濕疹患者護(hù)理查房WPS,aclicktounlimitedpossibilities金山辦公軟件有限公司演講人濕疹患者護(hù)理查房PARTONE前言PARTTWO前言濕疹是皮膚科最常見的慢性炎癥性皮膚病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國普通人群患病率約為7%-10%，兒童患病率更高達(dá)15%-30%。這類疾病以反復(fù)發(fā)作的紅斑、丘疹、滲出、瘙癢為主要特征，不僅會(huì)破壞皮膚屏障功能，更會(huì)因劇烈瘙癢影響患者睡眠、情緒及社交，甚至引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題。對(duì)于臨床護(hù)理而言，濕疹患者的護(hù)理絕非簡單的“涂藥止癢”，而是涉及皮膚管理、癥狀控制、心理支持、健康指導(dǎo)等多維度的系統(tǒng)工程。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，通過對(duì)具體病例的全面分析、護(hù)理問題的集體討論，既能提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)濕疹患者的個(gè)性化照護(hù)能力，也能促進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的共享與專業(yè)知識(shí)的更新。本次查房以一名慢性濕疹急性發(fā)作患者為案例，從病例特點(diǎn)、護(hù)理評(píng)估到干預(yù)措施逐一梳理，旨在為臨床護(hù)理提供可參考的實(shí)踐模板，同時(shí)傳遞“以患者為中心”的護(hù)理理念——不僅要緩解癥狀，更要幫助患者重建對(duì)生活的掌控感。病例介紹PARTTHREE病例介紹患者張某，女，32歲，因“軀干、四肢紅斑伴劇烈瘙癢2周，加重3天”于近日收入我科。患者自述近2周因工作壓力大、睡眠不足，軀干及雙上肢開始出現(xiàn)散在紅斑，局部有小水皰，夜間瘙癢明顯，常因抓撓導(dǎo)致水皰破裂、滲液；3天前因食用海鮮后癥狀急劇加重，紅斑范圍擴(kuò)大至背部、雙下肢，滲液增多，可見血痂及抓痕，自行涂抹“皮炎平”（具體劑量不詳）后無明顯緩解，遂來院就診。既往史：患者有“過敏性鼻炎”病史5年，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性疾??；家族中母親有“濕疹”病史。過敏史：曾明確對(duì)塵螨、貓毛過敏，自述“吃芒果后口周會(huì)發(fā)紅”，但未系統(tǒng)行過敏原檢測。病例介紹查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP115/75mmHg；神志清，精神略萎靡；全身皮膚可見多發(fā)片狀紅斑，以軀干、雙上肢伸側(cè)、雙下肢脛前區(qū)為著，部分紅斑基礎(chǔ)上見粟粒大小丘疹、丘皰疹，部分皮疹融合成片，表面有淡黃色滲液及結(jié)痂，雙上肢可見多條抓痕，局部皮膚輕度增厚；雙側(cè)頸部、腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)；心肺腹查體無異常。輔助檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L（正常值0.02-0.52），血清總IgE450IU/mL（正常值<100）；過敏原篩查提示塵螨（++）、花粉（+）、蝦（+）；皮膚鏡檢查可見表皮海綿水腫，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。病例介紹目前治療方案：口服氯雷他定10mgqd，復(fù)方甘草酸苷片50mgtid；外用0.1%糠酸莫米松乳膏（每日2次，薄涂）聯(lián)合夫西地酸乳膏（每日2次，與激素軟膏間隔1小時(shí)）；囑避免搔抓、熱水燙洗，暫停海鮮、芒果等可疑致敏食物。