羊水栓塞永嘉縣婦幼保健院麻醉科羅小蓉2022/11/301羊水的形成與代謝

2022/11/302羊水與母體血清及胎兒三者之間不斷地進行著快速液體交換。足月時母體與胎兒之間水分主要通過胎盤交換，每小時可達3600ml左右，通過胎膜母血與羊水交換量為每小時400ml，胎尿每24h可排出600—800ml，而胎兒每天可吞咽200－450ml羊水進入消化道。每天大約還有600－800ml羊水通過胎兒主動呼吸入肺臟為肺毛細血管所吸收。2022/11/303羊水的成分2022/11/305何謂羊水栓塞？

（AmnioticFluidEmbolism)羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機械栓塞，而是羊水進入母血后引起一些血管活性物質的釋放導致的“妊娠過敏反應綜合征”2022/11/306在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)急性肺栓塞，休克，

DIC，腎功能衰竭或突發(fā)死亡的嚴重后果并發(fā)癥核心問題-----過敏反應-----“妊娠過敏反應綜合癥”2022/11/307羊水栓塞

發(fā)病急死亡率高

25%病例可即時或發(fā)病后1小時內死亡絕大部分發(fā)生在妊娠晚期

罕見在產后48小時發(fā)病約70%發(fā)生在產程胎兒娩出前約11%發(fā)生在胎兒剛剛娩出后

19%發(fā)生在剖宮產中2022/11/308

羊水進入母血循環(huán)可通過四種途徑

1.宮頸內靜脈羊水進入量的多少與宮縮強度和損傷的程度有關羊水通過胎盤附著處破損的小靜脈，胎盤附著面

2.子宮胎盤床的裂隙開放的蛻膜血竇等進入子宮壁靜脈

3．胎盤邊緣處血管

4．羊膜滲透羊膜腔壓力增高或羊膜強度減弱，滲透性增加，使羊水得以通過羊膜進入子宮血管2022/11/3010

外力作用不恰當地使用縮宮素人工剝膜及人工破膜引產導致宮縮過強或人工擴張宮頸不恰當宮腔操作胎兒娩出過程中強力按壓腹部及子宮

2022/11/3012

某些病理妊娠

宮腔內壓力過高

(雙胎、多胎、巨大兒、羊水過多)

羊膜強度減低及通透性增加

(死胎滯留)

羊水極易經胎盤或胎膜附著的豐富血管進入母循環(huán)

(滯產、難產、胎盤早期剝離，前置胎盤，胎盤邊緣血竇破裂)2022/11/3014臨床表現(xiàn)一.前驅癥狀產婦多在臨產并羊膜破裂時先有短期煩燥不安、寒戰(zhàn)、咳嗽氣急、紫紺、嘔吐等先驅癥狀－－常被誤認為是宮縮過強，產婦心情緊張而引起－－故易被忽視

如羊水清，入量很少－－則癥狀較輕，可在搶救或準備搶救過程中，癥狀消失自行恢復羊水混濁，

進入量較多－－迅速出現(xiàn)下列呼吸循環(huán)衰竭癥狀2022/11/3015二.呼吸循環(huán)衰竭

1．紫紺加重，呼吸困難，有肺水腫時咳泡沫痰，心率增快、血壓下降、肺部可聞及濕羅音

2．腦部嚴重缺氧，可出現(xiàn)昏迷和抽搐．嚴重者突然尖叫一聲，隨即呼吸心跳驟停，數分鐘內迅速死亡2022/11/3016

根據病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被發(fā)現(xiàn)。2022/11/3017

部分羊水栓塞病人經搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而出現(xiàn)DIC。呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認為子宮收縮乏力引起產后出血。2022/11/3018四．多臟器損傷

本病全身臟器均受損害，除心，肺之外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。

2022/11/3020羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進入肺循環(huán)機械阻塞較小的肺血管羊水內大量促凝血物質血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內抗原Ⅰ型變態(tài)反應小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產生、釋放PGF2α、

PGE2

及5HT等血管活性物質刺激2022/11/3021腎器質性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內小血管2022/11/3023輔助檢查

一.

