李冠杰醫(yī)案解析我畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，碩士研究生，現(xiàn)任職于北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，曾于ICU工作三年，因有時機遇，請教于院立新師兄，因緣得以重新認(rèn)識經(jīng)方醫(yī)學(xué)，后經(jīng)不斷研習(xí)經(jīng)方和臨床實踐，漸入經(jīng)方之門，自此與經(jīng)方結(jié)下深邃的淵源。時期有幸經(jīng)過院立新師兄才認(rèn)識了李冠杰老師，李老師對經(jīng)方深刻的認(rèn)識和卓著的臨床療效早已耳聞，但聽李老師此次借醫(yī)案講解經(jīng)方，仍受益匪淺。故經(jīng)李老師贊成，將此次學(xué)習(xí)內(nèi)容加以整理并與大家分享，以求與大家共同加深對經(jīng)方醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，并進(jìn)一步提高臨床水平。李老師尊敬胡希恕經(jīng)方理論，并在此基礎(chǔ)上，總結(jié)梳理出了一整套經(jīng)方醫(yī)學(xué)的病理辨證系統(tǒng)。使經(jīng)方的理論更加清楚和便于臨床應(yīng)用，易學(xué)易懂，易會易用。李老師不但理論上對經(jīng)方的認(rèn)識深刻獨到、力透紙背，在臨床上對經(jīng)方的應(yīng)用也是爐火純青、效如桴鼓。臨床中能基本上百分之百應(yīng)用經(jīng)方來治療各種疾病，而且有效率在90%以上。本醫(yī)案原為表格樣式，因考慮到網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)發(fā)的收效特整理成文本格式，并將病歷原件以附件的形式隨本文上傳，以顯現(xiàn)李老師臨床醫(yī)案的原貌。病歷日期：2018年1月20日姓名：李某。姓別：女主訴：心煩較明顯，身無力。西醫(yī)診斷：甲減。四診：食欲：不好，無滋味。

年齡

31歲

婚否：已婚睡眠：不好，夜晚要到十一二點方能入睡。大便：日一行，不暢，有時偏干。小便：夜尿一次或無。汗出：不易。寒熱：怕冷明顯?？诟桑翰幻黠@，有時陣發(fā)性口干喜飲?？诳啵河袝r有。例假：準(zhǔn)時，量偏少，色暗，少量血塊。喜忘：有?？赘[：無。頭暈：有明顯的頭不清爽感。喜嘔：有時有。心煩：常有。無力：常有且較明顯。手足：偏熱。食冷：特別喜食冷食。浮腫：下肢輕度。眼瞼：下眼瞼內(nèi)側(cè)色可，根部略偏淡。他癥：心煩身無力已兩年多。因感情方面的要素所致。自訴感覺心中憂愁。食后胃中滿，似消化不良樣。自訴平時走路不穩(wěn)。平時短氣，心悸。脈象：偏弦滑數(shù)尺偏沉，略浮緩。舌診：舌質(zhì)暗紅，偏大；舌苔薄褐。腹診：心下和兩肋下有較明顯抵抗感，按心下不適。左少腹略有壓痛感。兩乳有較明顯增生。兩腋下有壓痛感，以左側(cè)為明顯。處方：大柴胡湯合桃核承氣湯合桂枝茯苓丸合澤瀉湯四合真武湯三加龍骨牡蠣日二服，次三克。二診：日期：2018年2月24日。四診：來診。近來感覺很好，大便正常。感覺自己易緊張。體力好轉(zhuǎn)。心煩減少。食欲可。睡眠可。大便日一行，質(zhì)可。小便夜尿一次或無。脈略偏滑數(shù)，左偏弦濡。舌質(zhì)偏暗紅略偏絳偏大，苔薄白。下眼瞼內(nèi)側(cè)色可。仍頭有不清爽感。下肢略微浮腫。腹診：心下有抵抗感，按之有難過感，腹部偏膨滿，少腹略有壓痛感。兩乳有側(cè)重度增生。兩腋下略有壓痛感。不愿去人多的地方，感覺心煩。處方：大柴胡湯合桃核承氣湯合桂枝茯苓丸合澤瀉湯四合真武湯合五苓散二加龍骨牡蠣日二服，次三克。據(jù)李老師介紹：這是一個被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為甲狀腺機能減退癥的病人，經(jīng)多方治療不效而來診。其主訴為：心煩較明顯和身無力。此病人的治療過程還有一個很有意思的狀況，第一次服藥后一個多小時即感覺全身有發(fā)熱感，因從前治療從未有這類現(xiàn)象因此特別害怕，馬上與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系并告訴了服藥后的感覺。這個時候李老師正在和當(dāng)?shù)氐膸灼渲嗅t(yī)同道一同吃飯，收到反響的微信后，大家都感覺起效太快了。李老師便讓醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)告病人，這是服藥后有效的正常反響，不用擔(dān)憂。