第四章

妊娠期婦女的護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)1.掌握妊娠、受精、著床、蛻膜、胎膜、臍帶、羊水、胎先露、胎產(chǎn)式、胎方位等基本概念；預(yù)產(chǎn)期的推算、產(chǎn)前檢查四部觸診法、骨盆外測(cè)量及測(cè)量徑線值；妊娠診斷、不同孕周子宮底高度及分娩先兆的概念2．掌握胎盤的功能，妊娠期護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容3.熟悉受精卵的發(fā)育過(guò)程，胎兒附屬物的形成，妊娠期的護(hù)理措施4.了解不同時(shí)期胎兒發(fā)育的特點(diǎn)，分娩前準(zhǔn)備及減輕疼痛不適的應(yīng)對(duì)方法第一節(jié)妊娠生理妊娠全過(guò)程——40周（280日）胎兒及其附屬物自母體排出成熟卵子受精妊娠開(kāi)始妊娠終止妊娠的概念：胚胎和胎兒在母體發(fā)育成長(zhǎng)過(guò)程神奇相逢，浪漫之旅，十月歷程，降臨人間，【受精與著床】----（一）受精精子經(jīng)宮頸管進(jìn)入宮腔及輸卵管精子獲能（spermcapacitation）指精子頂體表面糖蛋白被生殖道分泌物中α、β淀粉酶降解，頂體膜結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，降低頂體膜穩(wěn)定性，需時(shí)7小時(shí)。受精（fertilization）

卵子停留在輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精卵子受精（fertilizationofovum）發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)整個(gè)受精過(guò)程約需24小時(shí)

透明帶反應(yīng)借助酶作用，精子穿過(guò)放射冠和透明帶，發(fā)生頂體反應(yīng)的精子與次級(jí)卵母細(xì)胞融合精子頭部與卵子表面接觸時(shí)，卵子細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的皮質(zhì)顆粒釋放溶酶體酶，引起透明帶結(jié)構(gòu)改變，阻止其他精子進(jìn)入透明帶——保證人類單精子受精受精全過(guò)程獲能精子穿過(guò)次級(jí)卵母細(xì)胞透明帶為受精開(kāi)始精子外膜與卵子胞膜接觸并融合，精子進(jìn)入卵子內(nèi)卵子形成卵原核與精原核融合，核膜消失，染色體相互混合.形成二倍體的受精卵（zygote）（二）受精卵輸送過(guò)程借助輸卵管蠕動(dòng)和輸卵管上皮纖毛推動(dòng)，受精卵向?qū)m腔方向移動(dòng)受精30小時(shí)形成分裂球（cleavage）受精50小時(shí)為8細(xì)胞階段受精72小時(shí)為16細(xì)胞——桑葚胚（morula）受精4日早期胚泡（earlyblastocyst）形成，進(jìn)入宮腔受精：輸卵管壺腹部（三）著床過(guò)程受精第4日早期胚泡進(jìn)入宮腔受精第5～6日早期胚泡透明帶消失繼續(xù)分裂發(fā)育，晚期胚泡形成受精第6～7日逐漸埋入并被子宮內(nèi)膜覆蓋—稱為受精卵著床，也稱為受精卵植入（implantation）晚期囊胚孵出透明帶受精卵著床三過(guò)程定位（apposition）：著床前透明帶消失，晚期胚泡以內(nèi)細(xì)胞團(tuán)端接觸子宮內(nèi)膜粘附（adhesion）：晚期胚泡粘附在子宮內(nèi)膜后，滋養(yǎng)細(xì)胞外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞層，內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞層穿透（penetration）：合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宮內(nèi)膜細(xì)胞、間質(zhì)及血管，完全埋入子宮內(nèi)膜中且被內(nèi)膜覆蓋受精卵著床必備條件①透明帶消失②囊胚滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞③囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)④孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有敏感期允許受精卵著床。

透明帶局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明帶繼續(xù)發(fā)育，并分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞（四）蛻膜的形成

