護(hù)理體格檢查授課對(duì)象：臨床護(hù)理帶教老師7D團(tuán)結(jié)一心組2011－8－30護(hù)理體格檢查授課對(duì)象：臨床護(hù)理帶教老師7D團(tuán)結(jié)一心

教學(xué)內(nèi)容護(hù)理體查的定義、方法與原則護(hù)理體查前的準(zhǔn)備護(hù)理體查的內(nèi)容及注意事項(xiàng)（重點(diǎn)）目標(biāo)：能正確指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用體查方法，準(zhǔn)確、全面地為病人進(jìn)行護(hù)理體查。2教學(xué)內(nèi)容護(hù)理體查

定義護(hù)士運(yùn)用自己的感官，并借助于一些簡(jiǎn)單的工具，了解身體狀況，發(fā)現(xiàn)患者陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。3定義護(hù)士運(yùn)用自己

方法與原則檢查方法：視、觸、扣、聽

順序：上→下，左→右，前→后原則：全面完整，手法正確，有愛傷觀念，注意手衛(wèi)生4方法與原則檢查方

病案王紅，女，56歲。因“活動(dòng)后胸悶、氣喘三年，加重一個(gè)月”收治入院。入院診斷為：二尖瓣中-重度狹窄。5病案

護(hù)理體查前的準(zhǔn)備護(hù)理自身人員的準(zhǔn)備：儀表、站位、做好解釋工作等用物的準(zhǔn)備：治療盤、體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、棉枝、聽診器、叩診錘、彎盤、紙、筆（記錄筆、標(biāo)記筆）、紗塊、屏風(fēng)、手消毒液環(huán)境準(zhǔn)備：溫度、光線適宜、安靜、保護(hù)病人的隱私病人準(zhǔn)備：體位、大小便等6護(hù)理體查前的準(zhǔn)備

護(hù)理體查的內(nèi)容7護(hù)理體查的內(nèi)

生命體征檢查體溫的測(cè)量：腋測(cè)法擦干腋窩汗液體溫表置腋窩深處，上臂夾緊10分鐘后讀數(shù)注意：檢測(cè)（新體溫計(jì)使用前；使用中的每月檢測(cè)一次）8生命體征檢查體溫

生命體征檢查脈搏的測(cè)量：橈動(dòng)脈最常用脈搏：60～100次/分脈率：規(guī)則、不規(guī)則、強(qiáng)弱測(cè)量時(shí)間：30秒注意：動(dòng)靜脈瘺、偏癱患者我科心臟病人要求測(cè)量四肢動(dòng)脈搏動(dòng)。9生命體征檢查脈搏

生命體征檢查呼吸的測(cè)量：觀察胸廓起伏頻率：16-20次/分節(jié)律深、淺測(cè)量時(shí)間：30秒注意：昏迷患者10生命體征檢查呼吸

生命體征檢查血壓的測(cè)量：肱動(dòng)脈安靜狀態(tài)下測(cè)量“三點(diǎn)”成一線袖帶位置：肘關(guān)節(jié)上2-3cm袖帶松緊度：可插入1-2個(gè)手指聽診器置肘窩肱動(dòng)脈上11生命體征檢查血壓

生命體征檢查血壓的測(cè)量：注意：1、血壓異常時(shí)，重新測(cè)量，間隔1分鐘；2、動(dòng)靜脈瘺、偏癱、乳腺癌根治術(shù)后患者3、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、多發(fā)性動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形、夾層動(dòng)脈瘤等疾病患者4、先天性心臟病、主動(dòng)脈夾層患者要求測(cè)四肢血壓搭橋患者取血管的肢體不可測(cè)血壓12生命體征檢查血壓

頭面部檢查面容、面色、神志頭顱：大小、形狀、活動(dòng)頭發(fā)病人面頰發(fā)紅及口唇輕度發(fā)紺的“二尖瓣面容”13頭面部檢查面容、

頭面部檢查眼：眼瞼：有無(wú)下垂、水腫、閉合障礙結(jié)膜：有無(wú)出血、蒼白、出血點(diǎn)鞏膜：有無(wú)黃染角膜：透明度、有無(wú)白斑、云翳14頭面部檢查眼：1

