兒童急性淋巴細胞白血病臨床路徑之遲辟智美創(chuàng)作（版）一、兒童急性淋巴細胞白血?。ˋLL）程(一)適用對象.第一診斷為兒童急性淋巴細胞白血病(ICD10:C91.0)的標危、中危組患者.(二)診斷依據(jù).根據(jù)《臨床診療指南－小兒內科分冊》（編著，人民衛(wèi)生出書社），《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出書社）,《血液病診斷及療效標準(第三版)》（張之南、沈悌主編著，科學出書社）.（一）及瘀斑、淋湊趣及肝脾腫年夜、胸骨壓痛等.（二）血細胞計數(shù)及分類.（三）骨髓檢查：形態(tài)學（包括組化檢查）.（四）免疫分型.（五）細胞遺傳學：核型分析，F(xiàn)ISH(需要時).（六）白血病相關基因.(三)危險度分組標準.（一）標危組：必需同時滿足以下所有條件：1.年齡≥1歲且＜10歲；2.WBC＜50×109/L；潑尼松反應良好（第 8天外周血白血病細胞＜1×109/L）；非非成熟BALL；無t（9;22）或BCR/ABL融合基因；無t（4;11）或MLL/AF4融合基因；無t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；7.治療第 15天骨髓呈 M1(原幼淋細胞＜5%)或M2（原幼淋細胞5%25%），第33天骨髓完全緩解.（二）中危組：必需同時滿足以下41.無t（9;22）或BCR/ABL融合基因；潑尼松反應良好（第 8天外周血白血病細胞＜1×109/L）；標危誘導緩解治療第15天骨髓呈M3（原幼淋細胞＞25%）或中危誘導緩解治療第15天骨髓呈M1/M2；如有條件進行微小殘留?。∕RD）檢測，則第 33天MRD＜10－2.同時至少符合以下條件之一：5.WBC≥50×109/L；6.年齡≥10歲；7.TALL；8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因陽性；9.年齡＜1歲且無MLL基因重排.（三）高危組：必需滿足下列條件之一：潑尼松反應不良（第 8 天外周血白血病細胞＞1×109/L）；2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因陽性；3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因陽性；中危誘導緩解治療第15天骨髓呈M3；33天骨髓形態(tài)學未緩解（＞5％），呈M2/M3；如有條件進行 MRD檢測，則第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3.(四)選擇治療方案的依據(jù).根據(jù)《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出書社），《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出書社）初始誘導化療方案：VDLP（D）方案：長春新堿（VCR）1.5mg·m2·d1，每周1次，共4每次最年夜絕對量不超越2mg；或長春地辛（VDS3mg·m2·d1，每周1次，共4次，每次最年夜絕對量不超越4mg；柔紅霉素（DNR）30mg·m2·d1，每周124次；左旋門冬酰胺酶（Lasp）500010000u·m2·d1，共610次；或培門冬酰胺酶（Pegasp）2500u·m2·d1，共2次；潑尼松（PDN）4560mg·m2·d1，d128，第2935至停.或者PDN4560mg·m2·d1，d17，地塞米松（DXM）68mg·m2·d1，d828，第2935.PDN試驗d17,從足量的25%加至足量，7天內累積劑量>210mg·m2，對腫瘤負荷年夜的患者可減低起始劑量（0.20.5mg·kg1·d1），解綜合征，d8評估.緩解后鞏固治療：CAM方案:環(huán)磷酰胺（CTX）8001000mg·m2·d1，1次；阿糖胞苷（AraC）75100mg·m2·d1786巰基嘌呤（6MP）6075mg·m2·d1714天.中危組患者重復一次CAM方案.mM方案：年夜劑量甲氨喋呤（MTX）35g·m2·d1,145次；四氫葉酸鈣（CF）15mg·m2，6小時1次，38據(jù)MTX血藥濃度給予調整；6MP25mg·m2·d1,不超越56天，根據(jù)WBC調整劑量.上述方案實施期間需要進行水化、堿化.延遲強化治療：1.VDLP（D）VCR1.5mg·m2·d1，每周1次，共3次，每次最年夜絕對量不超越2mg；或長春地辛（VDS）3mg·m2·d1，每周次，共3次，每次最年夜絕對量不超越4mg；DNR或阿霉素（ADR）2530mg·m2·d1，每周1次，共13次；Lasp500010000u·m2·d1，共 48次；或培門冬酰胺酶（Pegasp）2500u·m2·d1，共1次；PDN4560mg·m2·d1DXM68mg·m2·d1，d17，d1521.2.CAM方案:CTX8001000mg·m2·d1，1次；AraC75100mg·m2·d1786MP6075mg·m2·d1714天.中危組患者拔出8周維持治療（即用8周6MP+MTX方案，具體方案見下）.中危組患者重復一次上述VDLP（D）和CAM方案.D.維持治療方案：1.6MP+MTX方案：6MP50mg·m2·d1，繼續(xù)睡前空腹口服；MTX1530mg·m2，每周1止治療（男2.53年，女22.5年）.根據(jù)WBC調整方案中的藥物劑量.VD方案（6MP+MTX方案期間每48周拔出）：VCR1.5mg·m2·d1，12mg；DXM68mg·m2·d1，d17.E.中樞神經白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘內注射至少1624次.