新病毒性心肌炎診斷治療新病毒性心肌炎診斷治療新病毒性心肌炎診斷治療

病毒性心肌炎

定義：心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細菌、病毒、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所致，后者包括過敏或變態(tài)反應性心肌炎如風濕病以及理化因素或藥物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在3個月以內者稱急性病毒性心肌炎。

新病毒性心肌炎診斷治療新病毒性心肌炎診斷治療新病毒性心肌炎診1

病毒性心肌炎

定義：心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細菌、病毒、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所致，后者包括過敏或變態(tài)反應性心肌炎如風濕病以及理化因素或藥物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在3個月以內者稱急性病毒性心肌炎。

病毒性心肌炎

定義：2

病毒性心肌炎病因

1.幾乎所有的人類病毒感染均可累及心臟,其中腸道病毒最常見，而腸道病毒中又以柯薩奇B組病毒占大部分；人類腺病毒也被認為是可能的重要病毒之一，巨細胞病毒、皰疹病毒、EB病毒、流感和副流感病毒、微小病毒及腮腺炎病毒也占少量比例。2.近年，日本學者連續(xù)報道丙型肝炎病毒感染在心肌疾病中也起重要作用。此外HIV的感染與心肌疾病的發(fā)生也有關聯(lián)。

病毒性心肌炎病因

1.幾乎所有的人類病毒感染均可累及心臟3

病毒性心肌炎的損傷機制

1,病毒的感染和復制直接導致的心肌損傷2,免疫反應細胞介導的心肌損傷：T淋巴細胞，NK細胞，巨噬細胞自身免疫介導的心肌損傷：包括自身反應性殺傷性T淋巴細胞及心臟反應性抗體的作用

病毒中和抗體的作用3,生化機制:細胞因子和NO的作用實驗證明，白介素-I,-VI，IFN-γ及腫瘤壞死因子(TNF-α)也參與心肌炎發(fā)病的免疫機制。

微血管損傷引起心臟功能和結構損害

病毒性心肌炎的損傷機制

4

病毒性心肌炎臨床病理聯(lián)系

病理:間質炎癥為主,嚴重時心肌受累病變范圍大小不一，可為彌漫性或局限性。成人病變多較輕。隨病程發(fā)展可為急性或慢性。在顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)細胞浸潤，以單核細胞為主。心肌細胞可有變性、溶解或壞死?？珊喜⑿陌祝蔀椴《拘孕陌募⊙?。病變常涉及心臟的起搏與傳導系統(tǒng)如竇房結、房室結、房室束和束支，成為心律失常的發(fā)病基礎。

病毒性心肌炎臨床病理聯(lián)系

病理:間質炎癥為5

病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)

1.輕者可無自覺癥狀；嚴重者可表現(xiàn)為猝死、嚴重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，導致急性期死亡；也可表現(xiàn)為各種心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。2.成人病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)大多較新生兒和兒童病毒性心肌炎為輕，急性期死亡率低，大部分病例預后良好。3.但暴發(fā)型與重型患者少數(shù)可出現(xiàn)急性期后持續(xù)心腔擴大和(或)心功能不全，臨床表現(xiàn)與擴張型心肌病類同，又被稱為“亞急性或慢性心肌炎”、“擴張型心肌病綜合征”等。這些患者的自然病程不盡相同。部分患者病情進行性發(fā)展，心腔擴大和心力衰竭致死；也有少數(shù)心腔擴大，而無心力衰竭的臨床表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年后，未經(jīng)治療，心功能改善并保持穩(wěn)定；其中一部分患者可能再度病情惡化，預后不佳。

-2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)

1.輕者可無自覺癥狀；嚴重者可表現(xiàn)6

病毒性心肌炎臨床特點

本病有下述臨床特點：1．發(fā)病年齡以兒童和青少年多見。且年齡越小，往往病情越重2．半數(shù)患者病前1-3周內有上呼吸道或消化道感染史，即所謂“上感綜合征”。3．心臟受累表現(xiàn)常有心悸、氣促、心前區(qū)不適或隱痛等。4．部分病例表現(xiàn)不典型。5．成人病毒性心肌炎癥狀多，體征少。6．成人病毒性心肌炎以心電圖異常(包括心律失常)為主要表現(xiàn)者不少。7．成人病毒性心肌炎多數(shù)較輕，預后良好。