頭面部檢查眼：瞳孔：大小、形狀、雙側(cè)是否對(duì)稱、對(duì)光反射、調(diào)節(jié)輻輳反射（注意固定頭部）眼球：有無(wú)下陷、突出，眼球運(yùn)動(dòng)15頭面部檢查眼：1

頭面部檢查耳：乳突：有無(wú)紅腫、壓痛耳廓有無(wú)畸形、分泌物外耳道有無(wú)紅腫堵塞16頭面部檢查耳：1

頭面部檢查鼻：外形：有無(wú)改變鼻腔：中隔：有無(wú)偏曲粘膜：有無(wú)腫脹、充血、分泌物17頭面部檢查鼻：1

頭面部檢查口：口唇：顏色、完整性牙齒：有無(wú)缺齒、義齒牙齦：有無(wú)腫脹、紅腫、出血舌頭：顏色、舌苔、有無(wú)偏斜口腔粘膜：有無(wú)出血、潰瘍18頭面部檢查口：1

頭面部檢查咽和扁桃體有無(wú)紅腫、充血、分泌物和濾泡扁桃體增大分度：Ⅰ度<咽腭弓Ⅱ度>咽腭弓Ⅲ度≥咽后壁中線19頭面部檢查咽和扁

淋巴結(jié)檢查順序：耳前→耳后→枕后→頸后三角→頸前三角→頜下→頦下→鎖骨上→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩滑動(dòng)觸診20淋巴結(jié)檢查順序：

頸部檢查血管：頸動(dòng)脈搏動(dòng)？頸靜脈怒張？肝-頸靜脈回流征？氣管的位置：是否居中甲狀腺的檢查：視、觸、聽21頸部檢查血管：頸

幾種不同胸廓橫斷面示意圖

胸部體查

1:1.5正常胸廓

扁平胸桶狀胸雞胸視診：胸壁皮膚、靜脈肋間隙：凹陷？膨隆胸廓外形及對(duì)稱性22幾種不同胸廓橫斷

乳房體查視診：大小、對(duì)稱性觸診：滑動(dòng)觸診左側(cè)：外上象限起順時(shí)針右側(cè)：外上象限起逆時(shí)針23乳房體查視診：大

肺部體查視診：呼吸運(yùn)動(dòng)、頻率、節(jié)律及深度的變化方式： 胸式呼吸(女性)

腹式呼吸(男性/兒童)呼吸動(dòng)度：增強(qiáng)與減弱24肺部體

觸診：語(yǔ)音震顫：檢查上、中、下三部位胸膜摩擦感肺部體查25觸診：肺部體查

叩診：1、部位：正常叩診為清音，從第二肋間開始，向下逐一肋間進(jìn)行叩診，左右對(duì)比。2、方法：檢查者以左手中指第二節(jié)平貼在肋間隙與肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩擊左手中指第二指骨前端，用力要均勻有力。肺部體查26叩診：肺部體查

肺部體查聽診：前：按鎖骨中線、腋前線、上、中、下部左右對(duì)稱共12個(gè)部位后：按肩胛線區(qū)脊柱兩旁，腋后線、肩胛線上、下左右對(duì)稱共12個(gè)部位二尖瓣狹窄患者發(fā)生發(fā)生肺淤血和肺水腫時(shí)肺部可聞及干，濕啰音。27肺部體查聽診：二

心臟體查視診：心前區(qū)有無(wú)隆起、飽滿觸診：心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦音兒童或青少年二尖瓣狹窄患者可有心前區(qū)隆起伴抬舉性搏動(dòng)。該患者未發(fā)現(xiàn)此體征。28心臟體查視診：心

心臟體查叩診：左界：心尖搏動(dòng)旁開2—3cm，叩至第二肋間右界：肝上界上一肋由外向內(nèi)，叩至第二肋間濁音處作標(biāo)志，觀察心臟大小及形狀叩診心界可呈梨形改變右心室擴(kuò)大時(shí)心界向左擴(kuò)大29心臟體查叩診：叩

