妊娠期心臟(xīnzàng)停搏的專家共識第一頁，共29頁。背景(bèijǐng)這個指南是美國產科麻醉學會與圍產醫(yī)學會共同發(fā)布最新指南，以提高孕產婦心跳停搏后的CPR質量，優(yōu)化孕產婦及新生兒預后孕產婦心跳停搏，同時威脅母體和胎兒的健康。因為孕產婦心跳停搏發(fā)生率低，導致醫(yī)務工作者對孕產婦心跳停搏缺乏處理經驗(jīngyàn)，即使是完成CPR課程的專業(yè)產科隊伍，由于知識衰退和知識差異在產科患者中也沒有優(yōu)勢以前只有在2021年美國心臟協(xié)會（AHA）的復蘇指南中提到了關于孕產婦心跳驟停的CPR，但其孕產婦復蘇技術有明顯缺陷第二頁，共29頁。新指南的目標(mùbiāo)和特點根據最新有效證據（現存指南、多學科專家意見、文獻綜述、模擬數據和病案報道）形成了此專家共識提煉AHA指南的關鍵元素，評估產婦心臟停搏過程中的關鍵技術、認知和行為干預，并且突出孕產婦CPR與常規(guī)CPR的差異強調產婦心跳停搏后，自主循環(huán)（ROSC）沒有恢復之前，快速胎兒娩出的重要性提供一個孕產婦心跳停搏期間簡明的操作流程(liúchéng)，以提高團隊協(xié)作效益為醫(yī)療機構和組織的繼續(xù)教育、應急準備、優(yōu)化產婦及新生兒預后，提高其生存質量提供幫助第三頁，共29頁。孕產婦復蘇(fùsū)的關鍵技術立刻進行基礎生命支持（BLS）并尋求幫助高質量的胸外按壓準備除顫器或體外自動除顫器（AED），開放患者氣道并進行通氣啟動產科(chǎnkē)急救團隊（護理、產科(chǎnkē)、新生兒、麻醉和成人代碼團隊，其中新生兒團隊，常延誤時間）第四頁，共29頁。胸外按壓(ànyā)部位：妊娠晚期患者，按壓的部位應胸骨上，較正常人高2～3cm深度：近5cm次數：100次/min電復律時，中斷時間應限制在＜5s，除顫后立即重新按壓，不檢查脈搏呼吸管理無氣管插管：推薦30次胸外按壓后呼吸2次作為一個連續(xù)的循環(huán)，且保持(bǎochí)每分鐘100次按壓。醫(yī)務人員應每2分鐘交換一次按壓職責有氣管插管連續(xù)按壓第五頁，共29頁。孕產婦是適合(shìhé)C-A-B還是A-B-C該專家共識推薦AHA的C-A-B方案C-A-B方案強調以最小干擾，并及時提供高質量胸外按壓，最初呼吸道管理的重點(zhòngdiǎn)可能是為了減少胸部按壓的直接損傷，足夠的通氣應在有效的胸外按壓和除顫后立即進行呼吸是心跳驟停的始動因素時，建議行C-A-B方案（或按壓、呼吸及除顫同時進行），因為心律失常會在呼吸停止后同時或者稍后立即發(fā)生第六頁，共29頁。PETCO2監(jiān)測(jiāncè)指南推薦監(jiān)測PETCO2的方式，以確定正確的氣管插管位置及評估胸外按壓的效率高于10mmHg的PETCO2或上升PETCO2水平提示有效的胸外按壓，能夠預測自主循環(huán)恢復（ROSC）使用絕不能影響高質量胸外按壓，也不能延遲無ROSC時圍死亡(sǐwáng)期分娩的準備第七頁，共29頁?；颊唧w位和子宮左側(zuǒcè)移位按壓時孕產婦仰臥，背部放置硬背板，可以減少胸外按壓時患者的移動，防止胸壁移動。如果心跳驟停現場沒有硬背板應該立即進行(jìnxíng)按壓，同時指定人員尋找一個硬背板子宮可見、能觸及或者高于臍者，減輕子宮壓迫腔靜脈造成靜脈回流受阻和心排血量降低，應子宮左側移位（Leftuterinedisplacement，LUD）手動LUD并仰臥于硬板床上時，胸外按壓的心排血量最佳手動LUD最好在患者左側進行(jìnxíng)，醫(yī)務人員雙手向左上方牽拉子宮患者向左側傾斜30°（如，骨盆傾斜）能使子宮左側傾斜第八頁，共29頁。