病毒性心肌炎臨床特點

本病有下述臨床特點：7

病毒性心肌炎心肌酶變化特點

心肌酶譜:急性期階段可升高，但多程度不高,也不出現(xiàn)如急性心肌梗死的動態(tài)變化，可持續(xù)相當時間,可表現(xiàn)為不規(guī)則,間斷反復。一般認為陽性率不高。重癥心肌炎，大多都有酶譜升高。心肌酶活性開始升高及達峰值的時間和程度存在著較大的個體差異

病毒性心肌炎心肌酶變化特點

心肌酶譜:8

病毒性心肌炎檢查

心肌肌鈣蛋白:CTnT與cTnI的高敏感性和高特異性使之成為診斷心肌炎心肌損傷的有用的參考指標，越來越受到重視。肌鈣蛋白升高原因：心肌炎、直接心臟創(chuàng)傷、胸部鈍器傷、化學治療藥物、心肌浸潤性疾病、心包炎、心肌橫紋肌溶解、PTCA術、肺栓塞、高血壓危象、心衰、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、敗血癥、腎衰竭、酒精性肝硬化、過度勞累。

病毒性心肌炎檢查

心肌肌鈣蛋白:CTnT與cTnI的高敏9病毒學檢查免疫學檢查心電圖:對本病診斷敏感性高，但特異性低，有人認為若無心電圖改變，則臨床上就難以診斷心肌炎，以心律失常尤其是過早搏動為最常見，其中室性早搏占各類過早搏動的70％。其次為房室傳導阻滯(AVB)。以多變?yōu)樘卣鳌線檢查UCG核素心臟檢查病毒學檢查免疫學檢查10

病毒性心肌炎檢查心內膜心肌活檢(EMB)至今仍是金標準。以病理學、免疫組織化學和特異性病毒RNA診斷。有很大的局限性，僅10-20%的病人被檢出，原因是心肌炎的病理變化可能為灶狀、在室壁的中層或外層

病毒性心肌炎檢查心內膜心肌活檢(EMB)11

病毒性心肌炎的診斷現(xiàn)狀

1.病毒性心肌炎的確診相當困難。原因是病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)及多數(shù)輔助檢查均缺乏特異性。如何結合臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結果確診病毒性心肌炎，國際上尚無統(tǒng)一標準。2.目前我國臨床上對急性病毒性心肌炎的診斷多偏寬，有過病毒感染史及心電圖發(fā)現(xiàn)早搏或僅有胸悶、心悸等非特異性癥狀加上某些外周血病毒病原學依據(jù)就診斷為急性病毒性心肌炎，給患者造成一定的精神和經(jīng)濟負擔。過度診斷與安全原則正確處理與醫(yī)療風險

病毒性心肌炎的診斷現(xiàn)狀

1.病毒性心肌炎的確診相當困難。122005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

定義:由病毒感染所致心肌炎病程在3個月以內者稱急性病毒性心肌炎。診斷標準一、病史與體征在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準定義:132005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

二、上述感染后3周內新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變1、竇性心動過速、房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。

2、多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。

3、二個以上導聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準二、上述感染后3周142005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

三、心肌損傷的參考指標病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T（強調定量測定）、CK-MB明顯增高。超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常和(或)核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準152005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

四、病原學依據(jù)1、在急性期從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

2、病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第一份血清升高4倍（2份血清應相隔2周以上）或一次抗體效價≥640者為陽性，320者為可疑陽性（如以1∶32為基礎者則宜以≥256為陽性，128為可疑陽性，根據(jù)不同實驗室標準作決定）。

2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準四、病原學依據(jù)162005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

3、病毒特異性IgM：以≥1∶320者為陽性（按各實驗室診斷標準，需在嚴格質控條件下）。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。

對同時具有上述一、二（1.2.3.中任何一項）、三中任何二項，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時具有四中1.項者，可從病原學上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有四中2.3.項者，在病原學上只能擬診為急性病毒性心肌炎。

2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

3、病毒特異172005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準如患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項或多項表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎。如僅在病毒感染后3周內出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。

2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準如患者有阿斯綜合征發(fā)182005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準對難以明確診斷者，可進行長期隨訪有條件時可做心內膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病理學檢查。

