疼痛規(guī)范化治療疼痛規(guī)范化治療1疼痛規(guī)范化治療疼痛規(guī)范化治療2內(nèi)容提要規(guī)范化疼痛治療的概念三階梯止痛指導(dǎo)原則嗎啡是三階梯治療的核心麻醉藥品無(wú)創(chuàng)給藥是癌痛治療的首選給藥途徑麻醉藥品常見副作用及處理控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)和誤區(qū)內(nèi)容提要規(guī)范化疼痛治療的概念

規(guī)范化疼痛治療的概念規(guī)范化疼痛治療的概念什么是規(guī)范化疼痛治療就是要按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行疼痛治療，規(guī)范化用藥。CSCO.NCCN.其目標(biāo)是早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。什么是規(guī)范化疼痛治療就是要按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)疼痛的概念

疼痛是機(jī)體受到損傷時(shí)發(fā)生的一種令人不愉快的感覺和情緒性體驗(yàn)，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛不僅是一種簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，同時(shí),還是一種主觀的心理經(jīng)驗(yàn)。疼痛的概念疼痛是機(jī)體受到損傷時(shí)發(fā)生的一種令人不愉快的感覺和判斷患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn)“患者說(shuō)痛，就是痛”“患者說(shuō)有多痛，就有多痛”患者的述說(shuō)出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向。判斷患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn)“患者說(shuō)痛，就是痛”疼痛的機(jī)理有害刺激局部組織損傷疼痛感受器疼痛中樞原發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛釋放至痛物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等游離神經(jīng)末梢皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)C纖維

A-纖維脊髓丘腦大腦疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。疼痛的機(jī)理有害局部組疼痛疼痛原發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、疼痛的分類1、從病程上：急性痛、慢性痛2、從部位上：頭痛、頸肩痛、胸腹痛、腰腿痛等3、從疼痛來(lái)源上：軟組織痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛疼痛的分類1、從病程上：急性痛、慢性痛急性疼痛1、炎癥性疼痛：（1）感染性痛：如闌尾炎痛、軀干，四肢，手腳部感染痛等。必須抗菌治療。（2）非感染性痛：關(guān)節(jié)炎等可以使用止痛藥治療。2、外傷性痛：創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、骨折等中重度疼痛應(yīng)及時(shí)使用止痛藥治療或配合使用阿片類藥物。急性疼痛1、炎癥性疼痛：慢性疼痛：不提倡使用哌替啶1、癌痛：復(fù)雜、劇烈、不易控制。（1）正確評(píng)估疼痛。（2）及時(shí)、按時(shí)鎮(zhèn)痛。（3）遵循三階梯止痛指導(dǎo)原則，規(guī)范化使用阿片類藥品。2、風(fēng)濕和類風(fēng)濕痛、頭痛、肩痛、腰腿痛等。對(duì)癥治療配合止痛治療，輕度首選非甾體類藥（NSAID），重度可選用阿片類藥品。慢性疼痛：不提倡使用哌替啶1、癌痛：復(fù)雜、劇烈、不易控制。頑固性疼痛常見于三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹痛、椎間盤突出痛。痛覺過(guò)敏、異常疼痛、幻肢痛。少數(shù)癌痛。頑固性疼痛常見于三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹痛、椎間盤突出痛。疼痛的性質(zhì)軀體痛（骨痛、軟組織痛）割痛、銳利痛、酸痛。可定位一般為持續(xù)性。臟器痛(肝臟、腎臟、結(jié)腸等）鈍痛、悶痛、脹痛、常為陣發(fā)性。神經(jīng)痛燒灼痛、撕裂痛、抽痛感、觸感痛等。持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。疼痛的性質(zhì)軀體痛（骨痛、軟組織痛）割痛、銳利痛、酸痛

疼痛與痛苦疼痛(Pain)即生理性疼痛一般指受傷害后或神經(jīng)病變后的感受性。痛苦（整體性痛苦Totalsuffering）也是俗稱的難受、不舒服。它包括生理性疼痛、其它癥狀、心理問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題、靈性不安等。疼痛與痛苦疼痛(Pain)即生理疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（1）生理：功能減退 力量和耐力降低 惡心、食欲差 睡眠不好或失眠疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（1）生理：功能減退癌痛處理的誤區(qū)1、NSAIDS如阿司匹林撲熱息痛口服常用劑量50mg100mgQ4hq6h無(wú)創(chuàng)給藥是癌痛治療的首選給藥途徑在我國(guó)2004年對(duì)六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計(jì)一個(gè)月慢性疼痛門診病人達(dá)130488人。過(guò)度鎮(zhèn)靜分類常用有效劑量給藥途徑主要副作用藥物的選擇必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理力量和耐力降低類藥（NSAID），重度可選用阿片類藥品。便秘中度疼痛睡眠受影響,睡眠中被疼醒或輾轉(zhuǎn)很難入睡,須用鎮(zhèn)痛藥。如果阿片類藥物必須增加劑量，建議小劑量增加，如25%。密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)（三個(gè)3標(biāo)準(zhǔn)）非阿片類藥物：兩種滴定方法嗎啡※530口服1.阿片類藥物的合理選擇10皮下0.疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（2）心理：消遣、娛樂受限焦慮、恐懼加重 抑郁、個(gè)人苦惱不能集中精神過(guò)度考慮身體的疼痛失去自控癌痛處理的誤區(qū)疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（2）心理：消遣、娛樂受限疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（3）社會(huì)：社會(huì)活動(dòng)減少情感減低形象外貌改變?cè)黾蛹揖雍妥o(hù)理人員負(fù)擔(dān)疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（3）社會(huì)：癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)每年新發(fā)癌癥患者每年癌癥死亡人數(shù)每年癌癥疼痛人數(shù)世界1000多萬(wàn)600多萬(wàn)500多萬(wàn)中國(guó)180多萬(wàn)140多萬(wàn)100多萬(wàn)癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)癌癥及癌痛流行病學(xué)癌癥確診時(shí)約30~40%的患者有疼痛;在接受治療過(guò)程中約50%的患者有不同程度的疼痛;癌痛患者中約50%有中到重度疼痛;30%的患者為難以忍受的重度疼痛;50%~80%的癌痛患者未能得到規(guī)范的止痛治療。癌癥及癌痛流行病學(xué)癌癥確診時(shí)約30~40%的患者有疼痛;癌癥及癌痛流行病學(xué)70-90%的癌癥患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)疼痛有25％的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而離世有一半以上的癌癥病人的疼痛沒有從治療中得到完全的緩解幾乎70％的在家和60％的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨癌癥及癌痛流行病學(xué)70-90%的癌癥患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)癌癥疼痛的特點(diǎn)發(fā)生在特殊人群他們經(jīng)受死亡前漫長(zhǎng)的精神、肉體折磨，高度緊張、疲憊、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、沮喪、抑郁……慢性持續(xù)性疼痛，如影隨形，伴隨整個(gè)病程；有嚴(yán)重的難以忍受的爆發(fā)痛；頑固性疼痛（神經(jīng)元性，神經(jīng)病理性）的發(fā)生率較高。癌癥疼痛的特點(diǎn)發(fā)生在特殊人群癌痛治療的現(xiàn)況癌痛治療的現(xiàn)況疼痛治療的現(xiàn)況發(fā)生率高1.2004年歐洲共同體的一項(xiàng)調(diào)查顯示在30701名反饋者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛持續(xù)時(shí)間7年。2.在我國(guó)2004年對(duì)六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計(jì)一個(gè)月慢性疼痛門診病人達(dá)130488人。疼痛治療的現(xiàn)況發(fā)生率高疼痛治療的現(xiàn)況控制率低1.2005一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示疼痛沒有得到有效控制的比例在歐洲為40%、澳大利亞64%、新西蘭60%。2.芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，疼痛未控制患者比例都超過(guò)50%。3.我國(guó)有63.4%87%癌痛患者未得到充分治療。4.距WHO提出的“讓癌痛患者無(wú)痛”的目標(biāo)甚遠(yuǎn)。疼痛治療的現(xiàn)況控制率低2001年

