內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)1第二十三章血脂異常和

脂蛋白異常血癥趙家軍山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科山東省內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心山東省臨床醫(yī)學(xué)研究院內(nèi)分泌代謝研究所第二十三章血脂異常和

脂蛋白異常2內(nèi)容

血脂和脂蛋白概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防和預(yù)后內(nèi)容血脂和脂蛋白概述3一、血脂和脂蛋白概述定義血脂、脂蛋白和載脂蛋白脂蛋白及其代謝血脂及其代謝分類一、血脂和脂蛋白概述定義4（一）定義血脂異常（dyslipidemia）指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和/或甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇降低由于脂質(zhì)不溶或微溶于水，在血漿中與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在，血脂異常實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥（dyslipoproteinemia）（一）定義血脂異常（dyslipidemia）指血漿中脂質(zhì)量5（二）血脂、脂蛋白和載脂蛋白血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱血漿脂蛋白是由蛋白質(zhì)[載脂蛋白（apoprotein，Apo）]和甘油三酯、膽固醇、磷脂等組成的球形大分子復(fù)合物。血漿脂蛋白分為5大類載脂蛋白是脂蛋白中的蛋白質(zhì)，在血漿中與脂質(zhì)結(jié)合形成水溶性物質(zhì)，成為轉(zhuǎn)運(yùn)脂類的載體，并參與酶活動(dòng)的調(diào)節(jié)以及脂蛋白與細(xì)胞膜受體的識(shí)別和結(jié)合反應(yīng)。已發(fā)現(xiàn)有20多種（二）血脂、脂蛋白和載脂蛋白血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯6脂蛋白示意圖脂蛋白示意圖7脂蛋白的主要特性脂蛋白主要來源主要脂質(zhì)主要Apo主要功能CM腸道飲食甘油三酯B48,C,E運(yùn)送外源

甘油三酯到

外周組織VLDL肝臟肝臟甘油三酯B100,CE運(yùn)送內(nèi)源甘油三酯到

外周組織LDLVLDL膽固醇酯B100

運(yùn)送內(nèi)源分解代謝膽固醇到

外周組織HDL肝臟、腸道膽固醇酯A，C逆向轉(zhuǎn)運(yùn)

膽固醇脂蛋白的主要特性81.脂蛋白及其代謝脂蛋白有兩條代謝途徑：

（一）外源性代謝途徑：指飲食攝人的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程（二）內(nèi)源性代謝途徑：是指由肝臟合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，以及LDL被肝臟或其他器官代謝的過程此外，還有一個(gè)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，即HDL將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝再循環(huán)1.脂蛋白及其代謝脂蛋白有兩條代謝途徑：9外源性-途徑-內(nèi)源性飲食中膽固醇膽酸+膽固醇甘油三酯脂酶肝周圍組織游離膽固醇脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游離脂肪酸游離脂肪酸腸LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒殘余外源性-途徑-內(nèi)源性飲食中膽固醇膽酸甘油三酯脂酶肝周101.脂蛋白及其代謝乳糜微粒

顆粒最大，密度最小，富含甘油三酯，Apo比例最小

主要功能是把外源性甘油三酯運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織1.脂蛋白及其代謝乳糜微粒

顆粒最大，密度最小，富含甘油三酯11

capillaryCMmatureCMhydrolyzeTGinCMactivatedApoC-ⅡApoELPL（activated（recognizedofLPL)byCMRrecept)

HDLCMR

liverreturnApoC-Ⅱ乳糜微粒是運(yùn)輸外源甘油三酯的主要形式intestinePeripheraltissuesFAreturnApoC-Ⅱ乳糜微粒是運(yùn)輸外源甘油三酯的主要121.脂蛋白及其代謝極低密度脂蛋白（VLDL）

顆粒比CM小，密度約為1，富含甘油三酯，含膽固醇、磷脂和Apo比例增大

主要功能是把內(nèi)源性甘油三酯運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織，向外周組織提供膽固醇

VLDL水平升高是冠心病的危險(xiǎn)因素1.脂蛋白及其代謝極低密度脂蛋白（VLDL）

顆粒比CM13LPLactivated

VLDLhydrolysisTGinVLDL

ApoC-ⅡApoEFAutilization

ApoC-Ⅱ、cholesterol

orstorage

lecithoidinextrahepatictissues

HDLIDL

cholesterolester

LDL（richofestercholesterol)VLDL是運(yùn)輸內(nèi)源性甘油三酯的主要形式LIVERExtrahepatictissuesHLVLDL是運(yùn)輸內(nèi)源性甘油三酯的主要形式LIVERExtrah141.脂蛋白及其代謝低密度脂蛋白（LDL）

顆粒比VLDL小，密度比VIDL高，膽固醇比例特別大

主要功能是將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織，為導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要脂蛋白

經(jīng)過氧化或其它化學(xué)修飾后的LDL，具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用