護(hù)理評(píng)估PARTFOUR健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，了解到患者發(fā)病前2周因項(xiàng)目攻堅(jiān)連續(xù)加班，每日睡眠不足5小時(shí)，且近1月因租房裝修接觸過粉塵環(huán)境；既往濕疹發(fā)作多在春秋季，每次持續(xù)1-2月，曾自行使用“皮炎平”“爐甘石洗劑”，癥狀緩解后即停藥，未規(guī)律隨訪。本次發(fā)作誘因明確（壓力+過敏食物），但患者對(duì)“濕疹的慢性復(fù)發(fā)性”認(rèn)知不足，存在“癥狀好就停藥”的誤區(qū)。身體狀況評(píng)估1.皮膚損傷程度：根據(jù)EASI（濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)）評(píng)分，患者皮疹累及軀干（20%體表面積）、雙上肢（15%）、雙下肢（10%），總面積約45%；紅斑（3分）、丘疹（3分）、滲出（2分）、瘙癢（3分），總分28分（0-72分，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重），屬于中重度濕疹。2.瘙癢程度：采用VAS（視覺模擬評(píng)分法）評(píng)估，患者自述“白天瘙癢3-4分（0-10分），夜間躺下后加重至8-9分，必須抓撓到疼痛才能緩解”。3.睡眠質(zhì)量：近2周夜間平均入睡時(shí)間>1小時(shí)，夜間覺醒次數(shù)3-4次，晨起后仍感疲憊，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分為12分（正?！?分），存在中重度睡眠障礙。患者為公司項(xiàng)目主管，近期因外貌改變（頸部、手臂皮疹明顯）拒絕參加部門會(huì)議，自述“同事投來異樣眼光，覺得很尷尬”；因瘙癢影響工作效率，擔(dān)心被領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)，焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（正常<50分），提示輕度焦慮；與丈夫溝通時(shí)易煩躁，家庭支持系統(tǒng)尚可，但丈夫?qū)Α叭绾螏椭颊摺比狈唧w方法。心理社會(huì)狀況評(píng)估患者對(duì)口服藥依從性較好（“每天記得吃”），但外用藥存在誤區(qū)：“覺得激素藥膏有副作用，只敢涂在滲液多的地方，其他紅斑沒涂”；日常護(hù)理方面，患者習(xí)慣“用很熱的水洗澡止癢”，認(rèn)為“擦干就行”，未規(guī)律使用保濕霜；飲食控制不嚴(yán)格，自述“昨天偷偷吃了一點(diǎn)魚，覺得應(yīng)該沒事”。治療依從性評(píng)估護(hù)理診斷PARTFIVE護(hù)理診斷基于以上評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，提出以下護(hù)理診斷：1.皮膚完整性受損：與濕疹引起的紅斑、丘疹、滲出及搔抓有關(guān)。依據(jù)：全身多發(fā)皮疹，部分滲液、結(jié)痂，存在抓痕。2.睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢導(dǎo)致入睡困難、覺醒頻繁有關(guān)。依據(jù)：PSQI評(píng)分12分，自述夜間瘙癢VAS8-9分。3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、影響外貌及工作有關(guān)。依據(jù)：SAS評(píng)分58分，拒絕社交，擔(dān)心工作表現(xiàn)。4.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏濕疹規(guī)范治療、日常護(hù)理及誘因規(guī)避的相關(guān)知識(shí)。依據(jù)：自行停藥、錯(cuò)誤使用激素藥膏、熱水燙洗、未規(guī)律保濕。5.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、搔抓導(dǎo)致局部破損有關(guān)。