LUD在孕婦心跳(xīntiào)驟停中是最有效的為什么是手動子宮左側移位（LUD），而不是傾斜骨盆或者患者？雖然(suīrán)最近的人體模型研究表明，胸外按壓可以同時在仰臥和傾斜位置上很好的完成傾斜的胸外按壓產生的缺點是傳輸的力量不再是垂直于胸部傾斜還可能造成潛在的困難氣道一項研究發(fā)現，與使用15度的左傾斜相比，手動子宮左側移位更能降低脊髓性低血壓的發(fā)生率第九頁，共29頁。心臟(xīnzàng)除顫指南強烈建議將除顫儀和AED應用所有心跳停搏的患者心臟除顫儀應盡早用于可電擊復律患者對于因室顫突發(fā)心臟停搏患者，持續(xù)胸外按壓聯(lián)合盡早的心臟除顫，心臟除顫成功以及ROSC的幾率越大AHA比較了AED與手動除顫儀的使用：“盡管有限的證據，AED是醫(yī)療機構實施(shíshī)早期除顫的有效工具（心跳停止后3分鐘之內），尤其適用于非專業(yè)以及很少應用除顫儀的專業(yè)人員心臟除顫對產婦腹中的胎兒是安全的心臟除顫能量與正常患者一致電極襯片替代電擊板電擊前應斷開胎兒電極和外部胎兒監(jiān)護儀第十頁，共29頁。第十一頁，共29頁。在除顫之前(zhīqián)是否應該撤掉胎兒監(jiān)護胎兒監(jiān)護儀同時接觸母體和胎兒。產婦除顫時胎兒監(jiān)護儀還在工作，有可能出現電灼傷產婦心臟驟停時胎心監(jiān)護的設置是不現實、不合理的，且對于母體或胎兒沒有任何臨床益處的在孕婦心跳驟停時專注于胎心監(jiān)護很可能導致醫(yī)護人員的注意分配不當，并且影響關鍵的干預措施如果在復蘇的最初幾分鐘，自主循環(huán)沒有恢復，目前的建議是快速產婦分娩而不用(bùyòng)監(jiān)測胎心率第十二頁，共29頁。氣道管理(guǎnlǐ)和通氣·不能干擾胸外心臟按壓(ànyā)·托上頜，抬下巴·面罩通氣（口咽通氣道）·每30次按壓(ànyā)2次呼吸為一個循環(huán)·每次呼吸時間超過1秒鐘用100%氧氣(yǎngqì)通氣準備與體位·尋求氣道管理專家和推困難氣道車·便攜式吸引器及氣道準備·氣管內導管（型號要小，如6mm)·移動體位使其最佳·不能干擾胸外心臟按壓第一次嘗試·直接或可視喉鏡檢查·如有，使用插管探條第十三頁，共29頁。心臟除顫儀應盡早用于可電擊復律患者復蘇后管理應該旨在預防孕婦病情再次惡化胎兒監(jiān)護儀同時接觸母體和胎兒?！と绻怀晒謴兔嬲滞膺@個指南是美國產科麻醉學會與圍產醫(yī)學會共同發(fā)布最新指南，以提高孕產婦心跳停搏后的CPR質量，優(yōu)化孕產婦及新生兒預后復蘇后管理應該旨在預防孕婦病情再次惡化氣道管理(guǎnlǐ)和通氣手動LUD并仰臥于硬板床上時，胸外按壓的心排血量最佳·便攜式吸引器及氣道準備指南推薦監(jiān)測PETCO2的方式，以確定正確的氣管插管位置及評估胸外按壓的效率準備除顫器或體外自動除顫器（AED），使用絕不能影響高質量胸外按壓，也不能延遲無ROSC時圍死亡(sǐwáng)期分娩的準備有妊娠患者管理經驗(jīngyàn)的醫(yī)師多個大血管通路，手動按壓肝下主動脈產婦有出血或凝血障礙者，應該謹慎應用低溫療法。