LDL分為L(zhǎng)DL2和LDL3，其中LDL3為小而致密的LDL（sLDL）。由于小顆粒LDL容易進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，更易被氧化修飾，所以具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。1.脂蛋白及其代謝低密度脂蛋白（LDL）

顆粒比VLDL15LDLinbloodLDLreceptorintissueRecognized&bindedbyApoB,EinLDLenteredintotissueLysosomeenzymecholesterolfattyacidApoB、EbreakdownVLDLLDL是把肝內(nèi)合成的膽固醇

轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織的主要形式2/3LDL受體代謝1/3巨噬、內(nèi)皮細(xì)胞腎上腺皮質(zhì)、

卵巢、睪丸LDLinbloodLDL161.脂蛋白及其代謝高密度脂蛋白（HDL）

顆粒最小，密度最高，蛋白質(zhì)和脂肪含量各半

主要功能是將外周組織包括動(dòng)脈壁在內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝，這一過程稱為膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)，可能是HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化的主要機(jī)制

HDL-C低水平是動(dòng)脈粥樣硬化和早發(fā)CVD風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)強(qiáng)烈、獨(dú)立且呈負(fù)相關(guān)的預(yù)測(cè)因子1.脂蛋白及其代謝高密度脂蛋白（HDL）

顆粒最小，密度17

LCATinbloodLiverHDLHDLinbloodCHinHDLcell（ApoA、E、（dishing）esterifyC、D）（CH、lecithoid，

Peripheraltissues）

ApoC、EApoC-Ⅱ

CM、VLDL

HDLsynthesizedmatureHDLinintestine（globular）

CCE

VLDLCMIDLtakenbyliver殘骸CETP

HDL是把肝外組織的膽固醇運(yùn)送到肝臟并代謝的主要形式

殘骸CETPHDL是把肝外組織的膽固醇運(yùn)送到肝臟并代謝的182.血脂及其代謝（1）膽固醇：食物中的膽固醇（外源性）主要為游離膽固醇，在小腸腔內(nèi)與磷脂、膽酸結(jié)合成微粒，在腸黏膜吸收后與長(zhǎng)鏈脂肪酸結(jié)合形成膽固醇酯。大部分膽固醇酯形成CM，少量組成VLDL，經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)。內(nèi)源性膽固醇在肝和小腸黏膜由乙酸合成而來，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代謝產(chǎn)生的乙酰輔酶A是合成膽固醇的基質(zhì)，合成過程受3羥基-3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶催化。循環(huán)中膽固醇的去路包括構(gòu)成細(xì)胞膜，生成類固醇激素、維生素D、膽酸鹽，儲(chǔ)存于組織等。排入腸腔的膽固醇和膽酸鹽可再吸收經(jīng)腸肝循環(huán)回收肝臟再利用。未被吸收的膽固醇在小腸下段轉(zhuǎn)化為類固醇隨糞便排出2.血脂及其代謝（1）膽固醇：192.血脂及其代謝(2)甘油三酯:外源性甘油三酯來自食物，消化、吸收后成為乳糜微粒的主要成分內(nèi)源性甘油三酯主要由小腸（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，構(gòu)成脂蛋白（主要是VLDL）后進(jìn)入血液。血中的甘油三酯是機(jī)體恒定的能量來源，它在LPL作用下分解為FFA供肌細(xì)胞氧化或儲(chǔ)存于脂肪組織。脂肪組織中的脂肪又可被脂肪酶水解為FFA和甘油，進(jìn)入循環(huán)后供其他組織利用2.血脂及其代謝(2)甘油三酯:20（三）分類表型分類基于是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病分類基因分類（三）分類表型分類211.表型分類（WHO，1970）表型血漿4℃過夜外觀TCTGCMVLDLLDL備注I奶油上層，下層混濁↑→↑↑↑↑↑↑↑→易發(fā)胰腺炎IIa透明↑↑→→→↑↑易發(fā)冠心病IIb透明↑↑↑↑→↑↑易發(fā)冠心病III奶油上層，下層混濁↑↑↑↑↑↑↓易發(fā)冠心病IV混濁↑→↑↑→↑↑→易發(fā)冠心病V奶油上層，下層混濁↑↑↑↑↑↑↓→易發(fā)胰腺炎

