第一章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能

第一節(jié)護(hù)理程序

考試內(nèi)容護(hù)理程序的概念護(hù)理程序的步驟護(hù)理病案的書寫

一、護(hù)理程序的概念

護(hù)理程序：以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的，具有決策和反饋功能的過程，對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行主動(dòng)、全面的整體護(hù)理，使其達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。護(hù)理程序是一種科學(xué)地確認(rèn)問題、解決問題的工作方法和思路方法。護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)來源于與護(hù)理有關(guān)的各學(xué)科理論，如系統(tǒng)論、人的基本需要層次論、信息交流論和解決問題論等。系統(tǒng)論組成了護(hù)理程序的框架。

二、護(hù)理程序的步驟

（一）護(hù)理評(píng)估概念：是護(hù)士通過與病人交談、觀察、護(hù)理體檢等方法，有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集護(hù)理對(duì)象的資料，為護(hù)理活動(dòng)提供可靠依據(jù)的過程。

護(hù)理評(píng)估貫穿于整個(gè)護(hù)理過程。1.收集資料的目的為正確確立護(hù)理診斷提供依據(jù)為制定合理護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)積累資料，供護(hù)理科研參考

護(hù)理評(píng)估

2.資料的類型主觀資料：病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的、以及看到、聽到或想到的內(nèi)容的描述，如：疼痛、麻木、脹痛、瘙癢，乏力等?？陀^資料：護(hù)士經(jīng)過觀察、體檢及借助其他儀器檢查等所獲得的病人健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項(xiàng)強(qiáng)直、心臟雜音等?？谠E：資料分為主客觀，主觀即為你（病人）所講，客觀即為我（護(hù)士）所見。

護(hù)理評(píng)估

2.資料的類型

護(hù)理評(píng)估

3.資料的來源直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。間接來源：病人家屬及其他與之關(guān)系密切者其他衛(wèi)生保健人員目前或既往的健康記錄或病歷醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄護(hù)理評(píng)估

3.資料的來源

護(hù)理評(píng)估

4.資料的內(nèi)容一般資料：過去健康狀況:生活狀況和自理程度:護(hù)理體檢:心理社會(huì)狀況:護(hù)理評(píng)估

4.資料的內(nèi)容

護(hù)理評(píng)估

5.資料收集的方法（1）觀察視覺觀察：護(hù)士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育、面容與表情、體位與步態(tài)等觸覺觀察：護(hù)士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法。聽覺觀察：護(hù)士運(yùn)用耳朵辨別病人的各種聲音，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音等。嗅覺觀察：護(hù)士運(yùn)用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味。護(hù)理評(píng)估

5.資料收集的方法

護(hù)理評(píng)估

5.資料收集的方法（2）護(hù)理體檢：是評(píng)估中收集客觀資料的方法之一，是護(hù)士通過視診、觸診、叩診和嗅診等方法。（3）查閱：包括查閱病人的醫(yī)療與護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等。護(hù)理評(píng)估

5.資料收集的方法

一、護(hù)理評(píng)估

5.資料收集的方法（4）交談：安排合適的環(huán)境：安靜、舒適，不受干擾，并有適宜的照明，同時(shí)盡量讓患者在較放松、較少壓力的情況下陳述自己的內(nèi)心感受。說明交談的目的及需要的時(shí)間：向患者解釋交談的目的及大約所需的時(shí)間，使患者有充分的心理準(zhǔn)備。引導(dǎo)患者抓住交談主題：針對(duì)交談主題要有計(jì)劃、有準(zhǔn)備地進(jìn)行，護(hù)士可事先準(zhǔn)備好談話提綱，按順序引導(dǎo)患者講出與疾病相關(guān)的內(nèi)容。當(dāng)患者敘述時(shí)，不要隨意打斷或提出新的話題，但應(yīng)有意識(shí)地引導(dǎo)患者抓住主題，對(duì)患者的陳述和提出的問題，要給予解釋和適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，如點(diǎn)頭、微笑等。交談完畢，應(yīng)對(duì)交談內(nèi)容進(jìn)行小結(jié)，并征求患者意見。離開前要向患者致謝。