結(jié)果第二天清早，這個病人就在朋友圈發(fā)微信說“我醒來感覺全身都很愉快，許久沒有過這樣的感覺了，都快快樂死了！”。經(jīng)方療效之快，因此可見一斑。二診此后自感覺已無大礙便自去醫(yī)院檢查，結(jié)果是各項指標(biāo)均已正常，共服藥兩個月便自行停藥了。在講解醫(yī)案從前李老師先介紹了一下解析醫(yī)案的初衷：前幾年，經(jīng)過我贊成有學(xué)生曾連續(xù)在網(wǎng)上發(fā)過一百例我的醫(yī)案。當(dāng)時的初衷就是想讓更多的人從臨床的角度來認(rèn)識經(jīng)方醫(yī)學(xué)，但是從今后的收效看其實不理想。究其原因就是由于沒有對辨證思路做較為詳細(xì)的講解，致使于有經(jīng)方界的帶教老師也發(fā)帖子說“看不理解為哪處此方”。看來只看醫(yī)案，不把辨證思路講理解是不能夠的。爾后李老師又特別重申了經(jīng)方辨證中的一個重要特點：在講這個醫(yī)案從前，先要重申一下經(jīng)方醫(yī)學(xué)的辨證特點，就是任何一個單獨的癥狀或是脈象都不能夠用來作為用方的依照，而是要“四診合參”、癥癥相佐，爾后再按經(jīng)方的辨證體系加綜合解析才能確定詳細(xì)方證，進(jìn)而確定整個治療方案。這里的“四診”應(yīng)該包括全部獲得患者相關(guān)資料的路子，除望、聞、問、切之外還有腹診、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷等等。下面即是李老師對本案“四診”和辨證過程的講解：我們來看這個醫(yī)案。病人的主訴是“心煩較明顯，身無力”；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷為甲狀腺機能減退。事實上在病人主訴時，我們已經(jīng)有了一個初步的認(rèn)識，比方年齡、胖瘦、精神等等，也就是說在問診從前實質(zhì)上診斷已經(jīng)開始了。詳細(xì)到這個案例，見到病人的第一感覺就是精神精神不振，而且在其主訴的過程中，你會明顯的感覺到病人有一種精神上的抑郁感。但是此類狀況一般很少記錄在醫(yī)案中。下面來看看四診的過程及辨證思路。問診第一項即是食欲。這個病人食欲不好，而且吃飯感覺沒有滋味。這時實質(zhì)上辨證的過程就已經(jīng)開始了。當(dāng)聽到這樣的癥狀后，自然會有偏于里虛證的判斷。但是剛剛已經(jīng)說過了，僅憑一個癥狀不能夠用來確定病性的，還要參照其他相關(guān)的癥狀才能最后做出判斷。這個病人正是這樣，僅從食欲不好一癥來看憂如是偏于里虛證，但是后邊大便的狀況和腹診的情況則證明其反是一個里實證。而她的食欲不好是由于長遠(yuǎn)的不合理治療所致。再看睡眠。這個病人不僅睡眠不好，而且程度還比較嚴(yán)重，每天都差不多要到下子夜才能入睡，這對一個只有31歲的病人來說就比較嚴(yán)重了。結(jié)合其主訴心煩明顯來看，這里應(yīng)該有精神方面的要素存在。再結(jié)合后邊的問診內(nèi)容，應(yīng)該還有里熱的要素。大便。此癥一般要問兩項內(nèi)容，一是次數(shù)，二是質(zhì)地。此病人次數(shù)是日一行。若是僅從次數(shù)上看，基本正常。再細(xì)問，其大便不但不暢而且有時還會偏干。初看其大便的狀況，似乎只比正常狀況偏于不暢，偏干也不是常有。若是僅以大便來判斷，可是有略微的偏于里實的趨向而已。但是若是再參照其他癥狀，比方特別喜食冷食、腹診心下有抵抗感且按之有不適感，脈有滑數(shù)等癥狀，這個大便不暢和有時偏干誠然程度較輕，但足以構(gòu)成里實熱證的證據(jù)之一了。這里不消除有長遠(yuǎn)服他藥而影響大便的可能性。小便。此癥一般病人極稀有特別注意的，除非有特別明顯的小便方面病癥的人。因此問診時多數(shù)人會回復(fù)“正常”、“沒事”之類的。因此問睡眠后的小便次數(shù)是一個很合用的問診方法。這個病人夜晚小便只一次也許一夜都沒有小便，能夠初步存疑有小便偏少的狀況，至于可否確定還要看后邊的有無浮腫、脈象等癥狀。此病人因有下肢浮腫，因此必有體液代謝不好的水證，即平時所說的停飲證，因此小便應(yīng)該有不利或偏少的狀況，但因常被患者忽略問診中難有確實告訴。汗出。這個病人就診時是冬季，因此不易汗出就其當(dāng)時的身體狀態(tài)而言也屬于正?，F(xiàn)象。誠然此病人同時還有怕冷的癥狀，但其實不等于有表實證的趨向，因沒有其他任何表證的脈和證，因此她的怕冷還有原因此非表證。寒熱。我平時狀況下在這一項多是問病人惡寒還是惡熱。但諸多與寒熱相關(guān)的癥狀都應(yīng)該包括在這一項里，比方來往寒熱等等。這個病人告訴“怕冷明顯”，在這里就不能夠簡單理解為表證的惡寒了。