RRCA

RelentlessRootCauseAnalysis

嚴(yán)格根源分析RRCA

RelentlessRootCauseAna

RRCA-嚴(yán)格根源方法的執(zhí)行前提正確地分析處理每一個(gè)問題，那每一個(gè)問題都可能是一筆可貴的財(cái)富;每一個(gè)問題都能告訴我們?yōu)槭裁此鼤?huì)發(fā)生，它是怎樣發(fā)生的(任何事情都不是孤立的);解決問題需要一種敏銳的、思路開闊的、耐心的、頑強(qiáng)的、堅(jiān)韌不拔的持之以恒的態(tài)度;每一位員工在質(zhì)量改進(jìn)問題上保持一個(gè)自覺的、積極的態(tài)度是至關(guān)重要的;各級(jí)管理人員在改進(jìn)質(zhì)量上都親自、積極的參與才能取得明顯的效果在采取行動(dòng)前一定澄清真正的問題是什么并確信已找到了問題的根源每一個(gè)問題都必須迅速得到解決…RRCA-嚴(yán)格根源方法的執(zhí)行前提正確地分析疏忽問題與“10倍”的原則缺陷發(fā)現(xiàn)的位置公司成本對(duì)公司的負(fù)面影響$1$10$100$1,000$10,000自己的工序中非常小下一工序中稍微延遲流程結(jié)束時(shí)返工重新安排工作進(jìn)度完工檢驗(yàn)時(shí)重大返工交付期延遲額外的檢驗(yàn)客戶處保修費(fèi)用管理費(fèi)用信譽(yù)下降市場(chǎng)份額丟失隨著流程的深入，糾錯(cuò)的費(fèi)用呈指數(shù)形式遞增疏忽問題與“10倍”的原則缺陷發(fā)現(xiàn)的位置公司對(duì)公司$1$10在采取行動(dòng)前必須澄清

“真正”的問題所在救命!我陷在泥里了!不要怕!...我們都來了!在采取行動(dòng)前必須澄清

“真正”的問題所在救命!我陷在泥里了不使用數(shù)據(jù)分析來找出“真正的問題”所在,我們要承擔(dān)如下的后果：解決錯(cuò)誤問題“快速解決”客戶不滿意資源浪費(fèi)與日俱增的煩惱永遠(yuǎn)沒有真正地解決問題產(chǎn)生更多的問題…在采取行動(dòng)前必須澄清

“真正”的問題所在（續(xù)）不使用數(shù)據(jù)分析來找出“真正的問題”所在,我們要承擔(dān)RRCA解決問題的四個(gè)

關(guān)鍵要素:D.I.V.E.D efinetheproblem 定義問題I nvestigatetheproblem 調(diào)查問題V erifytherootcause 查證根本原因E nsureamistakeproofsolutionisachievedand implemented 保形成一個(gè)預(yù)防錯(cuò)誤的解決方案并加 以實(shí)施跡象跡象跡象根本原因RRCA解決問題的四個(gè)

關(guān)鍵要素:D.I.V.E.D eRRCA所使用的工具頭腦風(fēng)暴法（集思廣益）影響力（推動(dòng)/阻礙）分析組成工作小組5個(gè)“為什么”柱狀圖(直方圖)帕雷托圖方案選擇圖提名小組技能歸類板方案選擇圖金點(diǎn)子工廠數(shù)據(jù)及行動(dòng)優(yōu)先分級(jí)行動(dòng)計(jì)劃因果關(guān)系圖散布圖失效模式和結(jié)果分析事件樹分析影響力分析數(shù)據(jù)收集指南關(guān)鍵“X”(統(tǒng)計(jì)工程)核對(duì)表運(yùn)行表QCPC歸類板功能分析控制圖過程分析尋找模型及相應(yīng)的關(guān)系調(diào)查結(jié)果團(tuán)體主意提名小組技能過程分析根源測(cè)試RRCA所使用的工具頭腦風(fēng)暴法（集思廣益）組成工作小組柱狀圖頭腦風(fēng)暴法的原則與步驟明確地定義問題收集主意記錄主意鼓勵(lì)暢所欲言不進(jìn)行決斷(贊成或反對(duì))闡明和融合分別闡明每個(gè)主意排列優(yōu)先次序確定最佳的能滿足需要的主意收集盡可能多的主意一次一個(gè)主意不批評(píng)不討論基于其他主意—發(fā)散性思維記錄主意按順序依次進(jìn)行—機(jī)會(huì)均等順利通過頭腦風(fēng)暴法的原則與步驟明確地定義問題收集盡可能多的主意成功的關(guān)鍵對(duì)所有發(fā)生的問題追根究底不要輕易放棄,直到找出經(jīng)得起檢測(cè)和推敲的原因并加以解決不斷問“為什么，為什么，為什么?”，直到你知道流程發(fā)生故障的主要因素詢問行家和此過程的使用者獲得外援中立的—不偏不倚更客觀的在尋求問題答案時(shí)要執(zhí)著成功的關(guān)鍵對(duì)所有發(fā)生的問題追根究底主觀臆斷使用頭腦風(fēng)暴法時(shí)應(yīng)意識(shí)到:你不可能考慮到所有可能存在的根本原因個(gè)人偏見…在開始前已知道答案讓數(shù)據(jù)幫你得出客觀的結(jié)論如可能，請(qǐng)多做幾次檢測(cè)不要將“人為失誤”作為問題根源的借口防止失敗的陷阱主觀臆斷防止失敗的陷阱畫魚骨圖“5個(gè)為什么”分析收集數(shù)據(jù)分析控制根本原因測(cè)試“影響力”分析如果問題較復(fù)雜如果問題較簡(jiǎn)單“5個(gè)為什么”分析控制根本原因測(cè)試DIIIIVE確定問題確定問題RRCA流程圖畫魚骨圖“5個(gè)為什么”分析收集數(shù)據(jù)分析控制根本原因測(cè)試“影響建立因果關(guān)系圖制造類流程的分類