受精卵著床后的子宮內(nèi)膜稱為蛻膜。底蛻膜

包蛻膜

壁蛻膜（真蛻膜）12w【胎兒附屬物的形成與功能】胎盤胎膜臍帶羊水（一）胎盤

1.胎盤的形成，于妊娠6～7周時(shí)開(kāi)始形成，12周末時(shí)完全形成。2.胎盤的結(jié)構(gòu)3.胎盤的功能1.胎盤的形成羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜三部分構(gòu)成是母體與胎兒間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官（2）葉狀絨毛膜晚期囊胚著床后，滋養(yǎng)層細(xì)胞迅速分裂增殖內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，是分裂生長(zhǎng)的細(xì)胞外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞，是執(zhí)行功能的細(xì)胞由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來(lái)滋養(yǎng)層內(nèi)面有一層細(xì)胞為胚外中胚層，與滋養(yǎng)層共同組成絨毛膜

絨毛形成過(guò)程絨毛（villus）形成經(jīng)歷3階段：一級(jí)絨毛：形成細(xì)胞中心索，初具絨毛形態(tài)二級(jí)絨毛：形成間質(zhì)中心索三級(jí)絨毛：胚胎血管長(zhǎng)入間質(zhì)中心索，受精3周末，絨毛內(nèi)血管形成，建立胎兒-胎盤循環(huán)。葉狀絨毛膜的結(jié)構(gòu)與底蛻膜相接觸的絨毛為葉狀絨毛膜絨毛干分支形成初級(jí)、次級(jí)和三級(jí)絨毛干向絨毛間隙伸展形成終末絨毛網(wǎng)絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中為游離絨毛（freevillus）

葉狀絨毛膜的結(jié)構(gòu)長(zhǎng)入底蛻膜中的絨毛為固定絨毛（anchoringvillus）一個(gè)初級(jí)絨毛干及其分支形成胎兒葉（fetallobe）一個(gè)次級(jí)絨毛干及其分支形成胎兒小葉（fetallobule）

（3）底蛻膜底蛻膜表面覆蓋來(lái)自固定絨毛的滋養(yǎng)層細(xì)胞共同形成絨毛間隙的底，稱蛻膜板從此板向絨毛膜伸出蛻膜間隔，不超過(guò)胎盤厚度的2/3將胎盤母體面分成肉眼可見(jiàn)20個(gè)母體葉胎兒血與母血不相通母兒間物質(zhì)交換在胎兒小葉絨毛處進(jìn)行胎兒血液經(jīng)臍動(dòng)脈直至絨毛毛細(xì)血管經(jīng)與絨毛間隙中的母血進(jìn)行物質(zhì)交換胎兒血和母血隔有絨毛毛細(xì)血管壁、絨毛間質(zhì)及絨毛表面細(xì)胞層再經(jīng)臍靜脈返回胎兒體內(nèi)胎兒血與母血不相通孕婦血液經(jīng)底蛻膜螺旋動(dòng)脈開(kāi)口通向絨毛間隙內(nèi)經(jīng)開(kāi)口的螺旋靜脈返回孕婦體內(nèi)2.胎盤的結(jié)構(gòu)母面和子面重約450~650g直徑16~20cm厚2.5cm有18~20個(gè)胎盤小葉3.胎盤的功能★