由于參照其他四診內(nèi)容，她有明顯的里熱之象，比方特別喜食冷食、脈滑數(shù)等，理應(yīng)惡熱才對，但是她不僅惡寒而且還比較明顯，因此這里的怕冷應(yīng)該是機能不足的征候。也就是說應(yīng)該有機能陷于沉衰的陰證了。這個病人在這幾年的患甲減病的過程中經(jīng)多方治療，不僅病未能治愈，反而因不合理的治療對其人體產(chǎn)生了嚴(yán)重的傷害。自然僅憑怕冷明顯一癥也還不能夠最后確定為陰性證，其明顯的精神萎靡和主訴中的身無力及后邊的常有明顯的身無力等癥狀可佐證其已陷于機能沉衰，而她在有明顯里熱證的狀況仍表現(xiàn)為怕冷則佐證陰性證已較為明顯?？诟?。這個病人口干的癥狀其實不明顯，但是有時會出現(xiàn)一陣口干喜飲，這與里熱相關(guān)。在臨床中口干一癥也是一個比較重要的問診內(nèi)容，經(jīng)方中有好多方證可表現(xiàn)為口干，比方柴胡桂枝干姜湯證、瓜蔞瞿麥丸證、五苓散證、白虎加人參湯證等等，同時不同樣的方證之間口干的狀況也有差別，如五苓散證的口干是喜飲但飲后反不解渴；柴胡桂枝干姜湯證則口干喜飲而飲后可緩解，因此四診該細(xì)的地方必然要細(xì)?？诳唷＿@是柴胡劑的一個重要的應(yīng)用指征。這個病人不但有口苦的癥狀，后邊的弦脈、心煩、短氣（即胸悶）、兩肋下有抵抗感等癥狀足以確定其有柴胡證無疑。但是詳細(xì)方證的確定還要多證合參，綜合解析。因同時還有大便不暢有時偏干、腹診心下有抵抗感，按之有不適感，兩肋下也有抵抗感，且食后易感覺胃中滿等癥狀，故可確定為半表半里的熱證合并里實證的大柴胡湯證。例假。這個病人的月經(jīng)周期基本準(zhǔn)時，但是量偏少，經(jīng)血顏色偏暗還有少量血塊，說明其有血瘀證。這在經(jīng)方醫(yī)學(xué)的辨證系統(tǒng)中是一個很重要的病理要素，即“血證”，貧血者屬于血證中的虛證，瘀血則屬于血證中的實證。至于這個病人血實證的程度則還要結(jié)合其他癥狀綜合解析。喜忘。這個癥狀比較單純，直接反響患者可否有瘀血證（血實證）。臨床中誠然也有一些病人并沒有明顯的記憶力不好，這其實不用然沒有瘀血證，還需要從其他癥狀進(jìn)行進(jìn)一步的辨證，比方經(jīng)血、乳腺、舌質(zhì)的色象、脈象等。瘀血一證有“但見一證”即是的特點。只要是有一個癥狀表現(xiàn)為血瘀證，這一病理要素即可確定，但是詳細(xì)的方證還是要參照其他癥狀多證合參后才能確定的。這個病人我只記下有喜忘的狀況，在這里可是一般的記憶力不太好。若是程度較嚴(yán)重的，我平時會以“較明顯”“較嚴(yán)重”“嚴(yán)重”等來加差別。程度的不同樣所反應(yīng)的瘀血程度也不同樣?？赘[。是指口唇、口腔、鼻內(nèi)、耳部、二陰等部位所發(fā)生的病變。這個病人的這項癥狀記錄的很簡單也很明確，就是沒有任何孔竅方面的癥狀。但是我在實責(zé)問診中問的卻特別詳細(xì)，一般都會包括有無口唇起皰、牙齦腫痛、牙齦出血、牙痛、口腔潰瘍、鼻中生瘡、鼻中灼熱、耳鳴、耳中發(fā)炎或不適、中耳炎等等，同時還包括二陰孔竅的一部分癥狀。此類癥狀在經(jīng)方辨證系統(tǒng)中所候的多為半表半里的熱證，即《傷寒論》中的少陽病的一個重要的特點性癥狀反響，而且“但見一證即是”。這類癥狀多是黃連、黃芩劑的重要應(yīng)用指征之一。頭暈。這個病沒有明顯的頭暈癥狀，但是卻有較明顯頭不清爽，這是一個典型的澤瀉湯證的“其人苦冒?！钡陌Y狀。在臨床問診中患者常告訴“頭沉”“頭攻得慌”“頭混”“頭不清明”“頭迷糊”等等。我常把此證與頭暈一同問診，無論病人有無頭暈，一般都要再問一下有無此證。以確定有無應(yīng)用澤瀉湯的機遇。澤瀉湯是經(jīng)方中稀有的幾個應(yīng)用指征比較單一的方劑之一，但臨床中也不能夠簡單的僅憑“苦冒?！币粋€癥狀來用此方，還要消除其他方證的存在才能單用此方。比方若在有冒眩一癥的同時還有反酸欲嘔、不喜食冷等癥狀的話，必要合吳茱萸湯，不然則可能加重吳茱萸證而出現(xiàn)變證。因此消除其他方證的存在也是經(jīng)方辨證中的一個特別內(nèi)容。喜嘔。這個病人的喜嘔癥狀不很明顯，可是有時有，結(jié)合其他的口苦、脈弦、心煩、兩肋下有抵抗感等癥狀，可作為大柴胡湯證的一個佐證。臨床中喜嘔一證也是一個重要的問診項，從程度較輕的可是刷牙時出現(xiàn)干嘔向到達(dá)嚴(yán)重的激烈嘔吐，有一個很大的范圍，而且形式也呈多樣性，比方五苓散證的水入口即吐、大多數(shù)夏湯證的食入即吐、大黃甘草湯證的食已即吐、干姜黃芩黃連人參湯證的食入口即吐、干姜人參半夏丸證的妊娠嘔吐等等。誠然都表現(xiàn)為嘔吐，但詳細(xì)表現(xiàn)各有差別，應(yīng)用方劑也差別很大，因此要注意詳細(xì)問診。心煩。因這個病人主訴即有明顯的心煩癥狀，因此這里記錄的也較為簡單。