Machine—

機(jī)器=各類設(shè)備Methods—

方法=流程是通過怎樣的方法完成的Material—

材料=原材料和供應(yīng)情況

Manpower—

人員=人的因素Measurement—

測(cè)量=數(shù)據(jù)采集的工具和技能Environment—

環(huán)境=周圍條件、文化差異、氣候

業(yè)務(wù)流程的分類

Policies—政策=公司層面的規(guī)定和指引Procedure—

流程的步驟=流程是通過怎樣的方法完成的Plan—

設(shè)備支持=各類設(shè)備，區(qū)域和布局Peple—

人員=人的因素Measurement—

測(cè)量=數(shù)據(jù)采集的工具和技能Environment—

環(huán)境=周圍條件、文化差異、氣候

建立因果關(guān)系圖制造類流程的分類業(yè)務(wù)流程的分類用腦力風(fēng)暴法列出你能想到的所有原因類出然后將他們歸于合適的類別對(duì)每一個(gè)原因都問一個(gè),“為什么會(huì)發(fā)生?”原因?yàn)槭裁捶治鲆幌陆Y(jié)果,哪些原因重復(fù)出現(xiàn)?作為一個(gè)團(tuán)隊(duì),訂出三~五個(gè)主要原因決定哪些原因需要用數(shù)據(jù)來驗(yàn)證問題描述MeasurementsMaterialsMen&WomenMethodsEnvironmentMachines建立因果關(guān)系圖（續(xù)）用腦力風(fēng)暴法列出你能想到的所有原因類出然后將他們歸于合適的類材料機(jī)器人員方法電源中斷壞磁盤磁盤丟失磁盤類型不符合沒有鼠標(biāo)插入的磁盤出錯(cuò)指令出錯(cuò)沒有按照指令行事不能迅速答復(fù)問題圖像板不兼容環(huán)境操作指令不清楚沒有足夠的內(nèi)存硬盤損壞顛倒倒向因果關(guān)系圖的例子易難影響高低執(zhí)行不能在PC機(jī)上安裝軟件重要原因材料機(jī)器人員方法電源中斷壞磁盤磁盤丟失磁盤類型不符合沒有鼠標(biāo)PE800滾齒機(jī)換活準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)人環(huán)法機(jī)胎具吊起速度慢胎具找正時(shí)間長(zhǎng)沒有執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)工作胎具定位底座螺紋損壞緊故胎具時(shí)間長(zhǎng)胎具底盤與胎體定位不準(zhǔn)確工件調(diào)整時(shí)間長(zhǎng)底盤與胎體定位不牢固刀具存放位置遠(yuǎn)柱吊電機(jī)速度慢操作空間小沒有充分利用機(jī)床的自動(dòng)時(shí)間停機(jī)準(zhǔn)備工具、胎具工件稍孔接觸面小胎具定位不準(zhǔn)確胎具上體與下體定位間隙大緊故胎具扳手不適用工件對(duì)刀時(shí)間長(zhǎng)滾刀不好對(duì)正齒面中心因果關(guān)系圖的例子PE800滾齒機(jī)換活準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)人環(huán)法機(jī)胎具吊起速度慢胎具找正因果關(guān)系圖的例子因果關(guān)系圖的例子溜肉片嚼不爛

不認(rèn)真

人機(jī)法料技術(shù)水平低

未培訓(xùn)

第一次做

爐溫低

火力不足

火開的小

肉質(zhì)不好

肉中有筋

火候不好

油不熱

炒時(shí)間長(zhǎng)

量大

未用淀粉

刀工不好

豎絲切肉因果關(guān)系圖的例子溜肉片嚼不爛不認(rèn)真人機(jī)法料技術(shù)水平低未培訓(xùn)第一次做樹圖《系統(tǒng)圖》（一）原理：

研究對(duì)象是一個(gè)系統(tǒng)，是某個(gè)質(zhì)量問題與組成要素之間的關(guān)系，圖形特征象大樹一樣，“層層包容”，因此可以系統(tǒng)的把某個(gè)問題分解成許多組成要素，顯示相互之間的邏輯和順序關(guān)系。通過對(duì)系統(tǒng)的描述，展示事物的面貌，探求達(dá)到目的最適宜的方法

1、自上而下型（寶塔樹型圖）

經(jīng)理

三班

二班

一班

財(cái)務(wù)

后勤

1車間

2車間

人事

生產(chǎn)

二班

一班

樹圖《系統(tǒng)圖》（一）原理：研究對(duì)象是一個(gè)樹圖《系統(tǒng)圖》（二）2、自左向右型（側(cè)向展開型）

主題主要類別組成要素子要素試片麻坑

人員

設(shè)備

工藝

環(huán)境

操作不熟

未執(zhí)行工

壓力不穩(wěn)

塑煉時(shí)間不準(zhǔn)

衛(wèi)生條件

新調(diào)人員經(jīng)驗(yàn)少

壓力溫度控制不嚴(yán)

混煉時(shí)間不統(tǒng)一

塑煉時(shí)間不統(tǒng)一

說明：左上方框表示某一主題，用簡(jiǎn)單明確的語言表示

向右、向下的方框，表示各層次的組成要求

應(yīng)用：用于表示某一主題與其組成要素之間的關(guān)系

樹圖《系統(tǒng)圖》（二）2、自左向右型（側(cè)向展開型）主題樹圖《系統(tǒng)圖》（三）使用程序：

清楚的、簡(jiǎn)要的闡明將要研究的主題

確定該主題的主要類別及組成要素

繪制樹圖主題在左邊（上面）框內(nèi)因素向右按層展開，用短線連接

完善系統(tǒng)

