甲狀腺功能減退癥的麻醉第1頁，共27頁。病例簡介第2頁，共27頁。第3頁，共27頁。第4頁，共27頁。第5頁，共27頁。第6頁，共27頁。第7頁，共27頁。第8頁，共27頁。第9頁，共27頁。臂叢+全麻第10頁，共27頁。病名甲狀腺功能減退癥(Hypothyroidism)：在成年人又稱粘液水腫、(Mywedema)以．胚胎期起病者稱克汀病(Critinism)或呆小病。第11頁，共27頁。麻醉管理所面臨的主要問題機體代謝功能降低心、肺、腦、肝、腎、腎上腺等重要器官功能減退甲減性心臟病常合并肥胖、高脂血癥、高血壓、冠心病。呼吸功能受損、缺氧及可能存在氣管插管困難甲狀腺功能減退性昏迷第12頁，共27頁。第13頁，共27頁。第14頁，共27頁。病理與臨床1本病是由于各種原因致甲狀腺激素合成或分泌不足、機體代謝功能降低的臨床綜合病征。甲狀腺功能減退癥的病因有：(1)甲狀腺本身病變(又稱原發(fā)性甲減)，臨床最多見。(2)垂體病變(又稱繼發(fā)性甲減)。(3)下丘腦病變(又稱第三性甲減)。(4)外周組織對甲狀腺素抵抗或血液中有大量的甲狀腺素抗體存在。第15頁，共27頁。病理與臨床2主要病理改變?yōu)檎骋核[，各組織間隙內(如：皮膚、心肌、腦組織、骨骼肌等)含有大量的粘液性物質。它是由于酸性粘多糖分解減慢所致，可引起器官、組織受損與功能障礙。第16頁，共27頁。病理與臨床3主要臨床表現(xiàn)為各組織器官功能減退、代謝減慢及粘液性水腫：(1)一般狀況及頭面部：易疲勞，怕冷，體溫偏低，表情淡漠、面色蒼白，顏面虛腫，皮膚干燥而增厚，毛發(fā)稀少。舌大、聲門水腫。(2)神經(jīng)系統(tǒng)：記憶減退，嗜睡，反應遲鈍，后期可有癡呆、幻覺、木僵，甚至昏睡。四肢感覺異常、腱反射遲鈍。(3)心血管系統(tǒng)：心動過緩，心輸出量降低，心包積液，心臟普大，心音減弱。此類患者常合并高脂血癥、高血壓、冠心病。(4)消化系統(tǒng)：便秘、腹脹、厭食、嚴重時出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。因胃酸缺乏，維生素Bl2吸收失常，導致惡性貧血、缺鐵性貧血。(5)呼吸系統(tǒng)：呼吸肌功能障礙，肺毛細血管基底膜增厚，影響氣體交換，肺泡通氣減少，缺氧。粘液水腫使上呼吸道(口、舌、鼻、咽、喉頭)水腫。(6)腎臟：腎小球與腎小管基膜增厚，腎小球濾過率降低．，腎血流量減少，水鈉潴留，低鈉、低張尿。(7)運動系統(tǒng)：肌痛，肌張力減弱，肌肉松弛，關節(jié)強直，骨質疏松。第17頁，共27頁。病理與臨床4實驗室檢查：血T3、T4下降，非下丘腦與垂體性甲減時TSH升高。第18頁，共27頁。病理與臨床5治療：主要為甲狀腺素替代治療。常用甲狀腺制劑有：從家畜甲狀腺中提取的甲狀腺片，合成甲狀腺素有：L-型甲狀腺素鈉片(L-T4鈉片)、L-型三碘甲腺原氨酸(L-T3鈉片)。第19頁，共27頁。麻醉管理1甲狀腺功能減退本身不需要手術治療，但患者合并其它外科疾病常需要手術治療。術前應重點對心臟、呼吸及其它重要器官的功能進行仔細的檢查與評估：(1)甲狀腺功能減退性心臟?。菏侵讣诇p患者伴有心肌受損或心包積液。其原因尚不十分清楚，可能與心肌代謝障礙及粘液水腫浸潤有關。