事實上在臨床問診時根本就沒有再問，就是隨手填上了，因主訴已經(jīng)說的很清楚了。心煩一證在經(jīng)方的好多方證中都有可能出現(xiàn)，因此要對其程度和形式做詳細(xì)的問診。若是可是一般的心煩則多為柴胡證，若是程度較為嚴(yán)重甚至出現(xiàn)煩躁則另當(dāng)別論。這個病人主訴的第一項就是心煩，而且表述也較為嚴(yán)重，因此其心煩的程度比較重。再結(jié)合同時還有喜冷食、脈滑數(shù)、大便不暢、心下有抵抗感等癥狀的佐證，即可判斷她不但有柴胡證的心煩，同時還有里實熱且兼瘀血而造成的心煩，這就足以構(gòu)成了應(yīng)用桃核承氣湯的病理要素。身無力。這個病人的身無力癥狀表現(xiàn)的比較明顯。無論是主訴還是問診過程中都在屢次重申此證。從年齡上看一般不應(yīng)該有此類癥狀，但是在這個病人身上卻很明顯，再加上還有精神萎靡的癥狀，說明人體已經(jīng)陷于機能沉衰的陰性證了。而造成這類狀況的原因也是多方面的，一是病程較長；二是病情較重；三是雖經(jīng)多方治療素來沒有治愈，說明從前的治療都是不合理的，不僅沒有療效，反而對病人的身體造成了必然的傷害。誠然陰性證的病理要素已經(jīng)特別清楚了，但用什么方劑來治療機能沉衰，則需要進(jìn)一步參照其他癥狀進(jìn)行綜合辨證，因病人的狀況較為復(fù)雜，既有較明顯的陰性證，同時又有較明顯里實熱證這樣的亢奮性病理要素，詳細(xì)的治療方劑要在辨證施治的最后一環(huán)——辨方證中加以解決。手足冷。這在臨床中是一個常有的癥狀，以女性較為常有。但是實責(zé)問診中此項其實不但僅限制于手足不溫，同時也包括手足溫、熱甚至煩熱等。除手足煩熱多為三物黃芩湯證之外。其他手足癥狀都要結(jié)合其他癥狀來佐證其所屬的病理要素。這個病人現(xiàn)手足偏熱則是由于有較明顯的里實熱證的反響。食冷。即病人對冷食的反響。這是一個判斷人體里寒還是里熱的重要指征。凡喜冷食者多有里熱證，最少沒有里寒。相反的凡不喜冷食者多有里寒。不但這樣，還要經(jīng)過進(jìn)一步詳細(xì)的問診來判斷里寒和里熱的程度。比方同是里寒證，不同樣的病人所表現(xiàn)出來的癥狀會有很大差別，如能吃涼東西但吃過此后就會有不愉快；只能少吃點水果；不喜歡吃涼東西；不能夠吃冷東西；不敢吃涼東西；吃了涼東西簡單胃痛；吃點涼東西就腹瀉等等，這些不同樣的癥狀表現(xiàn)分別反響了里寒程度的輕重，前者較輕后者依次加較重，而影響到治療上就是治療里寒證的方劑的比率大小的問題。這里有時還有一些比較特其他病人，問診時會說喜歡吃涼東西，但是卻沒有明顯的里熱的脈象和其他癥狀，經(jīng)常再細(xì)問則可能是冷食吃多了會鬧肚子之類，比方有吳茱萸湯證的病人有的會有胃中灼熱感（即所謂燒心），主觀上想吃涼東西，但吃后便有不適感。因此對中醫(yī)問診必然要細(xì)，特別是一些要點的癥狀反響。這個病人特別喜歡冷食，則說明其有較明顯的里熱證。浮腫。這是一個反響人體有無體液代謝不良（即水證）的重要指征，平時狀況下水證這一病理要素也有“但見一證即是”的特點，就是說無論人體的哪個部位出現(xiàn)浮腫都能夠作為判斷存在停飲證的依照。在經(jīng)方辨證系統(tǒng)中停飲實質(zhì)就是水證中的實證，與津液虛損的水虛證相對應(yīng)。這樣定義誠然初看會有些不三不四的感覺，但是我們后邊把整個的經(jīng)方辨證系統(tǒng)概括在一同時便會發(fā)現(xiàn)其意義所在了。這個病人的下肢有輕度浮腫，說明有體液代謝不良的問題，也就是有停飲證。在經(jīng)方中治療停飲的方劑好多，常用的有五苓散、真武湯、豬苓湯、澤瀉湯等，其中五苓散僅在水實證這一個病理要素上是吻合的，但是除下肢浮腫和小便略偏少之外再無任何相應(yīng)的證候。豬苓湯在水實證合并里熱證這兩個病理要素上都能對應(yīng)，但是患者卻沒有豬苓湯證的特點性癥狀，諸如小便灼熱或泌尿系感染等癥狀，而其他相關(guān)水證的癥狀也都不夠典型，因此在辨方證這一環(huán)上不太貼切。真武湯誠然在寒熱上與其里熱證有矛盾，但是這個病人身無力的陰性證很明顯同時又有水證，后邊還有走路不穩(wěn)的癥狀，能夠視為真武湯證中的“振振欲擗地”的輕度反響。更重要的是經(jīng)方中其他治療機能沉衰的附子劑在此患者身上都沒有應(yīng)用的機遇，而陰性證在經(jīng)方治療原則中又是首治項，加之里熱證的治療已有桃核承氣湯對應(yīng)，因此綜合辨證選擇真武湯更加合適。下眼瞼。眼瞼內(nèi)側(cè)的顏色是判斷有無血虛證的一個重要指征，而且有相當(dāng)?shù)目煽慷?。只假以下眼瞼內(nèi)側(cè)色明顯偏淡甚至白而無血，即即是沒有舌質(zhì)淡、面色萎黃等癥狀也可確定為有血虛證。