用于目的手段型時(shí)，評(píng)價(jià)最后一層手段的經(jīng)濟(jì)性及可行性以決定取舍

繪制正式樹圖

樹圖用于因果分析時(shí)，一般情況下是單目標(biāo)的。如果用于多目標(biāo)因果分析時(shí)，目標(biāo)不宜太多，一般不超過二個(gè)。

樹圖《系統(tǒng)圖》（三）使用程序：清楚的、簡(jiǎn)要的闡明將要研究產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上件號(hào)，產(chǎn)品合格證上件號(hào)，安全部件上件號(hào)不一致，導(dǎo)致工地政府驗(yàn)收不通過。型式試驗(yàn)報(bào)告安全部件產(chǎn)品合格證OTIS件號(hào)供應(yīng)商件號(hào)OTIS舊件號(hào)OTIS件號(hào)供應(yīng)商件號(hào)OTIS件號(hào)三者必須一致，才能通過驗(yàn)收OTIS型號(hào)為什么？為什么？為什么？為什么？2005-11-14產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上件號(hào)，型式試驗(yàn)報(bào)告安全部件產(chǎn)品合產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上為OTIS型號(hào)因?yàn)檎J(rèn)證時(shí)只考慮產(chǎn)品的覆蓋性，但沒考慮應(yīng)用有效性因?yàn)檎J(rèn)證過程中缺少與相關(guān)方的溝通原流程缺少相關(guān)內(nèi)容OEC在T-director中提CRCRRT上評(píng)估措施：CRRT常規(guī)會(huì)議中增加評(píng)估型式試驗(yàn)報(bào)告的有效性，并由質(zhì)量部確認(rèn)。措施：Passport中，評(píng)估部件認(rèn)證報(bào)告的有效性，并由質(zhì)量部確認(rèn)。SITCRRT成員：質(zhì)量，CCE，SIT，市場(chǎng)，IBD，OEC，采購(gòu)，安全，維修，PIC，CE，安裝，工藝，銷售產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上為OTIS型號(hào)因?yàn)檎J(rèn)證時(shí)只考慮產(chǎn)產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上為供應(yīng)商件號(hào)因?yàn)樾褪皆囼?yàn)報(bào)告證書由供應(yīng)商提供，沒有考慮OTIS現(xiàn)場(chǎng)使用有效性；措施：在采購(gòu)協(xié)議中，增加要求：供應(yīng)商提供的型式試驗(yàn)報(bào)告中，必須包括OTIS件號(hào)。采購(gòu)協(xié)議/項(xiàng)目合同中沒有對(duì)供應(yīng)商提出明確要求：型式試驗(yàn)報(bào)告中要提供OTIS件號(hào)；產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上為供應(yīng)商件號(hào)因?yàn)樾褪皆囼?yàn)報(bào)告證書產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上是舊OTIS件號(hào)？措施：在PC申請(qǐng)單中，在PC更改所影響的技術(shù)文件中增加型式試驗(yàn)報(bào)告選項(xiàng)PC更改時(shí)，沒有通知質(zhì)量部更新型式試驗(yàn)報(bào)告PC申請(qǐng)單中，PC更改所影響的技術(shù)文件中不包括型式試驗(yàn)報(bào)告產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上是舊OTIS件號(hào)？措施：PC更改產(chǎn)品合格證問題安全部件上為供應(yīng)商件號(hào)因?yàn)楣?yīng)商按各自編號(hào)標(biāo)識(shí)，沒有考慮OTIS現(xiàn)場(chǎng)使用有效性措施：在采購(gòu)協(xié)議中，增加要求：供應(yīng)商提供產(chǎn)品時(shí)，必須在部件上標(biāo)識(shí)OTIS件號(hào)。采購(gòu)協(xié)議/項(xiàng)目合同中沒有對(duì)供應(yīng)商提出明確要求：型式試驗(yàn)報(bào)告中要提供OTIS件號(hào)；產(chǎn)品合格證問題安全部件上為供應(yīng)商件號(hào)因?yàn)楣?yīng)商按各自編號(hào)標(biāo)識(shí)關(guān)聯(lián)圖（一）原理：

用于解決：

圖形：

采用邏輯關(guān)系，理清復(fù)雜問題，整理語言文字資料的一種方法。關(guān)系復(fù)雜、因素之間有相互關(guān)聯(lián)的原因與結(jié)果或目的與手段等單一或多個(gè)問題的圖示技術(shù)。

1、中央集中型把分析的問題放在圖的中央位置，把同“問題”發(fā)生關(guān)聯(lián)的因素逐層排列在其周圍。

2、單側(cè)匯集型：把要分析的問題放在右（或左）側(cè)，與其發(fā)生關(guān)系的因素從右（左）向左（右）逐層排列。

注意事項(xiàng)：

1、單目標(biāo)可作因果分析的一般不用關(guān)聯(lián)圖

2、圖中一定有若干相互關(guān)聯(lián)的因素

3、要因必須出自末端因素并明確表示

關(guān)聯(lián)圖（一）原理：用于解決：圖形：采用邏輯關(guān)系，理清夏季容易患腸道病

喝生水

涼拌菜帶病菌

受夜寒

衛(wèi)生習(xí)慣不好

飯前不洗手

水質(zhì)凈化不好

飲食不干凈

炊具未洗凈

剩飯菜變質(zhì)