一、護(hù)理評(píng)估

5.資料收集的方法

護(hù)理評(píng)估

6.資料的整理與記錄（1）資料的整理：將收集的資料進(jìn)行分類整理，并檢查有無遺漏。（2）記錄：收集的資料要及時(shí)記錄主觀資料的記錄應(yīng)盡量用病人自己的語言，并加引號(hào)客觀資料的記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，所描述的詞語應(yīng)準(zhǔn)確，應(yīng)正確反映病人的問題，避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論。護(hù)理評(píng)估

6.資料的整理與記錄

（二）護(hù)理診斷

1.概念：是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標(biāo)是由護(hù)士負(fù)責(zé)制定的。

（二）護(hù)理診斷

1.概念：是關(guān)于個(gè)人、家庭

（二）護(hù)理診斷

2.護(hù)理診斷的組成：由名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四個(gè)部分組成。（1）名稱：是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問題的概括性描述?，F(xiàn)存的：是指護(hù)理對(duì)象目前已經(jīng)存在的健康問題。潛在的：是對(duì)現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述，若不采取措施將會(huì)發(fā)生問題。健康的：是個(gè)人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷。（2）定義：是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他診斷作鑒別。例如：體溫過高的定義為個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。

（二）護(hù)理診斷

2.護(hù)理診斷的組成：由名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四個(gè)部分組成。（3）診斷依據(jù)：是做出該護(hù)理診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即診斷該問題時(shí)必須存在的的癥狀、體征以及有關(guān)病史。必要依據(jù)：做出某一護(hù)理診斷所必須具備的依據(jù)。主要依據(jù)：做出某一護(hù)理診斷通常須具備的依據(jù)。次要依據(jù)：做出某一護(hù)理診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)。（4）相關(guān)因素：是指影響健康狀況、引起健康問題的直接因素、促成因素或危險(xiǎn)因素，常見因素包括病理生理、治療、情境、年齡方面等方因素。

（二）護(hù)理診斷

3.護(hù)理診斷的陳述方式：?jiǎn)栴}（P），即護(hù)理診斷的名稱；相關(guān)因素（E），多用與…有關(guān)來陳述；癥狀和體征（S）.臨床描述常用的方式主要用以下幾種：PES 公式陳述法多用于陳述現(xiàn)存的護(hù)理診斷如：氣體交換受損：發(fā)紺、呼吸困難，與氣道阻塞有關(guān)。PE 公式陳述法多用于“有危險(xiǎn)的”護(hù)理診斷P公式陳述法用于健康的護(hù)理診斷

（二

（二）護(hù)理診斷

4.書寫護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)注意的問題所列問題應(yīng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確，陳述規(guī)范，應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，對(duì)相關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。一個(gè)健康護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)問題。避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。護(hù)理診斷必須是以收集的資料作為診斷的依據(jù)。確定的問題必須是用護(hù)理措施能解決的問題。護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。

（二）護(hù)理診斷

5.醫(yī)護(hù)合作性問題合作性問題是由醫(yī)生與護(hù)士共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題，能夠通過護(hù)理措施干預(yù)和處理的屬于護(hù)理診斷，不能預(yù)防或獨(dú)立處理的并發(fā)癥，則屬于合作性問題。對(duì)于合作性問題，護(hù)士應(yīng)將監(jiān)測(cè)病情作為護(hù)理的重點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并與醫(yī)生合作共同處理。陳述方式，即“潛在并發(fā)癥：××××”。

（二）護(hù)理診斷

5.醫(yī)護(hù)合作性問題

（二）護(hù)理診斷

（六）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系臨床研究的對(duì)象不同護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷；醫(yī)療診斷是對(duì)個(gè)體病理生理改變的一種臨床判斷。描述的內(nèi)容不同護(hù)理診斷是個(gè)體對(duì)健康問題的反應(yīng)，并隨病人的反應(yīng)變化而變化；醫(yī)療診斷在病程中保持不變。決策者不同護(hù)理診斷的決策者是護(hù)理人員，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)療人員。職責(zé)范圍不同護(hù)理診斷屬于護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)。

