蕁麻疹診療新進展煙臺海港醫(yī)院急診科王功軍蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!蕁麻疹是一種疾病，而非一種癥狀，癥狀相同，發(fā)病機制卻異質(zhì)性。風(fēng)團Acentralswellingofvariablesize,almostinvariablysurroundedbyareflexerythema.Associateditchingor,sometimes,burningsensationAfleetingnature,withtheskinreturningtoitsnormalappearance.蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!分類：EAACI指南大體分類急性蕁麻疹（病程小于6周）慢性蕁麻疹（病程長于6周）物理性蕁麻疹寒冷性蕁麻疹壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹震動性蕁麻疹其它膽堿能性蕁麻疹血管性水腫蕁麻疹性血管炎EuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology

蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!急性蕁麻疹(Acuteurticaria,AU)病因：過敏(Allergy),包括食物、空氣中的吸入物（塵螨、花粉、真菌袍子等)，大部分AU能檢測到食物或吸入物過敏原，陽性率為86%。說明AU是IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。臨床特點:

1.起病急，皮疹泛發(fā)。2.病程不超過6周，80%不超過2天。3.多為急診就診，占皮膚科就診率不到30%。治療：第二代抗組胺藥物，糖皮質(zhì)激素。如發(fā)生過敏性休克、腹痛、氣道阻塞，應(yīng)給與相應(yīng)處理。蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!物理性蕁麻疹寒冷性蕁麻疹：皮膚肥大細胞（Mastcells)膜對冷不耐受壓力性蕁麻疹：Mastcells細胞膜對外界壓力不耐受熱性蕁麻疹：Mastcells細胞膜對外界壓力不耐受日光性蕁麻疹：Mastcells細胞膜對日光不耐受（屬熱性蕁麻疹）人工蕁麻疹：Mastcells細胞膜對劃擦不耐受，和壓力性蕁麻疹沒有實質(zhì)性區(qū)別。震動性蕁麻疹：Mastcells細胞膜對震動不耐受蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!定義：風(fēng)團、紅斑、瘙癢，每天或幾乎每天發(fā)作，病程超過6周，找不到已知食物、藥物、感染、物理、化學(xué)、吸入物、精神因素、內(nèi)分泌因素、遺傳因素、自身免疫性內(nèi)科疾病（如紅斑狼瘡）等誘發(fā)因素。為常見的慢性難治性疾病之一，平均病程約為3-5年，病程長者達30-40年。該病雖不威脅生命，但常散發(fā)于軀干上部和上肢，互不融合和一些公認的慢性嚴重疾病一樣，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。慢性特發(fā)性蕁麻疹(Chronicidiopathicurticaria,CIU)蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!CausesofCIU抗原進入機體刺激B淋巴細胞產(chǎn)生特異性IgE細胞因子刺激B淋巴細胞產(chǎn)生抗FcεRI抗體和抗IgE抗體（主要為IgG）與肥大細胞表面IgE或FcεRI結(jié)合肥大細胞致敏CIU為一種抗FcεRI抗體或抗IgE抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病特異性IgEFC段與真皮肥大細胞結(jié)合細胞脫顆粒，釋放組胺、白三烯、緩激肽等炎癥介質(zhì)

紅斑、風(fēng)團再次接觸抗原肥大細胞蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!目前研究證實：

進一步研究證實，部分Hp感染者中抗FcεRI抗體和抗IgE抗體陽性，抗FcεRI抗體4%，抗IgE抗體3%。而抗Hp抗體(IgG)孵育HMC細胞，無活化HMC細胞釋放組胺作用?？笻p抗體與CU發(fā)病無直接相關(guān)關(guān)系。Hp感染與CU發(fā)病關(guān)系

蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!抗甲狀腺球蛋白抗體與慢性自身

免疫性蕁麻疹的關(guān)系

以往的研究：慢性蕁麻疹患者血清TGAb水平高于正常人。針對甲狀腺疾病治療可改善或治愈慢性蕁麻疹。TGAb陽性的慢性蕁麻疹患者也存在ASST陽性等。蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!目前研究證實：用TgAb陽性CAU患者血清孵育HMC細胞能夠釋放組胺。但進一步使用TgAb孵育HMC細胞卻不能活化HMC細胞釋放組胺，說明TgAb在CAU發(fā)病中不起作用，這些患者血清中存在另外的組胺釋放因子。抗甲狀腺球蛋白抗體與慢性自身

免疫性蕁麻疹的關(guān)系

蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!6.