這個病人可是是下眼瞼內(nèi)側(cè)的根部顏色偏淡，能夠以為有略微的血虛趨向，隨著治療的合理其胃腸功能必會好轉(zhuǎn)，因此這類略微的血虛即可自行消失，故能夠忽略，不用專設(shè)治療方劑，治療則是以血瘀為主。臨床中若是碰到既有血虛又有血瘀的，完好能夠同時治療，事實上這類狀況也比較常有。從病理上看血虛和血瘀是兩種不同樣性質(zhì)的問題，血虛是血液的有效成分偏少，血瘀則是血液中無效的成分偏多，當(dāng)兩種病理要素同時存在時就需要同時治療。脈診。這個病人的脈象為：偏弦滑數(shù)尺偏沉，略浮緩。弦脈在這個病人身上與口苦、心煩等癥狀相應(yīng)為柴胡劑的征候，滑數(shù)與喜食冷食和手足熱等癥狀相佐候有熱，其他再結(jié)合無孔竅癥狀，則必是里熱無疑。這里的浮緩脈絕不是表虛證的浮緩脈，而是里熱證和機能沉衰及水證等多種要素而形成的一個復(fù)合脈。尺部脈偏沉依照我的臨床經(jīng)驗多候停飲，這個病人也正是這樣。脈診是中醫(yī)的一種獨到的診斷方法，但是因不具直觀性，因此常被奇特化了。其實中醫(yī)界早就有“舍脈從證”和“舍證從脈”這樣客觀的說法。從實質(zhì)上講，脈診就是眾多的中醫(yī)診斷方法之一，與其他癥狀同樣也需要多癥合參，披沙揀金，合理棄取。在臨床中我們常會碰到脈現(xiàn)洪大的真武湯證患者，若單論脈象則屬白虎湯證，但其人小便頻數(shù)甚至動則遺尿，精神萎靡，一點冷東西不敢吃，根本就沒有應(yīng)用白虎湯的機遇。因此要客觀的對待脈診，脈也和其他癥狀同樣，不能夠單獨用來作為判斷疾病的依照，必定多癥合參綜合解析。舌診。這個病人的舌象表現(xiàn)為：暗紅偏大，苔薄褐。舌質(zhì)偏暗紅候有瘀血和有熱象，舌體偏大則說明有停飲。這里的薄褐苔與里熱證較為吻合。臨床中感覺半表半里的熱反響為黃褐苔的機遇比里熱要多一些。舌診也和脈診同樣有其客觀真實的一面，同時也有需要棄取的一面。應(yīng)該看到，脈診和舌診還有望診以及后邊的腹診都有一個最大特點，就是不受患者的主觀要素和表述能力的影響，擁有很強的客觀性。以上是病歷表中列出的明細(xì)項目，為了保證四診的全面性，在下面我還設(shè)計了一個“他證”欄，用來記錄以上項目未能包括的癥狀，這些內(nèi)容有些是病人主動告訴的，有些則是根據(jù)四診而延伸出來的問診內(nèi)容。這個病人的“他證”中第一項實質(zhì)是對病人主訴內(nèi)容的一個進(jìn)一步詳細(xì)認(rèn)識。從中能夠看出她的心煩和明顯的身無力感已有兩年的多時間，從患者的年齡來看，這個病程也不算短了，病人自己以為病因是由感情方面的要素所致，但從四診的狀況看感情只能是一個方面，半表半里證和里實熱證都是造成心煩的要素。但是這里卻包括了一個重要的信息，就是這個病人在平時生活中經(jīng)常會碰到心理方面的刺激，而且對她的精神有較大影響，致使于在告訴病情的過程中一再重申自己常“感覺心中憂愁”，這實質(zhì)上已經(jīng)有了抑郁癥的趨向，這是給這個病人在治療方劑中加龍骨牡蠣的一個重要依照。食后胃中滿，似消化不良樣。這是里實證的一個常有的癥狀反響。這里的“似消化不良樣”是病人的一個主觀的感覺，食后感覺腹中滿塞，便以為是消化功能不好。但是這與里虛寒證的消化不良有實在質(zhì)的差別，主若是里有積滯所致。平時走路不穩(wěn)。若是把這個癥狀與明顯的身無力和下肢浮腫等癥狀相互佐證，再加上有明顯的陰性證，即可判斷為真武湯的適應(yīng)證。短氣、心悸。這個癥狀病人并沒有主動告訴，而是我依照上面的四診狀況解析可能會存在這類癥狀而專門問到的。她的短氣和心悸誠然其實不明顯，但是倒是多方面的要素造成的。這里包括半表半里證的柴胡證、里熱證、瘀血證等多方面的要素。一般狀況下此類癥狀用大柴胡湯合桂枝茯苓丸的機遇比很多，但是由于這個病是有較明顯的里實熱證，而且血瘀也比較嚴(yán)重，因此既用了桂枝茯苓丸又加上了桃核承氣湯。腹診。在經(jīng)方辨證中腹診也是一項很重要的內(nèi)容，由于不受患者主觀告訴的影響而且直接反響人體主要器官的一些病變，因此有很高的客觀性和辨證價值。心下是指胃的部位，一般所反響的為里證，以手按之偏硬滿且有抵抗感或按之則痛的多里實證，偏軟且喜按的多里虛證。但有時里虛證也會表現(xiàn)為“心下痞硬”，這就要結(jié)合其他癥狀（比方食欲、大便等）來綜合辨證了。這個病人心下有較明顯的抵抗感而且按之有不適感，能夠視為按之則痛的輕證，是有里實證的一個重要的癥狀反響。肋下是指胃兩側(cè)湊近肋骨的上腹部地址，這是判斷柴胡證的一個重要指征。這個病兩側(cè)肋下都有較明顯的抵抗感可作為應(yīng)用柴胡劑的一個依據(jù)。左少腹略有壓痛感可作為瘀血證的一個佐證；兩乳有較明顯增生也是瘀血證的一個重要指征，而且這個病人誠然年齡不大但乳腺增生卻很明顯，說明這病人瘀血的程度比較重。