（三）護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃是針對(duì)護(hù)理診斷制定的具體護(hù)理措施，是進(jìn)行護(hù)理行動(dòng)的指南。一般分四個(gè)步驟進(jìn)行：設(shè)定優(yōu)先次序設(shè)定預(yù)期目標(biāo)設(shè)定護(hù)理計(jì)劃計(jì)劃成文

（三）護(hù)理計(jì)劃

1.設(shè)定優(yōu)先次序

（1）排序原則優(yōu)先解決直接危及生命，需立即解決的問題。按馬斯洛人類基本需要層次論，優(yōu)先解決低層次需要，再解決高層次需要。在不違反治療、護(hù)理原則的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先解決病人主觀上認(rèn)為重要的問題。優(yōu)先解決現(xiàn)存的問題，但不要忽視潛在的問題。（三）護(hù)理計(jì)劃

1.設(shè)定優(yōu)先次序

（三）護(hù)理計(jì)劃

1.設(shè)定優(yōu)先次序

（2）排列優(yōu)先順序首優(yōu)問題：是指會(huì)威脅患者生命、需要立即行動(dòng)去解決的問題。中優(yōu)問題：是指雖不直接威脅患者的生命，但能造成身體或精神上的損害的問題。次優(yōu)問題：人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問題，在護(hù)理過程中，可稍后解決。

（三）護(hù)理計(jì)劃

1.設(shè)定優(yōu)先次序

常見首優(yōu)問題（補(bǔ)充）

支氣管擴(kuò)張、腦損傷合并昏迷：清理呼吸道無效或窒息（病人出現(xiàn)咯血時(shí)）。心肌梗死：疼痛。上消化道大出血、異位妊娠、產(chǎn)后大出血：體液不足或有體液不足的危險(xiǎn)。急性感染性喉炎：低效型呼吸型態(tài)。肺炎鏈球菌肺炎：高熱。維生素D缺乏性手足搐搦癥：有窒息的危險(xiǎn)。肺結(jié)核合并咯血、破傷風(fēng)、子癇：窒息常見首優(yōu)問題（補(bǔ)充）

支氣管擴(kuò)張、腦損傷合并昏

（三）護(hù)理計(jì)劃

2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)：是指病人在接受護(hù)理后，期望其能夠達(dá)到的健康狀態(tài)，即理想的護(hù)理效果。（1）陳述方式：主語＋謂語＋行為狀語＋條件狀語主語：指護(hù)理對(duì)象，有時(shí)可省略“患者”二字謂語：指護(hù)理對(duì)象將能夠完成的行為，該行為必須是能觀察到的，如能夠做到、說明、演示、走、喝、告訴、列出等。行為狀語：是護(hù)理對(duì)象完成該行為的程度，包括時(shí)間、速度、距離、次數(shù)等。條件狀語：是護(hù)理對(duì)象完成行為所需具備的條件，如在護(hù)士的指導(dǎo)下、借助支撐物等。

（三）護(hù)理計(jì)劃

2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)：（2）目標(biāo)的分類遠(yuǎn)期目標(biāo)：指需較長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。近期目標(biāo)：指需較短時(shí)間就能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，一般少于7天。舉例：病人4天后借助雙拐行走100m（三）護(hù)理計(jì)劃

2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)：

（三）護(hù)理計(jì)劃

2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)：（3）陳述目標(biāo)的注意事項(xiàng)：目標(biāo)陳述應(yīng)是護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，主語應(yīng)是病人或病人身體的一部分。目標(biāo)陳述要簡(jiǎn)單明了，切實(shí)可行，屬護(hù)理工作范圍之內(nèi)；目標(biāo)應(yīng)具有針對(duì)性，一個(gè)目標(biāo)針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷；目標(biāo)陳述中應(yīng)有具體日期，可觀察和測(cè)量；目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