蒼蠅太多

交叉感染

使用病人的碗筷

關(guān)聯(lián)圖實(shí)例識(shí)別規(guī)則：?jiǎn)栴}：箭頭只進(jìn)不出，末端因素：箭頭只出不進(jìn)夏季容易患腸道病喝生水涼拌菜帶病菌受夜寒衛(wèi)生習(xí)慣不好平面度超差工作點(diǎn)誤差操作不熟練原材料扭曲度超差桁架需分段焊接工裝無法保證單片加工精度工裝平面度定位調(diào)整不當(dāng)桁架分段加工后收縮上平臺(tái)需預(yù)先合焊成型工裝長(zhǎng)度不能滿足513加工要求桁架水平有誤工裝導(dǎo)軌變形工裝定位點(diǎn)與單片定位點(diǎn)不對(duì)應(yīng)焊接后產(chǎn)生硬力變形操作技能不達(dá)標(biāo)上平臺(tái)定位車寬度變形工裝上平臺(tái)缺少支撐4.5平地加長(zhǎng)后工裝調(diào)整誤差桁架加長(zhǎng)后調(diào)整誤差單片局部定位誤差關(guān)聯(lián)圖實(shí)例平面度超差工作點(diǎn)誤差操作不熟練原材料扭曲桁架需分工裝無法保證5個(gè)為什么–5“Why”（相對(duì)簡(jiǎn)單的問題）正在發(fā)生什么不該有的問題為什么會(huì)發(fā)生？問題12345這是為什么？這是為什么？這是為什么？這是為什么？原因注意:如果你無法控制最后的答案，返回到前一個(gè)問題答案!一種可以透過跡象而發(fā)現(xiàn)“根本原因”的提問技巧5個(gè)為什么–5“Why”（相對(duì)簡(jiǎn)單的問題）正在發(fā)生什么問題為什么?整改行為車庫(kù)中的漏氣輪胎車庫(kù)地板上有釘子5個(gè)為什么–5“Why”的例子常規(guī)的解決問題的方法掃掉釘子問題車庫(kù)中的漏氣輪胎5個(gè)為什么–5“Why”的例子常問題為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?車庫(kù)中的漏氣輪胎車庫(kù)地板上有釘子（釘子哪來的）架子上的裝釘子的盒子裂開了（為什么盒子裂了）盒子濕掉了有水從車庫(kù)房頂上的洞中漏進(jìn)來（車庫(kù)房頂上有漏洞，下雨就漏水）最近經(jīng)常下雨ACE中“5個(gè)為什么”--解決問題的方法最后答案無法控制返回到前一個(gè)問題答案!5個(gè)為什么–5“Why”的例子問題車庫(kù)中的漏氣輪胎ACE中“5個(gè)為什么”--解決問題的方根本原因的說明是否能確定過程中的元素?是!根本原因是可控制的嗎? 是!你可能會(huì)因?yàn)槎嘁淮巍盀槭裁础倍玫搅硪粋€(gè)可控制的根本原因嗎?不!我們所識(shí)別的根本原因是過程中斷或失敗的主要原因嗎?是!如果我們糾正/改進(jìn)已識(shí)別的根本原因，能確保此類問題不再發(fā)生嗎?是!我們是否已確定了問題的根本原因?是!你是否已核查過我們所確定的根本原因適用于多個(gè)部件或過程? 是! 根本原因測(cè)試--你是否已經(jīng)找到了根本原因根本原因的說明是否能確定過程中的元素?是面臨問題：工地經(jīng)常發(fā)生ERU電路板接線錯(cuò)誤燒毀整個(gè)電路板的情況根源分析：

接線指示不很清楚，工人容易誤解導(dǎo)致接線錯(cuò)誤緊急糾正：在工廠里拆去第14針差錯(cuò)預(yù)防：改變布線圖成功實(shí)例:面臨問題：成功實(shí)例:燒壞的自動(dòng)安全電路板燒毀的電路板燒壞的自動(dòng)安全電路板燒毀的電路板五個(gè)為什么方法第一個(gè)為什么：為什么ERU電路板時(shí)常被燒壞第二個(gè)為什么: 地線必須連接在GND雙頭螺栓上,但經(jīng)常被錯(cuò)接在 J1連接器的第14針上第三個(gè)為什么： 維修工按照常規(guī)接地導(dǎo)致接線錯(cuò)誤第四個(gè)為什么： 無特別指示說明ERU電路板14針不能用于接地第五個(gè)為什么： 接線指示不清楚

ERU電路板時(shí)常被燒壞工廠立即拆去J1連接器的第14針,創(chuàng)建0309協(xié)約是為了拆除ERU電路板上的第14針五個(gè)為什么方法第一個(gè)為什么：為什么ERU電路板時(shí)常被之前燒壞部分拆去第14針之后燒壞的自動(dòng)安全電路板之前燒壞部分拆去第14針之后燒壞的自動(dòng)安全電路板TheTitanic

5個(gè)為什么Problem:TitanicSunk-1,571

PeopleDied

Why? TitanicHitIceberg 為什么泰坦尼克撞擊冰山

Why? -goingtoofast 開得太快

-Nobinoculars 沒有高倍望遠(yuǎn)鏡

-Toolatewarning 報(bào)警太晚

Why? -NotfollowingSafetyProcedures

沒有按照安全操作規(guī)程操作

Why? -Safetynotamanagementpriority

安全管理沒有優(yōu)先權(quán)