在考慮病毒性心肌炎診斷時，應除外β受體功能亢進、甲狀腺功能亢進癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患，如風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織病、代謝性疾病以及克山?。松讲〉貐^(qū)）等。2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準19病毒性心肌炎鑒別診斷1)誤將心臟神經(jīng)官能癥當作心肌炎。2)將心電圖ST段(T波)變化,右束支阻滯等誤作心肌炎改變。3)將心肌酶增高誤解為心肌炎。4)將室性早搏誤作心肌炎病毒性心肌炎鑒別診斷1)誤將心臟神經(jīng)官能癥當作心肌炎。20臨床病理分類--爆發(fā)性心肌炎常有明顯的病毒感染的前驅癥狀有明顯的左室功能不全且常有心原性休克通常左室不擴大或僅輕度擴大，常有室壁增厚一兩周內完全恢復或死亡感染的組織變化完全恢復正常心肌標記物可升高但也可以正常臨床病理分類--爆發(fā)性心肌炎常有明顯的病毒感染的前驅癥狀21臨床病理分類—急性心肌炎最常見病毒感染時間不確切中度的左室功能不全常有不同程度的左室擴大可發(fā)展成擴心病感染的組織變化完全恢復正常心肌標記物可以正常臨床病理分類—急性心肌炎最常見22臨床病理分類—慢性活動性心肌炎病毒感染時間不確切中度的左室功能不全左室擴大不明顯心功能緩慢惡化并可發(fā)展成限制型心肌病感染的組織變化持續(xù)存在伴纖維化心肌標記物可以正常臨床病理分類—慢性活動性心肌炎病毒感染時間不確切23臨床病理分類—慢性持續(xù)性心肌炎病毒感染時間不確切心功能正常心室結構正常癥狀主要表現(xiàn)為心悸、不典型胸痛、心律失常感染的組織變化持續(xù)存在，主要為淋巴細胞侵潤心肌標記物可以正常臨床病理分類—慢性持續(xù)性心肌炎病毒感染時間不確切24臨床特殊類型—類心肌梗死型有典型或不典型胸痛心功能可以正常典型的心電圖和心肌標記物變化冠脈造影正常預后良好感染的組織變化可完全正常小血管或心肌直接損傷所致臨床特殊類型—類心肌梗死型有典型或不典型胸痛25

病毒性心肌炎治療

病毒性心肌炎的治療總體上仍然缺乏有效而特異的手段，目前仍以綜合治療為主。多數(shù)病人經(jīng)過一段時間休息及對癥治療后能痊愈。

病毒性心肌炎治療

病毒性心肌炎的治療總體上仍然缺26

病毒性心肌炎治療改善心肌細胞營養(yǎng)與代謝藥物應用改善心肌細胞營養(yǎng)與代謝藥物,該類藥物包括維生素C5-15g靜滴，1，6—二磷酸果糖(FDP)5—10g靜滴，qd；輔酶Q10lOmgtid；GIK液或GIK液加25％硫酸鎂5-10ml。萬爽力??