注:↑示濃度升高;→示濃度正常;↓示濃度降低1.表型分類（WHO，1970）表型血漿4℃過夜外觀TCTG22血脂異常的簡(jiǎn)易分型分型

TCTG相當(dāng)于WHO表型*高膽固醇血癥↑↑IIa高甘油三酯血癥↑↑IV（I）混合性高脂血癥↑↑↑↑IIb（III，IV，V）注:*括弧內(nèi)為少見類型血脂異常的簡(jiǎn)易分型232.基于是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病分類：分為原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常兩大類。繼發(fā)性血脂異?？捎扇硐到y(tǒng)性疾病所引起，也可由于應(yīng)用某些藥物所引起。原發(fā)性血脂異常占血脂異常的絕大多數(shù)，因遺傳基因缺陷，或與環(huán)境因素相互作用引起。原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常可同時(shí)存在2.基于是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病分類：243.基因分類相當(dāng)一部分血脂異?；颊叽嬖谝粋€(gè)或多個(gè)遺傳基因缺陷，由基因缺陷所致的血脂異常有明顯的遺傳傾向，多具有家族聚集性，稱為家族性脂蛋白異常血癥，如家族性混合型高脂血癥、家族性高甘油三酯血癥、家族性高膽固醇血癥等原因不明的稱為散發(fā)性或多基因性脂蛋白異常血癥3.基因分類相當(dāng)一部分血脂異?；颊叽嬖谝粋€(gè)或多個(gè)遺傳基因缺陷25二、病因和發(fā)病機(jī)制脂蛋白代謝過程極為復(fù)雜，不論何種病因，若引起脂質(zhì)來源、脂蛋白合成、代謝過程關(guān)鍵酶異?；蚪到膺^程受體通路障礙等，均可能導(dǎo)致血脂異常二、病因和發(fā)病機(jī)制脂蛋白代謝過程極為復(fù)雜，不論何種病因，若引26（一）原發(fā)性血脂異常家族性脂蛋白異常血癥基因缺陷所致某些突變基因已經(jīng)闡明如家族性脂蛋白脂酶(LPL)缺乏癥和家族性ApoCⅡ缺乏癥可因?yàn)镃M、VLDL降解障礙引起I型或V型脂蛋白異常血癥家族性高膽固醇血癥由于LDL受體缺陷影響LDL的分解代謝，家族性ApoB100缺陷癥由于LDL結(jié)構(gòu)異常影響與LDL受體的結(jié)合，二者主要表現(xiàn)為Ⅱa型脂蛋白異常血癥等（一）原發(fā)性血脂異常家族性脂蛋白異常血癥27（一）原發(fā)性血脂異常大多數(shù)原發(fā)性血脂異常原因不明多個(gè)基因與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果環(huán)境因素包括不良的飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)不足、肥胖、年齡增加以及吸煙、酗酒等臨床上血脂異常與肥胖癥、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊∠喟榘l(fā)生，與胰島素抵抗有關(guān)，稱為代謝綜合征血脂異?？赡軈⑴c上述疾病的發(fā)病，至少是其危險(xiǎn)因素，或與上述疾病有共同的遺傳或環(huán)境基礎(chǔ)（一）原發(fā)性血脂異常大多數(shù)原發(fā)性血脂異常原因不明28（二）繼發(fā)性血脂異常1．全身系統(tǒng)性疾病如糖尿病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤、過量飲酒等引起血脂異常2．藥物如噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)脂肪分解、血漿TC和TG水平升高（二）繼發(fā)性血脂異常1．全身系統(tǒng)性疾病如糖尿病、甲狀腺功29三、臨床表現(xiàn)血脂異常可見于不同年齡、性別，患病率隨年齡而增高,高膽固醇血癥高峰在50-69歲，50歲以前男性高于女性，50歲以后女性高于男性某些家族性血脂異?？砂l(fā)生于嬰幼兒多數(shù)血脂異常患者無任何癥狀和異常體征，而于常規(guī)血液生化檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)血脂異?？梢娪诓煌挲g、性別，患病率隨年齡而增高30（一）黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變黃色瘤局限性皮膚隆起，顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，多呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹形狀，質(zhì)地一般柔軟，最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤（一）黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變黃色瘤31（一）黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變?cè)绨l(fā)性角膜環(huán)

出現(xiàn)于40歲以下，

多伴有血脂異常。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可產(chǎn)生脂血癥眼底改變（一）黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變?cè)绨l(fā)性角膜環(huán)