另外，研究也發(fā)現(xiàn)16%的CAU患者沒有檢測到抗FcεRI抗體或抗IgE抗體陽性，我們認為可能是這部分患者的ASST存在假陽性，本不屬于CAU，或?qū)嶒灥钠渌襟E存在誤差所致。

抗甲狀腺球蛋白抗體與慢性自身

免疫性蕁麻疹的關(guān)系

蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!B淋巴細胞刺激因子對慢性特發(fā)性蕁麻疹患者

抗FcεRI抗體和抗IgE抗體產(chǎn)生的影響

B淋巴細胞刺激因子(Blymphocytestimulator,BlyS)能否刺激慢性特發(fā)性蕁麻疹(Chronicidiopathicurticaria,CIU)患者B淋巴細胞產(chǎn)生抗FcεRI抗體或抗IgE抗體導(dǎo)致CIU發(fā)??？

蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!

CIU患者可能由于先天易感性遺傳因素，體內(nèi)存在針對IgE或IgE受體的B細胞克隆，在高水平BlyS的刺激下可增殖分化，產(chǎn)生抗FcεRI抗體或抗IgE抗體，導(dǎo)致CIU發(fā)病。B淋巴細胞刺激因子對慢性特發(fā)性蕁麻疹患者

抗FcεRI抗體和抗IgE抗體產(chǎn)生的影響蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!慢性蕁麻疹是過敏嗎？慢性蕁麻疹為什么難治？應(yīng)該怎樣治療？單純使用抗組胺藥物能獲得滿意的療嗎？應(yīng)該怎樣治療？蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!風(fēng)團血管性水腫＞24h？伴隨風(fēng)團？YesNoYesNo活檢：血管No＞6周？Yes蕁麻疹性血管炎YesNo調(diào)查表/物理實驗物理性蕁麻疹其它類型蕁麻疹慢性蕁麻疹急性蕁麻疹調(diào)查表/壓力實驗：是合適的壓力？YesNo遲發(fā)性壓力性蕁麻疹HAE，AAE或慢性蕁麻疹2009JohnWiley&SonsA/SAllergy2009:64:1417–1426診斷：EAACI指南(2008)蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!自身血清皮試（ASST）ASST是目前應(yīng)用最多的檢測組胺釋放的活體試驗敏感性約為70%，特異性為80%。ASST陽性提示存在自身免疫機制方法：在未受累部位（通常可選前臂內(nèi)側(cè)）皮內(nèi)注射0.05ml新鮮血清，以皮內(nèi)注射生理鹽水作為陰性對照，風(fēng)團直徑超過對照1.5mm即為陽性。ASST只是篩查診斷，不是確診試驗，確診需要進行體外試驗蕁麻疹的診斷——實驗室檢查（2）蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!蕁麻疹的診斷詳細收集病史:皮損特點/家族史/內(nèi)在疾病/過敏史/用藥史...物理試驗:冷/熱/壓力/紫外線/水/運動誘發(fā)試驗/皮膚劃痕試驗...輔助檢查:血常規(guī)，CRP，ESR，補體，ASST,過敏原檢測…感染鏈球菌葡萄球菌耶爾森菌…自身免疫抗FcεRI抗體和抗IgE自身抗體自體血清皮試組胺釋放實驗……藥物非甾體抗炎藥ACEI其他組胺釋放劑……變應(yīng)原皮膚點刺試驗低假變應(yīng)原飲食……蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!（一）對癥治療抑制肥大細胞炎性介質(zhì)的作用：H1受體拮抗劑、白三烯受體拮抗劑（孟魯司特、扎魯司特等）抑制肥大細胞釋放炎性介質(zhì)：肥大細胞膜穩(wěn)定劑

曲尼斯特、吡嘧司特（普利敏）、色甘酸鈉。2009JohnWiley&SonsA/SAllergy2009:64:1417–1426蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!慢性蕁麻疹治療方法：EAACI指南(2008)2009JohnWiley&SonsA/SAllergy2009:64:1417–1426蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!