兩腋下是指兩脅部即胸部兩側(cè)，有壓痛感可作為柴胡證的一個佐證項。但要注意，沒有壓痛感的病其實不等于沒有柴胡證，再看其他證就是了。到這里，獲取辨證的第一手資料的過程就基本結(jié)束了，經(jīng)過上面的表達(dá)你會有這樣一種感覺，辨證明質(zhì)是和四診同時進(jìn)行的，也就是說四診的同時其實也在辨證，隨著四診的不斷深入，辨證的思路也在不斷的調(diào)整，四診達(dá)成此后，辨證結(jié)果也基本上清楚可見了，最后便是將全部資料進(jìn)行一個全面解析和權(quán)衡過程。這里還有個問題需要重申一下。四診中差不多全部的項目都有一度的問題，這是判斷某類疾病輕重的重要依照。比方大便一證，在次數(shù)上正常人一般是日一行，且成形很好。有的病人二三日、四五日一行，甚至有的一周以上，有的則日二三行，甚至四五次以上致使下利不僅，這不但反響了大便的次數(shù)偏少或偏多，同時也反響了疾病輕重程度的不同樣。大便的質(zhì)地也有同樣的問題，從水瀉到溏瀉、溏、偏溏、成形不好、偏軟、偏粘、質(zhì)可、初頭硬后溏、略偏干、偏干、干燥等等，這也反響出了疾病輕重程度的不同樣。其他各項大多有這樣的問題存在，因此問診只有認(rèn)真了才能保證辨證的正確，進(jìn)而使最后擬定的治療方案更吻合病人的實質(zhì)狀況，使辨證施治做到絲絲入扣。以這個病人為例，年齡不大且有較明顯的乳腺增生和下肢浮腫，說明血瘀和停飲的程度側(cè)重，因此治療方劑也相應(yīng)增加了比重。對于本案的辨證思路李老師做了以下總結(jié)：大柴胡湯證的病理要素是半表半里的熱證合里實證。此患者的詳細(xì)表現(xiàn)為：大便不暢且有時偏干、有時口苦、脈弦、心煩、有時有喜嘔、食后胃中滿、短氣心悸、腹診心下有抵抗且按之不適、兩肋下有抵抗感、兩腋下有壓痛感，乳腺增生。桃核承氣湯證的病理要素是里實熱證合血實證。患者的詳細(xì)癥狀是：睡眠不好、大便不暢且偏干、有時口干喜飲、脈滑數(shù)、舌質(zhì)暗紅苔偏褐、手足偏熱、特別喜食冷食、心煩惱慮、食后胃中滿、腹診心下有抵抗感且按之不適、喜忘、月經(jīng)量少色暗有血塊、乳腺增生。桂枝茯苓丸證的病理要素是血實證。患者的詳細(xì)癥狀是：喜忘、月經(jīng)量少色暗有血塊、乳腺增生，舌質(zhì)暗紅，短氣、心悸。澤瀉湯證的病理要素是水實證。患者的詳細(xì)癥狀是：有明顯的頭不清爽感、下肢浮腫。小便偏少、舌體偏大。真武湯證的病理要素是陰性水實證。詳細(xì)癥狀是：身無力明顯、下肢浮腫、平時走路不穩(wěn)、短氣心悸，怕冷明顯、小便偏少、舌體偏大。因有較明顯的心理精神方面的要素，故加龍骨牡蠣。二診時誠然諸證都有明顯的減少，但主要的癥狀還都有，可是因體力明顯好轉(zhuǎn)而減真武湯的量，同時因水證仍較明顯，故又加了二份的五苓散。最后李老師對本醫(yī)案作了以下總結(jié)：這個病人的治療過程兩個特點，一是起效快，服藥后一個多小時即有明顯的反響。二是收效明顯，服藥第二天就感覺全身輕松，甚至由于感覺療效好，二診時一下帶來三病人前來就診。第二個月的藥服完后，因患者感覺很好便去醫(yī)院做了檢查，結(jié)果是各項指標(biāo)均已正常，于是便自以為病已痊愈而自行停藥，再無來診。這也是這個醫(yī)案略顯遺憾的地方，從二診的狀況看，病人的乳腺增生仍較明顯，僅服一個月的藥是不能夠能完好消失的，若能再治療一段時間直至乳腺增生完好消失才是最理想的。但臨床中此類狀況很常有，這也正是我一般只講有效率而很少講治愈率的原因所在。李老師在臨床中還有以下特點：一是從不要求病人忌口。只要病人想吃而且吃后無不良感覺就可以吃。二是從不借助其他醫(yī)療手段。凡就診的病人一律要求停用從前的全部藥物和治療方法。三是對病人的要求只有“少生氣，早睡覺”這么簡單。針對本案中患者服藥出現(xiàn)了全身發(fā)熱的癥狀，我向李老師提出了以下問題：李老師，患者“第一次服藥后一個多小時即感覺全身有發(fā)熱感”，這是患者的瞑眩反響么？這類反響常有么？一般常有于什么方證？也許見于什么患者？李老師講解：這個患者服第一次藥后出現(xiàn)的全身發(fā)熱癥狀能夠視為是一種瞑眩反響，應(yīng)該算是一種較為略微的瞑眩反響。這類狀況臨床中經(jīng)常會有，但為數(shù)不多，主要出現(xiàn)在一些身體素質(zhì)較差的患者身上，表現(xiàn)較明顯的可能會連續(xù)幾天的時間，但一般不會影響正常生活。簡單出現(xiàn)此類癥狀反響的方劑多為附子劑，如四逆湯類方、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯等；還有治療里虛寒證的方劑如理中丸、吳茱萸湯等；再就是柴胡劑如四逆散、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等；其他有一些能夠改進(jìn)體表狀態(tài)的方劑也有時會出現(xiàn)，如桂枝湯、桂枝加附子湯等和治療治療肢體難過的一些方劑。