（三）護(hù)理計(jì)劃

3.設(shè)定護(hù)理計(jì)劃(制定護(hù)理措施)：是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)所采取的具體方法、行為、手段，是確立護(hù)理診斷與目標(biāo)后的具體實(shí)施方案。（1）護(hù)理措施的內(nèi)容：護(hù)理級(jí)別、飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、檢查及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育、醫(yī)囑執(zhí)行、對(duì)癥護(hù)理等。

（三）護(hù)理計(jì)劃

3.設(shè)定護(hù)理計(jì)劃(制定護(hù)理措施)：（2）護(hù)理措施的類型：依賴性的護(hù)理措施：即護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的護(hù)理措施獨(dú)立性的護(hù)理措施：護(hù)士在職責(zé)范圍內(nèi)，根據(jù)所收集的資料，經(jīng)過獨(dú)立思考，判斷所決定的措施。協(xié)作性的護(hù)理措施：護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成的護(hù)理活動(dòng)。

（三）護(hù)理計(jì)劃

3.設(shè)定護(hù)理計(jì)劃(制定護(hù)理措施)：（3）制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)：護(hù)理措施應(yīng)充分利用現(xiàn)有的設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、和人力資源。護(hù)理措施應(yīng)針對(duì)護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理措施應(yīng)符合實(shí)際，體現(xiàn)個(gè)體化的護(hù)理。護(hù)理措施內(nèi)容應(yīng)具體、明確、全面。護(hù)理措施應(yīng)保證病人的安全，病人樂于參與。護(hù)理措施應(yīng)有科學(xué)的理論依據(jù)。護(hù)理措施應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

（三）護(hù)理計(jì)劃

4.計(jì)劃成文：將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等按一定格式書寫成文，即構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃。

（四）護(hù)理實(shí)施

護(hù)理實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計(jì)劃中的各項(xiàng)措施付諸行動(dòng)的過程。1.實(shí)施的步驟準(zhǔn)備：進(jìn)一步熟悉和理解計(jì)劃，分析實(shí)施所需要的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥。執(zhí)行計(jì)劃：護(hù)理活動(dòng)應(yīng)與醫(yī)療密切配合，與醫(yī)療工作保持一致；要取得病人及家屬的合作與支持，并在實(shí)施中進(jìn)行健康教育，以滿足其學(xué)習(xí)需要。記錄：把各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)的內(nèi)容、時(shí)間、結(jié)果及病人的反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的文字記錄。

（四）護(hù)理實(shí)施

2.實(shí)施方法（1）分管護(hù)士直接為病人提供護(hù)理。（2）與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成護(hù)理措施。（3）指導(dǎo)病人及家屬共同參與護(hù)理。

（五）護(hù)理評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)是將病人的健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行有計(jì)劃的、系統(tǒng)的比較并做出判斷的過程。1.評(píng)價(jià)方式（1）護(hù)士進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。（2）護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理教師、護(hù)理專家的檢查評(píng)定。（3）護(hù)理查房。

（五）護(hù)理評(píng)價(jià)

2.評(píng)價(jià)內(nèi)容護(hù)理過程的評(píng)價(jià)：是評(píng)價(jià)護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)中的行為是否符合護(hù)理程序的要求。護(hù)理效果的評(píng)價(jià)：確定病人健康狀況是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)；目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)；目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。（五）護(hù)理評(píng)價(jià)

2.評(píng)價(jià)內(nèi)容

（五）護(hù)理評(píng)價(jià)

2.評(píng)價(jià)內(nèi)容（4）評(píng)價(jià)步驟收集資料：收集病人各方面的資料進(jìn)行分析判斷護(hù)理效果：將病人的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)比較，來衡量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況分析原因：分析目標(biāo)未完全實(shí)現(xiàn)的原因修訂計(jì)劃：對(duì)完全實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)及解決問題，停止原來的護(hù)理措施；對(duì)仍舊存在的護(hù)理問題，修正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施；對(duì)病人新出現(xiàn)的問題，重新完成收集資料，做出護(hù)理診斷，制定預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施，進(jìn)行新的護(hù)理活動(dòng)。