WalshGM,etal.Drug.2001;61(2):207~236新一代代第二代羥嗪1955苯海拉明1945194519801997撲爾敏1950氯雷他定1986阿司咪唑1981特非那丁1980西替利嗪1987非索非那定左旋西替利嗪地氯雷他定2001鎮(zhèn)靜類非鎮(zhèn)靜類酮替芬依巴斯汀咪唑斯汀1996傳統(tǒng)新型抗組胺藥的發(fā)展進程蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!孕婦和哺乳期用藥新一代抗組胺藥均屬于較不安全的C類，應(yīng)權(quán)衡利弊。蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!例外的情況膽堿能蕁麻疹還是首選代抗組胺藥物蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!三線藥物糖皮質(zhì)激素

-往往是慢性蕁麻疹的必須治療手段！環(huán)孢素A口服環(huán)孢霉素對抗組胺治療和無效的蕁麻疹良效！價格較高。其他免疫抑制劑：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麥考酚酸嗎乙酯等均可用于治療慢性自身免疫性蕁麻疹。H2受體拮抗劑：臨床療效不確定。Omalizumab（奧馬珠單抗）：目前臨床研究證明對慢性自身免疫性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、寒冷性蕁麻疹、日光性蕁麻疹療效顯著。蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!定義為風(fēng)團、紅斑、瘙癢，每天或幾乎每天發(fā)作，病程超過6周。依發(fā)病機制不同分為三類：

1.物理性蕁麻疹:肥大細胞膜的缺陷對物理因素不耐受。

2.膽堿能性蕁麻疹。

3.慢性特發(fā)性蕁麻疹(Chronicidiopathicurticaria,CIU)慢性蕁麻疹(Chronicurticaria,CU)蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!膽堿能性蕁麻疹主要由于運動、受熱、精神緊張、進食熱飲或酒精飲料后，軀體深部溫度上升，皮膚神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿作用于肥大細胞而發(fā)病。表現(xiàn)為受刺激后數(shù)分鐘出現(xiàn)直徑2mm左右的圓形丘疹性風(fēng)團，周圍有程度不一的紅暈，有時僅有劇癢而無皮損。自覺瘙癢、麻刺感或燒灼感，安靜、涼爽環(huán)境內(nèi)很快消退。偶伴發(fā)乙酰膽堿引起的全身癥狀（如流涎、頭痛、脈緩、瞳孔縮小及痙攣性腹痛、腹瀉）。以1:5000乙酰膽堿做皮試或劃痕試驗，可在注射處出現(xiàn)風(fēng)團，周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星狀小風(fēng)團。蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!CausesofCIUCIU患者檢測不到明確的過敏原，因此，經(jīng)典的I型變態(tài)反應(yīng)理論不能充分解釋CIU發(fā)病機制。30%-60%患者自身血清實驗（ASST）陽性，提示血清內(nèi)存在某種介質(zhì)，通過非抗原途徑活化肥大細胞。ASST陽性的CIU患者抗FcεRI抗體和抗IgE抗體陽性率分別為63.67%和24.67%。因此，ASST陽性的CIU實際上就是自身免疫性蕁麻疹（Autoimmuneurticaria）。

蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!Hp感染與CU發(fā)病關(guān)系

以往的研究：部分Hp感染的CU患者經(jīng)抗Hp治療后，癥狀可改善或完全緩解?？笻p抗體可活化肥大細胞釋放組胺，導(dǎo)致CU發(fā)?。緾U患者血清具有刺激HMC細胞釋放組胺的作用。蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!因此，Hp感染的CU中一部分歸因于血清中存在針對肥大細胞自身抗體(抗FcεRI抗體或抗IgE抗體)，屬慢性自身免疫性蕁麻疹(CAU)。另一部分則可能HP可分解食物中某些成份，產(chǎn)生組胺釋放因子或引起胃粘膜炎癥后屏障功能受到破壞，使大分子過敏物質(zhì)通過胃粘膜等進入體內(nèi)，導(dǎo)致組胺的釋放，使患者長期處于過敏狀態(tài)。Hp感染與CU發(fā)病關(guān)系

蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!4.