該二尖瓣狹窄患者心尖部可聞及第一心音亢進(jìn)和舒張中期隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及二尖瓣開瓣音。⒋一、心臟瓣膜聽診區(qū)胸骨體下端右緣或左緣處三尖瓣胸左3、4肋間主動(dòng)脈瓣第二胸右2肋間主動(dòng)脈瓣胸左2肋間肺動(dòng)脈瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜聽診區(qū)二、瓣膜聽診順序30該二尖瓣狹窄患者

腹部外形

腹壁皮膚

腹壁靜脈

蠕動(dòng)波

臍部低平平坦飽滿腹部體查順序：視、聽、扣、觸視診體位：平臥屈膝31腹部外形

腹壁皮

腹部體查

腸鳴音：部位：右下腹或臍周頻率：3-5次/分聽診32腹部體查腸鳴

腹部體查

腹壁緊張度壓痛與反跳痛波動(dòng)感腫塊重要臟器觸診（肝、膽囊、脾臟、腎臟）觸診注意：深觸、淺觸，使用指腹33腹部體查腹壁緊

液波震顫34液波震顫3

肝臟及膽囊觸診雙手法肝臟觸診示意圖膽囊觸診示意圖35肝臟及膽囊觸診雙

腎臟觸診示意圖脾臟觸診示意圖36腎臟觸診示意圖脾

腹部體查正常：大部分區(qū)域均為鼓音移動(dòng)性濁音：腹水超過(guò)1000ml時(shí)高度鼓音胃腸脹氣麻痹性腸梗阻胃腸穿孔濁音或?qū)嵰舾纹⒏叨饶[大腹腔內(nèi)腫瘤大量腹水叩診37腹部體查正常：大

四肢、步態(tài)檢查、神經(jīng)反射1、膝反射2、巴彬斯基征3、肌力……38四肢、步態(tài)檢查、

皮膚黏膜

觀察：顏色、皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、彈性、溫濕度、水腫、

對(duì)稱—近側(cè)，上—下，內(nèi)—外。

1）顏色（蒼白、發(fā)紅、潮紅、紫紺、黃染、色素沉著）——正常：紅潤(rùn)

2）皮疹（皮疹加壓褪色）

3）出血點(diǎn)（皮下出血）直徑<2mm，加壓不退色；直徑3~5mm，紫癜；直徑>5mm，瘀斑，再大為血腫——無(wú)4）蜘蛛痣（頭面部、手上肢、雙乳頭線以上部位）5）皮膚彈性6）溫度、濕度7）水腫——下肢有無(wú)凹陷性水腫（脛前、內(nèi)踝關(guān)節(jié)上按壓）看面部—耳后—胸前—上肢內(nèi)—上肢外—手指—下肢內(nèi)—下肢外—壓脛前—內(nèi)踝上—趾39皮膚黏膜

觀察

體查后整理床單位，安置病人處理用物洗手記錄40體查后整理床單位

小結(jié)

體查前準(zhǔn)備定義與原則

護(hù)理體格檢查內(nèi)容與注意事項(xiàng)

查房體查要求：生命體征+?？企w查+合并癥體查41小結(jié)體查前

名詞解釋肝頸靜脈回流征毛細(xì)血管搏動(dòng)征

42名詞解釋肝頸靜脈

廣州市第一人民醫(yī)院THANKS43廣州市第一人民醫(yī)護(hù)理體格檢查授課對(duì)象：臨床護(hù)理帶教老師7D團(tuán)結(jié)一心組2011－8－30護(hù)理體格檢查授課對(duì)象：臨床護(hù)理帶教老師7D團(tuán)結(jié)一心

教學(xué)內(nèi)容護(hù)理體查的定義、方法與原則護(hù)理體查前的準(zhǔn)備護(hù)理體查的內(nèi)容及注意事項(xiàng)（重點(diǎn)）目標(biāo)：能正確指導(dǎo)護(hù)生運(yùn)用體查方法，準(zhǔn)確、全面地為病人進(jìn)行護(hù)理體查。45教學(xué)內(nèi)容護(hù)理體查

定義護(hù)士運(yùn)用自己的感官，并借助于一些簡(jiǎn)單的工具，了解身體狀況，發(fā)現(xiàn)患者陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。46定義護(hù)士運(yùn)用自己

