GIVINGYOUSINCERITYCONFIDENCEAND皮膚軟組Skinandsofttissue浙江大學醫(yī)學院附 醫(yī)季淑1皮膚及皮下結(jié)皮膚軟組織——定義與范SSTI是由化膿性致病菌表皮、真皮和皮下組織染，到深部組織壞死染，甚至肢殘、危常見的正常菌菌、非致病性分支桿菌，金黃色葡萄球菌、鏈球菌（暫住菌布蘭漢菌、類桿菌、流感桿菌、銅綠假單胞醫(yī)學微生物學，人民衛(wèi)生，第6版，86-癤、皮膚及軟組織——特殊類炭疽——皮膚炭貓爪皮膚蠕蟲蚴移行慢性移行性紅麻尋常狼疥皮膚及軟組織——主要內(nèi)毛囊炎、癤、淋巴管炎-丹急性蜂窩織手術(shù)后切口足主要致病菌：金黃色葡萄毛囊炎、癤、毛囊炎：化膿性球菌毛囊口周圍，局限于毛囊上部的炎癥，好發(fā)于頭部、頸部、前胸及后背。丘疹丘疹性膿瘡干燥、結(jié)痂、脫痂。癤（Furunce）：化膿菌侵入毛囊及周圍組織引起的急性化膿性炎癥。好發(fā)于頭、面、頸、臀等部位，夏秋季多見。紅色結(jié)節(jié)—化膿壞死潰破或吸收。癰（carbunce）：為相鄰近的多個毛囊及毛囊周圍急性化膿性炎癥，好發(fā)皮膚較厚的部位，如頸項部，背部和大腿處，常伴有發(fā)熱和乏力。病原病原菌幾乎均為金葡菌發(fā)生于或部，則可伴有腸桿菌科細菌的混合手術(shù)治療毛囊炎及小的癤常自行破潰并愈合較大的癤及癰需切開。但面部癤應(yīng)量避免切開，三角千萬別擠壓抗菌治療局部可使用莫匹羅星軟膏合并有全身癥狀，靜脈使用抗菌藥物針對金葡菌治療對反復發(fā)作癤，可口服利福平、四環(huán)素等抗菌治療及局部使用匹羅星消除寄殖金葡菌淋巴管炎——是細菌通過皮膚或粘膜的破損處皮內(nèi)網(wǎng)狀淋很少擴散至真皮丹毒蔓延很快，一般不化膿，也很少有組織壞死丹毒好發(fā)于四肢或面丹毒——流指發(fā)于小腿部之丹毒。多發(fā)于小腿肚之下病原本病多由溶血鏈球菌引起，主要是A組溶血性鏈球菌所致化膿性鏈球菌治療局部：50%抗炎：青霉素G200萬U，每6抗菌藥青霉紅霉克林霉頭孢呋頭孢噻頭孢曲萬古霉利奈唑左氧氟沙2011年15家醫(yī)院株β溶血性鏈球菌的耐藥率急性蜂窩織為細菌侵入皮下、筋膜下及深部向四周迅速擴散，與正常組織無明顯界限。常發(fā)生于皮膚破損(如潰瘍、濕疹、銀屑病、癬)后。高危因素：、下肢潰瘍、淋水腫、靜脈曲張或外周血管病變急性蜂窩織炎主要靠臨床表蜂窩織炎常常下肢，表現(xiàn)為局部紅腫熱痛，與丹毒不同，邊界不清或表面不隆起。常合并血栓性靜脈炎、淋巴管炎、區(qū)域性淋腫大和發(fā)熱。急性蜂窩織炎的病原202202例培養(yǎng)陽性蜂窩織炎細菌分布（例數(shù)0 急性蜂窩織炎病原學及治非化膿性：鏈球菌，主要是A組溶血性鏈球治療：青霉素、阿莫西林或第一、第二代頭孢菌化膿性：金黃色葡萄球治療：耐酶青霉素或頭孢唑啉，MRSA高發(fā)地區(qū)覆蜂窩織褥瘡足中、重度通常為混合陽性菌：金葡菌、B組溶血性鏈球菌、腸球菌：革蘭桿厭氧菌：厭氧革蘭陽性球菌和擬桿菌足常見而且難蜂窩織炎、軟組織壞死或伴竇道的骨髓足患者的病原菌分布（214株）中華醫(yī)院學雜志.2014,24(4),831-嚴嚴重程度上，輕以陽性菌常見重以桿菌見70.59%隨嚴程度加重，合增多足病原菌——廣州111中華醫(yī)院學雜志.2014,24(4),833-足分類及治療分類表病治存在2項或以上癥狀（膿、紅斑、腫脹、皮溫高，無乳鏈菌和化鏈球患者全身情況好，但具有以混合口服一項或一項以上炎病灶＞2CM，沿淋巴管播散累及淺層筋膜，深部膿腫，G+:金菌、B疽，以及累及肌溶血性節(jié)或骨球菌、球菌厭氧患者出現(xiàn)全身癥狀或代謝速，低血壓，意識，，白細胞升高，酸，嚴重血糖，氮質(zhì)血癥病史患者老年，78歲，女因“進行性消瘦伴進食2個月，發(fā)現(xiàn)褥瘡月”2011.4.4入院，現(xiàn)無發(fā)熱，精神軟1個月前因“發(fā)熱及有褥瘡”我院住院的，當血常CRP、NAP積？治療：皮膚軟組織（褥瘡）病原：混合：G-,G+,厭氧菌1個月前曾使用舒普深好轉(zhuǎn)現(xiàn)局部皮膚發(fā)黑，組織壞死明顯耐藥性評估：老年女性，個月前住院病史，反復使用抗菌藥物病史，皮膚破損（時間長），G：腸桿菌科細菌BL?M?頭孢哌酮/舒巴坦＋利奈唑 物培養(yǎng)奇異變形桿4.84.8經(jīng)驗治 目標治要注重病原菌手術(shù)部位——切手術(shù)部位表淺手術(shù)切深部手術(shù)切手術(shù)切口：最常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬切免疫力、營養(yǎng)狀況