依據(jù)：皮膚存在滲液、抓痕，且患者有頻繁搔抓行為。護(hù)理目標(biāo)與措施PARTSIX護(hù)理目標(biāo)與措施（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：1周內(nèi)皮膚滲出減少，紅斑顏色變淺，抓痕無新增；2周內(nèi)皮疹范圍縮小30%以上措施：1.皮膚清潔護(hù)理：指導(dǎo)患者每日溫水（32-37℃）淋浴，時(shí)間≤10分鐘，避免使用肥皂、搓澡巾；沐浴后3分鐘內(nèi)用純棉毛巾輕拍吸干水分，立即涂抹醫(yī)用保濕霜（如含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸成分），薄厚以“皮膚不反光”為宜，每日至少2次（晨起、睡前）。2.外用藥規(guī)范使用：示范激素軟膏（糠酸莫米松）的“指尖單位”用量（1個(gè)指尖單位約0.5g，可覆蓋雙側(cè)手掌面積），強(qiáng)調(diào)“薄涂、按摩至吸收”，避免堆積；解釋“激素藥膏在醫(yī)生指導(dǎo)下短期使用（≤2周）安全性高，規(guī)范使用能快速控制炎癥，減少抓撓損傷”；指導(dǎo)與抗生素軟膏（夫西地酸）間隔1小時(shí)使用，先涂激素再涂抗生素（滲液多的部位）。3.防搔抓干預(yù)：為患者佩戴棉質(zhì)手套（夜間加戴），修剪指甲并磨平邊緣；教育“瘙癢時(shí)用指腹輕拍代替抓撓，或冷敷（用濕毛巾包裹冰袋，每次5-10分鐘）”；在病房墻面張貼“止癢小技巧”海報(bào)，強(qiáng)化記憶。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）睡眠型態(tài)紊亂——目標(biāo)：3天內(nèi)夜間入睡時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，夜間覺醒次數(shù)≤2次；1周內(nèi)PSQI評(píng)分≤9分措施：1.環(huán)境調(diào)整：保持病房溫度22-24℃，濕度50%-60%；夜間調(diào)暗燈光（使用地?zé)簦?，關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音；指導(dǎo)患者睡前30分鐘調(diào)暗手機(jī)屏幕，避免刷短視頻等刺激性活動(dòng)。2.瘙癢-睡眠聯(lián)動(dòng)管理：建議患者19:00-20:00完成沐浴、涂藥及保濕（避免睡前2小時(shí)內(nèi)洗澡導(dǎo)致皮膚干燥加重瘙癢）；睡前1小時(shí)口服氯雷他定（因藥物起效需1-2小時(shí)，覆蓋夜間瘙癢高峰）；若夜間突發(fā)劇烈瘙癢，可臨時(shí)使用爐甘石洗劑（搖勻后涂抹，避開滲液部位）。3.放松訓(xùn)練：每日19:30-20:00指導(dǎo)患者進(jìn)行“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒，重復(fù)5輪）；播放輕音樂（自然白噪音如雨聲、海浪聲）輔助入睡；教會(huì)家屬“睡前10分鐘為患者輕拍背部（避開皮疹部位）”，通過觸覺安撫緩解焦慮。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）焦慮——目標(biāo)：5天內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下，患者能主動(dòng)表達(dá)2條以上“應(yīng)對(duì)疾病的積極方法”措施：1.認(rèn)知行為干預(yù)：與患者進(jìn)行“一對(duì)一”溝通，用“濕疹日記”幫助其梳理情緒：“昨天瘙癢最嚴(yán)重時(shí)，你在想什么？”引導(dǎo)患者識(shí)別“我治不好了”“同事會(huì)嘲笑我”等負(fù)性思維，用事實(shí)反駁（如“上次用激素藥膏1周就見效了”“同事更關(guān)心你的健康”）；分享本科室濕疹患者的成功案例（隱去姓名），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療+耐心護(hù)理，80%患者能控制癥狀”。