Why? -Noprioraccidents

以前沒有過類似事故TheTitanic

5個(gè)為什么Problem:Tit

美國(guó)首都華盛頓有一幢杰斐遜大樓。大樓管理者發(fā)現(xiàn)他們的大樓的表面墻皮雖然沒用多久，但是顯得斑駁不堪。一開始，他們以為是酸雨，可是其它的大樓并沒有發(fā)生同樣的情況。于是，他們找來了專家查找原因。1.為什么大樓的墻皮會(huì)出現(xiàn)駁落的現(xiàn)象?-----關(guān)上窗戶或拉上窗簾。-----是清潔工經(jīng)常用帶腐蝕的清洗液擦拭墻面所至；2.為什么要用帶腐蝕的的清洗液?-----因?yàn)樯厦嫒区B糞，一般的清洗液難以清洗；3.為什么會(huì)有那么多鳥糞?-----因?yàn)榇髽菈γ嬷車泻芏嘈∠x，大量的小鳥前來捕食；4.為什么大樓周圍有那么多小蟲?-----因?yàn)閴γ嫔嫌泻芏喔〉母∮涡∠x?5.為什么會(huì)有那么多小浮游小蟲?-----因?yàn)榇髽菈γ娓浇柟夥浅３渥?，墻面溫度高，非常適合這種喜歡溫暖環(huán)境的小蟲生長(zhǎng)；6.為什么大樓墻面的陽光如此充足?-----大樓的工作人員喜歡開窗戶，將陽光反射在墻面上。怎么解決？

5個(gè)為什么問了6個(gè)為什么才找到根源美國(guó)首都華盛頓有一幢杰斐遜大樓。大樓管理者發(fā)現(xiàn)他們的大樓的RRCA工具對(duì)問題集體討論原因并創(chuàng)建下列分析圖對(duì)根本原因進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試,決定首要原因第1層原因?yàn)槭裁矗ǖ?層原因）問題描述測(cè)量Measurements原材料Materials人Men&Women方法Methods環(huán)境Environment機(jī)器Machines第3層原因一個(gè)復(fù)雜的問題因果圖系統(tǒng)圖一個(gè)復(fù)雜的問題RRCA工具對(duì)問題集體討論原因并創(chuàng)建下列分析圖第1層原因?yàn)閮蓚€(gè)復(fù)雜的且相關(guān)的問題WhyWhyWhyWhyWhy一個(gè)簡(jiǎn)單的問題對(duì)于簡(jiǎn)單問題，使用五個(gè)為什么,找到根本原因RRCA工具5個(gè)為什么關(guān)聯(lián)圖兩個(gè)復(fù)雜的且相關(guān)的問題WhyWhyWhyWhyWhy一個(gè)簡(jiǎn)單RRCA分享經(jīng)驗(yàn)與大家分享你認(rèn)為在工作中運(yùn)用RRCA解決問題成功例子！RRCA分享經(jīng)驗(yàn)與大家分享你認(rèn)為在工作中運(yùn)用RRCA解決問題個(gè)人觀點(diǎn)供參考，歡迎討論！個(gè)人觀點(diǎn)供參考，歡迎討論！RRCA

RelentlessRootCauseAnalysis

嚴(yán)格根源分析RRCA

RelentlessRootCauseAna

RRCA-嚴(yán)格根源方法的執(zhí)行前提正確地分析處理每一個(gè)問題，那每一個(gè)問題都可能是一筆可貴的財(cái)富;每一個(gè)問題都能告訴我們?yōu)槭裁此鼤?huì)發(fā)生，它是怎樣發(fā)生的(任何事情都不是孤立的);解決問題需要一種敏銳的、思路開闊的、耐心的、頑強(qiáng)的、堅(jiān)韌不拔的持之以恒的態(tài)度;每一位員工在質(zhì)量改進(jìn)問題上保持一個(gè)自覺的、積極的態(tài)度是至關(guān)重要的;各級(jí)管理人員在改進(jìn)質(zhì)量上都親自、積極的參與才能取得明顯的效果在采取行動(dòng)前一定澄清真正的問題是什么并確信已找到了問題的根源每一個(gè)問題都必須迅速得到解決…RRCA-嚴(yán)格根源方法的執(zhí)行前提正確地分析疏忽問題與“10倍”的原則缺陷發(fā)現(xiàn)的位置公司成本對(duì)公司的負(fù)面影響$1$10$100$1,000$10,000自己的工序中非常小下一工序中稍微延遲流程結(jié)束時(shí)返工重新安排工作進(jìn)度完工檢驗(yàn)時(shí)重大返工交付期延遲額外的檢驗(yàn)客戶處保修費(fèi)用管理費(fèi)用信譽(yù)下降市場(chǎng)份額丟失隨著流程的深入，糾錯(cuò)的費(fèi)用呈指數(shù)形式遞增疏忽問題與“10倍”的原則缺陷發(fā)現(xiàn)的位置公司對(duì)公司$1$10在采取行動(dòng)前必須澄清

“真正”的問題所在救命!我陷在泥里了!不要怕!...我們都來了!在采取行動(dòng)前必須澄清

“真正”的問題所在救命!我陷在泥里了不使用數(shù)據(jù)分析來找出“真正的問題”所在,我們要承擔(dān)如下的后果：解決錯(cuò)誤問題“快速解決”客戶不滿意資源浪費(fèi)與日俱增的煩惱永遠(yuǎn)沒有真正地解決問題產(chǎn)生更多的問題…在采取行動(dòng)前必須澄清

“真正”的問題所在（續(xù)）不使用數(shù)據(jù)分析來找出“真正的問題”所在,我們要承擔(dān)RRCA解決問題的四個(gè)

關(guān)鍵要素:D.I.V.E.D efinetheproblem 定義問題I nvestigatetheproblem 調(diào)查問題V erifytherootcause 查證根本原因E nsureamistakeproofsolutionisachievedand implemented 保形成一個(gè)預(yù)防錯(cuò)誤的解決方案并加 以實(shí)施跡象跡象跡象根本原因RRCA解決問題的四個(gè)