方法與原則檢查方法：視、觸、扣、聽

順序：上→下，左→右，前→后原則：全面完整，手法正確，有愛傷觀念，注意手衛(wèi)生47方法與原則檢查方

病案王紅，女，56歲。因“活動(dòng)后胸悶、氣喘三年，加重一個(gè)月”收治入院。入院診斷為：二尖瓣中-重度狹窄。48病案

護(hù)理體查前的準(zhǔn)備護(hù)理自身人員的準(zhǔn)備：儀表、站位、做好解釋工作等用物的準(zhǔn)備：治療盤、體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、棉枝、聽診器、叩診錘、彎盤、紙、筆（記錄筆、標(biāo)記筆）、紗塊、屏風(fēng)、手消毒液環(huán)境準(zhǔn)備：溫度、光線適宜、安靜、保護(hù)病人的隱私病人準(zhǔn)備：體位、大小便等49護(hù)理體查前的準(zhǔn)備

護(hù)理體查的內(nèi)容50護(hù)理體查的內(nèi)

生命體征檢查體溫的測(cè)量：腋測(cè)法擦干腋窩汗液體溫表置腋窩深處，上臂夾緊10分鐘后讀數(shù)注意：檢測(cè)（新體溫計(jì)使用前；使用中的每月檢測(cè)一次）51生命體征檢查體溫

生命體征檢查脈搏的測(cè)量：橈動(dòng)脈最常用脈搏：60～100次/分脈率：規(guī)則、不規(guī)則、強(qiáng)弱測(cè)量時(shí)間：30秒注意：動(dòng)靜脈瘺、偏癱患者我科心臟病人要求測(cè)量四肢動(dòng)脈搏動(dòng)。52生命體征檢查脈搏

生命體征檢查呼吸的測(cè)量：觀察胸廓起伏頻率：16-20次/分節(jié)律深、淺測(cè)量時(shí)間：30秒注意：昏迷患者53生命體征檢查呼吸

生命體征檢查血壓的測(cè)量：肱動(dòng)脈安靜狀態(tài)下測(cè)量“三點(diǎn)”成一線袖帶位置：肘關(guān)節(jié)上2-3cm袖帶松緊度：可插入1-2個(gè)手指聽診器置肘窩肱動(dòng)脈上54生命體征檢查血壓

生命體征檢查血壓的測(cè)量：注意：1、血壓異常時(shí)，重新測(cè)量，間隔1分鐘；2、動(dòng)靜脈瘺、偏癱、乳腺癌根治術(shù)后患者3、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、多發(fā)性動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形、夾層動(dòng)脈瘤等疾病患者4、先天性心臟病、主動(dòng)脈夾層患者要求測(cè)四肢血壓搭橋患者取血管的肢體不可測(cè)血壓55生命體征檢查血壓

頭面部檢查面容、面色、神志頭顱：大小、形狀、活動(dòng)頭發(fā)病人面頰發(fā)紅及口唇輕度發(fā)紺的“二尖瓣面容”56頭面部檢查面容、

頭面部檢查眼：眼瞼：有無(wú)下垂、水腫、閉合障礙結(jié)膜：有無(wú)出血、蒼白、出血點(diǎn)鞏膜：有無(wú)黃染角膜：透明度、有無(wú)白斑、云翳57頭面部檢查眼：1

頭面部檢查眼：瞳孔：大小、形狀、雙側(cè)是否對(duì)稱、對(duì)光反射、調(diào)節(jié)輻輳反射（注意固定頭部）眼球：有無(wú)下陷、突出，眼球運(yùn)動(dòng)58頭面部檢查眼：1

頭面部檢查耳：乳突：有無(wú)紅腫、壓痛耳廓有無(wú)畸形、分泌物外耳道有無(wú)紅腫堵塞59頭面部檢查耳：1

頭面部檢查鼻：外形：有無(wú)改變鼻腔：中隔：有無(wú)偏曲粘膜：有無(wú)腫脹、充血、分泌物60頭面部檢查鼻：1

頭面部檢查口：口唇：顏色、完整性牙齒：有無(wú)缺齒、義齒牙齦：有無(wú)腫脹、紅腫、出血舌頭：顏色、舌苔、有無(wú)偏斜口腔粘膜：有無(wú)出血、潰瘍61頭面部檢查口：1

