醫(yī)院溝通制度實施細則一、醫(yī)患溝通（一）、醫(yī)患溝通的要求1.醫(yī)護人員要有誠信，對患者或家屬要尊重，具有同情心和耐心。2.醫(yī)護人員要有敬業(yè)精神，學會換位思考。3.在醫(yī)患之間構(gòu)筑雙向交流通暢的橋梁。（二）、醫(yī)患溝通的形式1.門診溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應詳細全面詢問了解患者的現(xiàn)病史、規(guī)范體格檢查、輔助檢查等，根據(jù)以上資料對疾病作出初步診斷，提出門診治療意見，符合入院指征者收入院治療。在此其間門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解，必要時應將溝通內(nèi)容簡要記錄在門診病歷，拒絕診療措施者應請患者或家屬在門診病歷上簽字。2.入院時溝通病房接診醫(yī)師應在首次病程記錄完成時即與患者或家屬進行全面溝通。溝通內(nèi)容包括病因、解剖、生理、病理、病理生理、病程演變過程、藥理、檢查診斷方法、預后，大概費用等。平診患者的首次病程記錄，應于患者入院后8小時內(nèi)完成；急診患者入院后，責任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內(nèi)與患者或患者家屬進行正式溝通。3.入院3天內(nèi)溝通醫(yī)護人員在患者入院3天內(nèi)必須與患者進行正式全面溝通。醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、下一步診治方案及替代治療方案等，同時耐心詳細回答患者提出的有關(guān)問題。4.住院期間溝通主動及時溝通；患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；特殊檢查前溝通；變更診治方案時的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療時的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸應及時溝通；術(shù)前溝通：包括術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、手術(shù)適應癥、手術(shù)時間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見并發(fā)癥、手術(shù)費用等情況，并明確告之手術(shù)風險的程度及其后果及術(shù)中病情變化的預防措施、注意事項；聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題。術(shù)中改變術(shù)式溝通：術(shù)者要及時準確地將術(shù)中診斷、改變術(shù)式的依據(jù)、手術(shù)常見并發(fā)癥、費用、手術(shù)風險等與術(shù)前溝通有變化的情況，向患者及家屬溝通，聽取患者及家屬的意見和選擇，取得患者及家屬的理解和配合。麻醉前溝通（麻醉師進行）：擬采用的麻醉方式、麻醉風險、預防措施及注意事項；術(shù)中因病情需要變更麻醉方式時，麻醉師要及時準確地將改變麻醉方式的依據(jù)、麻醉風險等與麻醉前溝通不一致的情況，向患者及家屬溝通，同時應征得患者本人及家屬的同意。輸血前溝通：對于輸血前的溝通，應明確交代輸血的適應證及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥；醫(yī)保目錄以外的診療項目或藥品使用前的溝通等。5.出院時溝通患者出院時，醫(yī)護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。（三）、醫(yī)患溝通的內(nèi)容1.診療方案的溝通（1）現(xiàn)病史、既往史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案及替代醫(yī)療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等。2.診療過程的溝通醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術(shù)局限性、風險性的了解，有的放矢，介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。3.機體狀態(tài)綜合評估根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預后。（四）、溝通方式及地點患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費用等情況與患方進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。1.首次溝通首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院12小時，應向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護理記錄上。溝通地點設在患者床旁或醫(yī)護示教室或辦公室。2.分級溝通溝通時要注意溝通的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療組（組長、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由醫(yī)療組長提出，科主任主持召開全科會診，由醫(yī)療組長、科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務處，由醫(yī)療行政人員組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通，簽定醫(yī)療知情協(xié)議書。3.集中溝通對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、責任醫(yī)師、護士等共同召集病區(qū)患者及家屬會議，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答病人及家屬的提問。每個病房每月至少組織1次集中溝通的會議，并記錄在科室會議記錄本上。溝通地點可設在醫(yī)護示教室或辦公室。4.出院訪視溝通對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解患者出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導。延伸的關(guān)懷服務，有利于增進患者對醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠患者。（五）、醫(yī)患溝通的方法1.溝通方法（1）預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的患者，應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應在早交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。（2）變換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。（3）書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應當采用書面形式進行溝通。（4）集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護之間，護—護要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。（6）實物對照講解溝通：醫(yī)護人員可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿吮緦φ罩v解溝通，增加患者或家屬的感官認識，便于患者或家屬對診療過程的理解與支持。2.溝通技巧與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：（1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。（2）二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。（3）三個注意：注意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；注意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；注意自身的情緒反應，學會自我控制。（4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。（六）、溝通記錄格式及要求每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通情況記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內(nèi)容有溝通的時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。每一份病歷中必須有3次以上有實質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。（七）、評價1.醫(yī)患溝通做為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系并獨立做為質(zhì)控點。2.因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛，按違反《醫(yī)療質(zhì)量控制辦法》及相關(guān)規(guī)定從重處理。二、醫(yī)護溝通（一）、新入院患者的醫(yī)護溝通?；颊咦≡哼M入病區(qū)后，由值班護士接待，在10分鐘內(nèi)把新住院患者信息轉(zhuǎn)告床位醫(yī)生，床位醫(yī)生馬上進行診治;危重患者入院時，接診醫(yī)師應提前通知所住病區(qū)護士長或值班護士做好接診準備，接診醫(yī)師陪同前往病區(qū)與值班護士、醫(yī)師進行病情及處理情況交接。（二）、搶救患者醫(yī)護溝通。常規(guī)情況下護士不執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑。緊急搶救危重患者時，醫(yī)生應大聲作口頭簡短醫(yī)囑，護士必須大聲復述，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，并保留搶救用品，事后由醫(yī)護雙方進行核查，確認口頭醫(yī)囑的藥名、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容、時間，完善醫(yī)囑記錄。（三）、危急值報告醫(yī)護溝通。檢驗人員發(fā)現(xiàn)患者的檢驗的危急值后，必須緊急電話通知責任醫(yī)師或責任護士，雙方復述確認后登記在《危急值報告登記本》上；若接聽者為責任護士，應當立即告知責任醫(yī)生，醫(yī)師在獲得信息后要迅速給予患者有效的干預措施。（四）、早中晚交接班醫(yī)護溝通。急危重癥患者、新入院者及當天手術(shù)患者，早晨醫(yī)護集體溝通交接班，危重患者床頭交接班；中午值班醫(yī)生休息前應與值班護士進行病情溝通；小夜班醫(yī)護共同巡視病房，溝通病情后，醫(yī)生方可休息。（五）、手術(shù)患者溝通。1、術(shù)前醫(yī)護共同進行術(shù)前討論，溝通患者圍手術(shù)期管理重點及注意事項。2、急診手術(shù)患