①氣體交換②供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)③排出代謝產(chǎn)物④防御功能⑤合成功能胎盤功能通過(guò)胎盤進(jìn)行物質(zhì)交換及轉(zhuǎn)運(yùn)的方式有：簡(jiǎn)單擴(kuò)散；易化擴(kuò)散；主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)；其他（1）氣體交換：O2和CO2以簡(jiǎn)單擴(kuò)散交換（2）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：胎盤功能（3）排除胎兒代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐等，經(jīng)胎盤及母體排出體外（4）防御功能：屏障作用有限，分子量小、對(duì)胚胎及胎兒有害藥物，病毒，胎兒致畸甚至死亡細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體需在胎盤部位先形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)后進(jìn)入胎體母血免疫抗體（IgG）能通過(guò)胎盤使胎兒在生后短時(shí)間內(nèi)獲得被動(dòng)免疫力（5）胎盤的合成功能主要合成激素和酶激素有蛋白激素和甾體激素兩類：蛋白激素有HCG、HPL等甾體激素有雌激素E、孕激素P等酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等還能合成前列腺素、多種神經(jīng)遞質(zhì)和多種細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子胎盤功能人絨毛膜促性腺激素（HCG）合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成的糖蛋白激素受精后第6日開(kāi)始分泌微量HCG著床后在母血中檢測(cè)出HCG,成為診斷早孕的最敏感方法妊娠8～10周血清濃度達(dá)高峰為50～100KU/L，持續(xù)10日迅速下降妊娠中晚期血清濃度僅為峰值的10%分娩后于產(chǎn)后2周內(nèi)消失人胎盤生乳素（HPL）合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成不含糖分子單鏈多肽激素，分子量為22279妊娠5～6周放免法母血測(cè)出HPL，胎盤逐漸增大，分泌量持續(xù)增加至妊娠34～36周達(dá)高峰，直至分娩，產(chǎn)后迅速下降，產(chǎn)后7小時(shí)不能測(cè)出人胎盤生乳素功能促進(jìn)腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作準(zhǔn)備有促進(jìn)胰島素生成，母血胰島素值增高通過(guò)脂解作用使多余葡萄糖運(yùn)給胎兒抑制母體對(duì)胎兒排斥作用是通過(guò)母體促進(jìn)胎兒發(fā)育的“代謝調(diào)節(jié)因子雌激素妊娠期間明顯增多，來(lái)自胎盤及卵巢妊娠早期由卵巢黃體產(chǎn)生妊娠10周后主要由胎兒-胎盤單位合成胎盤合成的酶縮宮素酶：合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，分子量約為30萬(wàn)，至妊娠末期達(dá)高值，主要使縮宮素分子滅活，維持妊娠，胎盤功能不良時(shí)，血縮宮素酶低值，見(jiàn)于死胎、子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限耐熱性堿性磷酸酶：合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，妊娠16～20周母血清可測(cè)出，隨妊娠進(jìn)展增多，胎盤娩出下降，產(chǎn)后3～6日內(nèi)消失孕激素妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生妊娠8～10周后胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來(lái)源。由絨毛膜和羊膜組成（三）臍帶2條臍動(dòng)脈，1條臍靜脈長(zhǎng)約30～100cm，平均55cm臍帶過(guò)長(zhǎng)≥100cm臍帶過(guò)短≤30cm（二）胎膜1.羊水的來(lái)源2.正常足月羊水量1000～1500ml

★3.羊水過(guò)多>2000ml

★4.羊水過(guò)少<300ml

★5.羊水為弱堿性PH值7.206.羊水的功能：(1)保護(hù)胎兒；(2)保護(hù)母體（四）羊水（一）胎兒發(fā)育【胚胎、胎兒發(fā)育特征】8周末，胚胎初具人形，超聲檢查看出胎兒心臟有跳動(dòng)

12周末，外生殖器

16周末，確定胎兒性別，呼吸運(yùn)動(dòng)，部分孕婦有自覺(jué)胎動(dòng)