第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)

消除疼痛是基本人權(quán)2001年

第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)

消除疼痛是基2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)（IASP）達(dá)成共識(shí)1、疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征2、慢性疼痛是一種疾病2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)（IASP）達(dá)成共識(shí)我們的責(zé)任

要求無(wú)痛是患者的權(quán)利

讓患者無(wú)痛是醫(yī)生的責(zé)任我們的責(zé)任NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南疼痛強(qiáng)度必須量化。必須進(jìn)行正規(guī)的疼痛評(píng)估。必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估。必須提供社會(huì)心理支持。必須向患者提供有關(guān)的教育材料。

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南疼痛強(qiáng)度必須量化。癌痛患者中約50%有中到重度疼痛;鎮(zhèn)痛泵等神經(jīng)痛燒灼痛、撕裂痛、抽痛感、原則任何患者過(guò)去使用過(guò)的認(rèn)為有效的NSAIDs類藥物均可使用。也可用阿片類)最大限度地提高生活質(zhì)量。藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響科學(xué)的使用鎮(zhèn)痛藥疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（3）因?yàn)榇祟悤?huì)加強(qiáng)阿片類為什么癌痛患者按三階梯原則治療不易成癮？非腸道給藥的效力不到嗎啡的1/12據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)分類常用有效劑量給藥途徑主要副作用晚期癌癥60％－－84％出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移疼痛，肺癌和乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移率達(dá)85％。PRN給藥方案按時(shí)給藥方案天然阿片（嗎啡、可待因）更多強(qiáng)調(diào)全面疼痛評(píng)估和反復(fù)評(píng)估的重要性。嗎啡※530口服1.兩種滴定方法NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

更多強(qiáng)調(diào)全面疼痛評(píng)估和反復(fù)評(píng)估的重要性。更多關(guān)注患者的生活質(zhì)量。

滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)。更多注重不良反應(yīng)的預(yù)防。包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。

癌痛患者中約50%有中到重度疼痛;NCCN成人癌痛臨癌痛治療疼痛評(píng)估藥物治療阿片類藥物副作用的處理特殊疼痛的處理非藥物治療

癌痛治療疼痛評(píng)估

科學(xué)的疼痛評(píng)估傾聽與相信患者的主訴，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)教會(huì)患者及家屬對(duì)疼痛的評(píng)估方法。仔細(xì)評(píng)估疼痛，通過(guò)病史、體檢、相關(guān)檢查，了解疼痛的診治及發(fā)展過(guò)程，疼痛的性質(zhì)、程度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，藥物治療史及伴隨癥狀及體征。評(píng)估每次疼痛的發(fā)生、治療效果及轉(zhuǎn)歸。科學(xué)的疼痛評(píng)估傾聽與相信患者的主訴，醫(yī)務(wù)人員疼痛的評(píng)估疼痛的分級(jí)（一） 主訴疼痛分級(jí)法（VRS）：0級(jí)：無(wú)疼痛1級(jí)：輕度疼痛2級(jí)：中度疼痛3級(jí)：重度疼痛疼痛的評(píng)估疼痛的分級(jí)（一）目視模擬法（VAS，化線法）：無(wú)痛最劇烈疼痛疼痛的分級(jí)（二）目視模擬法（VAS，化線法）：疼痛的分級(jí)（二）疼痛的分級(jí)（三）數(shù)字分級(jí)法（NRS）：012345678910無(wú)痛最劇烈疼痛0為不痛，1—3為輕度疼痛，4—6為中度疼痛，7—10為重度疼痛疼痛的分級(jí)（三）4、疼痛強(qiáng)度評(píng)分WongBaker臉譜法

解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情Wong-Baker臉適用于3歲及以上人群4、疼痛強(qiáng)度評(píng)分WongBaker臉譜法

解釋每一張臉孔代

疼痛的分級(jí)（四）無(wú)痛輕度疼痛睡眠不受影響。中度疼痛睡眠受影響,睡眠中被疼醒或輾轉(zhuǎn)很難入睡,須用鎮(zhèn)痛藥。重度疼痛疼痛不能入睡或被動(dòng)體位。疼痛的分級(jí)（四）無(wú)痛三階梯止痛方案的療效

可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解

65%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除癌痛規(guī)范化治療—三階梯止痛

三階梯止痛方案的療效

可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的遵循三階梯治療原則1口服給藥（無(wú)創(chuàng)給藥）能口服的盡量口服隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無(wú)創(chuàng)給藥方式可以選擇警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法遵循三階梯治療原則1口服給藥（無(wú)創(chuàng)給藥）遵循三階梯止痛原則2按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑遵循三階梯止痛原則2按時(shí)給藥難治性疼痛處理復(fù)合制劑由于非甾類抗炎藥的存在，有封頂效應(yīng)和相關(guān)的副作用重度疼痛應(yīng)及時(shí)使用止痛藥治療或配合使要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)疼痛(Pain)即生理性疼痛一般指受傷害后或神經(jīng)病變后的感受性。要求無(wú)痛是患者的權(quán)利

讓患者無(wú)痛是醫(yī)生的責(zé)任疼痛的分級(jí)（四）長(zhǎng)期使用藥物后，對(duì)該藥物或同類藥物作用的反應(yīng)性降低的狀態(tài)。2003年口服嗎啡用量的比較晚期癌癥60％－－84％出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移疼痛，肺癌和乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移率達(dá)85％。更多注重不良反應(yīng)的預(yù)防。嗎啡劑量的增加與疼痛強(qiáng)度能口服的盡量口服隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無(wú)創(chuàng)給藥方式可以選擇規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)3輔助用藥：地塞米松、卡馬西平、阿米替林、多塞平等不能像袋鼠跳躍那樣，從弱阿片跳到弱阿片目視模擬法（VAS，化線法）：應(yīng)給所有使用阿片類藥物的病人規(guī)律服用刺激性瀉藥以預(yù)防便秘

PRN給藥方案按時(shí)給藥方案難治性疼痛處理PRN給藥方案按時(shí)給藥方案遵循三階梯止痛原則3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對(duì)無(wú)計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無(wú)極限藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物遵循三階梯止痛原則3按階梯給藥遵循三階梯止痛原則4用藥個(gè)體化藥物的選擇必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物。遵循三階梯止痛原則4用藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)5目的使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)注意具體細(xì)節(jié)5目的使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，

注意具體細(xì)節(jié)患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的個(gè)體差異很大權(quán)衡鎮(zhèn)痛效果和副作用的關(guān)系良好的治療效果是:鎮(zhèn)痛效果滿意、而無(wú)不可接受的副作用合理確定給藥的間隔時(shí)間推薦使用緩釋制劑，但同時(shí)配合適當(dāng)劑量的即釋嗎啡（控制爆發(fā)痛）注意具體細(xì)節(jié)患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的個(gè)體差三階梯治療方案