X線胸部攝片

可見雙側彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，且有融合現(xiàn)象，輕度肺不張，心臟輕度擴大二.心電圖

提示右心房、心室擴張，尚可見心肌勞損的圖象，如ST段下降、T波倒置等

2022/11/3024

四.血液沉淀試驗

1.取上腔或下腔靜脈的血液或死后心臟血液放置后沉淀為三層．底層為細胞，中層棕黃層，上層為羊水碎屑

2.取上層物質作涂片染色鏡檢，尋找羊水中有形顆粒物質，如見鱗狀上皮細胞、粘液、毳毛等物質診斷羊水栓塞意義較大2022/11/3026據《CriticalCareMedicine》2012年7月報道題：胰島素樣生長因子結合蛋白－1對羊水栓塞診斷的準確性胰島素樣生長因子結合蛋白－1(IGFBP-1)是羊水特異性的蛋白標志物，這項病例對照研究在法國13家中心醫(yī)院開展的。一旦羊水栓塞的癥狀出現(xiàn)，其血液IGFBP-1水平從基礎的56（43－90ug/L）迅速上升至458（161－1514ug/L）。研究證實該指標能夠用來診斷羊水栓塞，其特異性較好，敏感性較高，能夠在臨床得到較好的應用。2022/11/3027死亡后診斷

抽取右心室血液作沉淀試驗，也可確診尸體解剖

1.典型體征為右心顯著擴大，其他重要病變在肺部，包括水腫，肺泡出血和含有羊水成形物質的小栓子

2.栓子在腎臟、心、腦組織中也可見到。約50％的病例可在子宮或闊韌帶內見到栓子成分2022/11/3028診斷要點

一.時刻警惕－－才能作出及時的判斷

1.羊水栓塞發(fā)病率低,但死亡率高

2.臨床醫(yī)師必須時刻想到有這樣一種嚴重并發(fā)癥威脅著母嬰生命

2022/11/3030二．重視誘因和前驅癥狀

１．有宮縮過強、巨大兒、滯產、急產、胎兒宮內窘迫、手術產等誘因存在２．臨產過程中表現(xiàn)出異乎尋常的前驅癥狀３．都不妨先進行臨床觀察、凝血功能的動態(tài)監(jiān)測及時吸氧開放靜脈輸液抗過敏等若非羊水栓塞亦無害，若是羊水栓塞則受益非淺2022/11/3031三．邊治療邊診治斷

由于發(fā)病起始階段可能癥候不夠典型有些輔助檢查不能即刻取得結果

對羊水栓塞可疑病例，決不能等待檢查結果，再做處理

而是在作出初步診斷后，即采取緊急搶救措施搶救的同時進行必要的輔助檢查以免延誤病情而失去搶救時機2022/11/3032

幾點體會

1.有明顯心肺功能障礙，且發(fā)病急，用其他產科合并癥或并發(fā)癥難以解釋時應考慮本病可能

2.突然發(fā)生休克而與出血量不成比例補充血容量血壓不回升或一度回升后又迅速下降時應高度懷疑本病

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3.發(fā)生心肺功能障礙后繼之出現(xiàn)DIC典型臨床表現(xiàn)或呼吸困難，紫紺等癥狀很輕，而以產后陰道流血不止、且不凝為主，經多種措施止血不易控制