根據(jù)危險度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：MTX：年齡<12月6mg，年齡1236月9mg，年齡>36月12.5mg；AraC：年齡<12月15mg，年齡1236月25mg，年齡>36月35mg；DXM：年齡<12月2.5mg，年齡1236月2.5mg，年齡>36月5mg.初診時即診斷CNSL的患兒，年齡<1歲不放療，年齡歲者，需接受相應劑量頭顱放療.(五)根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑.初治兒童ALL臨床路徑和完全緩解（CR）的兒童ALL臨床路徑（附后）.(六)參考費用標準.（一）標危組患者平均全程參考費用標準控制在8萬元內.（二）中危組患者平均全程參考費用標準控制在 15元內.初治兒童ALL臨床路徑（版）一、初治兒童ALL臨床路徑標準住院流程（一）標準住院日為35天內.（二）進入路徑標準.第一診斷必需符合兒童急性淋巴細胞白血病（疾病編碼（ICD10：C91.002)的標危、中危組患者.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要進入路徑.（三）明確診斷及入院慣例檢查需35天（指工作日）.1.必需的檢查項目：血慣例、尿慣例、年夜便慣例；肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查；胸部X線平片、心電圖、超聲檢查（包括頸、縱隔、心臟和腹部、睪丸等）、眼底檢查；像學檢查；骨髓檢查（形態(tài)學包括組化）、免疫分型、細胞遺傳學、白血病相關基因檢測；始4天內，鞘內注射化療藥物；根據(jù)情況可選擇的檢查項目：頭顱、頸胸部 MRI或CT、脊柱側位片、腦電圖、血氣分析等.穿同意書、腰穿及鞘內注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時）.（四）化療前準備.發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩者，可考慮更換為碳青酶烯類和 /或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物.對Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板，若存在彌散性血管內凝血（DIC）傾向則當采或多采血小板，并使用肝素等其他DIC治療藥物.能不全者可放寬輸血指征.有凝血功能異常的患者，輸注相關血液制品 .纖維卵白原﹤1.5g/L，輸新鮮血漿或濃縮纖維卵白原.（五）化療開始于診斷第15天.（六）化療方案.VDLP（D）方案：長春新堿（VCR）1.5mg·m2·d1，每周1次，共4每次最年夜絕對量不超越2mg；或長春地辛（VDS3mg·m2·d1，每周1次，共4次，每次最年夜絕對量不超越4mg；柔紅霉素（DNR）30mg·m2·d1124次；左旋門冬酰胺酶（Lasp）500010000u·m2·d1，共次；或培門冬酰胺酶（Pegasp）2500u·m2·d1，共2次；潑尼松（PDN）4560mg·m2·d1，d128，第2935或者PDN4560mg·m2·d1d17,地塞米松（DXM68mg·m2·d1，d828，第2935.PDN試驗d17,從足量的25%加至足量，7天內累積劑量>210mg·m2，對腫瘤負荷年夜的患者可減低起始劑量（0.20.5mg·kg1·d1），解綜合征，第8天評估.（七）化療后必需復查的檢查項目1.血慣例、尿慣例、年夜便慣例.化療第8天外周血涂片中幼稚細胞計數(shù).化療第15天和第33殘留病變檢測.腦脊液檢查.肝腎功能、電解質和凝血功能.臟器功能評估.治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查.原學檢查、相關影像學檢查.（八）化療中及化療后治療.感染防治：給予復方磺胺異噁唑預防卡氏肺胞子蟲肺炎.發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）3/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物.嚴重感染時可靜脈輸注丙種球卵白.化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、抑酸劑等.成份輸血:適用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板，若存在DIC傾向則并使用肝素等其他DIC治療藥物.有心功能不全者可放寬輸血指征.造血生長因子化療后中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒細胞集落安慰因子（GCSF）5μg·Kg1·d1.（九）出院標準.1.一般情況良好.2.沒有需要住院處置的并發(fā)癥和(或)合并癥.（十）變異及原因分析.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥增加.誘導緩解治療未達完全緩解者退前途徑.二、初治兒童ALL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為初治兒童急性淋巴細胞白血?。↖CD10：C91.002）擬行誘導化療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日35內時間 住院第1天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗主上級醫(yī)師查房與化療前評要根據(jù)血象及凝血功能決定是否成份診療向家屬告病重或病危并簽署病重或工危通知作書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時）