非阿片類藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥

NSAIDs第一階梯弱阿片類藥物代表：可待因

強(qiáng)阿片類藥物代表：?jiǎn)岱?/p>

輕度疼痛中度疼痛重度疼痛第二階梯第三階梯三階梯治療方案非阿片類藥物：第一階梯弱阿片類藥物強(qiáng)止痛藥物分類非甾體類抗炎藥物：（NSAID類藥物為常見的非阿片類藥物）：如阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬等…….阿片類藥物： （1）強(qiáng)阿片類藥物：?jiǎn)岱?、芬太尼、美散痛、哌替啶、羥考酮等 （2）弱阿片類藥物：可待因、雙氫可待因、曲馬多等輔助用藥：地塞米松、卡馬西平、阿米替林、多塞平等止痛藥物分類非甾體類抗炎藥物：（NSAID類藥物為常見的非阿非甾體抗炎藥（NSAIDs)原則任何患者過(guò)去使用過(guò)的認(rèn)為有效的NSAIDs類藥物均可使用。有胃腸道反應(yīng)或腎毒性風(fēng)險(xiǎn)的患者使用NSAIDs需要特別慎重。NSAIDs治療的考慮1.連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物無(wú)效應(yīng)換其它鎮(zhèn)痛藥品。2.如一種NSAIDs藥物有效但副作用較大，可考慮換另一種NSAIDs藥物。非甾體抗炎藥（NSAIDs)原則任何患者過(guò)去使用過(guò)的認(rèn)為有效弱阿片類藥物弱阿片類藥物復(fù)合藥物較多。因此仍受封頂效應(yīng)的成分所限制（如復(fù)方制劑中的NSAIDs類藥物的限制）。弱阿片類藥物增加劑量也不能變成強(qiáng)阿片類藥物。弱阿片類藥物在癌痛治療中的使用日漸減少。

弱阿片類藥物弱阿片類藥物復(fù)合藥物較多。因此仍受封強(qiáng)阿片類藥物對(duì)所有類型疼痛均有效；器官毒性小、副作用可控；品種繁多，劑型多樣；多種給藥途徑。強(qiáng)阿片類藥物對(duì)所有類型疼痛均有效；阿片類藥物的分類天然阿片（嗎啡、可待因）半合成阿片（羥考酮、丁丙諾啡）人工合成阿片（哌替啶、美散痛、芬太尼）阿片類藥物的分類天然阿片（嗎啡、可待因）阿片類藥物的處方、滴定和維持持續(xù)性疼痛，按時(shí)給予控緩釋嗎啡，同時(shí)給即釋嗎啡治療爆發(fā)痛。阿片類藥物治療穩(wěn)定時(shí)，盡量使用長(zhǎng)效控緩制劑。有爆發(fā)痛時(shí)，給予即釋嗎啡。患者在使用控緩釋嗎啡的同時(shí)，如需繼續(xù)使用即釋嗎啡，應(yīng)按同等計(jì)量換成控緩釋嗎啡。阿片類藥物的處方、滴定和維持持續(xù)性疼痛，按時(shí)給予控緩釋嗎啡，

兩種滴定方法1、用即釋嗎啡滴定第一天固定量＝嗎啡即釋片510mgq4h。解救量＝嗎啡即釋片2.55mgq24h第二天總固定量＝前日總固定量＋前日總解救q4h。解救量＝當(dāng)日總固定量的10%控制疼痛相對(duì)較快，但不良反應(yīng)稍高。兩種滴定方法1、用即釋嗎啡滴定

兩種滴定方法2、直接用控釋嗎啡滴定第一天固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h解救量＝嗎啡即釋片2.55mgq24h第二天總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量q12h解救量＝當(dāng)日總固定量的10%不良反應(yīng)稍小，疼痛控制稍慢。兩種滴定方法2、直接用控釋嗎啡滴定嗎啡劑量的增加與疼痛強(qiáng)度

疼痛強(qiáng)度考慮劑量增加

7—1050—100%4—625—50%2—325%

嗎啡劑量的增加與疼痛強(qiáng)度阿片類藥物的合理選擇最佳的鎮(zhèn)痛藥物選擇取決于疼痛強(qiáng)度，治療史和伴隨疾病。美國(guó)最常用的阿片類藥物為嗎啡、芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮。如一種阿片類藥物副作用大，可更換等效劑量的其他阿片類藥物。不推薦癌痛治療的藥物哌替丁、或安慰劑等。阿片類藥物的合理選擇最佳的鎮(zhèn)痛藥物選擇取決于疼輔助療法1.物理療法熱敷、冷敷、按摩、針灸、或使用簡(jiǎn)易的理療儀器。2.另類療法芳香療法、淋巴按摩、藝術(shù)療法、氣功療法、音樂療法。3.心理、社會(huì)、文化、靈性照顧。輔助療法1.物理療法熱敷、疼痛類型與治療的選擇傷害感受性疼痛骨、軟組織輕、中度非阿片類（需要時(shí)也可用阿片類)重度阿片類+非阿片類內(nèi)臟痛輕度非阿片類（需要時(shí)也可用阿片類)中、重度阿片類+非阿片類疼痛類型與治療的選擇傷害感受性疼痛用于輕度疼痛的非甾體類藥物分類半衰期（ｈ）常用有效劑量給藥途徑主要副作用（ｍｇ／４－６ｈ）過(guò)敏，胃刺激，阿斯匹林★２－３２５０－１０００口服血小板功能障礙

撲熱息痛２－３５００－１０００口服肝，腎毒性布洛芬２２００－４００口服胃腸道刺激，血小板減少消炎痛４－５２５－５０口服胃腸道刺激萘普生１０－２０２５０－５００口服胃腸道刺激加合百服寧２５００－１０００口服肝，腎毒性意施丁２５－７５／１２ｈ口服，藥效可胃腸道刺激維持２４小時(shí)★為代表性藥物用于輕度疼痛的非甾體類藥物分類半衰期（ｈ）常用有效臨床注意事項(xiàng)止痛封頂效應(yīng)〈消炎效應(yīng)〈解熱封頂均有封頂效應(yīng)高蛋白結(jié)合率〉90%以上不同時(shí)間兩種藥，但一種無(wú)效，另一種可能有效臨床注意事項(xiàng)止痛封頂效應(yīng)〈消炎效應(yīng)〈解熱封頂用于中度疼痛的“弱”阿片類藥物分類常用有效劑量給藥途徑主要副作用（mg/46h）可待因※2501000口服便秘，嘔吐30皮下頭痛右旋丙氧酚50100口服幻覺，精神錯(cuò)亂曲馬多50100口服、皮下頭暈，惡心，嘔吐雙克因12片/12h口服，藥效維持12小時(shí)便秘，惡心，嘔吐，尿潴留奇曼丁50150mg/12h口服，藥效維持12小時(shí)疲勞※為代表性藥物用于中度疼痛的“弱”阿片類藥物分類常用有效劑量可待因（甲基嗎啡）天然阿片類藥物體內(nèi)僅有10%脫甲基成為嗎啡非腸道給藥的效力不到嗎啡的1/12口服給藥的效力為嗎啡的1/4—1/3口服常用劑量30mg60mgQ4hQ6h5%10%的人群不能將可待因轉(zhuǎn)化為嗎啡副作用與嗎啡相似—只是較輕微，便秘較明顯劑型針劑、片劑、糖漿可待因（甲基嗎啡）天然阿片類藥物曲馬多人工合成的中樞止痛劑，可待因的類似物具有阿片和非阿片雙重性質(zhì)體內(nèi)代謝為去甲曲馬多,（其效應(yīng)比曲馬多強(qiáng)24倍）非腸道給藥的效力為嗎啡的1/10口服常用劑量50mg100mgQ4hq6h副作用較輕微，只有很少的便秘、呼吸抑制藥物依賴傾向性相當(dāng)小曲馬多人工合成的中樞止痛臨床使用說(shuō)明“弱”阿片類藥物也是阿片受體結(jié)合，但不是100%飽和結(jié)合如果弱阿片常規(guī)用量無(wú)效時(shí)，應(yīng)改用效果肯定的強(qiáng)阿片藥不能像袋鼠跳躍那樣，從弱阿片跳到弱阿片復(fù)合制劑由于非甾類抗炎藥的存在，有封頂效應(yīng)和相關(guān)的副作用臨床使用說(shuō)明“弱”阿片類藥物也是用于重度疼痛的“強(qiáng)”阿片類止痛藥物分類常用有效劑量給藥途徑峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間主要副作用（mg/46h)(h)(h)嗎啡※530口服1.5246便秘，嘔吐，鎮(zhèn)靜10皮下0.5135低血壓及暈厥，縮瞳美沙酮520口服46便秘，惡心，嘔吐10皮下0.51.546呼吸抑制，蓄積而引起鎮(zhèn)靜哌替啶300口服1236呼吸抑制，類阿托品中毒癥狀二氫嗎啡酮8口服1234與嗎啡同，作用時(shí)間較短皮下0.5134嗎啡控釋片1060mg/12h口服2312便秘，惡心，嘔吐芬太尼透皮貼劑25ug/h起始經(jīng)皮121872惡心，嘔吐，頭暈，便秘但便秘發(fā)生率明顯低于嗎啡※為代表性藥物用于重度疼痛的“強(qiáng)”阿片類止痛藥物分類常用丁丙諾非鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的30倍阿片受體激動(dòng)拮抗劑（部分激動(dòng)劑）一旦與受體結(jié)合就不容易解離而維持較長(zhǎng)時(shí)間的藥理作用，作用持續(xù)時(shí)間達(dá)8小時(shí)首過(guò)效應(yīng)明顯，不能口服，舌下含服吸收好，生物利用度75%，可通過(guò)胎盤和血腦屏障存在鎮(zhèn)痛極限，具有封頂效應(yīng)，每日35mg為鎮(zhèn)痛高限（相當(dāng)于嗎啡180mg300mg）丁丙諾非鎮(zhèn)痛作用是嗎啡丁丙諾非屬于長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛劑，單獨(dú)或低劑量使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生激動(dòng)作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用高劑量時(shí)發(fā)生拮抗作用不能與嗎啡同時(shí)應(yīng)用肌肉注射0.150.3mgq6hq8h舌下含服0.20.6mgq6hq8h僅用于部分使用較低劑量嗎啡的患者，不能代替嗎啡產(chǎn)生的呼吸抑制不能被納洛酮拮抗丁丙諾非屬于長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛劑

難治性疼痛處理

癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛晚期癌癥60％－－84％出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移疼痛，肺癌和乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移率達(dá)85％。1、NSAIDS如阿司匹林撲熱息痛2、雙磷酸鹽類如氯磷酸二鈉3、有創(chuàng)性治療如放射治療等

難治性疼痛處理癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛

難治性疼痛處理神經(jīng)損傷、壓迫引起的神經(jīng)元性疼痛和神經(jīng)細(xì)胞的異常放電有關(guān)卡馬西平100400mg14次/d加巴噴丁100200mg3次/d難治性疼痛處理神經(jīng)損傷、壓迫引起的神經(jīng)元性疼痛

難治性疼痛處理伴有抑郁情緒或癥狀在足夠阿片類制劑使用的基礎(chǔ)上，選擇阿米替林10mg25mg50mg或以上/d40歲以上劑量不應(yīng)過(guò)大多塞平25200mg/d難治性疼痛處理伴有抑郁情緒或癥狀

難治性疼痛處理

伴有焦慮情緒或癥狀在足夠阿片類制劑使用的基礎(chǔ)上，選擇苯二氮卓類藥物配合治療，但要注意劑量，因?yàn)榇祟悤?huì)加強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)靜作用。難治性疼痛處理伴有焦慮情緒或癥狀

難治性疼痛處理

有創(chuàng)性治療:神經(jīng)阻斷神經(jīng)毀損鎮(zhèn)痛泵等難治性疼痛處理有創(chuàng)性治三階梯鎮(zhèn)痛核心藥物：?jiǎn)岱劝┩矗好咳諢o(wú)極量限制每次處方不超過(guò)15日量。三階梯鎮(zhèn)痛核心藥物：癌痛：每日無(wú)極量限制嗎啡

是全球日益受到重視的強(qiáng)阿片類藥物嗎啡是全球日益受到重視的737474中國(guó)浙江北京上海發(fā)展中國(guó)家2003年口服嗎啡用量的比較2003年口服嗎啡用量的比較7676772002-2006年中國(guó)/美國(guó)嗎啡消耗量

772002-2006年中國(guó)/美國(guó)嗎啡消耗量

78中國(guó)約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%78中國(guó)約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占79全球阿片類藥物總消耗趨勢(shì)79全球阿片類藥物總消耗趨勢(shì)80世界各國(guó)哌替啶的生產(chǎn)、消耗和庫(kù)存圖80世界各國(guó)哌替啶的生產(chǎn)、消耗和庫(kù)存圖嗎啡的藥理學(xué)特點(diǎn)1、嗎啡鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。無(wú)“天花板效應(yīng)”。2、無(wú)器官毒性。3、有特效解毒藥——納洛酮。嗎啡是最經(jīng)典的強(qiáng)阿片類藥物嗎啡的藥理學(xué)特點(diǎn)1、嗎啡鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。無(wú)“天花板效應(yīng)”。嗎啡是FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)1805年，Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢(mèng)之神Morpheus命名嗎啡的分離提純已有近200年的歷史FriedrichWilhelmSertürner

(1嗎啡嗎啡是罌粟中提取的主要生物堿嗎啡嗎啡是罌粟中提取的主要生物堿嗎啡類藥物之最最古老最有效最具親和力研究最透使用最廣用量最大最安全價(jià)格便宜

結(jié)論目前，人類尚未發(fā)現(xiàn)比阿片類藥物更強(qiáng)大的止痛藥物，其“龍頭老大”地位尚無(wú)可取代。嗎啡類藥物之最最古老最有效嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制－1任何痛覺都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和機(jī)體對(duì)刺激做出的反應(yīng)。阿片受體激動(dòng)劑對(duì)這兩方面都有影響。阿片藥物與痛覺初級(jí)傳入神經(jīng)末梢的阿片受體結(jié)合，抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制－1任何痛覺都包括兩方面，傷害性刺激的傳嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制－2阿片受體－－－功能Mu（μ）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳、減少胃腸蠕動(dòng)、 呼吸抑制、精神欣快Kappa（κ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制（較Mu輕）、縮瞳（較Mu輕） 鎮(zhèn)靜、減少胃腸蠕動(dòng)、煩躁不安、精神癥狀Delta（δ）鎮(zhèn)痛、Sigma（σ）鎮(zhèn)痛作用不確定、呼吸興奮、煩燥不安、幻覺及焦慮。嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制－2阿片受體－－－功能阿片類藥物的正確理解鎮(zhèn)痛耐受身體依賴成癮阿片類藥物的正確理解鎮(zhèn)痛耐受身體依賴成癮耐受性長(zhǎng)期使用藥物后，對(duì)該藥物或同類藥物作用的反應(yīng)性降低的狀態(tài)。耐受性身體依賴性為了維持個(gè)體正常機(jī)能活動(dòng)需要藥物存在的狀態(tài)。突然停藥可引起身體的病態(tài)，即戒斷綜合癥。身體依賴性身體依賴和耐受性皆為連續(xù)用藥后對(duì)藥物正常的藥理學(xué)反應(yīng)，不能與成癮性相互混淆。身體依賴和耐受性