臨床表現(xiàn)為心包積液、心臟擴大、心輸出量減少、心電圖示傳導異常及肢體導聯(lián)低電壓。甲狀腺素替代治療有效，但要注意本病患者常合并高血壓和冠心病，用L-T3鈉片治療時易誘發(fā)高血壓與心絞痛，應改用作用較為溫和的L-T4鈉片。術前有心絞痛者及高血壓者，可用硝酸甘油、長效硝酸酯及β-受體阻滯劑等積極治療，改善后方可行擇期手術。心包積液伴心包填塞者，術前應行心包穿刺或先行心包部分切除術。(2)甲減患者常合并不同程度的呼吸功能障礙，缺氧與二氧化碳蓄積。術前應進行包括肺功能測定、動脈血氣分析在內的詳細的呼吸功能評估，術后應作好呼吸機治療的準備。尤其是應重點注意以下幾點：A．口腔、舌及咽部組織粘液水腫可致上呼吸道狹窄及氣管插困難。必要時此類患者應在清醒下氣管插管或采用纖維支氣管鏡引導下插管。B．胃排空障礙、麻痹性腸梗阻者要注意嘔吐誤吸。C．腫大的甲狀腺可壓迫氣管(見“甲狀腺功能亢進癥")。D．文獻報道，此類患者常合并不同程度的睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)。其原因除上呼吸道粘液水腫外，還與頦舌肌肌細胞內收縮物質異常導致頦舌肌肌力下降等原因有關。E．大量胸腔積液者，術前應行胸腔穿刺抽液。F．控制肺部感染。(3)明確甲狀腺功能減退的原因，原因不同麻醉處理不同。如：橋本氏甲狀腺炎是甲減的主要原因，要注意是否合并其它自身免疫性疾病。下丘腦及垂體病變者要注意是否合并腎上腺皮質功能不全。(4)糾正貧血，控制感染，糾正低血糖、電解質紊亂和酸堿失衡等。第20頁，共27頁。麻醉管理2麻醉前應了解所服用的甲狀腺制劑及服藥過程、用量，同時應測定血T4、T3及TSH濃度：(1)一般情況下，輕度甲減、無癥狀者，尚不至于引起嚴重的麻醉問題。但中至重度患者，若未進行系統(tǒng)的甲狀腺素替代治療，圍術期易發(fā)生甲狀腺功能減退性昏迷。原則上擇期手術時應待甲減癥狀消失，血T4、T3及TSH濃度恢復正常后施行。(2)甲狀腺素制劑應服用至手術當日早晨，由于麻醉手術應激反應等因素，術前可根據(jù)手術創(chuàng)傷大小適當增加用量(常增加全天量的一半劑量)。術后應盡早口服或經(jīng)胃管給藥。(3)急診手術、且術前未系統(tǒng)治療者，可于術前口服或經(jīng)胃管注入L-型三碘甲腺原氨酸，它較L-T4鈉片起效快，作用時間短。但T3制劑至少需6小時方可起效，緊急手術術前準備時可參照甲減性昏迷靜注L-T4(后述)。(4)由于過量服用甲狀腺制劑可引起心肌缺血、高血壓等異常反應，尤其是長期甲狀腺功能低下者對甲狀腺素的敏感性增加，術前應根據(jù)患者情況選擇適當用量，切忌盲目增加用量。第21頁，共27頁。麻醉管理3本病患者常合并不同程度的腎上腺皮質功能不全，圍術期應適當補充腎上腺皮質激素。常在術前一天和麻醉開始后靜注氫化可的松l00～200mg。此外，下丘腦-垂體性甲減者應先補充腎上腺皮質激素3～5日后方可給與甲狀腺素替代治療，否則可誘發(fā)腎上腺皮質危象。第22頁，共27頁。麻醉管理4本病無特殊禁忌的麻醉藥，但由于患者全身組織器官功能減退，小劑量麻醉藥可引起嚴重的呼吸循環(huán)抑制，應適當減少麻醉劑用量。術前應慎用鎮(zhèn)靜藥或僅用抗膽堿藥。第23頁，共27頁。