住院第2天上級醫(yī)師查房完成入院檢查測（有條件時）血控制感染等對癥支持治療完成需要的相關科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重重要醫(yī)囑□□□□血慣例、尿慣例、年夜便慣例肝腎功、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查胸部X線平片、心電圖、B超（多部位）頭顱、頸胸部MRI或CT片、腦電圖、血氣分析（需要時）靜脈插管術（條件允許時）病原微生物培養(yǎng)（需要時）輸血醫(yī)囑（需要時）耳鼻喉、眼底檢查其他醫(yī)囑□□□□□骨穿骨髓形態(tài)學、免疫分型、細胞遺傳學、和預后相關基因突變檢測（件時）血慣例輸血醫(yī)囑（需要時）其他醫(yī)囑□□□□□醫(yī)師簽名時間 住院第35天主要 □根據(jù)初步骨髓結果制定治療方□化療診療 □患者家屬簽署化療知情同意重要臟器呵護工作 □住院醫(yī)師完成病程記止吐□上級醫(yī)師查房長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□兒科血液病護理慣例□患者既往基礎用藥□飲食□防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）□抗菌藥物（需要時）□抗菌藥物（需要時）□補液治療（水化、堿化）□補液治療（水化、堿化）□其他醫(yī)囑□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估□宣教（血液病知識）病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名□化療醫(yī)囑(以下方案選一)