20周末，聽(tīng)到胎心音

24周末，皮下脂肪開(kāi)始沉積

28周末，35cm，1000g，生后易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征

孕20—27周胎兒若出生，稱有生機(jī)兒

32周末，睪丸下降，面部毳毛已脫落，注意護(hù)理，可存活

36周末，睪丸位于陰囊，指（趾）甲已超出指（趾）端，基本存活

40周末，雙頂徑，皮膚，很好存活

孕28—37周出生稱早產(chǎn)兒身長(zhǎng)≤4月=妊娠月份的平方；≥5月=妊娠月份×5胚胎發(fā)育特征4周末：可辨認(rèn)胚盤與體蒂8周末：胚胎初具人形，B型超聲見(jiàn)心管搏動(dòng)可辨認(rèn)胚盤與體蒂初具人形，B超可見(jiàn)早期心管搏動(dòng)胎兒發(fā)育特征12周末：胎兒身長(zhǎng)9cm,體重20g16周末：胎兒身長(zhǎng)16cm,體重110g，可確認(rèn)胎兒性別，經(jīng)產(chǎn)婦能自覺(jué)胎動(dòng)器官已形成，從外生殖器可確定胎兒性別，孕婦自覺(jué)有胎動(dòng)外生殖器已發(fā)育，Ｂ型超聲可見(jiàn)胎兒四肢活動(dòng)胎兒發(fā)育特征20周末：胎兒身長(zhǎng)25cm，體重300g，檢查孕婦時(shí)可聽(tīng)到胎心音24周末：胎兒身長(zhǎng)30cm，體重630g開(kāi)始出現(xiàn)吞咽、排尿功能。用聽(tīng)診器可聽(tīng)到胎心音出現(xiàn)眉毛，皮下脂肪開(kāi)始沉積胎兒發(fā)育特征28周末：胎兒身長(zhǎng)35cm,體重1100g32周末：胎兒身長(zhǎng)40cm,體重約1800g，出生后注意護(hù)理能存活有呼吸運(yùn)動(dòng)，生后易患特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。出現(xiàn)腳趾甲，出生后加強(qiáng)護(hù)理，可以存活胎兒發(fā)育特征36周末：胎兒身長(zhǎng)45cm，體重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好40周末：胎兒身長(zhǎng)50cm，體重3400g，出生后哭聲響亮，吸吮能力強(qiáng)睪丸已降入陰囊，出生后能啼哭和吸吮，出生基本可以存活胎兒成熟，出生后哭聲響亮，吸吮能力強(qiáng)，能很好存活（二）胎兒生理特點(diǎn)1.循環(huán)系統(tǒng)：（1）解剖學(xué)特點(diǎn)：1條臍靜脈、2條臍動(dòng)脈、3、動(dòng)脈導(dǎo)管（出生后閉鎖成動(dòng)脈韌帶）4、卵圓孔（出生后6個(gè)月完全閉合）2.血液循環(huán)特點(diǎn)

胎兒循環(huán)系統(tǒng)肺循環(huán)阻力2.血液紅細(xì)胞造血部位：卵黃囊－肝－脾、骨髓

6.0×1012/L，胎兒紅細(xì)胞生命周期短血紅蛋白原始血紅蛋白胎兒血紅蛋白成人血紅蛋白白細(xì)胞胸腺、脾

15－20×109/L3.呼吸系統(tǒng)妊娠11周，胸壁運(yùn)動(dòng)－妊娠16周，呼吸運(yùn)動(dòng),30-70/分4.消化系統(tǒng)妊娠11周，小腸有蠕動(dòng)。妊娠16周，胃腸功能建立吞咽羊水，排出尿液，控制羊水量。5.泌尿系統(tǒng)妊娠14周胎兒膀胱內(nèi)已有尿液6.內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺－妊娠6周開(kāi)始發(fā)育，最早發(fā)育的內(nèi)分泌腺腎上腺7.生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育

男性胎兒睪丸發(fā)育較早

9周分化發(fā)育。女性11-12周分化發(fā)育。8.神經(jīng)系統(tǒng)妊娠24-26周胎兒在宮內(nèi)能聽(tīng)見(jiàn)一些聲音，28周對(duì)光有反應(yīng)。

第二節(jié)妊娠期母體變化

【生理的變化】胎盤激素妊娠期母體發(fā)生變化，為產(chǎn)后哺乳準(zhǔn)備。意義：減輕焦慮；處理癥狀；識(shí)別異常；考慮是否繼續(xù)妊娠。

【生理的變化】

（一）生殖系統(tǒng)的變化

1）子宮非孕期孕期

大小7×5×3cm3

35×25×22cm3

容量

5ml

5000ml

重量

50g

1100g

子宮動(dòng)脈

500-700ml/min

子宮峽部

1cm

7－10cm

宮頸

肥大，著色，假性糜爛

宮體逐漸增大變軟,主要肌細(xì)胞肥大，胞質(zhì)內(nèi)充滿具有收縮活性的肌動(dòng)蛋白和肌漿蛋白。宮腔容量增加1000倍子宮重量增加20倍宮底于妊娠后期增長(zhǎng)最快，子宮下段次之，宮頸最少妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律，無(wú)痛性收縮，稱BraxtonHicks收縮足月妊娠宮體容積增加約1000倍，伴宮體右旋非孕時(shí)子宮體容積約5-10ml右腎低位同時(shí)宮體右旋，均增加右腎及輸尿管受壓機(jī)會(huì)妊娠后期宮體增大以宮底增長(zhǎng)幅度最大子宮峽部非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm,妊娠后變軟妊娠10周明顯變軟妊娠12周后，子宮峽部拉長(zhǎng)變薄，擴(kuò)展成宮腔一部分臨產(chǎn)后伸展至7～10cm,成為產(chǎn)道一部分，此時(shí)稱為子宮下段。

