早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻電凝電切治療

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大腸癌在西方是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)近年來(lái)由于生活方式及飲食習(xí)慣的西方化，大腸癌的發(fā)病率和病死率均有明顯上升，隨著結(jié)腸鏡的普及，內(nèi)鏡下治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，利用結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)早期結(jié)腸癌越來(lái)越多，從而進(jìn)行早期治療，是降低本病病死率的有效舉措之一。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!2001年至今，我院經(jīng)大腸鏡確診早期大腸癌18例，其中8例采用內(nèi)鏡治療，10例經(jīng)外科手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)內(nèi)鏡下治療資料如下。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!

所有病人術(shù)前或術(shù)后均住院觀察，并查血常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝、腹腔B超、CEA、胸片等，并把內(nèi)鏡下治療的優(yōu)缺點(diǎn)向病家闡明，征得同意并鑒定后治療。

2、器材：OlympusCF－VL電子結(jié)腸鏡、高頻電切儀、硬化劑注射針。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!4、內(nèi)鏡治療早期大腸癌的標(biāo)準(zhǔn)：切除標(biāo)本每2㎜間隔進(jìn)行連續(xù)切片，并進(jìn)行組織學(xué)檢查。以癌灶邊緣距切緣≥2㎜定義為完全切除，而<2㎜為不完全切除，當(dāng)斷端仍有癌細(xì)胞殘留時(shí)，則為殘留切除。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!結(jié)果

1、內(nèi)鏡治療結(jié)果：8例中6例采用高頻電息肉切除術(shù)，2例采用粘膜切除術(shù)。內(nèi)鏡切除標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)切片病理組織學(xué)檢查，證實(shí)切除完全。1例經(jīng)病理證實(shí)內(nèi)鏡治療為完全切除，但患者自愿早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!

2、組織學(xué)結(jié)果：8例經(jīng)內(nèi)鏡切除的病理檢查均證實(shí)為早期大腸癌，其中粘膜層癌為6例，粘膜下淺層（sm1）癌2例，且所有癌灶均源于腺瘤癌變，其中腺癌6例，重度不典型增生中部分腺體癌變2例。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!討論

隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，通過(guò)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)早期大腸癌成為可能。早期大腸癌為局限于大腸粘膜和粘膜下層的癌，特別是局限于粘膜層及粘膜下淺層的早癌幾乎沒(méi)有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，且病灶往往較小，這就為具在內(nèi)鏡下切除并根治提供了可能。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!

但遺憾的是本組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)平坦隆起型、凹陷型早癌病例，可能與我們所用的鏡型、診斷早癌的經(jīng)驗(yàn)及無(wú)進(jìn)行鏡下染色有關(guān)?，F(xiàn)對(duì)粘膜下層，特別為粘膜下淺層以下的早期大腸癌的內(nèi)鏡治療尚存在較多爭(zhēng)議，因?yàn)檎衬は聦佑胸S富的血管和淋巴管，約有10%－29%粘膜下層早期癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!

如為不完全切除或斷端有癌細(xì)胞殘留，則需追加外科手術(shù)。術(shù)后需要定期的內(nèi)鏡隨訪非常重要。本組經(jīng)內(nèi)鏡治療8例早癌無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且隨訪效果滿意，因此，內(nèi)鏡治療早期大腸癌具有簡(jiǎn)便、損傷小、費(fèi)用低、安全，與外科手術(shù)切除有同樣效果，且與當(dāng)前主張微創(chuàng)手術(shù)，盡量減少病人的痛苦，減輕病家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的政策相一致。但本組病例少，準(zhǔn)備繼續(xù)擴(kuò)大數(shù)量進(jìn)一步研究。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!③發(fā)現(xiàn)早期癌后行鏡下治療難，因患者及家屬恐癌心理，對(duì)早癌認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心鏡下治療不徹底，特別是部分外科醫(yī)生對(duì)早癌鏡下治療認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為只有外科手術(shù)才能根治，而動(dòng)員病人行手術(shù)治療；④現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張，使有風(fēng)險(xiǎn)的鏡下治療難以開展，特別是粘膜剝切術(shù)，可能出現(xiàn)出血或穿孔；萬(wàn)一術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，內(nèi)鏡醫(yī)師將成為被告對(duì)象。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!資料與方法