麻醉管理5由于心輸出量、循環(huán)血容量減少，壓力感受器反射受損，β-受體敏感性下降及受體數(shù)量減少等，在麻醉期間可出現(xiàn)嚴重的循環(huán)抑制。術中應加強監(jiān)測，除常規(guī)監(jiān)測項目(BP、ECG、T、Sp02、PETC02等)外，必要時應監(jiān)測CVP、PCWP、血糖、電解質、血氣。第24頁，共27頁。麻醉管理6甲狀腺功能減退性昏迷，又稱粘液性水腫昏迷(myxedemacoma)。它是甲減的晚期表現(xiàn)，是最危急的情況，多見于老年女性，死亡率高。其發(fā)病機制尚不十分清楚，可能與甲狀腺素缺乏、體內重要的酶活性受抑制有關：(1)常見誘因有：術前準備不足，甲狀腺素制劑用量不足或突然停用；體溫過低；感染、缺氧、二氧化碳蓄積、水電解質失衡、酸中毒、低血壓、低血糖、麻醉藥、手術。(2)臨床表現(xiàn)為嗜睡、逐漸發(fā)展至昏迷，約80％的患者有低體溫，嚴重者體溫可低至27℃，無寒顫。常合并呼吸抑制、心動過緩、血壓下降、甚至休克及低血糖、低血鈉、酸中毒?；颊咦詈笠蚝粑h(huán)衰竭而死亡。因為需用甲狀腺激素治療，代謝增加可加重心臟負擔，引起高血壓與心肌缺血。故本病的診斷十分重要，當麻醉后患者出現(xiàn)不明原因的蘇醒延遲、低體溫時，要考慮本病的發(fā)生，并向家屬仔細詢問病史及作詳細的全身檢查，血T3、T4濃度低時可確診，但耗時較長。(3)甲減昏迷一旦發(fā)生，死亡率高達50％，必須及早治療。治療目的是迅速提高血中甲狀腺素水平，控制危及生命的合并癥：A．甲狀腺激素治療：此類患者胃腸道粘液水腫，胃腸給藥吸收不良，最好經(jīng)靜脈給藥，常用L-T4鈉0.1mg、L-T340～120ug口服或靜注，其后每6～8小時用藥l次，直至病人清醒。也可通過胃管給甲狀腺片40～60mg，6～8小時l次，好轉后減量至每日60～120mg維持。靜注L-T3時易誘發(fā)心臟病發(fā)作，應慎用。在用甲狀腺激素治療時應行心電圖監(jiān)測。B．補充腎上腺皮質激素，常用氫化可的松。首劑靜滴l00～200mg后，每6小時給與50～100mg。C．糾正低體溫。主要措施除給與甲狀腺激素外，還有蓋保溫毯、提高室溫等。但要注意快速復溫可使外周血管擴張而引起低血壓。D．維持循環(huán)功能穩(wěn)定。適當應用血管活性藥物及輸液，糾正低血壓與休克。糾正心力衰竭與心律失常。E．改善肺通氣與換氣，輔助呼吸或控制呼吸，必要時可行氣管插管人工呼吸。F．糾正低血糖和低血鈉、酸中毒。G．控制感染。第25頁，共27頁。謝謝光臨！第26頁，共27頁。內容梗概甲狀腺功能減退癥的麻醉。(4)外周組織對甲狀腺素抵抗或血液中有大量的甲狀腺素抗體存在。因胃酸缺乏，維生素Bl2吸收失常，導致惡性貧血、缺鐵性貧血。心包積液伴心包填塞者，術前應行心包穿刺或先行心包部分切除術。必要時此類患者應在清醒下氣管插管或采用纖維支氣管鏡引導下插管。其原因除上呼吸道粘液水腫外，還與頦舌肌肌細胞內收縮物質異常導致頦舌肌肌力下降等原因有關。(3)明確甲狀腺功能減退的原因，原因不同麻醉處理不同。(1)一般情況下，輕度甲減、無癥狀者，尚不至于引起嚴重的麻醉問題。但中至重度患者，若未進行系統(tǒng)的甲狀腺素替代治療，圍術期易發(fā)生甲狀腺功能減退性昏迷。本病患者常合并不同程度的腎上腺