊髓以外的所有神經(jīng)，包括神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干

PART2糖尿病性周圍神經(jīng)病整理課件35整理課件5目錄定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)病因、發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)分型臨床癥狀及體征治療原則整理課件36目錄定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)整理課件6定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DiabeticPeripheralNeuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征【1】。1.O'MalleyCB,WardJD,TimperleyWR,etal.Plateletabnormalitiesindiabeticperipheralneuropathy.[J].Lancet,1975,306(7948):1274–1276.1．明確患有糖尿病。2．存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理的證據(jù)。3．排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。糖尿病周圍神經(jīng)病診斷的基本條件【2】2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.整理課件37定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)1.O'MalleyCB,Ward流行病學(xué)與1型糖尿病患者相比，糖尿病性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病在2型糖尿病中出現(xiàn)的更早——大概有8%的患者在診斷的時(shí)候就已有神經(jīng)病變存在。1/3的糖尿病性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病的患者發(fā)展為痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病，其在2型DM中發(fā)生率更高。與無(wú)痛性神經(jīng)病變相比，其更加影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。典型癥狀包括燒灼樣，電擊樣疼痛或刺痛。觸摸痛和痛覺(jué)過(guò)敏也是糖尿病性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病的常見(jiàn)表現(xiàn)。CohenK,ShinkazhN,FrankJ,etal.Pharmacologicaltreatmentofdiabeticperipheralneuropathy.[J].P&T:apeer-reviewedjournalforformularymanagement,2015,40(6):372-88.整理課件38流行病學(xué)與1型糖尿病患者相比，糖尿病性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多神經(jīng)病在2病因、發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)直接病因：高血糖整理課件39病因、發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)直接病因：高血糖整理課件9SinghR,KishoreL,KaurN.Diabeticperipheralneuropathy:currentperspectiveandfuturedirections.[J].PharmacologicalResearchtheOfficialJournaloftheItalianPharmacologicalSociety,2014,80(1):21-35.整理課件40SinghR,KishoreL,KaurN.Di病理學(xué)（以腓腸肌標(biāo)本為例）病理特點(diǎn)：有髓纖維數(shù)目明顯減少，軸索變性，脫髓鞘，Schwann細(xì)胞增生，血管壁基底膜樣物質(zhì)沉積，神經(jīng)束膜增厚。腓腸肌標(biāo)本EM×300001.軸索變性及schwann細(xì)胞變性2.有髓纖維減少，髓鞘松解3.終末期病變，神經(jīng)纖維重度脫失，洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)形成4.血管壁增厚，基底膜樣物質(zhì)沉積，管腔狹窄董榮芳,張銘,鄭丹楓,等.糖尿病周圍神經(jīng)病的病理學(xué)研究[J].診斷病理學(xué)雜志,2015,(3):133-138.整理課件41病理學(xué)（以腓腸肌標(biāo)本為例）病理特點(diǎn)：有髓纖維數(shù)目明顯減少，軸分型糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分為多發(fā)性對(duì)稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對(duì)稱性周圍神經(jīng)病。整理課件42分型整理課件12一、遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病是DPN最常見(jiàn)的類型。主要表現(xiàn)為隱襲起病，緩慢發(fā)展，臨床表現(xiàn)對(duì)稱，多以肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)異常為首發(fā)癥狀，可呈現(xiàn)手套，襪套樣感覺(jué)障礙，早期即可有腱反射減低，尤以雙下肢為著，可伴有自主神經(jīng)受損表現(xiàn)。早期肌無(wú)力和肌萎縮通常不明顯。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.整理課件43一、遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病是DPN最常見(jiàn)的類型。主要表現(xiàn)二、糖尿病自主神經(jīng)病以自主神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，一般隱襲起病，緩慢發(fā)展，表現(xiàn)有排汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓以及靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速等。由于小纖維受累，發(fā)生心絞痛或心肌梗死時(shí)可無(wú)心前區(qū)疼痛的表現(xiàn)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.整理課件44二、糖尿病自主神經(jīng)病以自主神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，一般隱襲起病，三、糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)受累多見(jiàn)，常隱襲發(fā)病，也有急性起病者。主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙。在神經(jīng)走行易受嵌壓部位(如腕管、肘管、腓骨小頭處)更容易受累。腦神經(jīng)亦可受累，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等，通常為急性起病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.整理課件45三、糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)四、糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢病也稱糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮，為少見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥，常見(jiàn)于腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢分布區(qū)。急性或亞急性起病，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)的疼痛和感覺(jué)障礙，相繼出現(xiàn)肌肉無(wú)力和萎縮，以下肢近端為主，可以單側(cè)或雙側(cè)受累，診斷時(shí)需要首先除外其他原因的神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.整理課件46四、糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢病也稱糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮，為少臨床癥狀及體征通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，尋找周圍神經(jīng)受累的證據(jù)是診斷DPN的第一步。(一)病史(二)體格檢查常見(jiàn)主訴：肢體麻木、疼痛等感覺(jué)異，有排汗異常、腹瀉、便秘、性功能障礙等癥狀。（了解有無(wú)自主神經(jīng)受累）1．感覺(jué)檢查：應(yīng)仔細(xì)檢查患者有無(wú)振動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、觸壓覺(jué)、溫度覺(jué)減退以及痛覺(jué)過(guò)敏，DPN的感覺(jué)障礙通常以下肢遠(yuǎn)端更為明顯，嚴(yán)重者可有感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)。2．運(yùn)動(dòng)檢查：患者可有足部或手部小肌肉的無(wú)力和萎縮，但通常出現(xiàn)較晚。3．腱反射檢查：通?？沙霈F(xiàn)腱反射減低或消失，尤以跟腱反射為著，是診斷DPN的主要體征之一。4．自主神經(jīng)功能檢查：注意有無(wú)足部皮膚發(fā)涼、干燥以及變薄、潰瘍，注意患者臥位和立位的血壓和心率變化等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.整理課件47臨床癥狀及體征通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，尋找周圍神經(jīng)受累臨床癥狀及體征輔助檢查(一)生化檢查