出現(xiàn)32（二）動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)在血管內(nèi)皮下沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化引起早發(fā)性和進(jìn)展迅速的心腦血管和周圍血管病變某些家族性血脂異?？捎谇啻浩谇鞍l(fā)生冠心病，甚至心肌梗死（二）動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)在血管內(nèi)皮下沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化33動(dòng)脈粥樣硬化引起的全身疾病表現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)臟動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化下肢動(dòng)脈粥樣硬化急性腦血管病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病主動(dòng)脈瘤血管性癡呆夾層動(dòng)脈瘤頑固性高血壓腸系膜動(dòng)脈血栓間歇性跛行壞疽急性腦血管病主要累及大型彈力型動(dòng)脈（如主動(dòng)脈）和中型彈力型動(dòng)脈（冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈最多）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化的最常見類型，是造成我國(guó)成年人死亡的頭號(hào)殺手！顧東風(fēng),JiangHe,吳錫桂,等.中國(guó)成人主要死亡原因及其危險(xiǎn)因素.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制2006;14(3):149-154.動(dòng)脈粥樣硬化引起的全身疾病表現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)34（三）其它嚴(yán)重的高膽固醇血癥可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（尤其超過10mmol/L）可引起急性胰腺炎（三）其它嚴(yán)重的高膽固醇血癥可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎35四、實(shí)驗(yàn)室檢查血脂異常是通過實(shí)驗(yàn)室檢查而發(fā)現(xiàn)、診斷及分型的測(cè)定空腹（禁食12～14小時(shí)）血漿或血清TC、TG、LDL-C和HDL-C抽血前的最后一餐應(yīng)忌食高脂食物和禁酒四、實(shí)驗(yàn)室檢查血脂異常是通過實(shí)驗(yàn)室檢查而發(fā)現(xiàn)、診斷及分型的36五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷37（一）診斷詳細(xì)詢問病史，包括個(gè)人飲食和生活習(xí)慣、有無引起繼發(fā)性血脂異常的相關(guān)疾病、引起血脂異常的藥物應(yīng)用史以及家族史體格檢查須全面、系統(tǒng)，并注意有無黃色瘤、角膜環(huán)和脂血癥眼底改變等首次發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí)應(yīng)在2～4周內(nèi)復(fù)查，若仍屬異常，則可確立診斷從預(yù)防的角度出發(fā)，建議20歲以上的成年人至少每5年測(cè)定一次血脂，40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年進(jìn)行血脂檢查；對(duì)于缺血性心血管疾病及其高危人群，則應(yīng)每3～6個(gè)月測(cè)量一次（一）診斷詳細(xì)詢問病史，包括個(gè)人飲食和生活習(xí)慣、有無引起繼發(fā)38（一）診斷血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象包括①已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者；②有高血壓、糖尿病、肥胖、過量飲酒以及吸煙者；③有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)者；④有皮膚黃色瘤者；⑤有家族性高脂血癥者。（一）診斷血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象包括39（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)TCHDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)>1.04(40)<1.76(150)邊緣升高5.18-6.18(200-239)3.37-4.13(130-159)1.76-2.26(150-199)升高≥6.19(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.27(200)降低<1.04(40)中國(guó)血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)【mmol/L(mg/dl)，2007年】中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007年）（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)TCHDL-CHDL-CTG合適范圍<540（三）分類診斷根據(jù)前述系統(tǒng)進(jìn)行表型分類鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常對(duì)原發(fā)性家族性脂蛋白異常血癥可進(jìn)行基因診斷（三）分類診斷根據(jù)前述系統(tǒng)進(jìn)行表型分類41六、治療糾正血脂異常的目的在于降低缺血性心血管疾（冠心病和缺血性腦卒中）的患病率和死亡率。TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危險(xiǎn)因素，其中以LDL-C最為重要，而HDL-C則被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)因素六、治療糾正血脂異常的目的在于降低缺血性心血管疾（冠心病和缺42血脂異常危險(xiǎn)分層方案

mmol/L(mg/dl)

危險(xiǎn)分層TC5.18-6.19(200-239)或LDL-C3.37-4.14(130-159)TC≥6.19(240)或LDL-C≥4.14(160)無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007年）血脂異常危險(xiǎn)分層方案

mmol/L(mg/dl)

危險(xiǎn)分層T43心血管病主要危險(xiǎn)因素血脂異常（TC、LDL-C、TG）高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）吸煙肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90cm）低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C<40mg/dl）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)生心肌梗死時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）男性HDL-C≥1.55mmol/L（60mg/d1）為負(fù)性危險(xiǎn)因素，它的出現(xiàn)可抵消一個(gè)危險(xiǎn)因素。中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007年）心血管病主要危險(xiǎn)因素血脂異常（TC、LDL-C、TG）中國(guó)成44危險(xiǎn)分層低?；颊咧?0年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性<5％中?；颊咧竘0年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性為5％～10％高危患者為冠心病或冠心病等危癥，10年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性為10％～15％極高?；颊咧讣毙怨跔顒?dòng)脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007年）危險(xiǎn)分層低?；颊咧?0年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性<5％中國(guó)45冠心病等危癥非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管事件的危險(xiǎn)大于15%①有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化，包括缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ缍虝盒阅X缺血）等②糖尿病③有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)大于20％。中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007年）冠心病等危癥非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已46血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及目標(biāo)值目標(biāo)值

mmol/L(mg/dl)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危TC>6.21(240)LDL-C>4.14(160)TC>6.99(270)LDL-C>4.92(190)TC<6.21(240)LDL-C<4.14(160)中危TC>5.2(200)LDL-C>3.41(130)TC>6.21(240)LDL-C>4.14(160)TC<5.2（200）LDL-C<3.41(130)高危TC>4.14(160)LDL-C>2.6(100)TC>4.14(160)LDL-C>2.6(100)TC<4.14(160)LDL-C<2.6(100)極高危TC>4.14(160)LDL-C>2.07(80)TC>4.14(160)LDL-C>2.07(80)TC<3.1(120)LDL-C<2.07(80)中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007年）血脂異常患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及目標(biāo)值目標(biāo)值