瞑眩反響是指藥對證但服后反而出現(xiàn)不良反響的一種臨床現(xiàn)象。這里有一個前提條件，那就是必定是方藥對其證而出現(xiàn)的不良反響，若是藥不對證則不應(yīng)該稱作瞑眩反響，而是用錯藥后所產(chǎn)生的毒副作用的反響。一般狀況下發(fā)生瞑眩反響要具備兩個基本的條件，一是辨證正確、用方合理。二是患者體質(zhì)虛弱或是有誤治的經(jīng)歷。瞑眩反響的表現(xiàn)形式也是多種多樣的。這里簡單的列舉一下常有的幾種：一是服藥后在必然的時間段內(nèi)出現(xiàn)身熱。二是本來治療的就是腹瀉但服藥后腹瀉反而加重，如生姜瀉心湯等方證。三是服藥后出現(xiàn)明顯的身無力和精神疲備。四是嗜睡，臨床中我曾碰到過連續(xù)睡眠三天的患者，叫醒后吃點東西再睡。五是發(fā)熱，有的少兒服藥后不到兩小時便出現(xiàn)高熱，嚴(yán)重者體溫可達(dá)40℃以上。六是憋氣胸悶。七是休克，我曾碰到過幾例休克近二十分鐘的瞑眩患者。八是短期失眠，幾天內(nèi)上床后毫無睡意，有的一夜只睡二個多小時。九是服藥時期出現(xiàn)無任何誘因的感冒癥狀，這類狀況臨床中很常有。應(yīng)該注意的是其實不是病人服藥時期凡出現(xiàn)上面的癥狀即可判斷為瞑眩反響，而是要依照詳細(xì)狀況做詳細(xì)的解析，比方有無藥不對證的要素；有無外界致病的要素；有無因病人身體變化而出現(xiàn)的超出治療方劑治療范圍的因素等等。如有則要做相應(yīng)的辦理。不同樣的瞑眩反響所發(fā)生的病理和生理要素也是不同樣的。以這個甲減患者為例，她因長遠(yuǎn)沒有獲取合理的治療不但甲減一病沒有痊愈，不合理的用藥反而對其身體產(chǎn)生了極大傷害，致使于就診時已現(xiàn)疲備乏力、精神萎靡的陰性證，因此誠然有明顯的里熱證，仍表現(xiàn)為較明顯的怕冷癥狀，平時狀況下有里熱的人多表現(xiàn)為惡熱，她反惡寒，這說明她整體機能已陷于沉衰，體表能量不足而致怕冷。服藥后因藥對其證，整體狀態(tài)均有改進(jìn)，特別是附子中興機能的作用便顯現(xiàn)出來，再加上其本來就有里熱，因此起效便特別快，體表的狀態(tài)在很短的時間內(nèi)便得以改進(jìn)，致使于在主觀感覺上不能夠適應(yīng)過快的身體變化才會有全身發(fā)熱感。一般狀況下，瞑眩反響是不需要進(jìn)行治療的，但必然要給病人（或病人家屬）講解清楚。現(xiàn)在的病人能理解中藥會出現(xiàn)瞑眩反響的基本上沒有了，服藥時期一但出現(xiàn)瞑眩反響便以為病情加重或是又得了其他疾病，有的會找他醫(yī)或是自行服他藥治療。這經(jīng)常會對治療收效產(chǎn)生不良影響，甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故，應(yīng)該引起重視。其實臨床中對于瞑眩反響最好的方法就是加量服原方即可。比方對于服藥時期出現(xiàn)發(fā)熱的病人，在確認(rèn)沒有其他病因的狀況下，可將日二服改為日三服甚至四服。為了幫助更好的理解本醫(yī)案的辨證施治過程，李老師還簡要介紹了他整理的經(jīng)方醫(yī)學(xué)辨證系統(tǒng)和經(jīng)方藥量的問題。經(jīng)方醫(yī)學(xué)辨證系統(tǒng)。先整體看一下在胡希恕經(jīng)方學(xué)術(shù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上所整理出來的十二字的經(jīng)方醫(yī)學(xué)的辨證系統(tǒng)。這十二個字是：表、里、半、水、血、氣和陰、陽、寒、熱、虛、實。前六個字是代表的是六大類不同樣的疾病種類。后六個字是代表以上不同樣種類的疾病所發(fā)生的疾病性質(zhì)。這套辨證系統(tǒng)不但能合理的涵蓋全部經(jīng)方方證的病理要素，而且應(yīng)用于臨床百試百驗從未失手過。詳細(xì)說一下：表證：包括陽性表證（即太陽病），和陰性表證（即少陰病）。前者典型方證有桂枝湯證、麻黃湯證等，后者的典型方證有桂枝加附子湯、麻黃附子甘草湯證等。里證：包括陽性里證（即陽明?。┖完幮岳镒C（即太陰病）。前者的典型方證有白虎湯證、承氣湯等，后者的典型方證有四逆湯證等半表半里證：包括陽性半表半里證（即少陽病）和陰性半表半里證（即厥陰?。Ｇ罢叩牡湫头阶C有小柴胡湯證、瀉心湯證等，后者的典型方證有烏梅丸證等。水證：包括人體津液虛的水虛證和停飲水泛的水實證。前者典型方證有麥門冬湯證、竹葉石膏湯證等，后者的典型方證有五苓散證、豬苓湯證等。