類型、外科術(shù)、假外科手術(shù)切口的病原菌分布及中華醫(yī) 學雜志.2012,22(4),840-外科手術(shù)切口的病原菌分布及耐藥中華醫(yī)院學雜志.2012,22(4),840-醫(yī)院手術(shù)切口的病原菌分布及耐切口的治外科治療：切開、清除全部壞死組織、去除異物及局部傷口護理。大部分需要保持開放抗菌治療應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)（如蜂窩織炎、全身癥狀）來決定是否需要微生物治療初始抗生素選用應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型控制最可能的病原菌，經(jīng)驗性覆蓋葡萄球菌。然后再根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。金黃色葡萄球是革蘭陽性菌的代表是皮膚軟組織最主要的病原菌存在致病力導致的耐藥金黃色葡萄球菌的耐藥發(fā)JClinInvest.2009;119(9):EmergingInfectiousDiseases.2001;7(2):178-葡萄球菌——耐藥機產(chǎn)生滅活修飾

青霉素氨基糖苷類修飾乙酰轉(zhuǎn)移

耐藥機外排作 靶位改

methicillin-Staphylococcus金黃色葡萄球菌-是：MSSAmecA：青霉素結(jié)合蛋白PBP2a對所有β-內(nèi)酰胺類抗生ZAAPS監(jiān)MicrobiologyandInfectiousDisease.不不同地區(qū)的MRSA檢出率拉丁美洲：平均為50.1%(29.0歐洲：平均為28.2%(1.7亞太地區(qū)：平均為44.2%(25.3常見皮膚軟組織病原菌——金葡DiagnMicrobiolInfectDis皮膚軟組織——DiagnMicrobiolInfectDis皮膚軟組織的常見病原(CA-MoranGJetal,EnglJMedSSTI的治療-指南門診非化膿蜂窩織炎：推薦經(jīng)驗性β溶血鏈球菌治(AⅡ)，根 情況建議治療5-10院內(nèi)復雜SSTI：覆蓋MRSA治ClinicalInfectiousDiseasesIDS GUIDELINE2011年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株金黃色葡萄球 金黃色葡萄球MR株數(shù)/總株MR株數(shù)/總株////浙江醫(yī)亞洲地區(qū)社區(qū)獲得MRSA流行情ANSORPANSORPSurveillanceinAsia-2005- 0

Sri SongJH,HsuehPRetal.ANSORP2006社區(qū)MRSA中華臨床醫(yī)師雜志，2010，4（7）939-金黃色葡萄球菌治 13.7110 0 0 0耐藥率耐藥率萬古霉利奈唑拉頭孢唑頭孢呋萬古霉利奈唑拉頭孢唑頭孢呋氨芐西林/舒巴磷霉利福復方磺胺甲噁左氧氟沙環(huán)丙沙慶大霉克林霉紅霉青霉苯唑西Comparativeeffectivenessofnafcillinorcefazolinversus ycinin methicillin-susceptible