2.卵巢：不排卵黃體功能于妊娠10周后由胎盤取代。3.輸卵管：無(wú)明顯肥大，上皮變平4.陰道：著色增厚皺襞增多，PH值5.外陰：局部充血增厚色素沉著生殖系統(tǒng)及乳房

增大，充血，脹痛，著色，蒙氏結(jié)節(jié)，妊娠后期，分泌初乳。

（二）乳房的變化達(dá)高峰，增加30-35%平均80ml/次，

1）心臟位置向左、向上、前移位，心濁音界擴(kuò)大心率增加10-15次/min

容量增加10%2）心排出量孕32-34周達(dá)高峰，增加30-45%，平均80ml/次3）血容量增加30-45%平均1500ml，妊娠32-34周達(dá)高峰血漿增加1000ml

紅細(xì)胞增加500ml使血液稀釋出現(xiàn)生理性貧血

（三）循環(huán)系統(tǒng)變化3）血壓脈壓差增大，早期

晚期4）靜脈壓增高，靜脈曲張，痔，仰臥位低血壓綜合征。孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，可引起回心血量減少，心搏出量降低，血壓下降，稱仰臥位低血壓綜合征

★5）血液成分紅細(xì)胞RBC計(jì)數(shù)；Hb；HCT；補(bǔ)充鐵；白細(xì)胞增高，中性增加為主；凝血因子高凝狀態(tài)；纖維蛋白原增高；纖溶降低；血漿蛋白降低

1）腎臟負(fù)擔(dān)加重腎血漿流量增加35%

腎小球?yàn)V過(guò)率增加50%

糖尿約15%2）輸尿管輕度擴(kuò)張張力減弱尿流緩慢，有外流現(xiàn)象左側(cè)臥位預(yù)防腎盂腎炎。（四）泌尿系統(tǒng)變化（五）呼吸系統(tǒng)變化

1）肺活量無(wú)改變2）通氣量增加40%/分鐘，潮氣量增加39%3）殘氣量減少20%4）肺泡換氣量增加65%5）上呼吸道粘膜增厚、水腫充血（六）消化系統(tǒng)的改變

1）牙齒齒齦出血，牙齒松動(dòng)，齲齒

2）胃腸張力降低

3）肝膽膽汁粘稠淤積（七）皮膚的變化

色素沉著；妊娠斑；妊娠紋，產(chǎn)后變?yōu)殂y白色（不退）（八）內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

1）垂體GnPRL妊娠7周開(kāi)始增多。

2）腎上腺

3）甲狀腺

（九）新陳代謝變化

1）BMR2）體重：每周不應(yīng)超過(guò)500g,足月時(shí)，孕婦體重平均約增加12.5kg.3）碳水化合物

4）脂肪代謝

5）蛋白質(zhì)代謝

6）水代謝

7）礦物質(zhì)代謝（十）骨骼、關(guān)節(jié)及韌帶的變化

驚訝和震驚矛盾心理接受情緒波動(dòng)內(nèi)省【心理-社會(huì)調(diào)適】美國(guó)護(hù)理專家Rubin，提出妊娠期孕婦，為人父母的心理準(zhǔn)備有4項(xiàng)：確保安全接受孩子學(xué)習(xí)對(duì)孩子貢獻(xiàn)自己情緒上與胎兒連成一體第三節(jié)

妊娠診斷妊娠診斷妊娠全過(guò)程共40周分3個(gè)時(shí)期：早期妊娠：妊娠12周末以前中期妊娠：妊娠13周～27周末晚期妊娠：妊娠第28周以后【妊娠診斷--早期妊娠診斷】1.病史與癥狀停經(jīng)早孕反應(yīng)

morningsickness

6周出現(xiàn)

HCG↑、胃酸↓尿頻frequencyofurination67【妊娠診斷--早期妊娠診斷】2.婦科檢查與體征乳房的變化婦科檢查：

黑加征（Hegarsingn）子宮增大68【妊娠診斷--早期妊娠診斷】3.輔助檢查妊娠試驗(yàn)——HCG超聲檢查：最早在停經(jīng)后5周可見(jiàn)胎心搏動(dòng)宮頸粘液檢查黃體酮試驗(yàn)基礎(chǔ)體溫測(cè)定69【妊娠診斷--早期妊娠診斷】輔助檢查——宮頸粘液檢查