2.社會(huì)支持強(qiáng)化：邀請(qǐng)患者丈夫參與護(hù)理查房，指導(dǎo)其“多傾聽少說教”（如“我知道你很癢很難受”比“別抓了”更有效）；建議患者通過視頻會(huì)議參加部門會(huì)議，減少因外貌回避帶來的社交壓力；聯(lián)系公司HR說明病情，協(xié)商調(diào)整近期工作安排（如居家辦公3天）。3.情緒轉(zhuǎn)移技巧：推薦患者下載“潮汐”“Keep”等APP，通過冥想、輕度瑜伽（避開皮疹部位）轉(zhuǎn)移對(duì)瘙癢的注意力；鼓勵(lì)其記錄“每日小成就”（如“今天只抓了2次”“睡了5小時(shí)”），增強(qiáng)自我效能感。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）知識(shí)缺乏——目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“濕疹護(hù)理5要點(diǎn)”，并正確演示外用藥涂抹方法措施：1.分層教育：采用“講解+示范+回示”模式：首先用通俗語言解釋“濕疹是皮膚屏障受損+免疫異常的結(jié)果，就像墻面掉漆后更容易受潮”；示范保濕霜“三明治涂抹法”（清潔-保濕-藥物-保濕）；讓患者自己操作外用藥，護(hù)士在旁糾正（如“藥膏要覆蓋整個(gè)紅斑，不是只涂滲液處”）。2.個(gè)性化誘因分析：結(jié)合過敏原檢測結(jié)果，與患者共同制定“生活禁忌清單”：明確避免接觸塵螨（每周用55℃以上熱水洗床單）、花粉季節(jié)關(guān)窗、不養(yǎng)寵物；飲食方面，暫避蝦、芒果，其他食物（如雞蛋、牛奶）若無明確過敏史無需忌口，可逐一少量嘗試。3.圖文資料輔助：發(fā)放自制“濕疹護(hù)理手冊(cè)”，包含“洗澡水溫對(duì)比圖”（37℃溫水vs50℃熱水對(duì)皮膚的影響）、“激素藥膏使用時(shí)間表”（急性期2周，維持期每周2-3次）、“常見致敏原清單”；在病房電視循環(huán)播放10分鐘科普視頻（動(dòng)畫形式，講解瘙癢控制、保濕重要性）。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）有感染的危險(xiǎn)——目標(biāo)：住院期間無皮膚感染發(fā)生（無膿皰、局部無紅腫熱痛、體溫正常）措施：1.感染跡象觀察：每日查房時(shí)重點(diǎn)檢查皮疹部位，觀察是否出現(xiàn)新的膿皰、滲液是否變渾濁、局部皮膚是否發(fā)熱；監(jiān)測體溫，若T>37.5℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.局部消毒處理：對(duì)已破損的抓痕，用0.9%生理鹽水清潔后涂抹莫匹羅星軟膏（與現(xiàn)有抗生素軟膏交替使用）；滲液較多的部位用3%硼酸溶液濕敷（6層紗布，浸濕不滴水，敷15分鐘，每日2次），減少細(xì)菌滋生。3.手衛(wèi)生管理：指導(dǎo)患者及家屬用肥皂流動(dòng)水洗手（至少20秒），接觸皮疹前后必須洗手；避免用手直接接觸公共物品（如電梯按鈕），可攜帶消毒濕巾備用。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理PARTSEVEN濕疹雖為非感染性炎癥，但因皮膚屏障破壞及搔抓行為，易繼發(fā)細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌）、真菌感染，或因長期反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚苔蘚樣變（皮膚增厚、粗糙、紋理加深），甚至引發(fā)心理問題加重。