血證：包括血液虛損的血虛證和血液瘀滯的血實證。前者典型方證有當(dāng)歸芍藥散證、膠艾湯證等，后者的典型方證有抵當(dāng)湯證、桂枝茯苓丸證等。氣證：是一個比較特其他疾病種類，經(jīng)方中有一類方證是以人體有形或無形之氣的失態(tài)為主要特點的，這類方證從病理上無法合理的概括到以上五類疾病中去，如厚樸生姜半夏甘草人參湯證的氣滯、橘枳姜湯證的氣逆、奔豚湯證的氣上沖等，我們將此類方證都?xì)w“氣證”這樣一種疾病種類。氣證這類疾病以實證為主，上述的幾個方證都屬氣實證。有的方證也有氣虛的屬性，但多為非主要的病理要素，如梔子甘草豉湯證的“少氣”即較為典型的氣虛證。誠然以上六種疾病種類能夠特別合理的涵蓋全部的經(jīng)方方證的基本病理特點，但是還需要對每一種疾病詳細(xì)發(fā)生了什么性質(zhì)的病變進(jìn)行進(jìn)一步界定，這就是后六項辨證要素的內(nèi)容，即陰陽、寒熱、虛實。陰陽：是用來界定上述某各種類的疾病在人體機能上所發(fā)生的病變性質(zhì)的。陰性證是指人體機能偏于沉衰；陽性證則是指人體機能偏于亢奮。比方桂枝湯證就是陽性的表虛證，當(dāng)桂枝湯證陷于機能沉衰后就變成了桂枝加附子湯證，也就成了陰性表虛證。其他疾病種類類此。寒熱：是用來界定某疾病種類的寒熱屬性的。比方白虎湯證是典型的里證中的熱證，理中丸證則是典型的里證中的寒證。虛實：是用來界定某疾病種類在形質(zhì)上所發(fā)生的病變性質(zhì)的。比方血證，虛損不及者則是血證中的虛證，瘀滯過分者則是血證中的實證。再如水證，津液虛損者即為水虛證，水泛停飲者即水證中的實證。以詳細(xì)的方證為例：四逆湯證為陰性里證中的虛寒證，大承氣湯證則是陽性里證中的實熱證。這樣等等。就經(jīng)方醫(yī)學(xué)的病理辨證系統(tǒng)而言，上面可是一個框架性的簡介，今后還有會更加詳細(xì)專門談?wù)?。藥量問題。經(jīng)方藥量的問題，從表面看就是一個漢代和現(xiàn)代的計量單位之間的換算關(guān)系問題。若是僅從理論上講這本來不是一個問題，由于經(jīng)過考古的發(fā)現(xiàn)完好能夠證明漢代的一兩等于今天的15.625克。一升等于200毫升。而且其中容積的換算結(jié)果與經(jīng)方的臨床實踐特別吻合，經(jīng)方湯劑多要求一次服用一升（即200毫升），這個藥量作為湯劑一次的服用量是特別合適的。但是中藥的換算結(jié)果就要復(fù)雜的多了，以小柴胡湯為例，其中柴胡原方是八兩，若是按一兩等于15.625克計算則是125克，半夏是半升，實質(zhì)測量為65克左右（干燥的半夏“個子”）。這與近代醫(yī)家的臨床實質(zhì)用量差別很大。以胡老的醫(yī)案中柴胡常用24克為例，即便是按每次服一劑，日服三次來計算也只有72克（經(jīng)方原著中多要求日三服），只相當(dāng)于漢代的四兩半多一點。況且現(xiàn)代醫(yī)家多要求病人一劑方藥日二服，因此現(xiàn)代的實質(zhì)用藥量與漢代記錄的用藥量差距特別大，但從實質(zhì)臨床療效看仍舊不無效如桴鼓的臨床收效。那么問題出在哪兒？經(jīng)方的標(biāo)準(zhǔn)用量終究是多少？這里第一要解決近代醫(yī)家的經(jīng)方用藥量只有原書上所注明藥量的五分之一還不到，為什么還可以獲取滿意療效的問題。要講解這個問題還必定要回到經(jīng)方原著上來找依照，在《傷寒論》中桂枝湯的方后注中有這樣的論述“右五味，?咀三味”，因生姜要求“切”、大棗要求“擘”，因此這里的“三味”就是指桂枝、芍藥、甘草，“?咀”就是用口將藥物咬碎。這里就出現(xiàn)了兩個問題，一是為什么要咬碎？自然是為了提高療效。二是咬碎從前的藥是什么樣的？也就是祖先所用的中藥是什么形態(tài)的。由于好多經(jīng)方并沒有?咀之類的要求，也就是說這些方劑是以“?咀”前中藥的原始形態(tài)直接煎湯的。再來看一下現(xiàn)代寬泛使用的中藥飲片，這三味藥都是經(jīng)過切片加后的，既不需要也無法再用口咬碎了。也就是說祖先當(dāng)時所用的中藥多是未經(jīng)切片加工的原始形態(tài)的，即今天中藥市場上所稱的“個子”。在《金匱要略》中有一個方劑甘遂半夏湯，其中甘草就標(biāo)為“如指大一枚”、甘遂是“大者三枚”、芍藥是“五枚”，而且該方后注中也沒有?咀之類的加工要求（鄧珍本），可見當(dāng)時的中藥都是未經(jīng)過切片加工的“個子”。若是當(dāng)時也象我們現(xiàn)在同樣，大多數(shù)中藥都是飲片，那就不能夠能出現(xiàn)象甘遂半夏湯這樣標(biāo)記藥物用量的方劑了。能夠想象如手指大的一段整個的甘草以水煎湯和同樣重量的甘草飲片也以水煎湯對照較，其溶出