關(guān)鍵要素:D.I.V.E.D eRRCA所使用的工具頭腦風(fēng)暴法（集思廣益）影響力（推動(dòng)/阻礙）分析組成工作小組5個(gè)“為什么”柱狀圖(直方圖)帕雷托圖方案選擇圖提名小組技能歸類板方案選擇圖金點(diǎn)子工廠數(shù)據(jù)及行動(dòng)優(yōu)先分級(jí)行動(dòng)計(jì)劃因果關(guān)系圖散布圖失效模式和結(jié)果分析事件樹分析影響力分析數(shù)據(jù)收集指南關(guān)鍵“X”(統(tǒng)計(jì)工程)核對(duì)表運(yùn)行表QCPC歸類板功能分析控制圖過程分析尋找模型及相應(yīng)的關(guān)系調(diào)查結(jié)果團(tuán)體主意提名小組技能過程分析根源測(cè)試RRCA所使用的工具頭腦風(fēng)暴法（集思廣益）組成工作小組柱狀圖頭腦風(fēng)暴法的原則與步驟明確地定義問題收集主意記錄主意鼓勵(lì)暢所欲言不進(jìn)行決斷(贊成或反對(duì))闡明和融合分別闡明每個(gè)主意排列優(yōu)先次序確定最佳的能滿足需要的主意收集盡可能多的主意一次一個(gè)主意不批評(píng)不討論基于其他主意—發(fā)散性思維記錄主意按順序依次進(jìn)行—機(jī)會(huì)均等順利通過頭腦風(fēng)暴法的原則與步驟明確地定義問題收集盡可能多的主意成功的關(guān)鍵對(duì)所有發(fā)生的問題追根究底不要輕易放棄,直到找出經(jīng)得起檢測(cè)和推敲的原因并加以解決不斷問“為什么，為什么，為什么?”，直到你知道流程發(fā)生故障的主要因素詢問行家和此過程的使用者獲得外援中立的—不偏不倚更客觀的在尋求問題答案時(shí)要執(zhí)著成功的關(guān)鍵對(duì)所有發(fā)生的問題追根究底主觀臆斷使用頭腦風(fēng)暴法時(shí)應(yīng)意識(shí)到:你不可能考慮到所有可能存在的根本原因個(gè)人偏見…在開始前已知道答案讓數(shù)據(jù)幫你得出客觀的結(jié)論如可能，請(qǐng)多做幾次檢測(cè)不要將“人為失誤”作為問題根源的借口防止失敗的陷阱主觀臆斷防止失敗的陷阱畫魚骨圖“5個(gè)為什么”分析收集數(shù)據(jù)分析控制根本原因測(cè)試“影響力”分析如果問題較復(fù)雜如果問題較簡(jiǎn)單“5個(gè)為什么”分析控制根本原因測(cè)試DIIIIVE確定問題確定問題RRCA流程圖畫魚骨圖“5個(gè)為什么”分析收集數(shù)據(jù)分析控制根本原因測(cè)試“影響建立因果關(guān)系圖制造類流程的分類

Machine—

機(jī)器=各類設(shè)備Methods—

方法=流程是通過怎樣的方法完成的Material—

材料=原材料和供應(yīng)情況

Manpower—

人員=人的因素Measurement—

測(cè)量=數(shù)據(jù)采集的工具和技能Environment—

環(huán)境=周圍條件、文化差異、氣候

業(yè)務(wù)流程的分類

Policies—政策=公司層面的規(guī)定和指引Procedure—

流程的步驟=流程是通過怎樣的方法完成的Plan—

設(shè)備支持=各類設(shè)備，區(qū)域和布局Peple—

人員=人的因素Measurement—

測(cè)量=數(shù)據(jù)采集的工具和技能Environment—

環(huán)境=周圍條件、文化差異、氣候

建立因果關(guān)系圖制造類流程的分類業(yè)務(wù)流程的分類用腦力風(fēng)暴法列出你能想到的所有原因類出然后將他們歸于合適的類別對(duì)每一個(gè)原因都問一個(gè),“為什么會(huì)發(fā)生?”原因?yàn)槭裁捶治鲆幌陆Y(jié)果,哪些原因重復(fù)出現(xiàn)?作為一個(gè)團(tuán)隊(duì),訂出三~五個(gè)主要原因決定哪些原因需要用數(shù)據(jù)來驗(yàn)證問題描述MeasurementsMaterialsMen&WomenMethodsEnvironmentMachines建立因果關(guān)系圖（續(xù)）用腦力風(fēng)暴法列出你能想到的所有原因類出然后將他們歸于合適的類材料機(jī)器人員方法電源中斷壞磁盤磁盤丟失磁盤類型不符合沒有鼠標(biāo)插入的磁盤出錯(cuò)指令出錯(cuò)沒有按照指令行事不能迅速答復(fù)問題圖像板不兼容環(huán)境操作指令不清楚沒有足夠的內(nèi)存硬盤損壞顛倒倒向因果關(guān)系圖的例子易難影響高低執(zhí)行不能在PC機(jī)上安裝軟件重要原因材料機(jī)器人員方法電源中斷壞磁盤磁盤丟失磁盤類型不符合沒有鼠標(biāo)PE800滾齒機(jī)換活準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)人環(huán)法機(jī)胎具吊起速度慢胎具找正時(shí)間長(zhǎng)沒有執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)工作胎具定位底座螺紋損壞緊故胎具時(shí)間長(zhǎng)胎具底盤與胎體定位不準(zhǔn)確工件調(diào)整時(shí)間長(zhǎng)底盤與胎體定位不牢固刀具存放位置遠(yuǎn)柱吊電機(jī)速度慢操作空間小沒有充分利用機(jī)床的自動(dòng)時(shí)間停機(jī)準(zhǔn)備工具、胎具工件稍孔接觸面小胎具定位不準(zhǔn)確胎具上體與下體定位間隙大緊故胎具扳手不適用工件對(duì)刀時(shí)間長(zhǎng)滾刀不好對(duì)正齒面中心因果關(guān)系圖的例子PE800滾齒機(jī)換活準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)人環(huán)法機(jī)胎具吊起速度慢胎具找正因果關(guān)系圖的例子因果關(guān)系圖的例子溜肉片嚼不爛