4.胎兒窘迫時可作為本病的一個先兆，當胎兒迅速娩出后產婦隨即進入休克狀態(tài)2022/11/3034

5．遲發(fā)性羊水栓塞產后以宮縮乏力為主要表現(xiàn)的出血出血量與休克不成正比宮縮治療無效

無肺高壓癥狀2022/11/3035

6．錯誤傾向產科醫(yī)師對于這種極度高?；颊咴谔幚懋a科情況時，容易有“繼續(xù)觀察，等待宮口開全經陰道分娩”的傾向另一癥結為當有大量陰道出血而子宮無收縮能力時僅一味加大宮縮劑的用量而不予子宮切除2022/11/3036鑒別診斷子癇抽搐：通常有高血壓，浮腫及蛋白尿史，在產前，產時，產后均可發(fā)生，無胎膜破裂因素，胸部檢查一般無啰音，DIC的檢查一般無異常。充血性心力衰竭：有心臟病史，有心臟負擔加重的誘因，患者突發(fā)心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無抽搐，出血和腎衰表現(xiàn)，在心衰控制后癥狀能好轉。

2022/11/3037

腦血管意外：患者有高血壓病史，有頭痛，頭暈，突然昏迷，可發(fā)生偏癱。

癲癇：患者往往有抽風病史，有精神因素的誘因，患者一般無DIC和腎衰。

其它：非DIC原因引起的產后出血：一般可找到明確的病因，無凝血機制的改變，血栓栓塞性疾?。夯颊咄懈吣隣顟B(tài)，下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)，一般無出血。2022/11/3038處理原則

抗休克治療心力衰竭改善增進心肺功能解除肺血管及支氣管痙攣糾正凝血障礙恢復期需注意腎功能衰竭預防感染2022/11/30391．搶救組織3分鐘內完成評估

2．搶救指揮1-2人，負責決策、全面指揮

3．監(jiān)測組2-3人，負責監(jiān)測各種生命指標、病情變化、治療反應向指揮匯報、詳細記錄，

4．行動組3-4人，負責各項決策付之實施，包括復蘇措施、外科處理等

5．多科合作麻醉師、內外科醫(yī)師、婦產科醫(yī)師、護士

6．搶救原則評估

行動決策搶救組織2022/11/30401．糾正缺氧

立即面罩加壓給予高濃度氧

嚴重者立即氣管插管，使用人工呼吸機正壓給氧，必要時PEEP通氣，壓力可達5－8cmH2O

2022/11/3041人腦組織只占體重的2%，需氧量卻占全身需氧量的25%，葡萄糖消耗量占65%。腦組織代謝率高，氧耗量大，但能量儲備非常有限。2022/11/3042如果心跳先停止，呼吸可持續(xù)20~30秒，不超過60秒；如果呼吸先停止，心跳可持續(xù)10分鐘左右。2022/11/3043心跳停止4秒，人就會出現(xiàn)黑蒙；停止5~10秒，出現(xiàn)昏厥或抽搐；停止10~15秒，腦組織的氧儲備即完全耗盡，出現(xiàn)意識喪失；停止20秒后，自發(fā)和誘發(fā)腦腦電活動停止；1分鐘后，腦干活動消失，呼吸幾乎停止，瞳孔散大，大小便失禁；停止4~5分鐘內，腦組織的葡萄糖及糖原儲備和ATP即被耗竭，開始發(fā)生不可逆的腦損害；隨后經過數分鐘過渡到生物學死亡。2022/11/3044有效氧輸送：

在無氧缺血情況下大腦耐受能力僅4-6分鐘，小腦為10-15分鐘，延髓20-25分鐘，心肌、腎小管為30分鐘，肝細胞為1-2小時；

故發(fā)生心肺功能衰竭時盡早行氣管插管人工呼吸直接影響預后2022/11/3045

保證有效靜脈通道

2．抗過敏

10%葡萄糖酸鈣10--20ml稀釋為20-40ml立即靜推

能降低毛細血管通透性，增加毛細血管壁的致密性，使?jié)B出減少，而且有消炎、消腫及抗過敏等作用。鈣離子是正性肌力離子，在心肌興奮－收縮耦聯(lián)中有重要的作用，給鈣后心肌張力和收縮力增強,并延長心肌的收縮期，并可促進子宮收縮。