mmol/L(m47（一）治療原則1．繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主

如糖尿病、甲狀腺功能減退癥經(jīng)控制后，血脂有可能恢復(fù)正常。但是原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異?？赡芡瑫r(shí)存在，如原發(fā)病治療治愈或改善后，血脂異常仍然存在，考慮同時(shí)有原發(fā)性血脂異常，需給予治療2．治療措施應(yīng)是綜合性的。生活方式干預(yù)是首要的基本的治療措施，藥物治療需嚴(yán)格掌握指征，必要時(shí)考慮血漿凈化療法或外科治療，基因治療尚在探索之中3．防治目標(biāo)水平，治療血脂異常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病（一）治療原則1．繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主48（二）生活方式干預(yù)1．醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療為治療血脂異常的基礎(chǔ)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持。根據(jù)血脂異常的程度、分型以及性別、年齡和勞動(dòng)強(qiáng)度等制訂食譜。飲食中減少飽和脂肪酸攝入(＜總熱量的7%)和膽固醇攝入(＜200mg/d)，補(bǔ)充植物固醇（plantstanols，2g/d）和可溶性纖維(10～25g/d)。2．增加有規(guī)律的體力活動(dòng)控制體重，保持合適的BMI。3．其他戒煙、限鹽、限制飲酒，禁烈性酒（二）生活方式干預(yù)1．醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療為治療血脂異常的基礎(chǔ)，49（三）藥物治療1．常用調(diào)脂藥物（1）HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）（2）苯氧芳酸類（貝特類）（3）煙酸類（4）膽酸螯合劑（樹脂類）（5）腸道膽固醇吸收抑制劑（6）普羅布考（7）n-3脂肪酸制劑：n-3（ω-3）（三）藥物治療1．常用調(diào)脂藥物50（1）HMG-COA還原酶抑制劑（他汀類）作用機(jī)制可競(jìng)爭(zhēng)性與HMG-COA還原酶結(jié)合，抑制體內(nèi)膽固醇的合成，加速LDL分解主要降低TC和LDL-C，一定程度上降低TG和VLDL，輕度升高HDL-C水平適應(yīng)癥：高膽固醇血癥的首選藥物，用于高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥

（1）HMG-COA還原酶抑制劑（他汀類）作用機(jī)制51（1）HMG-COA還原酶抑制劑（他汀類）洛伐他?。╨ovastatin，美降之）10-80mg/d（常用20mg/d）辛伐他汀（simvastatin，舒降之）5-40mg/d（常用10mg/d）普伐他汀（pravastatin，普拉固）10-40mg/d（常用20mg/d）氟伐他?。╢luvastatin，來適可）10-40mg/d（常用20mg/d）阿托伐他?。╝torvastatin，立普妥）10～80mg/d（常用10mg/d）瑞舒伐他?。╮osuvastatin，可定）10-40mg/d（常用10mg/d）阿托伐他汀可在任何時(shí)間服藥外，其余均為每晚頓服（1）HMG-COA還原酶抑制劑（他汀類）洛伐他?。╨ova52（1）HMG-COA還原酶抑制劑（他汀類）常見的不良反應(yīng)消化道癥狀(惡心、腹脹等）少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)轉(zhuǎn)氨酶升高(2%)，多與合并用藥有關(guān)，如貝特類藥物、抗生素、抗癌藥等

若轉(zhuǎn)氨酶在正常上線2-3倍，建議降低藥物劑量或停用并密切觀察患者肝功肌?。?/1000），橫紋肌溶解癥（1~2/10萬若與紅霉素、環(huán)孢霉素、煙酸、及貝特類合用，則發(fā)生肌病危險(xiǎn)性增加10%~30%。他汀類不宜用于兒童、孕婦、哺乳期婦女（1）HMG-COA還原酶抑制劑（他汀類）常見的不良反應(yīng)53（2）苯氧芳酸類（貝特類）作用機(jī)制激活過氧化體增殖物激活受體PPARα(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorα)，刺激apoCⅢ、LPL、apoAI等基因的表達(dá)，抑制ApoCⅢ基因表達(dá)，增強(qiáng)LPL的脂解活性主要降低TG、VLDL-C，在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C適應(yīng)證：高TG血癥和以TG升高為主的混合性高脂血癥（2）苯氧芳酸類（貝特類）作用機(jī)制54（2）苯氧芳酸類（貝特類）非諾貝特（fenofibrate，力平脂）每次200mg(膠囊)或160mg(片)，1次/d；與餐同服，160mg片劑也可在其它時(shí)間服用苯扎貝特（benzafibrate,必降脂，阿貝他）每次0.2g，3次/d；或緩釋型0.4g，每晚1次吉非貝齊（gemfibrozil，吉非羅齊，諾衡），每次0.6g，3次/d，因副作用大，臨床上已很少應(yīng)用。（2）苯氧芳酸類（貝特類）非諾貝特（fenofibrate，55不良反應(yīng)：主要為胃腸道：口干、食欲減退、大便次數(shù)增多偶見血清轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮或肌酐升高偶有肌炎、肌病和橫紋肌溶解綜合征加強(qiáng)抗凝藥的作用，合用時(shí)抗凝藥量宜減少1/3~1/2禁忌癥：有膽囊病史，嚴(yán)重肝、腎功能全，原發(fā)性膽汁性肝硬化或不明原因的肝功能持續(xù)異常兒童、孕婦、哺乳期婦女忌用。（2）苯氧芳酸類（貝特類）不良反應(yīng)：（2）苯氧芳酸類（貝特類）56（3）煙酸類