不認(rèn)真

人機(jī)法料技術(shù)水平低

未培訓(xùn)

第一次做

爐溫低

火力不足

火開的小

肉質(zhì)不好

肉中有筋

火候不好

油不熱

炒時(shí)間長(zhǎng)

量大

未用淀粉

刀工不好

豎絲切肉因果關(guān)系圖的例子溜肉片嚼不爛不認(rèn)真人機(jī)法料技術(shù)水平低未培訓(xùn)第一次做樹圖《系統(tǒng)圖》（一）原理：

研究對(duì)象是一個(gè)系統(tǒng)，是某個(gè)質(zhì)量問題與組成要素之間的關(guān)系，圖形特征象大樹一樣，“層層包容”，因此可以系統(tǒng)的把某個(gè)問題分解成許多組成要素，顯示相互之間的邏輯和順序關(guān)系。通過對(duì)系統(tǒng)的描述，展示事物的面貌，探求達(dá)到目的最適宜的方法

1、自上而下型（寶塔樹型圖）

經(jīng)理

三班

二班

一班

財(cái)務(wù)

后勤

1車間

2車間

人事

生產(chǎn)

二班

一班

樹圖《系統(tǒng)圖》（一）原理：研究對(duì)象是一個(gè)樹圖《系統(tǒng)圖》（二）2、自左向右型（側(cè)向展開型）

主題主要類別組成要素子要素試片麻坑

人員

設(shè)備

工藝

環(huán)境

操作不熟

未執(zhí)行工

壓力不穩(wěn)

塑煉時(shí)間不準(zhǔn)

衛(wèi)生條件

新調(diào)人員經(jīng)驗(yàn)少

壓力溫度控制不嚴(yán)

混煉時(shí)間不統(tǒng)一

塑煉時(shí)間不統(tǒng)一

說明：左上方框表示某一主題，用簡(jiǎn)單明確的語言表示

向右、向下的方框，表示各層次的組成要求

應(yīng)用：用于表示某一主題與其組成要素之間的關(guān)系

樹圖《系統(tǒng)圖》（二）2、自左向右型（側(cè)向展開型）主題樹圖《系統(tǒng)圖》（三）使用程序：

清楚的、簡(jiǎn)要的闡明將要研究的主題

確定該主題的主要類別及組成要素

繪制樹圖主題在左邊（上面）框內(nèi)因素向右按層展開，用短線連接

完善系統(tǒng)

用于目的手段型時(shí)，評(píng)價(jià)最后一層手段的經(jīng)濟(jì)性及可行性以決定取舍

繪制正式樹圖

樹圖用于因果分析時(shí)，一般情況下是單目標(biāo)的。如果用于多目標(biāo)因果分析時(shí)，目標(biāo)不宜太多，一般不超過二個(gè)。

樹圖《系統(tǒng)圖》（三）使用程序：清楚的、簡(jiǎn)要的闡明將要研究產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上件號(hào)，產(chǎn)品合格證上件號(hào)，安全部件上件號(hào)不一致，導(dǎo)致工地政府驗(yàn)收不通過。型式試驗(yàn)報(bào)告安全部件產(chǎn)品合格證OTIS件號(hào)供應(yīng)商件號(hào)OTIS舊件號(hào)OTIS件號(hào)供應(yīng)商件號(hào)OTIS件號(hào)三者必須一致，才能通過驗(yàn)收OTIS型號(hào)為什么？為什么？為什么？為什么？2005-11-14產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上件號(hào)，型式試驗(yàn)報(bào)告安全部件產(chǎn)品合產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上為OTIS型號(hào)因?yàn)檎J(rèn)證時(shí)只考慮產(chǎn)品的覆蓋性，但沒考慮應(yīng)用有效性因?yàn)檎J(rèn)證過程中缺少與相關(guān)方的溝通原流程缺少相關(guān)內(nèi)容OEC在T-director中提CRCRRT上評(píng)估措施：CRRT常規(guī)會(huì)議中增加評(píng)估型式試驗(yàn)報(bào)告的有效性，并由質(zhì)量部確認(rèn)。措施：Passport中，評(píng)估部件認(rèn)證報(bào)告的有效性，并由質(zhì)量部確認(rèn)。SITCRRT成員：質(zhì)量，CCE，SIT，市場(chǎng)，IBD，OEC，采購(gòu)，安全，維修，PIC，CE，安裝，工藝，銷售產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上為OTIS型號(hào)因?yàn)檎J(rèn)證時(shí)只考慮產(chǎn)產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上為供應(yīng)商件號(hào)因?yàn)樾褪皆囼?yàn)報(bào)告證書由供應(yīng)商提供，沒有考慮OTIS現(xiàn)場(chǎng)使用有效性；措施：在采購(gòu)協(xié)議中，增加要求：供應(yīng)商提供的型式試驗(yàn)報(bào)告中，必須包括OTIS件號(hào)。采購(gòu)協(xié)議/項(xiàng)目合同中沒有對(duì)供應(yīng)商提出明確要求：型式試驗(yàn)報(bào)告中要提供OTIS件號(hào)；產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上為供應(yīng)商件號(hào)因?yàn)樾褪皆囼?yàn)報(bào)告證書產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上是舊OTIS件號(hào)？措施：在PC申請(qǐng)單中，在PC更改所影響的技術(shù)文件中增加型式試驗(yàn)報(bào)告選項(xiàng)PC更改時(shí)，沒有通知質(zhì)量部更新型式試驗(yàn)報(bào)告PC申請(qǐng)單中，PC更改所影響的技術(shù)文件中不包括型式試驗(yàn)報(bào)告產(chǎn)品合格證問題型式試驗(yàn)報(bào)告上是舊OTIS件號(hào)？措施：PC更改產(chǎn)品合格證問題安全部件上為供應(yīng)商件號(hào)因?yàn)楣?yīng)商按各自編號(hào)標(biāo)識(shí)，沒有考慮OTIS現(xiàn)場(chǎng)使用有效性措施：在采購(gòu)協(xié)議中，增加要求：供應(yīng)商提供產(chǎn)品時(shí)，必須在部件上標(biāo)識(shí)OTIS件號(hào)。采購(gòu)協(xié)議/項(xiàng)目合同中沒有對(duì)供應(yīng)商提出明確要求：型式試驗(yàn)報(bào)告中要提供OTIS件號(hào)；產(chǎn)品合格證問題安全部件上為供應(yīng)商件號(hào)因?yàn)楣?yīng)商按各自編號(hào)標(biāo)識(shí)關(guān)聯(lián)圖（一）原理：