70【妊娠診斷--早期妊娠診斷】輔助檢查——基礎(chǔ)體溫測(cè)定71

【中晚期妊娠的診斷】子宮增大了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況胎動(dòng)妊娠18~20周，3~5次/小時(shí)胎兒心音妊娠18~20周，120~160次/分胎體（一）、病史與癥狀（二）、臨床表現(xiàn)73不同妊娠周數(shù)的宮底高度及子宮長(zhǎng)度

胎動(dòng)

陰道檢查浮沉胎動(dòng)感陰道檢查浮沉胎動(dòng)感胎兒心音胎背側(cè)－最清楚頭先露－臍下臀先露－臍上肩先露－臍周圍胎兒心音－子宮雜音－腹主動(dòng)脈音－臍帶雜音（三）相關(guān)檢查1.三維B超排畸檢查了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況與妊娠月份是否相符，胎兒數(shù)目，胎位，胎心，胎盤，羊水及有無(wú)畸形。2.胎兒心電圖20周后可以診斷胎兒心臟情況。3.唐氏篩查4.X線檢查一般不做，18-20周后，對(duì)多胎畸形，死胎、頭盆不稱有診斷意義。胎姿勢(shì)：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分胎方位：胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系指示點(diǎn)：枕先露——枕骨臀先露——骶骨面先露——頦骨肩先露——肩胛骨

【胎姿勢(shì)、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位】★胎姿勢(shì)

胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)稱胎姿勢(shì)78胎兒身體縱軸與母體縱軸之間的關(guān)系縱產(chǎn)式99.7%

；橫產(chǎn)式；斜產(chǎn)式（一）胎產(chǎn)式最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分（二）胎先露胎兒先露部指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系（三）胎方位胎產(chǎn)式頭先露臀先露胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位的種類及關(guān)系第四節(jié)妊娠期管理圍生醫(yī)學(xué)perinatology圍生期圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周

圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周至產(chǎn)后4周圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周

（一）病史年齡、職業(yè)、月經(jīng)史及孕產(chǎn)史、既往史及手術(shù)史、本次妊娠過(guò)程、家族史、丈夫健康狀況、預(yù)產(chǎn)期推算（二）身體評(píng)估1.全身檢查：觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、精神狀態(tài)、身高及步態(tài)。測(cè)量血壓和體重。在基礎(chǔ)血壓上如升高或超過(guò)30/15mmHg，屬于病理狀態(tài)。體重每周不超500g2.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查（視診、觸診、聽(tīng)胎心音）、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門指診、繪制妊娠圖?！?/p>

【護(hù)理評(píng)估】【預(yù)產(chǎn)期的推算】陽(yáng)歷日期計(jì)算方法末次月經(jīng)（LMP）××年××月××日－3月7日＋9月7日＝預(yù)產(chǎn)期（EDC）陰歷計(jì)算方法為日數(shù)加15？【預(yù)產(chǎn)期的推算】2.估計(jì)法：

（1）早孕反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間(停經(jīng)6周)（2）最早一次測(cè)得尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)間。

(受精10天)（3）孕婦初感胎動(dòng)的時(shí)間(孕18~20周)（4）手測(cè)、尺測(cè)子宮底高度，綜合判斷。早孕開(kāi)始的時(shí)間胎動(dòng)開(kāi)始的時(shí)間子宮底高度產(chǎn)科檢查-四步觸診

目的:檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露是否固定。方法:

第一步：了解宮高及宮底為胎兒哪一部分。第二步：了解胎背及胎肢位于母體腹壁哪一側(cè)。第三步：了解胎先露，判斷是否固定。第四步：核對(duì)第三步，確定先露部入盆的程度。四步觸診法四部觸診---具體步驟

第一步手法：檢查者兩手置于宮底部，了解子宮外形并測(cè)得宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以兩手指腹輕觸，判斷宮底部的胎兒部分，若為胎頭則圓而硬，若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則。

第二步手法：檢查者左右手分別置于腹部左右兩側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替，仔細(xì)分辨胎背及胎兒四肢的位置。平坦飽滿者為胎背，并確定胎背向前、側(cè)方或向后。可變行的高低不平部分是胎兒肢體。四部觸診

第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，進(jìn)一步查清是胎頭或胎臀，左右推動(dòng)以確定是否銜接。若胎先露部仍浮動(dòng)，表示尚未如盆。若已銜接，則胎先露部不能被推動(dòng)。