作用機(jī)制通過抑制cAMP的形成，降低甘油三酯酶活性，減少肝內(nèi)VLDL合成，進(jìn)而減少IDL和LDL，并抑制肝細(xì)胞利用輔酶A合成膽固醇。降低TC、TG、LDL-C，在一定程度上升高HDL-C適應(yīng)證：高TG血癥和以TG升高為主的混合性高脂血癥（3）煙酸類作用機(jī)制57（3）煙酸類

煙酸（nicotinicacid，niacin）因出現(xiàn)面部潮紅、胃腸不良反應(yīng)較多，一般難以耐受，現(xiàn)多已不用煙酸緩釋片：能顯著改善藥物耐受性及安全性，從低劑量開始，漸增至理想劑量，推薦劑量為1～2g，每晚一次用藥阿昔莫司（acipimox，氧甲吡嗪）：煙酸衍生物，0.25g，每天1～3次，餐后口服，副作用較少，可改善葡萄糖耐量，不引起尿酸代謝變化（3）煙酸類煙酸（nicotinicacid，niaci58（4）膽酸螯合劑（樹脂類）作用機(jī)制屬堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促使膽酸隨糞便排出，阻斷其TC的重吸收；上調(diào)肝細(xì)胞的LDL受體，加速由TC合成膽酸，增加血中LDL清除，降低TC和LDL-C主要降低TC,對(duì)高甘油三酯血癥無效適應(yīng)證：高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥（4）膽酸螯合劑（樹脂類）作用機(jī)制59（4）膽酸螯合劑（樹脂類）考來烯胺（cholestyramine，消膽胺），常用口服劑量為每次4-5g，3-4次/d，總量不超過24g/d考來考來替哌（colestipol，降膽寧），口服每次4-5g，3次/d服藥時(shí)從小劑量開始（4）膽酸螯合劑（樹脂類）考來烯胺（cholestyrami60（4）膽酸螯合劑（樹脂類）不良反應(yīng)腹脹、惡心、嘔吐、便秘，近年來應(yīng)用微粒制劑，副作用減少可干擾葉酸、地高辛、華法令、甲狀腺素、普羅布考（probucol）、他汀類、貝特類及脂溶性維生素的吸收（4）膽酸螯合劑（樹脂類）不良反應(yīng)61（5）腸道膽固醇吸收抑制劑

依折麥布（Ezetimibe)作用機(jī)制口服后結(jié)合成依折麥布-葡萄醛甘酸，作用于小腸刷狀緣，抑制TC和植物固醇吸收；促進(jìn)肝臟LDL受體合成，加速LDL的清除主要降低血清TC和LDL-C水平適應(yīng)證：高TC血癥和以TC升高為主的混合性高脂血癥，單藥或與他汀類聯(lián)合治療常用劑量為10mg，每天1次常見副作用為胃腸道反應(yīng)、頭痛及肌肉疼痛，有可能引起轉(zhuǎn)氨酶升高（5）腸道膽固醇吸收抑制劑