用于解決：

圖形：

采用邏輯關(guān)系，理清復(fù)雜問題，整理語言文字資料的一種方法。關(guān)系復(fù)雜、因素之間有相互關(guān)聯(lián)的原因與結(jié)果或目的與手段等單一或多個(gè)問題的圖示技術(shù)。

1、中央集中型把分析的問題放在圖的中央位置，把同“問題”發(fā)生關(guān)聯(lián)的因素逐層排列在其周圍。

2、單側(cè)匯集型：把要分析的問題放在右（或左）側(cè)，與其發(fā)生關(guān)系的因素從右（左）向左（右）逐層排列。

注意事項(xiàng)：

1、單目標(biāo)可作因果分析的一般不用關(guān)聯(lián)圖

2、圖中一定有若干相互關(guān)聯(lián)的因素

3、要因必須出自末端因素并明確表示

關(guān)聯(lián)圖（一）原理：用于解決：圖形：采用邏輯關(guān)系，理清夏季容易患腸道病

喝生水

涼拌菜帶病菌

受夜寒

衛(wèi)生習(xí)慣不好

飯前不洗手

水質(zhì)凈化不好

飲食不干凈

炊具未洗凈

剩飯菜變質(zhì)

蒼蠅太多

交叉感染

使用病人的碗筷

關(guān)聯(lián)圖實(shí)例識(shí)別規(guī)則：?jiǎn)栴}：箭頭只進(jìn)不出，末端因素：箭頭只出不進(jìn)夏季容易患腸道病喝生水涼拌菜帶病菌受夜寒衛(wèi)生習(xí)慣不好平面度超差工作點(diǎn)誤差操作不熟練原材料扭曲度超差桁架需分段焊接工裝無法保證單片加工精度工裝平面度定位調(diào)整不當(dāng)桁架分段加工后收縮上平臺(tái)需預(yù)先合焊成型工裝長(zhǎng)度不能滿足513加工要求桁架水平有誤工裝導(dǎo)軌變形工裝定位點(diǎn)與單片定位點(diǎn)不對(duì)應(yīng)焊接后產(chǎn)生硬力變形操作技能不達(dá)標(biāo)上平臺(tái)定位車寬度變形工裝上平臺(tái)缺少支撐4.5平地加長(zhǎng)后工裝調(diào)整誤差桁架加長(zhǎng)后調(diào)整誤差單片局部定位誤差關(guān)聯(lián)圖實(shí)例平面度超差工作點(diǎn)誤差操作不熟練原材料扭曲桁架需分工裝無法保證5個(gè)為什么–5“Why”（相對(duì)簡(jiǎn)單的問題）正在發(fā)生什么不該有的問題為什么會(huì)發(fā)生？問題12345這是為什么？這是為什么？這是為什么？這是為什么？原因注意:如果你無法控制最后的答案，返回到前一個(gè)問題答案!一種可以透過跡象而發(fā)現(xiàn)“根本原因”的提問技巧5個(gè)為什么–5“Why”（相對(duì)簡(jiǎn)單的問題）正在發(fā)生什么問題為什么?整改行為車庫(kù)中的漏氣輪胎車庫(kù)地板上有釘子5個(gè)為什么–5“Why”的例子常規(guī)的解決問題的方法掃掉釘子問題車庫(kù)中的漏氣輪胎5個(gè)為什么–5“Why”的例子常問題為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?車庫(kù)中的漏氣輪胎車庫(kù)地板上有釘子（釘子哪來的）架子上的裝釘子的盒子裂開了（為什么盒子裂了）盒子濕掉了有水從車庫(kù)房頂上的洞中漏進(jìn)來（車庫(kù)房頂上有漏洞，下雨就漏水）最近經(jīng)常下雨ACE中“5個(gè)為什么”--解決問題的方法最后答案無法控制返回到前一個(gè)問題答案!5個(gè)為什么–5“Why”的例子問題車庫(kù)中的漏氣輪胎ACE中“5個(gè)為什么”--解決問題的方根本原因的說明是否能確定過程中的元素?是!根本原因是可控制的嗎? 是!你可能會(huì)因?yàn)槎嘁淮巍盀槭裁础倍玫搅硪粋€(gè)可控制的根本原因嗎?不!我們所識(shí)別的根本原因是過程中斷或失敗的主要原因嗎?是!如果我們糾正/改進(jìn)已識(shí)別的根本原因，能確保此類問題不再發(fā)生嗎?是!我們是否已確定了問題的根本原因?是!你是否已核查過我們所確定的根本原因適用于多個(gè)部件或過程? 是! 根本原因測(cè)試--你是否已經(jīng)找到了根本原因根本原因的說明是否能確定過程中的元素?是面臨問題：工地經(jīng)常發(fā)生ERU電路板接線錯(cuò)誤燒毀整個(gè)電路板的情況根源分析：

接線指示不很清楚，工人容易誤解