BMCInfectDis.2011;11:金黃色葡萄球菌的治二代頭喹諾酮克林霉素等MRSA：萬古霉素、去甲萬古霉素、拉寧、利奈唑胺替加環(huán)素、達托霉素等，根據(jù)藥敏可聯(lián)合夫西地酸、磷霉、SMZ-TMP等組織/體萬古霉拉利奈唑骨7-組織/體萬古霉拉利奈唑骨7-50-腦脊0-上皮細胞襯11-炎性滲出-肌腹透汗--1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar一般情患者4天前出現(xiàn)全身乏力不適，無頭暈心慌，無腹痛腹脹，無皮膚鞏膜顏色加深，無發(fā)熱等不適，患者未診天前患者晚餐后出現(xiàn)1次，物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣及膽汁樣物質(zhì)，伴有四肢肌肉及關(guān)節(jié)疼痛不適明顯他不適；至上虞人民醫(yī)院就診，查CRP211mg/L，ESR72mm/小時，白細2.7×10E9/L，中性粒細胞90.4%，淋巴細胞6.9%，血小42×10E9/L，血生化肝腎功能異常，測體溫為38℃，出現(xiàn)雙下肢腫現(xiàn)瘀斑，為求進一步診治來我院，擬“敗血癥”收入ICU治療自病來，精神軟，胃納差，睡眠一般，二便無殊，體重無明顯減輕入院查35.811821壓:92/76mmHg;疼痛評分:0/分頸軟，無抵抗，顏面部及前胸壁未見明顯點，咽不2014-02-07血常規(guī)：WBC2.5x10E9/L，N93.3%,HB腎功能：尿素氮21.7mmol/L，肌酐超敏C反應(yīng)蛋白上腹部CT平掃：輕度脂肪肝，右肝鈣化灶；膽囊微小考慮。附兩側(cè)胸腔少許顱腦CT平掃,胸部CT平掃：左側(cè)海馬鈣化灶。兩肺紋理稍增多，兩側(cè)胸腔少量積液入院敗血膽道？膽問題1抗菌治療方抗菌治療方 抗菌治療選擇病原體評估：膽道常見病大腸埃希菌：最主要的桿菌25-克雷伯菌：15-腸桿菌屬細菌：5-腸球菌：最主要的陽性菌，10-Uptodate 3SurvivingSepsisn:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012 2.乳酸高于上 正30.5ML/KG/H24.急性肺損傷，與Pao2<250（沒 ）、Pao2< 52.0mgdL(176.8μmol62mgdL(34.2μmol7.血常規(guī)血小板< 8.凝 (國際標準化比率>CriticalCareMedicine.2013（41）病情變化碳青霉烯碳青霉烯3各3個縱向切口，切開皮膚及皮下組織后大量黃褐色液體滲出?？梢娪覀?cè)大腿膜廣泛壞死，壞死筋膜呈暗褐色織問題3抗菌藥物調(diào)整抗菌藥物調(diào)整 壞死性筋膜炎的病原病例鏈球菌金黃色葡萄球克雷腸球鮑曼不動桿大腸銅綠假單胞腸桿菌變形桿6擬桿菌6真菌（白色念珠菌5消化鏈4梭菌2Uptodate壞死性筋膜炎常用抗菌藥 CRP:312CRP:312320352296 碳青霉烯類+達托 血培 血培

患者共行3次清創(chuàng)手術(shù)，轉(zhuǎn)入我科后仍有發(fā)熱，再次行外科切排培養(yǎng)到鮑曼不動桿問題41.1.污染——2.定植——3.——治問題 治療方中國鮑曼不動桿菌診治與防控共識，《中華醫(yī)學雜志》治療方 患者的——皮膚軟組織入院時：壞死性筋膜炎（經(jīng)驗性治療術(shù)后：手術(shù)切口（院內(nèi)獲得多重耐藥鮑曼不動桿菌）皮膚軟組織——癥狀的發(fā)生和病病變的外觀和解剖分外傷昆蟲或其他動物接觸近期外地旅游既往疾病史(如史、免疫抑制劑使用史評估局部及全身炎癥情膿液培養(yǎng)、