成癮性即精神依賴性，也稱心理依賴性。它是一種行為模式，其特征表現(xiàn)為抑制不住的尋找藥物的行為，這種行為導(dǎo)致不可抑制的使用和獲取麻醉藥品。癌癥病人使用嗎啡成癮極為罕見?？蒯寙岱扔糜谥兄囟忍弁礃O不易成癮。成癮性為什么癌痛患者按三階梯原則治療不易成癮？1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證；2.患者的追求大腦皮層的優(yōu)勢(shì)興奮灶是對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑或其他無(wú)創(chuàng)性給藥可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時(shí)的劑量調(diào)整和嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。為什么癌痛患者按三階梯原則治療不易成癮？1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證無(wú)創(chuàng)給藥

是癌痛治療的首選給藥途徑無(wú)創(chuàng)給藥

是癌痛治療的首選給藥途徑93給藥途徑無(wú)創(chuàng)給藥與有創(chuàng)給藥途徑相比，在治療慢性癌痛中的優(yōu)勢(shì)是顯而易見的口服給藥與其它無(wú)創(chuàng)給藥徑相比，也被推薦為治療癌痛的首選給藥方式給藥途徑無(wú)創(chuàng)給藥與有創(chuàng)給藥途徑相比，在治療慢性癌痛中的優(yōu)勢(shì)是不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較1口服給藥的特點(diǎn)口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對(duì)較少，如胃腸蠕動(dòng)，消化道PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強(qiáng)但有首過(guò)效應(yīng)不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較1口服給藥的特點(diǎn)不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較－2經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)無(wú)首過(guò)效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個(gè)體差異造成的，醫(yī)生無(wú)法控制。吸收不完全，殘留較量大，不容易劑量調(diào)整。使用方便，依從性好。不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較－2經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較3直腸給藥的特點(diǎn)首過(guò)效應(yīng)很少吸收影響因素有直腸內(nèi)有無(wú)糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無(wú)法接受不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較3直腸給藥的特點(diǎn)不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較4舌下給藥的特點(diǎn)沒有首過(guò)效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療的需要不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較4舌下給藥的特點(diǎn)口服給藥的優(yōu)勢(shì)簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高便于劑量調(diào)整長(zhǎng)期應(yīng)用，患者依從性好，獨(dú)立性強(qiáng)口服給藥的優(yōu)勢(shì)簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便口服—癌痛治療的首選給藥途徑WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會(huì)）推薦癌痛治療首選口服給藥途徑（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)口服—癌痛治療的首選給藥途徑WHO三階梯止痛原則推薦首選口服口服—癌痛治療的首選給藥途徑癌癥患者口服用藥是常規(guī)的最佳給藥途徑(摘自最新姑息醫(yī)學(xué)牛津教科書）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)口服—癌痛治療的首選給藥途徑因此，口服嗎啡是治療重度癌痛的首選用藥。因此，口服嗎啡是治療重度癌痛的首選用藥。102麻醉藥品常見副作用及處理麻醉藥品常見副作用及處理使用阿片類藥物治療癌痛可能出現(xiàn)的副作用惡心、嘔吐便秘12使用阿片類藥物治療癌痛可能出現(xiàn)的副作用惡心、嘔吐便秘12

副作用的處理惡心預(yù)防措施1.使用阿片類藥物出現(xiàn)的惡心、嘔吐，一般情況下在5—7天會(huì)逐漸減輕或消失。2.在服用阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥。3.初期可服用滅吐靈或胃腸動(dòng)力藥，癥狀較重者可使用鹽酸格拉斯瓊。副作用的處理

副作用的處理便秘預(yù)防措施1.在服用阿片類藥物的同時(shí)給予潤(rùn)腸藥或通便瀉藥。2.阿片類藥物增加劑量潤(rùn)腸藥劑量也應(yīng)增加。3.增加膳食纖維，液體攝入，如可能的話，也可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。副作用的處理便秘是使用阿片類藥物最普遍發(fā)生的并發(fā)癥幾乎人人都要發(fā)生，或早或晚由于阿片類藥物抑制腸蠕動(dòng)、胃排空延遲造成應(yīng)給所有使用阿片類藥物的病人規(guī)律服用刺激性瀉藥以預(yù)防便秘導(dǎo)瀉藥物番瀉葉，高滲藥物（乳果糖或山梨醇），通便靈，麻仁潤(rùn)腸丸多食用富含纖維的蔬菜和水果便秘是使用阿片呼吸抑制預(yù)防措施1.謹(jǐn)慎使用解救藥物。2.可適當(dāng)?shù)娜藶榇碳ぁ?.如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R(shí)障礙，考慮給予納洛酮。

副作用的處理呼過(guò)度鎮(zhèn)靜預(yù)防措施1.根據(jù)病人的用藥史和臨床狀態(tài)，建議減少起始用量。2.如果阿片類藥物必須增加劑量，建議小劑量增加，如25%。3.如果發(fā)生鎮(zhèn)靜可更換阿片類藥物，或采取相應(yīng)的處理方式。

副作用的處理過(guò)度鎮(zhèn)靜

其他副作用

1.過(guò)敏

2.尿潴留

3.精神癥狀

副作用的處理其他副作用

控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)和誤區(qū)控制癌痛的控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)1數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3（三個(gè)3標(biāo)準(zhǔn)）控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)1數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)2睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無(wú)疼痛站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)2睡眠不受疼痛影響規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)1科學(xué)的疼痛評(píng)估科學(xué)地評(píng)估是控制癌痛的前提疼痛的性質(zhì)、程度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，藥物治療史及用藥后的癥狀和體征評(píng)估每次疼痛的發(fā)生、治療后效果及轉(zhuǎn)歸規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)1科學(xué)的疼痛評(píng)估規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)2科學(xué)的使用鎮(zhèn)痛藥初始劑量滴定保證不用過(guò)量藥物，否則會(huì)增加患者耐受性要注意鎮(zhèn)痛藥的定位、升級(jí)、劑量的調(diào)整規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)2科學(xué)的使用鎮(zhèn)痛藥規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)3患者疼痛的特點(diǎn)重視對(duì)心理及精神問(wèn)題的處理醫(yī)生應(yīng)視緩解疼痛為己任要認(rèn)識(shí)到癌痛是總疼痛，它的特點(diǎn)是引起和加重疼痛的因素除了軀體因素外，還受心理、精神、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素的影響規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)3患者疼痛的特點(diǎn)規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)4避免“走馬燈”的治療方法●避免一種非甾體藥物換另一種非甾體藥物或二階梯復(fù)方制劑的相互轉(zhuǎn)化●避免長(zhǎng)期一種強(qiáng)阿片類藥加另一種強(qiáng)阿片類藥規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)4避免“走馬燈”的治療方法規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)5杜冷丁不能代替嗎啡用于治療癌痛。止痛作用為嗎啡的1/8。止痛時(shí)間可維持2.5~3.5h。嗎啡的止痛時(shí)間可維持4~6h。杜冷丁在體內(nèi)代謝為去甲杜冷丁，去甲杜冷丁的止痛效果為杜冷丁1/2，而半衰期為3~18h,是杜冷丁的10倍，神經(jīng)毒作用是杜冷丁的2倍。大劑量重復(fù)使用使去甲杜冷丁積聚，出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)。規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)5杜冷丁不能代替嗎啡用于治療癌痛。規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)6