病毒性心肌炎治療改善心肌細胞營養(yǎng)與代謝藥物27

病毒性心肌炎治療現(xiàn)代中藥治療(抗氧自由基）1、黃芪注射液2、丹參酮注射液3、參麥注射液4、葛根素注射液5、注射用雙黃連

病毒性心肌炎治療現(xiàn)代中藥治療(抗氧自由基）28

病毒性心肌炎抗病毒治療關鍵是早期治療

利巴韋林,泛昔洛偉等干擾素靜脈輸注免疫球蛋白

病毒性心肌炎抗病毒治療29VITC價格低廉的抗氧化劑臨床上常選用大劑量維生素C(VC)的抗氧化性來治療病毒性心肌炎大劑量維生素C150-200mg/Kg.dIVQD,療程15-30天大劑量VC在體外實驗已證明能明顯降低病毒滴度,增強心肌活力,減少細胞死亡。另有報道,大劑量VC能明顯提高心肌Na+,K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性,降低心肌鈣含量,減輕心肌炎癥反應,減少細胞死亡,改善預后。近年來有報道,大劑量VC可以改善慢性充血性心衰患者及原發(fā)性擴張性心肌病患者中的血管內皮細胞功能。VITC價格低廉的抗氧化劑30黃芪為豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根。其主要成分為甙類、多糖、氨基酸及微量元素。黃芪主要藥理成分是黃芪總黃酮和黃芪總皂甙,總黃酮能清除體內的自由基,,限制自由基對心肌細胞及亞細胞結構破壞,具有穩(wěn)定細胞膜,保護心肌細胞增加抗缺氧能力,從而對心肌產(chǎn)生保護作用?？傇磉熬哂锌寡趸瘬p傷及促進Na+2K+2ATP酶活性作用,還可使心肌細胞CK減少,降低脂質過氧化物含量,能興奮Na+2K+2ATP酶,使細胞內鈣降低。黃芪可擴張冠狀血管,改善心肌缺血。黃芪能抗病毒及免疫調節(jié)作用，可調節(jié)體液免疫，促進細胞免疫，提高機體免疫力；還具有利尿、保肝、強心等作用。黃芪為豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根。其主要成分為甙類、31病毒性心肌炎:干擾素(IFN)的應用干擾素(IFN)是一類具有高活性、多功能的誘生蛋白，其抗病毒及調節(jié)細胞免疫力的功能已被肯定。許多研究均提示其在病毒感染早期有明顯的抗病毒及保護心肌細胞免受病毒損壞的作用。a—IFN具有廣譜抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖。機體抗病毒能力與干擾素的產(chǎn)生和自然殺傷(NK)細胞活性密切相關，有報道用a—IFN治療心肌炎，對急性期和慢性期實驗性小鼠心肌炎均產(chǎn)生抑制作用。最近有報道將α-IFN用于經(jīng)活檢證實為心肌炎的患者，結果α-IFN治療組患者較常規(guī)治療組患者左室射血分數(shù)及活動耐受力明顯改善。聯(lián)合應用可完全阻斷病毒復制，提示聯(lián)合應用有協(xié)同作用，并可減少單一IFN應用的劑量，達到減少不良反應的目的。病毒性心肌炎:干擾素(IFN)的應用干擾素(IFN)是一類具32病毒性心肌炎治療

免疫抑制劑有關糖皮質激素、硫唑嘌呤、FK506及環(huán)孢素A等免疫抑制劑治療病毒性心肌炎的療效目前存在一定爭議。從心肌炎的免疫性發(fā)病機制和病毒性損傷作用來看，采用抗病毒聯(lián)合免疫調節(jié)的療法可能是將來的治療的方向，但尚有待于大規(guī)模的臨床驗證。病毒性心肌炎治療

免疫抑制劑33

病毒性心肌炎治療醛固酮受體拮抗劑低劑量誘導型一氧化氮合成酶(iONS)抑制劑L-精氨酸(L—NAME)低分子肝素近年開展的自體骨髓干細胞移植，可能為病毒性心肌炎后擴張型心肌病的治療提供另一選擇

病毒性心肌炎治療醛固酮受體拮抗劑34急性重癥病毒性心肌炎治療腎上腺皮質激素(簡稱激素)多數(shù)學者主張病毒性心肌炎急性期最初2周內不用激素。然而在下述情況下應當使用激素而不必考慮感染時間：①嚴重的毒血癥狀；②心源性休克；③嚴重心力衰竭；④高度或完全房室傳導阻滯；⑤持續(xù)性室性心動過速及其他惡性室性心律失常。上述情況下應用激素可抑制抗原抗體反應，有利于局部炎癥和水腫的消除。此時激素雖可能使病程遷延，卻能幫助病人渡過危險期，得益大于風險，應盡早應用。急性重癥病毒性心肌炎治療腎上腺皮質激素(簡稱激素)35抗心肌自身抗體

目前在VMC患者血清中發(fā)現(xiàn)的抗心肌自身抗體已有10余種，包括抗心肌肌凝蛋白抗體、抗線粒體ADP／ATP載體(ANT)抗體、抗M7抗體、抗粘層素抗體、抗心肌G蛋白偶聯(lián)受體抗體等。但大多數(shù)抗體僅為體內自身免疫反應的標志，對心肌組織并無直接損傷。比較肯定可損害心臟結構和功能的自身抗體主要抗ANT抗體?？剐募】贵w產(chǎn)生的機制可能與病毒感染后的交叉反應有關。抗心肌自身抗體目前在VMC患者血清中發(fā)現(xiàn)的抗36謝謝！謝謝！37ThankYou世界觸手可及攜手共進，齊創(chuàng)精品工程ThankYou世界觸手可及攜手共進，齊創(chuàng)精品工程38新病毒性心肌炎診斷治療新病毒性心肌炎診斷治療新病毒性心肌炎診斷治療