三、護(hù)理病案的書寫

病人入院護(hù)理評(píng)估單護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理記錄單P(Problem)：病人的健康問題I(Intervention)：針對(duì)病人的健康問題所采取的護(hù)理措施O(Outcome)：經(jīng)過護(hù)理后的效果住院病人護(hù)理評(píng)估單病人出院護(hù)理評(píng)估單

三、護(hù)理病案的書寫

病人入院護(hù)理評(píng)估單護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理記錄單P(Problem)：病人的健康問題I(Intervention)：針對(duì)病人的健康問題所采取的護(hù)理措施O(Outcome)：經(jīng)過護(hù)理后的效果住院病人護(hù)理評(píng)估單病人出院護(hù)理評(píng)估單

英文縮寫含義知多少（補(bǔ)充）

護(hù)理診斷的陳述方式（PES公式）：P（problem）即護(hù)理問題，E（etiology）即相關(guān)因素，S（signsandsymptoms）即癥狀和體征。護(hù)理記錄單（PIO格式）：P（problem）即護(hù)理問題，I（intervention）即護(hù)理措施，O（outcome）即效果。心肺復(fù)蘇的ABC:A（airway）即開放氣道，B（breath）即人工呼吸，C（circulation）即胸外心臟按壓。護(hù)理管理中的PDCA循環(huán)：P（plan）即計(jì)劃，D（do）即實(shí)施，C（check）即檢查，A（action）即處理。

英文縮寫含義知多少（補(bǔ)充）

護(hù)理診斷的

第一章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能

第一節(jié)護(hù)理程序

考試內(nèi)容護(hù)理程序的概念護(hù)理程序的步驟護(hù)理病案的書寫

一、護(hù)理程序的概念

護(hù)理程序：以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的，具有決策和反饋功能的過程，對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行主動(dòng)、全面的整體護(hù)理，使其達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。護(hù)理程序是一種科學(xué)地確認(rèn)問題、解決問題的工作方法和思路方法。護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)來源于與護(hù)理有關(guān)的各學(xué)科理論，如系統(tǒng)論、人的基本需要層次論、信息交流論和解決問題論等。系統(tǒng)論組成了護(hù)理程序的框架。

二、護(hù)理程序的步驟

（一）護(hù)理評(píng)估概念：是護(hù)士通過與病人交談、觀察、護(hù)理體檢等方法，有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集護(hù)理對(duì)象的資料，為護(hù)理活動(dòng)提供可靠依據(jù)的過程。

護(hù)理評(píng)估貫穿于整個(gè)護(hù)理過程。1.收集資料的目的為正確確立護(hù)理診斷提供依據(jù)為制定合理護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)積累資料，供護(hù)理科研參考

護(hù)理評(píng)估

2.資料的類型主觀資料：病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的、以及看到、聽到或想到的內(nèi)容的描述，如：疼痛、麻木、脹痛、瘙癢，乏力等?？陀^資料：護(hù)士經(jīng)過觀察、體檢及借助其他儀器檢查等所獲得的病人健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項(xiàng)強(qiáng)直、心臟雜音等。口訣：資料分為主客觀，主觀即為你（病人）所講，客觀即為我（護(hù)士）所見。

護(hù)理評(píng)估

2.資料的類型

護(hù)理評(píng)估

3.資料的來源直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。間接來源：病人家屬及其他與之關(guān)系密切者其他衛(wèi)生保健人員目前或既往的健康記錄或病歷醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄護(hù)理評(píng)估

3.資料的來源

護(hù)理評(píng)估

4.資料的內(nèi)容一般資料：過去健康狀況:生活狀況和自理程度:護(hù)理體檢:心理社會(huì)狀況:護(hù)理評(píng)估

4.資料的內(nèi)容

護(hù)理評(píng)估

5.資料收集的方法（1）觀察視覺觀察：護(hù)士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育、面容與表情、體位與步態(tài)等觸覺觀察：護(hù)士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法。聽覺觀察：護(hù)士運(yùn)用耳朵辨別病人的各種聲音，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音等。嗅覺觀察：護(hù)士運(yùn)用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味。護(hù)理評(píng)估