長期醫(yī)囑：□VDLP:VCR1.5mg·m2·d1，QW，共4次，每次最年夜絕對量不超越2mg；（或VDS3mg·m2·d1，QW，共4次，每次最年夜絕對量不超越4mg）

DNR30mg·m2·d1，QW，共24次；Lasp500010000u·m2·d1，共610次；（或Pegasp2500u·m2·d12次）PDN4560mg·m2·d1，d128，第2935天遞加至停.（PDN試驗d17,d8評估）.□VDLD:VCR1.5mg·m2·d1，QW，共4次，每次最年夜絕對量不超越2mg；（或VDS3mg·m2·d1，QW，共4次，每次最年夜絕對量不超越4mg）重要醫(yī)囑

DNR30mg·m2·d1，QW，共24次；Lasp500010000u·m2·d1，共610次；（或Pegasp2500u·m2·d12次PDN4560mg·m2·d1，d17；DXM68mg·m2·d1，d828，第2935天遞加至停.（PDN試驗d17,d8評估）.補液治療（水化、堿化）重要臟器功能呵護：防治尿酸腎病 復方磺胺異噁唑（別嘌呤醇）、保肝、抑酸等 □其他醫(yī)臨時醫(yī)囑：□輸血醫(yī)囑（需要時）□心電監(jiān)護（需要時）□復查肝腎功、電解質□隔日復查血慣例（需要時可每天復查）□血培養(yǎng)（高熱時）□呈現(xiàn)感染時，需屢次重復各種體液或分泌物病原學檢查及相關影像學檢查□靜脈插管護理、換藥□腰穿，鞘內注射（具體劑量見住院流程）□腦脊液慣例、生化和細胞形態(tài)學檢查□其他醫(yī)囑主要□觀察患者病情變動護理□心理與生活護理工作□化療期間囑患者多飲水病情□無□有，原因：變異1.記錄2.護士簽名醫(yī)師簽名時間 住院第634天 出院日上級醫(yī)師查房，注意病情變動住院醫(yī)師完成病歷書寫主 □復查血慣例注意觀察體溫、血壓、體重等，防要 并發(fā)癥診 □成份輸血、抗感染等支持治療（需療 時）工 □造血生長因子（需要時作 □骨髓檢查腰穿，鞘內注射