病毒性心肌炎

定義：心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細菌、病毒、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所致，后者包括過敏或變態(tài)反應性心肌炎如風濕病以及理化因素或藥物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在3個月以內者稱急性病毒性心肌炎。

新病毒性心肌炎診斷治療新病毒性心肌炎診斷治療新病毒性心肌炎診39

病毒性心肌炎

定義：心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細菌、病毒、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所致，后者包括過敏或變態(tài)反應性心肌炎如風濕病以及理化因素或藥物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在3個月以內者稱急性病毒性心肌炎。

病毒性心肌炎

定義：40

病毒性心肌炎病因

1.幾乎所有的人類病毒感染均可累及心臟,其中腸道病毒最常見，而腸道病毒中又以柯薩奇B組病毒占大部分；人類腺病毒也被認為是可能的重要病毒之一，巨細胞病毒、皰疹病毒、EB病毒、流感和副流感病毒、微小病毒及腮腺炎病毒也占少量比例。2.近年，日本學者連續(xù)報道丙型肝炎病毒感染在心肌疾病中也起重要作用。此外HIV的感染與心肌疾病的發(fā)生也有關聯(lián)。

病毒性心肌炎病因

1.幾乎所有的人類病毒感染均可累及心臟41

病毒性心肌炎的損傷機制

1,病毒的感染和復制直接導致的心肌損傷2,免疫反應細胞介導的心肌損傷：T淋巴細胞，NK細胞，巨噬細胞自身免疫介導的心肌損傷：包括自身反應性殺傷性T淋巴細胞及心臟反應性抗體的作用

病毒中和抗體的作用3,生化機制:細胞因子和NO的作用實驗證明，白介素-I,-VI，IFN-γ及腫瘤壞死因子(TNF-α)也參與心肌炎發(fā)病的免疫機制。

微血管損傷引起心臟功能和結構損害

病毒性心肌炎的損傷機制

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病毒性心肌炎臨床病理聯(lián)系

病理:間質炎癥為主,嚴重時心肌受累病變范圍大小不一，可為彌漫性或局限性。成人病變多較輕。隨病程發(fā)展可為急性或慢性。在顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)細胞浸潤，以單核細胞為主。心肌細胞可有變性、溶解或壞死?？珊喜⑿陌祝蔀椴《拘孕陌募⊙?。病變常涉及心臟的起搏與傳導系統(tǒng)如竇房結、房室結、房室束和束支，成為心律失常的發(fā)病基礎。

病毒性心肌炎臨床病理聯(lián)系

病理:間質炎癥為43

病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)

1.輕者可無自覺癥狀；嚴重者可表現(xiàn)為猝死、嚴重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，導致急性期死亡；也可表現(xiàn)為各種心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。2.成人病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)大多較新生兒和兒童病毒性心肌炎為輕，急性期死亡率低，大部分病例預后良好。3.但暴發(fā)型與重型患者少數(shù)可出現(xiàn)急性期后持續(xù)心腔擴大和(或)心功能不全，臨床表現(xiàn)與擴張型心肌病類同，又被稱為“亞急性或慢性心肌炎”、“擴張型心肌病綜合征”等。這些患者的自然病程不盡相同。部分患者病情進行性發(fā)展，心腔擴大和心力衰竭致死；也有少數(shù)心腔擴大，而無心力衰竭的臨床表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年后，未經(jīng)治療，心功能改善并保持穩(wěn)定；其中一部分患者可能再度病情惡化，預后不佳。

-2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)

1.輕者可無自覺癥狀；嚴重者可表現(xiàn)44

病毒性心肌炎臨床特點

本病有下述臨床特點：1．發(fā)病年齡以兒童和青少年多見。且年齡越小，往往病情越重2．半數(shù)患者病前1-3周內有上呼吸道或消化道感染史，即所謂“上感綜合征”。3．心臟受累表現(xiàn)常有心悸、氣促、心前區(qū)不適或隱痛等。4．部分病例表現(xiàn)不典型。5．成人病毒性心肌炎癥狀多，體征少。6．成人病毒性心肌炎以心電圖異常(包括心律失常)為主要表現(xiàn)者不少。7．成人病毒性心肌炎多數(shù)較輕，預后良好。