eg：血糖檢查確認(rèn)糖尿病、血常規(guī)、肝、腎功能、腫瘤篩查、免疫指標(biāo)、免疫固定電泳、甲狀腺功能、葉酸和維生素B檢測(cè)可以進(jìn)行鑒別診斷等(二)神經(jīng)電生理檢查

eg：神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定、針級(jí)肌電圖檢查、F波和H反射、皮膚交感反應(yīng)測(cè)定、定量感覺(jué)測(cè)定(三)影像學(xué)檢查對(duì)于神經(jīng)根或叢病變者，可選擇影像學(xué)檢查排除脊柱與椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變(四)神經(jīng)或皮膚活體組織檢查皮膚活體組織檢查有助于小纖維神經(jīng)病的診斷，在糖尿病自主神經(jīng)病的診斷中具有一定價(jià)值整理課件48臨床癥狀及體征輔助檢查(一)生化檢查(二)神經(jīng)電生理檢查(治療原則(一)病因治療(二)針對(duì)發(fā)病機(jī)制的藥物治療(三)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)藥物(四)對(duì)癥治療（五）預(yù)防積極控制血糖和糖化血紅蛋白水平，保持血糖穩(wěn)定。目前有多種藥物在臨床上用于DPN的治療，包括具有抗氧化應(yīng)激作用的藥物(如α-硫辛酸)，改善代謝紊亂類藥物(如醛糖還原酶抑制劑)以及各種改善微循環(huán)的藥物等。臨床可選擇多種B族維生素類(如硫胺素和甲鈷胺等)作為針對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)的輔助治療藥物。eg：改善患者神經(jīng)痛的癥狀；胃腸道排空功能減退者，可適當(dāng)選擇胃腸動(dòng)力藥物1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(11):433-435.2.BrilV.Treatmentsfordiabeticneuropathy[J].JournalofthePeripheralNervousSystem,2012,17:22–27.3.TesfayeS,BoultonAJDyckPJ,FreemanR,etal.Diabeticneuropathies:updateondefinitions,diagnosticcriteria,estimationofseverity,andtreatments.[J].DiabetesCare,2010,33(10):2285-93.整理課件49治療原則(一)病因治療積極控制血糖和糖化血紅蛋白水平，保持血

PART3病例回顧整理課件50整理課件20病例患者，女性，55歲。因“雙足麻木、疼痛逐漸加重1個(gè)月余，雙手指麻木半個(gè)月”入院患者1個(gè)月前，無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)雙側(cè)腳趾麻木，燒灼感，以右側(cè)為重。隨后逐漸雙足也出現(xiàn)燒灼、針刺樣疼痛，夜間加重。洗腳時(shí)曾被熱水燙傷。患者自覺(jué)走路時(shí)雙腿無(wú)力，不穩(wěn)，如踩棉花樣感覺(jué)。近半個(gè)月，患者出現(xiàn)雙側(cè)手指尖端麻木，刺痛。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，無(wú)頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)抽搐及意識(shí)障礙、無(wú)尿便障礙。整理課件51病例患者，女性，55歲。因“雙足麻木、疼痛逐漸加重1個(gè)月余，病例既往有2型糖尿病史8年，間斷口服“二甲雙胍”、“優(yōu)降糖”治療，血糖控制不理想，空腹7.4－13.5mml/L，餐后2小時(shí)11.2-16.3mml/L?；几哐獕?年，口服“卡托普利”治療，血壓波動(dòng)在（120-165）/（75-80）mmHg之間。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語(yǔ)流利，計(jì)算力、記憶力及定向力均正常。視力視野粗測(cè)正常。雙眼球活動(dòng)自如，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼閉合有力，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻溝對(duì)稱，無(wú)面部感覺(jué)障礙，聽(tīng)力粗測(cè)正常，咽反射存在，伸舌居中。雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4+級(jí)，肌張力正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。整理課件52病例既往有2型糖尿病史8年，間斷口服“二甲雙胍”、“優(yōu)降糖”病例四肢末梢痛覺(jué)減退，雙足震動(dòng)覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)減退，雙足底皮膚干燥、菲薄。雙上肢肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射減退，雙下肢跟腱反射、膝腱反射均消失，未引出病理反射，頸無(wú)抵抗，kernig征和Brudzinski征陰性。輔助檢查：空腹血糖7.5mmol/L,餐后2小時(shí)血糖14.87.5mmol/L，血糖血紅蛋白（GHb）7.2%。尿常規(guī)：尿糖2+，蛋白1+。頭部CT檢查未見(jiàn)異常。問(wèn)題1：該患者神經(jīng)損害的部位？

2：該患者考慮什么診斷？整理課件53病例四肢末梢痛覺(jué)減退，雙足震動(dòng)覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)減退，雙足底皮膚重點(diǎn)名詞解釋咽反射：用壓舌板輕觸咽后壁，正常時(shí)引起惡心反射(咽肌收縮）。反射中樞在延髓。有神