護(hù)理中需重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理觀察要點(diǎn)：皮疹局部出現(xiàn)黃色膿皰、滲液增多且呈膿性，伴明顯疼痛或灼熱感；周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大，觸之發(fā)熱；患者可能出現(xiàn)低熱（T37.5-38℃），血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，暫停激素軟膏（感染控制前）；加強(qiáng)局部清潔（用生理鹽水或呋喃西林溶液清洗），遵醫(yī)囑外用或口服抗生素（如頭孢類，需確認(rèn)無過敏史）；指導(dǎo)患者“感染部位避免覆蓋衣物，保持通風(fēng)”；若出現(xiàn)高熱（T>38.5℃）或感染擴(kuò)散（如淋巴結(jié)腫大），協(xié)助完善血培養(yǎng)+藥敏檢查。繼發(fā)皮膚感染觀察要點(diǎn)：長期反復(fù)發(fā)作的部位（如肘窩、腘窩）皮膚逐漸增厚，表面粗糙，紋理增深，顏色加深（呈暗褐色），瘙癢更頑固（因神經(jīng)末梢增生）。護(hù)理措施：加強(qiáng)保濕（選擇含尿素、乳酸成分的霜?jiǎng)?，軟化角質(zhì)）；避免搔抓（必要時(shí)短期使用彈力繃帶包裹）；遵醫(yī)囑使用中強(qiáng)效激素軟膏封包治療（夜間涂抹后用保鮮膜覆蓋2小時(shí)）；聯(lián)合物理治療（如窄譜中波紫外線照射），抑制表皮增生。皮膚苔蘚樣變心理問題加重觀察要點(diǎn)：患者出現(xiàn)情緒持續(xù)低落，對(duì)以往感興趣的活動(dòng)失去興趣；自述“活著沒意義”“不想見人”；睡眠障礙加重（早醒、多夢(mèng)），食欲下降，體重減輕。護(hù)理措施：及時(shí)與心理科會(huì)診，評(píng)估是否需抗抑郁藥物干預(yù)；增加與患者的溝通頻率（每日至少2次），鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受；動(dòng)員家屬“多陪伴少指責(zé)”（如陪患者散步、一起看喜?。?；若患者拒絕社交，可先從“線上聯(lián)系朋友”開始，逐步重建社會(huì)支持。健康教育PARTEIGHT健康教育是濕疹管理的“最后一公里”，需貫穿住院全程，并延伸至出院后。針對(duì)本例患者，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：健康教育疾病認(rèn)知教育用“皮膚屏障-免疫系統(tǒng)”模型解釋濕疹：“你的皮膚就像一面墻，原本有‘水泥’（角質(zhì)層）和‘膠水’（脂質(zhì)）保護(hù)，但壓力、過敏等因素會(huì)讓‘墻’變脆，外界刺激（如塵螨、熱水）就會(huì)鉆進(jìn)來，引發(fā)紅腫瘙癢。治療是幫你補(bǔ)墻（保濕）+滅火（抗炎），但需要長期維護(hù)。”1.環(huán)境控制：家中使用防螨床罩、枕頭套，每周高溫清洗床單；避免使用地毯、毛絨玩具；春季花粉季關(guān)閉窗戶，使用空氣凈化器（選擇HEPA濾網(wǎng)）。2.衣物選擇：貼身衣物選純棉或莫代爾材質(zhì)，寬松柔軟，避免羊毛、化纖；新衣服先洗后穿（減少殘留染料）；出汗后及時(shí)更換（汗液會(huì)刺激皮膚）。3.洗澡細(xì)節(jié)：水溫32-37℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫，不燙即可），時(shí)間5-10分鐘；洗澡時(shí)只用清水或無皂基沐浴露（如兒童用沐浴露），避免搓擦；浴后3分鐘內(nèi)涂保濕霜（全身涂抹，重點(diǎn)部位如四肢伸側(cè)可多涂一層）。日常護(hù)理指導(dǎo)明確“過敏食物”與“發(fā)物”的區(qū)別：對(duì)本次篩查陽性的蝦、芒果需嚴(yán)格避免，其他食物（如雞蛋、牛奶）可少量嘗試（每次只試一種，連續(xù)吃3天無反應(yīng)則不過敏）；避免飲酒、辛辣食物（可能加重瘙癢）；鼓勵(lì)多吃富含維生素A（胡蘿卜、南瓜）、維生素E（堅(jiān)果、植物油）的食物，幫助修復(fù)皮膚屏障。飲食指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)“激素不可怕，濫用才危險(xiǎn)”：急性期（2周內(nèi)）按醫(yī)囑使用中弱效激素（如糠酸莫米松），癥狀