心臟除顫儀應盡早用于可電擊復律患者呼吸是心跳驟停的始動因素時，建議行C-A-B方案（或按壓、呼吸及除顫同時進行），因為心律失常會在呼吸停止后同時或者稍后立即發(fā)生第二次嘗試(chángshì)·備用喉鏡檢技術·如果已應用，調整(tiáozhěng)或釋放環(huán)狀軟骨加壓·如果不成功恢復面罩通氣·準備聲門上通氣備用(bèiyòng)氣道控制·插入聲門上通氣裝置（如喉罩）·如果通氣不足，恢復面罩通氣·如果面罩通氣不足，行環(huán)甲膜切開受控制的氣道·確認進行氣管插管·確認氣管內插管或聲門上通氣是否安全·每分鐘呼吸10次，每次潮氣量500～700ml第十四頁，共29頁。氣道管理注意(zhùyì)的問題無高級氣道管理經驗的施救者必須為患者補充氧氣口咽通氣道優(yōu)于鼻咽通氣道，妊娠患者存在鼻出血風險盡量避免重復氣道操作，以減少氣道創(chuàng)傷和胸外按壓的中斷有高級氣道管理經驗的施救者應對患者實行喉鏡檢查，必須盡量避免采用單一的某種氣道管理，聲門上氣道裝置（如，喉罩）應該被考慮證據表明環(huán)狀軟骨加壓可能對誤吸預防(yùfáng)無效，而且還妨礙通氣和喉鏡檢查，AHA2021年指南中不建議將環(huán)狀軟骨按壓用于非妊娠患者，但是妊娠患者的應用也沒有特殊的提及第十五頁，共29頁。靜脈(jìngmài)通路（IV）多個大血管通路，手動按壓肝下主動脈困難外周靜脈通路：肱骨近端骨髓通路（IO)、超聲引導下外周或中心靜脈通路推薦膈上IV或IO通路，以避免腔靜脈壓迫產生的潛在的危害，增加藥物或者液體到達心臟(xīnzàng)的時間，甚至完全阻斷循環(huán)第十六頁，共29頁。復蘇藥物(yàowù)和其他藥物(yàowù)復蘇藥物的使用應該依照(yīzhào)AHA指南復蘇藥物：腎上腺素、胺碘酮等不是禁忌局麻藥中毒導致的心臟停搏，脂肪乳劑治療劑量：參考非妊娠患者的用量脂肪乳劑的主要并發(fā)癥是感染脂肪乳劑治療對于胎兒的風險仍然不明，但在任何產婦心跳驟停，對胎兒的最佳處理就是管理好母體醫(yī)務人員應該熟悉常用子宮收縮藥的禁忌和副作用第十七頁，共29頁。脂肪乳劑量(jìliàng)標準初始負荷劑量：20％脂肪乳劑1.5ml/kg（理想體重）維持劑量：0.25ml/kg/min，并且應該持續(xù)至少10分鐘如果循環(huán)不穩(wěn)定(wěndìng)，再次負荷量在1.5ml/kg，增加維持劑量0.5ml/kg/min初始劑量的上限是約10ml/kg脂肪乳劑（30分鐘內）丙泊酚有循環(huán)抑制作用而不能代替脂肪乳第十八頁，共29頁。剖宮產術或陰道(yīndào)分娩目前指南和病例回顧均支持對CPR無反應的心臟停搏孕婦行快速的胎兒分娩，當經陰道(yīndào)分娩不可行時，需進行圍死亡期剖宮產（perimortemcesareandelivery，PMCD）指南中建議在分娩過程中應該持續(xù)CPR，并且心臟停搏后4min內開腹，5min內取出胎兒，這樣能增加ROSC的機會以及母體及胎兒的存活率第十九頁，共29頁。PMCD