5.資料收集的方法

護(hù)理評(píng)估

5.資料收集的方法（2）護(hù)理體檢：是評(píng)估中收集客觀資料的方法之一，是護(hù)士通過視診、觸診、叩診和嗅診等方法。（3）查閱：包括查閱病人的醫(yī)療與護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等。護(hù)理評(píng)估

5.資料收集的方法

一、護(hù)理評(píng)估

5.資料收集的方法（4）交談：安排合適的環(huán)境：安靜、舒適，不受干擾，并有適宜的照明，同時(shí)盡量讓患者在較放松、較少壓力的情況下陳述自己的內(nèi)心感受。說明交談的目的及需要的時(shí)間：向患者解釋交談的目的及大約所需的時(shí)間，使患者有充分的心理準(zhǔn)備。引導(dǎo)患者抓住交談主題：針對(duì)交談主題要有計(jì)劃、有準(zhǔn)備地進(jìn)行，護(hù)士可事先準(zhǔn)備好談話提綱，按順序引導(dǎo)患者講出與疾病相關(guān)的內(nèi)容。當(dāng)患者敘述時(shí)，不要隨意打斷或提出新的話題，但應(yīng)有意識(shí)地引導(dǎo)患者抓住主題，對(duì)患者的陳述和提出的問題，要給予解釋和適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，如點(diǎn)頭、微笑等。交談完畢，應(yīng)對(duì)交談內(nèi)容進(jìn)行小結(jié)，并征求患者意見。離開前要向患者致謝。

一、護(hù)理評(píng)估

5.資料收集的方法

護(hù)理評(píng)估

6.資料的整理與記錄（1）資料的整理：將收集的資料進(jìn)行分類整理，并檢查有無遺漏。（2）記錄：收集的資料要及時(shí)記錄主觀資料的記錄應(yīng)盡量用病人自己的語言，并加引號(hào)客觀資料的記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，所描述的詞語應(yīng)準(zhǔn)確，應(yīng)正確反映病人的問題，避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論。護(hù)理評(píng)估

6.資料的整理與記錄

（二）護(hù)理診斷

1.概念：是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標(biāo)是由護(hù)士負(fù)責(zé)制定的。

（二）護(hù)理診斷

1.概念：是關(guān)于個(gè)人、家庭

（二）護(hù)理診斷

2.護(hù)理診斷的組成：由名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四個(gè)部分組成。（1）名稱：是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問題的概括性描述?，F(xiàn)存的：是指護(hù)理對(duì)象目前已經(jīng)存在的健康問題。潛在的：是對(duì)現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述，若不采取措施將會(huì)發(fā)生問題。健康的：是個(gè)人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷。（2）定義：是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他診斷作鑒別。例如：體溫過高的定義為個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。

（二）護(hù)理診斷

2.護(hù)理診斷的組成：由名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四個(gè)部分組成。（3）診斷依據(jù)：是做出該護(hù)理診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即診斷該問題時(shí)必須存在的的癥狀、體征以及有關(guān)病史。必要依據(jù)：做出某一護(hù)理診斷所必須具備的依據(jù)。主要依據(jù)：做出某一護(hù)理診斷通常須具備的依據(jù)。次要依據(jù)：做出某一護(hù)理診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)。（4）相關(guān)因素：是指影響健康狀況、引起健康問題的直接因素、促成因素或危險(xiǎn)因素，常見因素包括病理生理、治療、情境、年齡方面等方因素。

（二）護(hù)理診斷

3.護(hù)理診斷的陳述方式：?jiǎn)栴}（P），即護(hù)理診斷的名稱；相關(guān)因素（E），多用與…有關(guān)來陳述；癥狀和體征（S）.臨床描述常用的方式主要用以下幾種：PES 公式陳述法多用于陳述現(xiàn)存的護(hù)理診斷如：氣體交換受損：發(fā)紺、呼吸困難，與氣道阻塞有關(guān)。PE 公式陳述法多用于“有危險(xiǎn)的”護(hù)理診斷P公式陳述法用于健康的護(hù)理診斷

