職工職業(yè)健康體檢表（工傷保險(xiǎn)用）體檢單位：?jiǎn)挝簧绫＞幪?hào)：個(gè)人社保編號(hào)：姓 名：性 另IJ:身份證號(hào)碼：婚姻狀況：工 種：工齡：毒害種類和名稱：受檢人簽名 用人單位簽章受檢人簽名 用人單位簽章年月日 年月日三、家族病史 四、急慢性職業(yè)病史病名:診斷日期：診斷單位:是否痊愈： 經(jīng)期五、月經(jīng)史:（初期停經(jīng)時(shí)間）

五、月經(jīng)史:（初期停經(jīng)時(shí)間）周期六、生育史:現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次七、煙酒史：不吸煙,偶吸煙，經(jīng)常吸 包/天、共年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲酒mL/日、共年；八、癥狀（有以下癥狀用“+"表示，無(wú)癥狀用“－”表示）項(xiàng) 目年月日項(xiàng) 目年月日1。頭痛35。氣短2。頭（暈）昏36。胸悶3。目眩37。胸痛4。失眠38.咳嗽5.瞌睡39.咳痰6。多夢(mèng)40?？┭?。記憶力減退41。哮喘8.易激動(dòng)42.心悸9。疲乏無(wú)力43。心前區(qū)不適10。低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46。惡心13.全身酸痛47.嘔吐14。性欲減退48.腹脹15.視物模糊49。腹痛16。事例下降50。肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18。羞明52。便秘19.流淚53.尿頻20。嗅覺(jué)減退54.尿急21.鼻干55.尿血22。鼻堵56。皮下出血23.流鼻血57。皮膚瘙癢24.流涕58.皮疹25。耳鳴59。浮腫26。耳聾60。脫發(fā)27.口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.動(dòng)作不靈活30.牙齒松動(dòng)64。月經(jīng)異常31。刷牙出血65.

32?？谇划愇?6.33?？谇粷?7.34.牙痛醫(yī)生簽名九、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注般情況一般情況脈率次/分血壓mmHg五官視力裸視力L R矯正L R晶體眼底外耳聽力左有鼻口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾

項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常三顫病理反射其它十、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師（簽章）備注血白細(xì)胞X109

中性％淋巴％單核％紅細(xì)胞X1012/L血紅蛋白g/L血小板X109/L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功能ALTHBSAg乙肝二對(duì)半胸部X線檢查心電圖B超(肝、膽、脾、腎)腦電圖聽、視覺(jué)誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿：3一氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿：82—微球蛋白全