PMCD后緩解腔靜脈阻塞(zǔsè)，改善靜脈回流和回心血量量、減少需氧量、改善肺通氣很多文章報道分娩后，恢復自主循環(huán)以及血流動力學穩(wěn)定并且沒有任何危害強調五分鐘內分娩出胎兒，長時間的低灌注狀態(tài)增加了孕產婦和新生兒永久的殘疾或死亡，但是這個時限很難達到。在理想的模擬情況下，只有14%的團隊5分鐘內完成分娩分娩的時機比分娩的場所更重要第二十頁，共29頁。謝謝(xièxie)！H高血壓、先兆子癇、子癇及顱內出血如果在復蘇的最初幾分鐘，自主循環(huán)沒有恢復，目前的建議是快速產婦分娩而不用(bùyòng)監(jiān)測胎心率第二十八頁，共29頁。使用絕不能影響高質量胸外按壓，也不能延遲無ROSC時圍死亡(sǐwáng)期分娩的準備使用絕不能影響高質量胸外按壓，也不能延遲無ROSC時圍死亡(sǐwáng)期分娩的準備復蘇后管理應該旨在預防孕婦病情再次惡化患者向左側傾斜30°（如，骨盆傾斜）能使子宮左側傾斜第二十四頁，共29頁。初始劑量的上限是約10ml/kg脂肪乳劑（30分鐘內）用100%氧氣(yǎngqì)通氣使用絕不能影響高質量胸外按壓，也不能延遲無ROSC時圍死亡(sǐwáng)期分娩的準備關于(guānyú)低溫治療G其他：不明原因的心臟停搏低溫療法一直應用于孕婦心臟和神經外科手術尋找并治療(zhìliáo)可能的致病因素A麻醉并發(fā)癥：椎管內阻滯平面過高（highneuraxialblock）、氣管導管脫落、誤吸、呼吸抑制、低血壓及局麻藥中毒B出血：凝血功能障礙、子宮收縮乏力、胎盤置入、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、外傷、手術和輸血反應C循環(huán)系統(tǒng)疾病：心肌病、心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤和心律失常D藥物：過敏反應、非法藥物、誤用藥物及藥物過量（鎂劑、阿片類藥物、胰島素及催產素）E栓塞：肺動脈栓塞、羊水(yángshuǐ)栓塞和空氣栓塞F發(fā)熱：感染及膿毒血癥G其他：不明原因的心臟停搏H高血壓、先兆子癇、子癇及顱內出血第二十一頁，共29頁。心跳(xīntiào)停搏復蘇后管理復蘇后管理應該旨在預防孕婦病情再次惡化分娩后仍未恢復ROSC的患者，在條件允許的情況下，推薦使用機械循環(huán)支持，例如體外膜肺或體外循環(huán)去除引起心跳停搏的可逆病因，加快分娩后心排血量的恢復，要管理好心臟停搏后患者的子宮出血量如復蘇有效，孕婦覺知可能恢復，需要鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)和遺忘藥物PMCD完成后，孕婦應盡快轉移到ICU子宮膨脹或增厚的腹壁持續(xù)阻礙靜脈回流至心臟及未分娩患者ROSC后，應繼續(xù)實施LUD第二十二頁，共29頁。關于(guānyú)低溫治療沒有關于低溫療法在臨近預產期孕婦中的應用報道對于前半孕期的孕婦，有幾例報道。這幾例都沒有對胎兒產生影響，只有一例由于有其它原因而出現死胎低溫療法一直應用于孕婦心臟和神經外科手術強烈建議將低溫療法應用在心跳停搏后孕產婦關于產婦低溫對胎兒的影響還是未知的產婦低溫期間有胎兒心動(xīndònɡ)過緩的報道，所以必須采用連續(xù)胎兒心電監(jiān)測產婦有出血或凝血障礙者，應該謹慎應用低溫療法。低溫會影響凝血功能，惡化或加劇進一步出血第二十三頁，共29頁。孕產婦復蘇中的關鍵行為(xíngwéi)干預組織醫(yī)療反應團隊推薦緊急呼叫系統(tǒng)(xìtǒng)，并立即同時動員所有孕婦/新生兒復蘇團隊成員（護理、產科、新生兒、麻醉和成人代碼團隊），呼叫內容應該在床旁（POC）檢測清單上列出復蘇期間醫(yī)療團隊的交流危機期間各團隊之間注意交流技巧工作委派和角色分配緊急事件出現的前幾分鐘，需要完成