頭面部檢查咽和扁桃體有無(wú)紅腫、充血、分泌物和濾泡扁桃體增大分度：Ⅰ度<咽腭弓Ⅱ度>咽腭弓Ⅲ度≥咽后壁中線62頭面部檢查咽和扁

淋巴結(jié)檢查順序：耳前→耳后→枕后→頸后三角→頸前三角→頜下→頦下→鎖骨上→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩滑動(dòng)觸診63淋巴結(jié)檢查順序：

頸部檢查血管：頸動(dòng)脈搏動(dòng)？頸靜脈怒張？肝-頸靜脈回流征？氣管的位置：是否居中甲狀腺的檢查：視、觸、聽64頸部檢查血管：頸

幾種不同胸廓橫斷面示意圖

胸部體查

1:1.5正常胸廓

扁平胸桶狀胸雞胸視診：胸壁皮膚、靜脈肋間隙：凹陷？膨隆胸廓外形及對(duì)稱性65幾種不同胸廓橫斷

乳房體查視診：大小、對(duì)稱性觸診：滑動(dòng)觸診左側(cè)：外上象限起順時(shí)針右側(cè)：外上象限起逆時(shí)針66乳房體查視診：大

肺部體查視診：呼吸運(yùn)動(dòng)、頻率、節(jié)律及深度的變化方式： 胸式呼吸(女性)

腹式呼吸(男性/兒童)呼吸動(dòng)度：增強(qiáng)與減弱67肺部體

觸診：語(yǔ)音震顫：檢查上、中、下三部位胸膜摩擦感肺部體查68觸診：肺部體查

叩診：1、部位：正常叩診為清音，從第二肋間開始，向下逐一肋間進(jìn)行叩診，左右對(duì)比。2、方法：檢查者以左手中指第二節(jié)平貼在肋間隙與肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩擊左手中指第二指骨前端，用力要均勻有力。肺部體查69叩診：肺部體查

肺部體查聽診：前：按鎖骨中線、腋前線、上、中、下部左右對(duì)稱共12個(gè)部位后：按肩胛線區(qū)脊柱兩旁，腋后線、肩胛線上、下左右對(duì)稱共12個(gè)部位二尖瓣狹窄患者發(fā)生發(fā)生肺淤血和肺水腫時(shí)肺部可聞及干，濕啰音。70肺部體查聽診：二

心臟體查視診：心前區(qū)有無(wú)隆起、飽滿觸診：心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦音兒童或青少年二尖瓣狹窄患者可有心前區(qū)隆起伴抬舉性搏動(dòng)。該患者未發(fā)現(xiàn)此體征。71心臟體查視診：心

心臟體查叩診：左界：心尖搏動(dòng)旁開2—3cm，叩至第二肋間右界：肝上界上一肋由外向內(nèi)，叩至第二肋間濁音處作標(biāo)志，觀察心臟大小及形狀叩診心界可呈梨形改變右心室擴(kuò)大時(shí)心界向左擴(kuò)大72心臟體查叩診：叩

該二尖瓣狹窄患者心尖部可聞及第一心音亢進(jìn)和舒張中期隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及二尖瓣開瓣音。⒋一、心臟瓣膜聽診區(qū)胸骨體下端右緣或左緣處三尖瓣胸左3、4肋間主動(dòng)脈瓣第二胸右2肋間主動(dòng)脈瓣胸左2肋間肺動(dòng)脈瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜聽診區(qū)二、瓣膜聽診順序73該二尖瓣狹窄患者

腹部外形

腹壁皮膚

腹壁靜脈

蠕動(dòng)波

臍部低平平坦飽滿腹部體查順序：視、聽、扣、觸視診體位：平臥屈膝74腹部外形

腹壁皮

腹部體查

腸鳴音：部位：右下腹或臍周頻率：3-5次/分聽診75腹部體查腸鳴

腹部體查

腹壁緊張度壓痛與反跳痛波動(dòng)感腫塊重要臟器觸診（肝、膽囊、脾臟、腎臟）觸診注意：深觸、淺觸，使用指腹76腹部體查腹壁緊

液波震顫77液波震顫3

肝臟及膽囊觸診雙手法肝臟觸診示意圖膽囊觸診示意圖78肝臟及膽囊觸診