（急性嗎啡過(guò)量的臨床表現(xiàn)及處理）臨床表現(xiàn)呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松馳、發(fā)冷、皮膚濕冷、縮瞳、有時(shí)心動(dòng)過(guò)緩或血壓低。處理納絡(luò)酮0.4~2mg溶于10ml鹽水中，靜脈緩入，每分鐘用藥0.5ml(0.02mg)，隨呼吸調(diào)節(jié)，直至呼吸恢復(fù)正常。如5分鐘不恢復(fù)呼吸，再加50~70%的起始量。如伴有循環(huán)衰竭，心律紊亂時(shí)應(yīng)按常規(guī)處理。規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)6

（急性嗎啡過(guò)量的臨床表現(xiàn)及處理）臨阿片類藥物的戒斷綜合征被稱為阿片類藥物的生理依賴性一般在突然停用阿片類藥物或同時(shí)服用納洛酮時(shí)才出現(xiàn)典型癥狀焦慮、易怒、寒戰(zhàn)及熱斑、關(guān)節(jié)痛、流淚、鼻溢、出汗、惡心、嘔吐、腹部痙攣及腹瀉最輕的阿片類藥物戒斷綜合征可與病毒性的流感樣綜合征相混淆半衰期較短的阿片類藥物停藥后６－１２小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀２４－７２小時(shí)達(dá)到高峰半衰期較長(zhǎng)的阿片類藥物可延遲到停藥后２４小時(shí)或更久才出現(xiàn)，而且程度可較輕阿片類藥物的戒斷綜合征被稱為阿片類藥物的生理依賴性阿片類藥物撤藥方案可以避免出現(xiàn)戒斷綜合征最初兩天每天用前一天的一半劑量之后每?jī)商鞙p少２５％的劑量至每日總量為３０mg/日用３０mg/日兩天后即可停藥一般用２５％維持量即可預(yù)防急性阿片類藥物的戒斷綜合征阿片類藥物撤藥方案可以避免出現(xiàn)戒斷綜合

癌痛處理的誤區(qū)對(duì)癌痛治療“全或無(wú)”的看法影響疼痛的規(guī)范化處理“無(wú)”—癌痛不可治，癌痛治療不是我的專業(yè)擔(dān)心阿片藥成癮、不良反應(yīng)、多一事不如少一事?！叭薄⑵f(wàn)能、錯(cuò)誤理解阿片藥物無(wú)極限避免在疼痛未得到控制時(shí)，不進(jìn)行劑量滴定，一個(gè)劑量用到底。癌痛處理的誤區(qū)對(duì)癌痛治療“全或無(wú)”的看法影響疼痛的

癌痛處理的誤區(qū)病人方面痛時(shí)才服藥。怕藥物副作用。不愿或不敢訴說(shuō)疼痛。怕病情嚴(yán)重時(shí)無(wú)藥可用。醫(yī)師方面不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，多一事不如少一事。不相信病人主訴。不會(huì)規(guī)范化鎮(zhèn)痛用藥。社會(huì)方面怕成癮。怕嚴(yán)重的副作用。怕社會(huì)壓力。癌痛處理的誤區(qū)病人方面痛時(shí)才服藥。怕藥物

癌痛治療的體會(huì)

1.迅速控制疼痛危象；2.及時(shí)進(jìn)入常規(guī)治療；3.重視處理難治性疼痛；4.切忌“一方到底”；5.及時(shí)處理毒副作用；6.盡量無(wú)創(chuàng)給藥；7.發(fā)揮護(hù)士作用；

8.注意心理調(diào)適。癌痛治療的體會(huì)1.迅速控制疼痛危象；結(jié)束語(yǔ)癌癥一個(gè)沉重的話題讓癌癥患者無(wú)疼痛一個(gè)急迫的目標(biāo)規(guī)范化使用麻醉藥品一個(gè)行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑一個(gè)可靠止痛的有力武器結(jié)束語(yǔ)癌癥疼痛規(guī)范化治療疼痛規(guī)范化治療126疼痛規(guī)范化治療疼痛規(guī)范化治療127內(nèi)容提要規(guī)范化疼痛治療的概念三階梯止痛指導(dǎo)原則嗎啡是三階梯治療的核心麻醉藥品無(wú)創(chuàng)給藥是癌痛治療的首選給藥途徑麻醉藥品常見副作用及處理控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)和誤區(qū)內(nèi)容提要規(guī)范化疼痛治療的概念

規(guī)范化疼痛治療的概念規(guī)范化疼痛治療的概念什么是規(guī)范化疼痛治療就是要按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行疼痛治療，規(guī)范化用藥。CSCO.NCCN.其目標(biāo)是早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。什么是規(guī)范化疼痛治療就是要按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)疼痛的概念

疼痛是機(jī)體受到損傷時(shí)發(fā)生的一種令人不愉快的感覺和情緒性體驗(yàn)，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛不僅是一種簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，同時(shí),還是一種主觀的心理經(jīng)驗(yàn)。疼痛的概念疼痛是機(jī)體受到損傷時(shí)發(fā)生的一種令人不愉快的感覺和判斷患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn)“患者說(shuō)痛，就是痛”“患者說(shuō)有多痛，就有多痛”患者的述說(shuō)出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向。判斷患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn)“患者說(shuō)痛，就是痛”疼痛的機(jī)理有害刺激局部組織損傷疼痛感受器疼痛中樞原發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛釋放至痛物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等游離神經(jīng)末梢皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)C纖維

A-纖維脊髓丘腦大腦疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。疼痛的機(jī)理有害局部組疼痛疼痛原發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、疼痛的分類1、從病程上：急性痛、慢性痛2、從部位上：頭痛、頸肩痛、胸腹痛、腰腿痛等3、從疼痛來(lái)源上：軟組織痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛疼痛的分類1、從病程上：急性痛、慢性痛急性疼痛1、炎癥性疼痛：（1）感染性痛：如闌尾炎痛、軀干，四肢，手腳部感染痛等。必須抗菌治療。（2）非感染性痛：關(guān)節(jié)炎等可以使用止痛藥治療。2、外傷性痛：創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、骨折等中重度疼痛應(yīng)及時(shí)使用止痛藥治療或配合使用阿片類藥物。急性疼痛1、炎癥性疼痛：慢性疼痛：不提倡使用哌替啶1、癌痛：復(fù)雜、劇烈、不易控制。（1）正確評(píng)估疼痛。（2）及時(shí)、按時(shí)鎮(zhèn)痛。（3）遵循三階梯止痛指導(dǎo)原則，規(guī)范化使用阿片類藥品。2、風(fēng)濕和類風(fēng)濕痛、頭痛、肩痛、腰腿痛等。對(duì)癥治療配合止痛治療，輕度首選非甾體類藥（NSAID），重度可選用阿片類藥品。慢性疼痛：不提倡使用哌替啶1、癌痛：復(fù)雜、劇烈、不易控制。頑固性疼痛常見于三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹痛、椎間盤突出痛。痛覺過(guò)敏、異常疼痛、幻肢痛。少數(shù)癌痛。頑固性疼痛常見于三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹痛、椎間盤突出痛。疼痛的性質(zhì)軀體痛（骨痛、軟組織痛）割痛、銳利痛、酸痛?？啥ㄎ灰话銥槌掷m(xù)性。臟器痛(肝臟、腎臟、結(jié)腸等）鈍痛、悶痛、脹痛、常為陣發(fā)性。神經(jīng)痛燒灼痛、撕裂痛、抽痛感、觸感痛等。持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。疼痛的性質(zhì)軀體痛（骨痛、軟組織痛）割痛、銳利痛、酸痛