上級醫(yī)師查房，進行化療（根據(jù)骨穿出院等的處置等潔凈飲食

長期醫(yī)囑：

出院醫(yī)囑：出院帶藥抗感染等支持治療（需要時臨時醫(yī)囑：

按期門診隨訪監(jiān)測血慣例、肝腎功、電解質等□□□血慣例、尿慣例、年夜便慣例肝腎功、電解質、凝血功能輸血醫(yī)囑（需要時）重要醫(yī)囑□□□第8天查外周血涂片中幼稚細胞計數(shù)第15天和33天查骨髓形態(tài)學腰穿，鞘內注射（具體劑量見住院流程）□腦脊液慣例、生化和細胞形態(tài)學檢查□復查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查□GCSF5μg?Kg1?d1（需要時）□影像學檢查（需要）□病原微生物培養(yǎng)（需要時）□血培養(yǎng)（高熱時）□靜脈插管維護、換藥□其他醫(yī)囑主要□觀察患者情況□指導患者規(guī)畫出院手續(xù)護理□心理與生活護理工作□化療期間囑患者多飲水病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名完全緩解的兒童ALL臨床路徑（版）一、完全緩解的ALL臨床路徑標準住院流程（一）臨床路徑標準住院日為21天內.（二）進入路徑標準.第一診斷必需符合兒童急性淋巴細胞白血病（ALL）疾病編碼（ICD10：C91.002)的標危、中危組患者.經誘導化療達完全緩解（CR）.要特殊處置也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑.（三）完善入院慣例檢查需2天（指工作日）.必需的檢查項目：血慣例、尿慣例、年夜便慣例；肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查；胸部X線平片、心電圖、腹部B超；發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查；骨髓涂片或/及活檢（需要時）測(有條件時)；復查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查.同意書、腰穿及鞘內注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書.（四）治療開始于入院第3天內.（五）治療方案.CAM方案:環(huán)磷酰胺（CTX）8001000mg·m2·d1，1次；阿糖胞苷（AraC）75100mg·m2·d1786巰基嘌呤（6MP）6075mg·m2·d1714天.中危組患者重復一次CAM方案.mM方案：年夜劑量甲氨喋呤（MTX）35g·m2·d1,145次；四氫葉酸鈣（CF）15mg·m2，6小時1次，38據(jù)MTX血藥濃度給予調整.6MP25mg·m2·d1,56天，根據(jù)WBC調整劑量.上述方案實施期間需要進行水化、堿化.VDLP（D）方案：VCR1.5mg·m2·d1，每周1次，共32mg；（VDS3mg·m2·d1，QW3次最年夜絕對量不超越4mg）DNR或阿霉素（ADR）2530mg·m2·d1，每周1次，共13次；Lasp 500010000u·m2·d1，共 48 次；（或 2500u·m2·d1，共1次）PDN4560mg·m2·d1或 DXM68mg·m2·d1，d17d1521.CAM方案:CTX8001000mg·m2·d1，1次；AraC75100mg·m2·d1786MP6075mg·m2·d1714天.中危患者可拔出8周維持治療（即用8周6MP+MTX方案，具體方案見下）.中危組患者重復一次上述VDLP（D）和CAM方案.（1）6MP+MTX方案：6MP50mg·m2·d1，繼續(xù)睡前空腹口服；MTX1530mg·m2，每周1止治療（男2.53年，女22.5年）.根據(jù)WBC調整方案中的藥物劑量.（2）VD方案（6MP+MTX方案期間每48周拔出VCR1.5mg·m2·d1，1次，每次最年夜絕對量不超越2mg；（或VDS3mg·m2·d1，1越4mg）DXM68mg·m2·d1，d17.中樞神經白血?。–NSL）的防治：腰穿及鞘內注射至少1624次.根據(jù)危險度分組可單用MTX體藥物劑量如下：MTX：年齡<12月6mg，年齡1236月9mg，年齡>36月12.5mg；AraC：年齡<12月15mg，年齡1236月25mg，年齡>36月35mg；DXM：年齡<12月2.5mg，年齡1236月2.5mg，年齡>36月5mg.初診時即診斷CNSL的患兒，年齡<1歲不放療，年齡歲者，需接受相應劑量頭顱放療.（六）治療后恢復期復查的檢查項目1.血慣例、肝腎功能、電解質.臟器功能評估.骨髓檢查（需要時）.微小殘留病變檢測（需要時）.（七）化療中及化療后治療.1.感染防治：給予復方磺胺異噁唑預防卡氏肺胞子蟲肺炎；發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）3/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌藥物；嚴重感染時可靜脈輸注丙種球卵白.臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化.成份輸血:適用于Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板有心功能不全者可放寬輸血指征.造血生長因子化療后中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用GCSF5μg·Kg1·d1.（八）出院標準.1.一般情況良好.2.沒有需要住院處置的并發(fā)癥和/或合并癥.（九）有無變異及原因分析.行相關的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加.若治療過程中呈現(xiàn)CNSL，退出此路徑，進入相關路徑.治療期間髓內和/或髓外復發(fā)者退出此路徑.二、完全緩解的兒童ALL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為兒童急性淋巴胞白血病達 CR者（ICD10：C91.002）擬行緩解后續(xù)化療患者姓名：性別：年齡： 門診號：住院號：時間1天2天住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 標準住時間1天2天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫主 □開化驗單要 □上級醫(yī)師查房與化療前評估診 □患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書療 腰穿同意書、靜脈插管同意書工作長期醫(yī)囑：兒科血液病護理慣例飲食：◎普食◎其他抗菌藥物（需要時）臨時醫(yī)囑：血慣例、尿慣例、年夜便慣例重 □肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、要 血前檢查胸部X線平片、心電圖、腹部B超醫(yī) □頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側位片囑 腦電圖、血氣分析、超聲心動（視患者情況而定）檢查靜脈插管術（有條件時）病原微生物培養(yǎng)（需要時）輸血醫(yī)囑（需要時）其他醫(yī)囑主要□介紹病房環(huán)境、設施和設備護理□入院護理評估工作病情 □無有，原因：1.變異 2.記錄

上級醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿（變檢測）+鞘內注射根據(jù)血象決定是否成份輸血完成需要的相關科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥抗菌藥物（需要時）臨時醫(yī)囑：骨穿（需要時）骨髓形態(tài)學、微小殘留病檢測（件并需要時）腰穿，鞘內注射（程）腦脊液慣例、生化、細胞形態(tài)輸血醫(yī)囑（需要時）其他醫(yī)囑宣教（血液病知識）□無有，原因：1.2.時間 住院第3天主要

□患者家屬簽署化療知情同意書□化療診療 □上級醫(yī)師查房，制定化療方案 重要臟器呵護工作 住院醫(yī)師完成病程記止吐長期醫(yī)囑：□化療醫(yī)囑(以下方案選一)□VDLP:□CAM:VCR1.5mg·m2·d1，QW，共3次；（或VDS3mg·m2·d1，QW，共3次） CTX8001000mg·m2·d1，1次；DNR或ADR2530mg·m2·d1，QW，共13次；AraC75100mg·m2·d1，共78天L