（二

（二）護(hù)理診斷

4.書寫護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)注意的問題所列問題應(yīng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確，陳述規(guī)范，應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，對(duì)相關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。一個(gè)健康護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)問題。避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。護(hù)理診斷必須是以收集的資料作為診斷的依據(jù)。確定的問題必須是用護(hù)理措施能解決的問題。護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。

（二）護(hù)理診斷

5.醫(yī)護(hù)合作性問題合作性問題是由醫(yī)生與護(hù)士共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題，能夠通過護(hù)理措施干預(yù)和處理的屬于護(hù)理診斷，不能預(yù)防或獨(dú)立處理的并發(fā)癥，則屬于合作性問題。對(duì)于合作性問題，護(hù)士應(yīng)將監(jiān)測(cè)病情作為護(hù)理的重點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并與醫(yī)生合作共同處理。陳述方式，即“潛在并發(fā)癥：××××”。

（二）護(hù)理診斷

5.醫(yī)護(hù)合作性問題

（二）護(hù)理診斷

（六）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系臨床研究的對(duì)象不同護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷；醫(yī)療診斷是對(duì)個(gè)體病理生理改變的一種臨床判斷。描述的內(nèi)容不同護(hù)理診斷是個(gè)體對(duì)健康問題的反應(yīng)，并隨病人的反應(yīng)變化而變化；醫(yī)療診斷在病程中保持不變。決策者不同護(hù)理診斷的決策者是護(hù)理人員，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)療人員。職責(zé)范圍不同護(hù)理診斷屬于護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)。

（三）護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃是針對(duì)護(hù)理診斷制定的具體護(hù)理措施，是進(jìn)行護(hù)理行動(dòng)的指南。一般分四個(gè)步驟進(jìn)行：設(shè)定優(yōu)先次序設(shè)定預(yù)期目標(biāo)設(shè)定護(hù)理計(jì)劃計(jì)劃成文

（三）護(hù)理計(jì)劃

1.設(shè)定優(yōu)先次序

（1）排序原則優(yōu)先解決直接危及生命，需立即解決的問題。按馬斯洛人類基本需要層次論，優(yōu)先解決低層次需要，再解決高層次需要。在不違反治療、護(hù)理原則的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先解決病人主觀上認(rèn)為重要的問題。優(yōu)先解決現(xiàn)存的問題，但不要忽視潛在的問題。（三）護(hù)理計(jì)劃

1.設(shè)定優(yōu)先次序

（三）護(hù)理計(jì)劃

1.設(shè)定優(yōu)先次序

（2）排列優(yōu)先順序首優(yōu)問題：是指會(huì)威脅患者生命、需要立即行動(dòng)去解決的問題。中優(yōu)問題：是指雖不直接威脅患者的生命，但能造成身體或精神上的損害的問題。次優(yōu)問題：人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問題，在護(hù)理過程中，可稍后解決。

（三）護(hù)理計(jì)劃

1.設(shè)定優(yōu)先次序

常見首優(yōu)問題（補(bǔ)充）

支氣管擴(kuò)張、腦損傷合并昏迷：清理呼吸道無效或窒息（病人出現(xiàn)咯血時(shí)）。心肌梗死：疼痛。上消化道大出血、異位妊娠、產(chǎn)后大出血：體液不足或有體液不足的危險(xiǎn)。急性感染性喉炎：低效型呼吸型態(tài)。肺炎鏈球菌肺炎：高熱。維生素D缺乏性手足搐搦癥：有窒息的危險(xiǎn)。肺結(jié)核合并咯血、破傷風(fēng)、子癇：窒息常見首優(yōu)問題（補(bǔ)充）