依折麥布（Ezetimibe)作62（6）普羅布考（丙丁酚）滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，阻礙肝內(nèi)TC的乙酰乙酸酯生物合成，降低TC和LDL，同時(shí)也降低HDL適應(yīng)證：高TC血癥，尤其是純合子型家族性高TC血癥。每次0.5g，2-3次/d不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、頭痛、眩暈等，偶見QT間期延長(zhǎng)，為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)（6）普羅布考（丙丁酚）滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，阻63（7）n-3脂肪酸（Omega-3fattyacids）作用機(jī)制海魚油的主要成分，作用機(jī)制尚不清楚，可能與作用于PPARs并降低apoB分泌有關(guān)降低TG和輕度升高HDL-C，對(duì)TC和LDL-C無影響適應(yīng)證：高TG血癥和以TG升高為主的混合性高脂血癥常用劑量為0.5～1g，每天3次口服魚油腥味所致惡心、腹部不適是常見的不良反應(yīng)，有出血傾向者禁用（7）n-3脂肪酸（Omega-3fattyacid642.調(diào)脂藥物的選擇調(diào)脂治療應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上選擇用藥血脂異常類型及程度；患者疾病種類、危險(xiǎn)因子；藥物的作用機(jī)理與副作用；調(diào)脂治療的目標(biāo)2.調(diào)脂藥物的選擇調(diào)脂治療應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上選擇用藥652．調(diào)脂藥物的選擇（1）高膽固醇血癥：首選他汀類，如單用他汀不能使血脂標(biāo)，可加用依折麥布或膽酸螯合劑，強(qiáng)化降脂作用，但聯(lián)合用藥的臨床證據(jù)仍然較少（2）高甘油三酯血癥：首選貝特類，也可選用煙酸類和n-3脂肪酸制劑。重度高TG血癥可聯(lián)用貝特類和n-3脂肪酸制劑。（3）混合型高脂血癥：如以TC與LDL-C增高為主，首選他汀類（4）低HDL-C血癥：藥物相對(duì)較少。煙酸相對(duì)較為有效，升高HDL-C幅度為15%～35%。他汀類和貝特類升高幅度一般5%～10%2．調(diào)脂藥物的選擇（1）高膽固醇血癥：首選他汀類，如單用他汀663.聯(lián)合用藥首選單藥治療，聯(lián)合用藥應(yīng)考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合治療目標(biāo)標(biāo)、療效、心血管危險(xiǎn)的改善尚有待研究聯(lián)合較單藥治療能夠確切地改善LDL-C和TG，適合于極高?；颊呗?lián)合用藥，應(yīng)從較小劑量開始，慎密觀察臨床反應(yīng)(肌痛、肌無力)及監(jiān)測(cè)安全指標(biāo)，ALT大于正常上限３倍、CK大于５倍即應(yīng)考慮停藥3.聯(lián)合用藥首選單藥治療，聯(lián)合用藥應(yīng)考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合治療673.聯(lián)合用藥對(duì)降低LDL-C有疊加作用（如他汀類+依折麥布+煙酸(緩釋煙酸)或貝特類藥等合用）對(duì)極高TG血癥患者可聯(lián)合應(yīng)用煙酸和魚油，可獲疊加作用對(duì)于混合性血脂異常（低HDL-C，高TG，小而密LDL），聯(lián)合他汀類+煙酸(緩釋煙酸)或貝特類藥物可獲得互補(bǔ)效應(yīng)；可減少用藥劑量，減少副作用3.聯(lián)合用藥對(duì)降低LDL-C有疊加作用（如他汀類+依折麥布+683.聯(lián)合用藥他汀與貝特聯(lián)用可明顯改善血脂譜，應(yīng)避免與吉非貝特聯(lián)用，聯(lián)用非諾貝特，發(fā)生肌病危險(xiǎn)相對(duì)較低，貝特類最好在清晨服用，而他汀類在夜間服用，以最小化峰劑量濃度他汀與煙酸類合用發(fā)生肌病危險(xiǎn)更小他汀與n-3脂肪酸制劑聯(lián)用可進(jìn)一步降低TG水平，安全性和耐受性好3.聯(lián)合用藥他汀與貝特聯(lián)用可明顯改善血脂譜，應(yīng)避免與吉非貝特693.聯(lián)合用藥目的：減小劑量，降低毒性，增強(qiáng)療效（協(xié)同作用）對(duì)象：嚴(yán)重血脂異常，尤是嚴(yán)重混合型血脂異常者警惕：毒性增加，引發(fā)致命的橫紋肌溶解癥3.聯(lián)合用藥目的：減小劑量，降低毒性，增強(qiáng)療效（協(xié)同作用）70（四）其他治療措施1．血漿凈化治療有創(chuàng)治療，價(jià)格昂貴，需每周重復(fù)，僅用于極個(gè)別對(duì)他汀類藥物過敏或不能耐受的嚴(yán)重難治性高膽固醇血癥者2．手術(shù)治療在少數(shù)情況下，對(duì)非常嚴(yán)重的高膽固醇血癥，如純合子家族性高膽固醇血癥或?qū)λ幬餆o法耐受的嚴(yán)重高膽固醇血癥患者，可考慮手術(shù)治療，包括部分回腸末段切除術(shù)、門腔靜脈分流術(shù)和肝臟移植術(shù)等（四）其他治療措施1．血漿凈化治療有創(chuàng)治療，價(jià)格昂貴，需71七、預(yù)防和預(yù)后普及健康教育提倡均衡飲食增加體力活動(dòng)預(yù)防肥胖，避免不良生活習(xí)慣，并與肥胖癥、糖尿病、心血管疾病等慢性病防治工作的宣教相結(jié)合，以降低血脂異常的發(fā)病率七、預(yù)防和預(yù)后普及健康教育72謝謝！謝謝！73感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，74內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)75第二十三章血脂異常和

脂蛋白異常血癥趙家軍山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科山東省內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心山東省臨床醫(yī)學(xué)研究院內(nèi)分泌代謝研究所第二十三章血脂異常和