第四步手法：檢查者面向孕婦足端，左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向向下深按，再次核對(duì)胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆的程度。

宮高腹圍測(cè)量產(chǎn)科檢查-聽(tīng)診

在胎背部位聽(tīng)診最清晰，音響似鐘表“滴答”聲。正常胎心音為110~160次/分胎心位置產(chǎn)科檢查-骨盆外測(cè)量

髂棘間徑IS髂嵴間徑IC

估計(jì)骨盆入口平面橫徑產(chǎn)科檢查-骨盆外測(cè)量

出口橫徑TO

骶恥外徑EC

估計(jì)骨盆入口前后徑

骨盆外測(cè)量-恥骨弓角度產(chǎn)科檢查-骨盆內(nèi)測(cè)量

坐骨棘間徑BD

骶恥內(nèi)徑DC（對(duì)角徑）產(chǎn)科檢查-陰、肛查

確診早孕時(shí)，可行雙合診以了解產(chǎn)道、子宮及附件情況。妊娠最后一個(gè)月及臨產(chǎn)后，應(yīng)避免不必要的陰道檢查，以免引起感染。

1.陰道

檢查

2.肛查了解胎先露部，骶骨前面彎曲度，坐骨棘，坐骨切跡及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（三）心理-社會(huì)評(píng)估（四）高危因素評(píng)估（五）相關(guān)檢查1.常規(guī)檢查血尿常規(guī)、血型（ABO和RH）、肝腎功能、空腹血糖、乙肝兩對(duì)半、梅毒螺旋體、HIV篩查等。2.超聲檢查（18～24W)三維彩超胎兒超聲檢查。3. GDM篩查：50gGCT,75gOGTT【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.孕婦便秘與妊娠引起腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏妊娠期保健知識(shí)。2.胎兒有受傷的危險(xiǎn)與遺傳、感染、中毒、胎盤功能障礙有關(guān)。

【護(hù)理目標(biāo)】1.孕婦獲得孕期保健知識(shí)，維持母嬰于健康狀態(tài)。2.孕婦掌握有關(guān)育兒知識(shí)，適應(yīng)母親角色。

【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確定早孕開(kāi)始

20，24，28，32，36，37，38，39，40周共計(jì)9次。《孕前和孕期保健指南》推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別為：妊娠6～13周+614～19周+6，20～23周+6，24～28周30～32周，33～36周，37～41周。.（二）心理護(hù)理

.（三）癥狀護(hù)理消化道癥狀尿頻、尿急白帶增多下肢浮腫下肢及外陰?kù)o脈曲張便秘、痔瘡腰背酸痛腿抽筋仰臥位低血壓綜合征失眠貧血

孕期常見(jiàn)癥狀及其處理消化系統(tǒng)癥狀

VitB6、VitB1、干酵母、胃蛋白酶與稀鹽酸貧血

適時(shí)補(bǔ)充鐵劑腰背痛下肢肌肉痙攣下肢浮腫

痔便秘

仰臥位低血壓

（四）健康教育

1.異常癥狀的判斷：孕婦出現(xiàn)下列癥狀立即就診：陰道流血，妊娠3個(gè)月后仍持續(xù)嘔吐，寒戰(zhàn)高熱，腹部疼痛，頭痛、眼花、胸悶，心悸、氣短，液體突然自陰道流出，胎動(dòng)計(jì)數(shù)突然減少等。2.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（一）熱量（二）蛋白質(zhì)（三）脂肪2.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（四）維生素脂溶性維生素(A、D、E)水溶性維生素(B族、C、葉酸)（五）礦物質(zhì)鈣、磷碘鐵鋅孕期飲食原則：

均衡:飲食結(jié)構(gòu)合理，營(yíng)養(yǎng)平衡適量:攝入各類食物要定量,加餐不加量合理:烹調(diào),餐制個(gè)體化:因人而異

“兩個(gè)人的營(yíng)養(yǎng)”不等于必需攝取兩份食量。

現(xiàn)代人營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩＞不足，肥胖是主要問(wèn)題。孕前體重正常增加：10-15公斤平均：12.5公斤孕前肥胖：8-10公斤胎兒的體重3000g-3500g為理想。

孕期須適當(dāng)控制體重3.清潔和舒