病毒性心肌炎臨床特點

本病有下述臨床特點：45

病毒性心肌炎心肌酶變化特點

心肌酶譜:急性期階段可升高，但多程度不高,也不出現(xiàn)如急性心肌梗死的動態(tài)變化，可持續(xù)相當時間,可表現(xiàn)為不規(guī)則,間斷反復。一般認為陽性率不高。重癥心肌炎，大多都有酶譜升高。心肌酶活性開始升高及達峰值的時間和程度存在著較大的個體差異

病毒性心肌炎心肌酶變化特點

心肌酶譜:46

病毒性心肌炎檢查

心肌肌鈣蛋白:CTnT與cTnI的高敏感性和高特異性使之成為診斷心肌炎心肌損傷的有用的參考指標，越來越受到重視。肌鈣蛋白升高原因：心肌炎、直接心臟創(chuàng)傷、胸部鈍器傷、化學治療藥物、心肌浸潤性疾病、心包炎、心肌橫紋肌溶解、PTCA術、肺栓塞、高血壓危象、心衰、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、敗血癥、腎衰竭、酒精性肝硬化、過度勞累。

病毒性心肌炎檢查

心肌肌鈣蛋白:CTnT與cTnI的高敏47病毒學檢查免疫學檢查心電圖:對本病診斷敏感性高，但特異性低，有人認為若無心電圖改變，則臨床上就難以診斷心肌炎，以心律失常尤其是過早搏動為最常見，其中室性早搏占各類過早搏動的70％。其次為房室傳導阻滯(AVB)。以多變?yōu)樘卣鳌線檢查UCG核素心臟檢查病毒學檢查免疫學檢查48

病毒性心肌炎檢查心內膜心肌活檢(EMB)至今仍是金標準。以病理學、免疫組織化學和特異性病毒RNA診斷。有很大的局限性，僅10-20%的病人被檢出，原因是心肌炎的病理變化可能為灶狀、在室壁的中層或外層

病毒性心肌炎檢查心內膜心肌活檢(EMB)49

病毒性心肌炎的診斷現(xiàn)狀

1.病毒性心肌炎的確診相當困難。原因是病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)及多數(shù)輔助檢查均缺乏特異性。如何結合臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結果確診病毒性心肌炎，國際上尚無統(tǒng)一標準。2.目前我國臨床上對急性病毒性心肌炎的診斷多偏寬，有過病毒感染史及心電圖發(fā)現(xiàn)早搏或僅有胸悶、心悸等非特異性癥狀加上某些外周血病毒病原學依據(jù)就診斷為急性病毒性心肌炎，給患者造成一定的精神和經(jīng)濟負擔。過度診斷與安全原則正確處理與醫(yī)療風險

病毒性心肌炎的診斷現(xiàn)狀

1.病毒性心肌炎的確診相當困難。502005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

定義:由病毒感染所致心肌炎病程在3個月以內者稱急性病毒性心肌炎。診斷標準一、病史與體征在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準定義:512005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

二、上述感染后3周內新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變1、竇性心動過速、房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。

2、多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。

3、二個以上導聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準二、上述感染后3周522005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

三、心肌損傷的參考指標病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T（強調定量測定）、CK-MB明顯增高。超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常和(或)核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準532005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

四、病原學依據(jù)1、在急性期從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

2、病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第一份血清升高4倍（2份血清應相隔2周以上）或一次抗體效價≥640者為陽性，320者為可疑陽性（如以1∶32為基礎者則宜以≥256為陽性，128為可疑陽性，根據(jù)不同實驗室標準作決定）。

2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準四、病原學依據(jù)542005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

3、病毒特異性IgM：以≥1∶320者為陽性（按各實驗室診斷標準，需在嚴格質控條件下）。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。

對同時具有上述一、二（1.2.3.中任何一項）、三中任何二項，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時具有四中1.項者，可從病原學上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有四中2.3.項者，在病原學上只能擬診為急性病毒性心肌炎。

2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

3、病毒特異552005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準如患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項或多項表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎。如僅在病毒感染后3周內出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。

2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準如患者有阿斯綜合征發(fā)562005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準對難以明確診斷者，可進行長期隨訪有條件時可做心內膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病理學檢查。