2022/11/3046

甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）40mg稀釋為20ml靜推,氫化考地松200mg稀釋為250ml靜脈滴，最大日用量可達1000mg。2022/11/30473.糾正肺動脈高壓－－可選用下列藥物

罌粟堿：是羊水栓塞的首選藥物。對周圍血管、腦血管、冠狀血管及支氣管、胃腸道等平滑肌均有松弛作用，而產生血管擴張作用。對心臟可抑制傳導功能，減低興奮性和延長不應期。

30–90mg+5%GS20–40mliv2022/11/3048氨茶堿：促使支氣管平滑肌舒張。擴張冠狀動脈、增強心肌收縮力和心排出量。增加腎小球濾過率，減少腎小管對電解質的重吸收而有利尿作用。（心率過快應用該藥可引起心衰）250mg+5%GS20mliv

2022/11/3049阿托品：抑制支氣管平滑肌痙攣而解除肺血管痙攣及改善微循環(huán)，增加回心血量，增加氧的交換0.5--1mgiv15---30分鐘一次，面色潮紅，癥狀好轉為止。心率過快者改東莨菪堿。2022/11/3050酚妥拉明：

解除肺血管痙攣，改善微循環(huán)的灌注量并能增強心肌收力

5-10mg+5%GS100—250ml靜滴2022/11/3051

4．抗休克

補充血容量－－先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢

調整血管緊張度－－在擴容基礎上休克仍未改善者多巴胺10--20mg+5%GS250ml靜滴或阿拉明20--80mg+5%GS250ml靜滴

糾正酸中毒

5%NaHCO3

100--200ml靜滴

2－4小時后根據血氣,酸鹼測定,再決定用藥與否

2022/11/3052預防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑，去乙酰毛花苷（西地蘭）0.2～0.4mg稀釋于25%葡萄糖液20ml，靜脈注射，必要時4～6小時重復一次，總量每日<1.2mg。另輔以呋塞米10～80mg，靜脈注射，防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。2022/11/3053

5.防治DIC

抗凝治療強調要早每1mg肝素相當于125國際單位

肝素25--50mg+生理鹽水100ml靜滴1小時以后再用25mg+5%GS200ml靜滴用試管法測定凝血時間，控制在15分鐘左右總量每日不超過150---200mg

試管法凝血時間

﹤12分－－提示肝素用量不足

﹥30分－－出血癥狀加重應考慮肝素過量或纖溶亢進，立即停用

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補充凝血因子在肝素抗凝治療的基礎上輸凍干血漿或冷沉淀血小板懸液和纖維蛋白制劑纖維蛋白原2—3克

抗血小板凝集潘生丁400—600mg/天抗纖溶劑的應用

EACA5g加5%GS100ml靜滴或PAMA200—300mg一天，分2—3次靜滴2022/11/3055

6．防治腎功能衰竭

血壓已回升,循環(huán)血量已補足時,出現(xiàn)少尿－－用利尿劑速尿20mgiv

或甘露醇250ml靜滴(心衰不用)3小時后尿量仍不增加者，按腎功能衰竭處理

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7．警惕血清鉀過高禁用鉀鹽忌用青霉素鉀鹽高血鉀時可用葡萄糖酸鈣拮抗

8．應用腎毒性小的廣譜抗生素預防感染2022/11/3057產科處理原則上全子宮切除1.子宮血竇中有大量羊水栓子羊水中的凝血活酶釋放至血液

2.羊水有抑制宮縮的作用，加重子宮出血

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子宮切除術要果斷，但決不可草率子宮切除問題,目前有兩種觀點2022/11/3059有人主張即使在休克情況下，亦應積極創(chuàng)造條件

(肝素，鮮血，凝血因子，擴張血管類升壓藥等)

果斷地進行子宮全切，這是搶救成功的關鍵切不可裹足不