1、臨床資料：早期大腸癌8例，男6例，女2例，年齡46－75歲，平均58.5歲。8例均為單發(fā)癌，癌灶位于直腸2例，乙狀結(jié)腸4例，橫結(jié)腸1例，升結(jié)腸1例。癌灶直徑范圍為0.8-3.0㎝，其中≤1.0㎝2例，1.1－2.0㎝4例，2.1－3.0㎝2例，癌灶均為隆起型（Ⅰ型）呈有蒂（Ip）型4例，亞蒂（Isp）型2例，無(wú)蒂（Is型）2例。

早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!3、內(nèi)鏡治療方法：對(duì)Ip或Isp息肉樣隆起癌灶行高頻電息肉電凝電切除術(shù)；對(duì)Is型病灶于病灶邊緣的粘膜下層一點(diǎn)或多點(diǎn)注入生理鹽水2－4ml，使病變組織同周圍粘膜隆起，再將圈套器置于隆起邊緣，將病變及少許周圍正常粘膜套入，行高頻電粘膜切除(EMR)。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!5、隨訪方法：術(shù)后1－3個(gè)月首次腸鏡復(fù)查，并行肝及腹腔B超、胸片、CEA檢查。隨后半年、1年復(fù)查，如果未發(fā)現(xiàn)異常，可2年復(fù)查1次；如果發(fā)現(xiàn)腺瘤給予切除并每年復(fù)查一次。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!

再行外科手術(shù)，手術(shù)為腸段切除，術(shù)后病理再次證實(shí)內(nèi)鏡切除癌灶完全，無(wú)癌組織殘留，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有接受內(nèi)鏡治療的患者，無(wú)明顯出血或腸穿孔發(fā)生。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!3、隨訪結(jié)果：對(duì)8例患者進(jìn)行隨訪，經(jīng)2個(gè)月-4年隨訪，2例2年后因便血復(fù)查腸鏡，1例發(fā)現(xiàn)回盲部占位，剖腹探查發(fā)現(xiàn)為回盲部原發(fā)性淋巴瘤，術(shù)中探查原來(lái)內(nèi)鏡治療部位，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及周圍淋巴結(jié)腫大，化療后現(xiàn)健在。1例為潰瘍性結(jié)腸炎，治療1年后治愈。其他6例健在。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!

現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示目前對(duì)局限于粘膜層的早期大腸癌的內(nèi)鏡治療意見(jiàn)較為一致，若病變?yōu)橛械倩騺喌贍钕⑷鈽勇∑?，可行單純高頻電圈套息肉切除術(shù)，本組6例行此手術(shù)，術(shù)后隨訪2個(gè)月－4年，無(wú)1例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。對(duì)隆起無(wú)蒂型（Is型）、平坦隆起型、凹陷型病變，則需行粘膜切除術(shù)，本組2例Is型行粘膜切除術(shù)，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!

因此對(duì)粘膜下層早期癌進(jìn)行內(nèi)鏡治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：①年齡較大；②有手術(shù)禁忌證；③癌浸潤(rùn)限于sm1；④癌組織分化程度高；⑤有蒂息肉型屬完全切除者可不追加外科手術(shù)。為確保內(nèi)鏡治療效果，除了上述嚴(yán)格掌握適應(yīng)證外，還要由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師運(yùn)用最適宜的內(nèi)鏡治療技術(shù)來(lái)完成；更重要的是對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行準(zhǔn)確而全面的病理檢查，判斷是否完全切除。早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻共20頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!

本組診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)4個(gè)難點(diǎn)：①發(fā)現(xiàn)早期結(jié)腸癌難，特別是表面平坦型（Ⅱb）和表面