Mozena等利用CAU患者血清孵育肥大細胞，證實具有刺激肥大細胞釋放組胺的作用，因此認為TgAb是CAU的致病抗體。

抗甲狀腺球蛋白抗體與慢性自身

免疫性蕁麻疹的關(guān)系

蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!4.

研究已經(jīng)證實了TgAb陽性的CAU患者血清中時存在抗FcεRI抗體或抗IgE抗體，而這2種抗體已經(jīng)明確可活化HMC細胞釋放組胺，導(dǎo)致CAU發(fā)病。5.TgAb陽性的CAU患者抗FcεRI抗體和抗IgE抗體陽性率分別為58%和26%?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w與慢性自身

免疫性蕁麻疹的關(guān)系

蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!B淋巴細胞刺激因子對慢性特發(fā)性蕁麻疹患者

抗FcεRI抗體和抗IgE抗體產(chǎn)生的影響B(tài)lyS是由Moore等于1999年首次發(fā)現(xiàn)并克隆的腫瘤壞死因子家族成員，主要表達于單核細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞和中性粒細胞等骨髓源性細胞，是B淋巴細胞生長、發(fā)育和分化中起重要作用的調(diào)控因子，異常的BlyS高表達可引起免疫失衡，導(dǎo)致免疫性疾病。蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!B淋巴細胞刺激因子對慢性特發(fā)性蕁麻疹患者

抗FcεRI抗體和抗IgE抗體產(chǎn)生的影響目前的研究發(fā)現(xiàn)：CIU患者血清BlyS、抗FcεRI抗體和抗IgE抗體水平均顯著較正常高。通過檢測不同濃度BlyS刺激B淋巴細胞，培養(yǎng)液中抗FcεRI抗體和抗IgE抗體水平，驗證了BlyS與兩種抗體在CIU患者血清和B淋巴細胞培養(yǎng)液中均具有正相關(guān)性。同一CIU患者樣本血清和其B淋巴細胞BlyS體外刺激后幾乎可以檢測同樣的抗體，平均檢出符合率達92.82%。

蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!B淋巴細胞抗FcεRI抗體和抗IgE自身抗體肥大細胞釋放組胺組胺靶器官（真皮血管）糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑抗組胺藥物、白三烯抑制劑BlyS蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!建議詢問的14個問題

EAACI指南(2008)1、發(fā)作時間2、發(fā)作頻率和持續(xù)時間3、每日發(fā)作情況（變化）4、在周末、節(jié)假日、旅行時發(fā)作5、風(fēng)團形狀、大小和分布6、是否伴有血管性水腫7、伴隨癥狀，如疼痛、瘙癢等8、有無蕁麻疹和AD的家族史9、過敏、感染、內(nèi)臟疾病等病史10、心理、精神相關(guān)病史11、有無外科植入物12、胃腸道疾病，如噯氣、反酸、腹脹等13、物理因素或運動可否誘發(fā)14、用藥史（如NSAIDS、ACEI)、接種史2009JohnWiley&SonsA/SAllergy2009:64:1417–1426蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!蕁麻疹的診斷—實驗室檢查（1）過敏原檢測點刺試驗、皮內(nèi)試驗特異性IgE檢測IgG過敏原檢測ASST要慎重解讀試驗結(jié)果，一般體內(nèi)試驗意義更大，但是人工蕁麻疹患者不宜進行蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!其它實驗室檢查：血細胞分類計數(shù)、尿液分析、肝功能檢查嗜酸性粒細胞檢查（藥物、食物或寄生蟲感染）ANA、血沉檢查口服食物添加劑負荷試驗病損皮膚活檢（除外蕁麻疹性血管炎）補體C4檢查蕁麻疹的診斷——實驗室檢查（3）蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!慢性蕁麻疹治療指南蕁麻疹診療新進展指南共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!（二）病因治療停用可疑藥物：NSAID，ACEI，嗎啡類等避免各種物理性刺激：冷，熱，壓力，水等清除感染灶，治療潛在疾病飲食治療，注意