疼痛與痛苦疼痛(Pain)即生理性疼痛一般指受傷害后或神經(jīng)病變后的感受性。痛苦（整體性痛苦Totalsuffering）也是俗稱的難受、不舒服。它包括生理性疼痛、其它癥狀、心理問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題、靈性不安等。疼痛與痛苦疼痛(Pain)即生理疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（1）生理：功能減退 力量和耐力降低 惡心、食欲差 睡眠不好或失眠疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（1）生理：功能減退癌痛處理的誤區(qū)1、NSAIDS如阿司匹林撲熱息痛口服常用劑量50mg100mgQ4hq6h無(wú)創(chuàng)給藥是癌痛治療的首選給藥途徑在我國(guó)2004年對(duì)六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計(jì)一個(gè)月慢性疼痛門診病人達(dá)130488人。過(guò)度鎮(zhèn)靜分類常用有效劑量給藥途徑主要副作用藥物的選擇必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理力量和耐力降低類藥（NSAID），重度可選用阿片類藥品。便秘中度疼痛睡眠受影響,睡眠中被疼醒或輾轉(zhuǎn)很難入睡,須用鎮(zhèn)痛藥。如果阿片類藥物必須增加劑量，建議小劑量增加，如25%。密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)（三個(gè)3標(biāo)準(zhǔn)）非阿片類藥物：兩種滴定方法嗎啡※530口服1.阿片類藥物的合理選擇10皮下0.疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（2）心理：消遣、娛樂受限焦慮、恐懼加重 抑郁、個(gè)人苦惱不能集中精神過(guò)度考慮身體的疼痛失去自控癌痛處理的誤區(qū)疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（2）心理：消遣、娛樂受限疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（3）社會(huì)：社會(huì)活動(dòng)減少情感減低形象外貌改變?cè)黾蛹揖雍妥o(hù)理人員負(fù)擔(dān)疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（3）社會(huì)：癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)每年新發(fā)癌癥患者每年癌癥死亡人數(shù)每年癌癥疼痛人數(shù)世界1000多萬(wàn)600多萬(wàn)500多萬(wàn)中國(guó)180多萬(wàn)140多萬(wàn)100多萬(wàn)癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)癌癥及癌痛流行病學(xué)癌癥確診時(shí)約30~40%的患者有疼痛;在接受治療過(guò)程中約50%的患者有不同程度的疼痛;癌痛患者中約50%有中到重度疼痛;30%的患者為難以忍受的重度疼痛;50%~80%的癌痛患者未能得到規(guī)范的止痛治療。癌癥及癌痛流行病學(xué)癌癥確診時(shí)約30~40%的患者有疼痛;癌癥及癌痛流行病學(xué)70-90%的癌癥患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)疼痛有25％的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而離世有一半以上的癌癥病人的疼痛沒有從治療中得到完全的緩解幾乎70％的在家和60％的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨癌癥及癌痛流行病學(xué)70-90%的癌癥患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)癌癥疼痛的特點(diǎn)發(fā)生在特殊人群他們經(jīng)受死亡前漫長(zhǎng)的精神、肉體折磨，高度緊張、疲憊、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、沮喪、抑郁……慢性持續(xù)性疼痛，如影隨形，伴隨整個(gè)病程；有嚴(yán)重的難以忍受的爆發(fā)痛；頑固性疼痛（神經(jīng)元性，神經(jīng)病理性）的發(fā)生率較高。癌癥疼痛的特點(diǎn)發(fā)生在特殊人群癌痛治療的現(xiàn)況癌痛治療的現(xiàn)況疼痛治療的現(xiàn)況發(fā)生率高1.2004年歐洲共同體的一項(xiàng)調(diào)查顯示在30701名反饋者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛持續(xù)時(shí)間7年。2.在我國(guó)2004年對(duì)六城市18所醫(yī)院的門診統(tǒng)計(jì)一個(gè)月慢性疼痛門診病人達(dá)130488人。疼痛治療的現(xiàn)況發(fā)生率高疼痛治療的現(xiàn)況控制率低1.2005一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示疼痛沒有得到有效控制的比例在歐洲為40%、澳大利亞64%、新西蘭60%。2.芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，疼痛未控制患者比例都超過(guò)50%。3.我國(guó)有63.4%87%癌痛患者未得到充分治療。4.距WHO提出的“讓癌痛患者無(wú)痛”的目標(biāo)甚遠(yuǎn)。疼痛治療的現(xiàn)況控制率低2001年

第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)

消除疼痛是基本人權(quán)2001年

第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)

消除疼痛是基2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)（IASP）達(dá)成共識(shí)1、疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征2、慢性疼痛是一種疾病2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)（IASP）達(dá)成共識(shí)我們的責(zé)任

要求無(wú)痛是患者的權(quán)利

讓患者無(wú)痛是醫(yī)生的責(zé)任我們的責(zé)任NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南疼痛強(qiáng)度必須量化。必須進(jìn)行正規(guī)的疼痛評(píng)估。必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估。必須提供社會(huì)心理支持。必須向患者提供有關(guān)的教育材料。

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南疼痛強(qiáng)度必須量化。癌痛患者中約50%有中到重度疼痛;鎮(zhèn)痛泵等神經(jīng)痛燒灼痛、撕裂痛、抽痛感、原則任何患者過(guò)去使用過(guò)的認(rèn)為有效的NSAIDs類藥物均可使用。也可用阿片類)最大限度地提高生活質(zhì)量。藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響科學(xué)的使用鎮(zhèn)痛藥疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（3）因?yàn)榇祟悤?huì)加強(qiáng)阿片類為什么癌痛患者按三階梯原則治療不易成癮？非腸道給藥的效力不到嗎啡的1/12據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)分類常用有效劑量給藥途徑主要副作用晚期癌癥60％－－84％出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移疼痛，肺癌和乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移率達(dá)85％。PRN給藥方案按時(shí)給藥方案天然阿片（嗎啡、可待因）更多強(qiáng)調(diào)全面疼痛評(píng)估和反復(fù)評(píng)估的重要性。嗎啡※530口服1.兩種滴定方法NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

更多強(qiáng)調(diào)全面疼痛評(píng)估和反復(fù)評(píng)估的重要性。更多關(guān)注患者的生活質(zhì)量。

滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)。更多注重不良反應(yīng)的預(yù)防。包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。

癌痛患者中約50%有中到重度疼痛;NCCN成人癌痛臨癌痛治療疼痛評(píng)估藥物治療阿片類藥物副作用的處理特殊疼痛的處理非藥物治療

癌痛治療疼痛評(píng)估

科學(xué)的疼痛評(píng)估傾聽與相信患者的主訴，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)教會(huì)患者及家屬對(duì)疼痛的評(píng)估方法。仔細(xì)評(píng)估疼痛，通過(guò)病史、體檢、相關(guān)檢查，了解疼痛的診治及發(fā)展過(guò)程，疼痛的性質(zhì)、程度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，藥物治療史及伴隨癥狀及體征。評(píng)估每次疼痛的發(fā)生、治療效果及轉(zhuǎn)歸?？茖W(xué)的疼痛評(píng)估傾聽與相信患者的主訴，醫(yī)務(wù)人員疼痛的評(píng)估疼痛的分級(jí)（一） 主訴疼痛分級(jí)法（VRS）：0級(jí)：無(wú)疼痛1級(jí)：輕度疼痛2級(jí)：中度疼痛3級(jí)：重度疼痛疼痛的評(píng)估疼痛的分級(jí)（一）目視模擬法（VAS，化線法）：無(wú)痛最劇烈疼痛疼痛的分級(jí)（二）目視模擬法（VAS，化線法）：疼痛的分級(jí)（二）疼痛的分級(jí)（三）數(shù)字分級(jí)法（NRS）：012345678910無(wú)痛最劇烈疼痛0為不痛，1—3為輕度疼痛，4—6為中度疼痛，7—10為重度疼痛疼痛的分級(jí)（三）4、疼痛強(qiáng)度評(píng)分WongBaker臉譜法