支氣管擴(kuò)張、腦損傷合并昏

（三）護(hù)理計(jì)劃

2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)：是指病人在接受護(hù)理后，期望其能夠達(dá)到的健康狀態(tài)，即理想的護(hù)理效果。（1）陳述方式：主語＋謂語＋行為狀語＋條件狀語主語：指護(hù)理對(duì)象，有時(shí)可省略“患者”二字謂語：指護(hù)理對(duì)象將能夠完成的行為，該行為必須是能觀察到的，如能夠做到、說明、演示、走、喝、告訴、列出等。行為狀語：是護(hù)理對(duì)象完成該行為的程度，包括時(shí)間、速度、距離、次數(shù)等。條件狀語：是護(hù)理對(duì)象完成行為所需具備的條件，如在護(hù)士的指導(dǎo)下、借助支撐物等。

（三）護(hù)理計(jì)劃

2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)：（2）目標(biāo)的分類遠(yuǎn)期目標(biāo)：指需較長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。近期目標(biāo)：指需較短時(shí)間就能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，一般少于7天。舉例：病人4天后借助雙拐行走100m（三）護(hù)理計(jì)劃

2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)：

（三）護(hù)理計(jì)劃

2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)：（3）陳述目標(biāo)的注意事項(xiàng)：目標(biāo)陳述應(yīng)是護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，主語應(yīng)是病人或病人身體的一部分。目標(biāo)陳述要簡(jiǎn)單明了，切實(shí)可行，屬護(hù)理工作范圍之內(nèi)；目標(biāo)應(yīng)具有針對(duì)性，一個(gè)目標(biāo)針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷；目標(biāo)陳述中應(yīng)有具體日期，可觀察和測(cè)量；目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

（三）護(hù)理計(jì)劃

3.設(shè)定護(hù)理計(jì)劃(制定護(hù)理措施)：是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)所采取的具體方法、行為、手段，是確立護(hù)理診斷與目標(biāo)后的具體實(shí)施方案。（1）護(hù)理措施的內(nèi)容：護(hù)理級(jí)別、飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、檢查及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育、醫(yī)囑執(zhí)行、對(duì)癥護(hù)理等。

（三）護(hù)理計(jì)劃

3.設(shè)定護(hù)理計(jì)劃(制定護(hù)理措施)：（2）護(hù)理措施的類型：依賴性的護(hù)理措施：即護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的護(hù)理措施獨(dú)立性的護(hù)理措施：護(hù)士在職責(zé)范圍內(nèi)，根據(jù)所收集的資料，經(jīng)過獨(dú)立思考，判斷所決定的措施。協(xié)作性的護(hù)理措施：護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成的護(hù)理活動(dòng)。

（三）護(hù)理計(jì)劃

3.設(shè)定護(hù)理計(jì)劃(制定護(hù)理措施)：（3）制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)：護(hù)理措施應(yīng)充分利用現(xiàn)有的設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、和人力資源。護(hù)理措施應(yīng)針對(duì)護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理措施應(yīng)符合實(shí)際，體現(xiàn)個(gè)體化的護(hù)理。護(hù)理措施內(nèi)容應(yīng)具體、明確、全面。護(hù)理措施應(yīng)保證病人的安全，病人樂于參與。護(hù)理措施應(yīng)有科學(xué)的理論依據(jù)。護(hù)理措施應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

（三）護(hù)理計(jì)劃

4.計(jì)劃成文：將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等按一定格式書寫成文，即構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃。

（四）護(hù)理實(shí)施

護(hù)理實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計(jì)劃中的各項(xiàng)措施付諸行動(dòng)的過程。1.實(shí)施的步驟準(zhǔn)備：進(jìn)一步熟悉和理解計(jì)劃，分析實(shí)施所需要的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥。執(zhí)行計(jì)劃：護(hù)理活動(dòng)應(yīng)與醫(yī)療密切配合，與醫(yī)療工作保持一致；要取得病人及家屬的合作與支持，并在實(shí)施中進(jìn)行健康教育，以滿足其學(xué)習(xí)需要。記錄：把各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)的內(nèi)容、時(shí)間、結(jié)果及病人的反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的文字記錄。