在考慮病毒性心肌炎診斷時，應除外β受體功能亢進、甲狀腺功能亢進癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患，如風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織病、代謝性疾病以及克山?。松讲〉貐^(qū)）等。2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準57病毒性心肌炎鑒別診斷1)誤將心臟神經(jīng)官能癥當作心肌炎。2)將心電圖ST段(T波)變化,右束支阻滯等誤作心肌炎改變。3)將心肌酶增高誤解為心肌炎。4)將室性早搏誤作心肌炎病毒性心肌炎鑒別診斷1)誤將心臟神經(jīng)官能癥當作心肌炎。58臨床病理分類--爆發(fā)性心肌炎常有明顯的病毒感染的前驅癥狀有明顯的左室功能不全且常有心原性休克通常左室不擴大或僅輕度擴大，常有室壁增厚一兩周內完全恢復或死亡感染的組織變化完全恢復正常心肌標記物可升高但也可以正常臨床病理分類--爆發(fā)性心肌炎常有明顯的病毒感染的前驅癥狀59臨床病理分類—急性心肌炎最常見病毒感染時間不確切中度的左室功能不全常有不同程度的左室擴大可發(fā)展成擴心病感染的組織變化完全恢復正常心肌標記物可以正常臨床病理分類—急性心肌炎最常見60臨床病理分類—慢性活動性心肌炎病毒感染時間不確切中度的左室功能不全左室擴大不明顯心功能緩慢惡化并可發(fā)展成限制型心肌病感染的組織變化持續(xù)存在伴纖維化心肌標記物可以正常臨床病理分類—慢性活動性心肌炎病毒感染時間不確切61臨床病理分類—慢性持續(xù)性心肌炎病毒感染時間不確切心功能正常心室結構正常癥狀主要表現(xiàn)為心悸、不典型胸痛、心律失常感染的組織變化持續(xù)存在，主要為淋巴細胞侵潤心肌標記物可以正常臨床病理分類—慢性持續(xù)性心肌炎病毒感染時間不確切62臨床特殊類型—類心肌梗死型有典型或不典型胸痛心功能可以正常典型的心電圖和心肌標記物變化冠脈造影正常預后良好感染的組織變化可完全正常小血管或心肌直接損傷所致臨床特殊類型—類心肌梗死型有典型或不典型胸痛63

病毒性心肌炎治療

病毒性心肌炎的治療總體上仍然缺乏有效而特異的手段，目前仍以綜合治療為主。多數(shù)病人經(jīng)過一段時間休息及對癥治療后能痊愈。

病毒性心肌炎治療

病毒性心肌炎的治療總體上仍然缺64

病毒性心肌炎治療改善心肌細胞營養(yǎng)與代謝藥物應用改善心肌細胞營養(yǎng)與代謝藥物,該類藥物包括維生素C5-15g靜滴，1，6—二磷酸果糖(FDP)5—10g靜滴，qd；輔酶Q10lOmgtid；GIK液或GIK液加25％硫酸鎂5-10ml。萬爽力??

病毒性心肌炎治療改善心肌細胞營養(yǎng)與代謝藥物65

病毒性心肌炎治療現(xiàn)代中藥治療(抗氧自由基）1、黃芪注射液2、丹參酮注射液3、參麥注射液4、葛根素注射液5、注射用雙黃連

病毒性心肌炎治療現(xiàn)代中藥治療(抗氧自由基）66

病毒性心肌炎抗病毒治療關鍵是早期治療

利巴韋林,泛昔洛偉等干擾素靜脈輸注免疫球蛋白

病毒性心肌炎抗病毒治療67VITC價格低廉的抗氧化劑臨床上常選用大劑量維生素C(VC)的抗氧化性來治療病毒性心肌炎大劑量維生素C150-200mg/Kg.dIVQD,療程15-30天大劑量VC在體外實驗已證明能明顯降低病毒滴度,增強心肌活力,減少細胞死亡。另有報道,大劑量VC能明顯提高心肌Na+,K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性,降低心肌鈣含量,減輕心肌炎癥反應,減少細胞死亡,改善預后。近年來有報道,大劑量VC可以改善慢性充血性心衰患者及原發(fā)性擴張性心肌病患者中的血管內皮細胞功能。VITC價格低廉的抗氧化劑68黃芪為豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根。其主要成分為甙類、多糖、氨基酸及