解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情Wong-Baker臉適用于3歲及以上人群4、疼痛強(qiáng)度評(píng)分WongBaker臉譜法

解釋每一張臉孔代

疼痛的分級(jí)（四）無(wú)痛輕度疼痛睡眠不受影響。中度疼痛睡眠受影響,睡眠中被疼醒或輾轉(zhuǎn)很難入睡,須用鎮(zhèn)痛藥。重度疼痛疼痛不能入睡或被動(dòng)體位。疼痛的分級(jí)（四）無(wú)痛三階梯止痛方案的療效

可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解

65%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除癌痛規(guī)范化治療—三階梯止痛

三階梯止痛方案的療效

可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的遵循三階梯治療原則1口服給藥（無(wú)創(chuàng)給藥）能口服的盡量口服隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無(wú)創(chuàng)給藥方式可以選擇警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法遵循三階梯治療原則1口服給藥（無(wú)創(chuàng)給藥）遵循三階梯止痛原則2按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑遵循三階梯止痛原則2按時(shí)給藥難治性疼痛處理復(fù)合制劑由于非甾類抗炎藥的存在，有封頂效應(yīng)和相關(guān)的副作用重度疼痛應(yīng)及時(shí)使用止痛藥治療或配合使要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)疼痛(Pain)即生理性疼痛一般指受傷害后或神經(jīng)病變后的感受性。要求無(wú)痛是患者的權(quán)利

讓患者無(wú)痛是醫(yī)生的責(zé)任疼痛的分級(jí)（四）長(zhǎng)期使用藥物后，對(duì)該藥物或同類藥物作用的反應(yīng)性降低的狀態(tài)。2003年口服嗎啡用量的比較晚期癌癥60％－－84％出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移疼痛，肺癌和乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移率達(dá)85％。更多注重不良反應(yīng)的預(yù)防。嗎啡劑量的增加與疼痛強(qiáng)度能口服的盡量口服隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無(wú)創(chuàng)給藥方式可以選擇規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)3輔助用藥：地塞米松、卡馬西平、阿米替林、多塞平等不能像袋鼠跳躍那樣，從弱阿片跳到弱阿片目視模擬法（VAS，化線法）：應(yīng)給所有使用阿片類藥物的病人規(guī)律服用刺激性瀉藥以預(yù)防便秘

PRN給藥方案按時(shí)給藥方案難治性疼痛處理PRN給藥方案按時(shí)給藥方案遵循三階梯止痛原則3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對(duì)無(wú)計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無(wú)極限藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物遵循三階梯止痛原則3按階梯給藥遵循三階梯止痛原則4用藥個(gè)體化藥物的選擇必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物。遵循三階梯止痛原則4用藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)5目的使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)注意具體細(xì)節(jié)5目的使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，

注意具體細(xì)節(jié)患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的個(gè)體差異很大權(quán)衡鎮(zhèn)痛效果和副作用的關(guān)系良好的治療效果是:鎮(zhèn)痛效果滿意、而無(wú)不可接受的副作用合理確定給藥的間隔時(shí)間推薦使用緩釋制劑，但同時(shí)配合適當(dāng)劑量的即釋嗎啡（控制爆發(fā)痛）注意具體細(xì)節(jié)患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的個(gè)體差三階梯治療方案

非阿片類藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥

NSAIDs第一階梯弱阿片類藥物代表：可待因

強(qiáng)阿片類藥物代表：?jiǎn)岱?/p>

輕度疼痛中度疼痛重度疼痛第二階梯第三階梯三階梯治療方案非阿片類藥物：第一階梯弱阿片類藥物強(qiáng)止痛藥物分類非甾體類抗炎藥物：（NSAID類藥物為常見的非阿片類藥物）：如阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬等…….阿片類藥物： （1）強(qiáng)阿片類藥物：?jiǎn)岱取⒎姨?、美散痛、哌替啶、羥考酮等 （2）弱阿片類藥物：可待因、雙氫可待因、曲馬多等輔助用藥：地塞米松、卡馬西平、阿米替林、多塞平等止痛藥物分類非甾體類抗炎藥物：（NSAID類藥物為常見的非阿非甾體抗炎藥（NSAIDs)原則任何患者過(guò)去使用過(guò)的認(rèn)為有效的NSAIDs類藥物均可使用。有胃腸道反應(yīng)或腎毒性風(fēng)險(xiǎn)的患者使用NSAIDs需要特別慎重。NSAIDs治療的考慮1.連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物無(wú)效應(yīng)換其它鎮(zhèn)痛藥品。2.如一種NSAIDs藥物有效但副作用較大，可考慮換另一種NSAIDs藥物。非甾體抗炎藥（NSAIDs)原則任何患者過(guò)去使用過(guò)的認(rèn)為有效弱阿片類藥物弱阿片類藥物復(fù)合藥物較多。因此仍受封頂效應(yīng)的成分所限制（如復(fù)方制劑中的NSAIDs類藥物的限制）。弱阿片類藥物增加劑量也不能變成強(qiáng)阿片類藥物。弱阿片類藥物在癌痛治療中的使用日漸減少。

弱阿片類藥物弱阿片類藥物復(fù)合藥物較多。因此仍受封強(qiáng)阿片類藥物對(duì)所有類型疼痛均有效；器官毒性小、副作用可控；品種繁多，劑型多樣；多種給藥途徑。強(qiáng)阿片類藥物對(duì)所有類型疼痛均有效；阿片類藥物的分類天然阿片（嗎啡、可待因）半合成阿片（羥考酮、丁丙諾啡）人工合成阿片（哌替啶、美散痛、芬太尼）阿片類藥物的分類天然阿片（嗎啡、可待因）阿片類藥物的處方、滴定和維持持續(xù)性疼痛，按時(shí)給予控緩釋嗎啡，同時(shí)給即釋嗎啡治療爆發(fā)痛。阿片類藥物治療穩(wěn)定時(shí)，盡量使用長(zhǎng)效控緩制劑。有爆發(fā)痛時(shí)，給予即釋嗎啡?；颊咴谑褂每鼐忈寙岱鹊耐瑫r(shí)，如需繼續(xù)使用即釋嗎啡，應(yīng)按同等計(jì)量換成控緩釋嗎啡。阿片類藥物的處方、滴定和維持持續(xù)性疼痛，按時(shí)給予控緩釋嗎啡，

兩種滴定方法1、用即釋嗎啡滴定第一天固定量＝嗎啡即釋片510mgq4h。解救量＝嗎啡即釋片2.55mgq24h第二天總固定量＝前日總固定量＋前日總解救q4h。解救量＝當(dāng)日總固定量的10%控制疼痛相對(duì)較快，但不良反應(yīng)稍高。兩種滴定方法1、用即釋嗎啡滴定

兩種滴定方法2、直接用控釋嗎啡滴定第一天固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h解救量＝嗎啡即釋片2.55mgq24h第二天總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量q12h解救量＝當(dāng)日總固定量的10%不良反應(yīng)稍小，疼痛控制稍慢。兩種滴定方法2、直接用控釋嗎啡滴定嗎啡劑量的增加與疼痛強(qiáng)度

疼痛強(qiáng)度考慮劑量增加

7—1050—100%4—625—50%2—325%

嗎啡劑量的增加與疼痛強(qiáng)度阿片類藥物的合理選擇最佳的鎮(zhèn)痛藥物選擇取決于疼痛強(qiáng)度，治療史和伴隨疾病。美國(guó)最常用的阿片類藥物為嗎啡、芬太尼、羥考酮和氫嗎啡