脂蛋白異常76內(nèi)容

血脂和脂蛋白概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防和預(yù)后內(nèi)容血脂和脂蛋白概述77一、血脂和脂蛋白概述定義血脂、脂蛋白和載脂蛋白脂蛋白及其代謝血脂及其代謝分類一、血脂和脂蛋白概述定義78（一）定義血脂異常（dyslipidemia）指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和/或甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇降低由于脂質(zhì)不溶或微溶于水，在血漿中與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在，血脂異常實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥（dyslipoproteinemia）（一）定義血脂異常（dyslipidemia）指血漿中脂質(zhì)量79（二）血脂、脂蛋白和載脂蛋白血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱血漿脂蛋白是由蛋白質(zhì)[載脂蛋白（apoprotein，Apo）]和甘油三酯、膽固醇、磷脂等組成的球形大分子復(fù)合物。血漿脂蛋白分為5大類載脂蛋白是脂蛋白中的蛋白質(zhì)，在血漿中與脂質(zhì)結(jié)合形成水溶性物質(zhì)，成為轉(zhuǎn)運(yùn)脂類的載體，并參與酶活動(dòng)的調(diào)節(jié)以及脂蛋白與細(xì)胞膜受體的識(shí)別和結(jié)合反應(yīng)。已發(fā)現(xiàn)有20多種（二）血脂、脂蛋白和載脂蛋白血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯80脂蛋白示意圖脂蛋白示意圖81脂蛋白的主要特性脂蛋白主要來源主要脂質(zhì)主要Apo主要功能CM腸道飲食甘油三酯B48,C,E運(yùn)送外源

甘油三酯到

外周組織VLDL肝臟肝臟甘油三酯B100,CE運(yùn)送內(nèi)源甘油三酯到

外周組織LDLVLDL膽固醇酯B100

運(yùn)送內(nèi)源分解代謝膽固醇到

外周組織HDL肝臟、腸道膽固醇酯A，C逆向轉(zhuǎn)運(yùn)

膽固醇脂蛋白的主要特性821.脂蛋白及其代謝脂蛋白有兩條代謝途徑：

（一）外源性代謝途徑：指飲食攝人的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程（二）內(nèi)源性代謝途徑：是指由肝臟合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，以及LDL被肝臟或其他器官代謝的過程此外，還有一個(gè)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，即HDL將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝再循環(huán)1.脂蛋白及其代謝脂蛋白有兩條代謝途徑：83外源性-途徑-內(nèi)源性飲食中膽固醇膽酸+膽固醇甘油三酯脂酶肝周圍組織游離膽固醇脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游離脂肪酸游離脂肪酸腸LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒殘余外源性-途徑-內(nèi)源性飲食中膽固醇膽酸甘油三酯脂酶肝周841.脂蛋白及其代謝乳糜微粒

顆粒最大，密度最小，富含甘油三酯，Apo比例最小

主要功能是把外源性甘油三酯運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織1.脂蛋白及其代謝乳糜微粒

顆粒最大，密度最小，富含甘油三酯85

capillaryCMmatureCMhydrolyzeTGinCMactivatedApoC-ⅡApoELPL（activated（recognizedofLPL)byCMRrecept)

HDLCMR

liverreturnApoC-Ⅱ乳糜微粒是運(yùn)輸外源甘油三酯的主要形式intestinePeripheraltissuesFAreturnApoC-Ⅱ乳糜微粒是運(yùn)輸外源甘油三酯的主要861.脂蛋白及其代謝極低密度脂蛋白（VLDL）

顆粒比CM小，密度約為1，富含甘油三酯，含膽固醇、磷脂和Apo比例增大

主要功能是把內(nèi)源性甘油三酯運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織，向外周組織提供膽固醇

VLDL水平升高是冠心病的危險(xiǎn)因素1.脂蛋白及其代謝極低密度脂蛋白（VLDL）

顆粒比CM87LPLactivated

VLDLhydrolysisTGinVLDL

ApoC-ⅡApoEFAutilization

ApoC-Ⅱ、cholesterol

orstorage

lecithoidinextrahepatictissues

HDLIDL

cholesterolester

LDL（richofestercholesterol)VLDL是運(yùn)輸內(nèi)源性甘油三酯的主要形式LIVERExtrahepatictissuesHLVLDL是運(yùn)輸內(nèi)源性甘油三酯的主要形式LIVERExtrah881.脂蛋白及其代謝低密度脂蛋白（LDL）

顆粒比VLDL小，密度比VIDL高，膽固醇比例特別大

主要功能是將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織，為導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要脂蛋白

經(jīng)過氧化或其它化學(xué)修飾后的LDL，具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用

LDL分為L(zhǎng)DL2和LDL3，其中LDL3為小而致密的LDL（sLDL）。由于小顆粒LDL容易進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，更易被氧化修飾，所以具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。1.脂蛋白及其代謝低密度脂蛋白（LDL）

顆粒比VLDL89LDLinbloodLDLreceptorintissueRecognized&bindedbyApoB,EinLDLenteredintotissueLysosomeenzymecholesterolfattyacidApoB、EbreakdownVLDLLDL是把肝內(nèi)合成的膽固醇

轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織的主要形式2/3LDL受體代謝1/3巨噬、內(nèi)皮細(xì)胞腎上腺皮質(zhì)、

卵巢、睪丸LDLinbloodLDL901.脂蛋白及其代謝高密度脂蛋白（HDL）

顆粒最小，密度最高，蛋白質(zhì)和脂肪含量各半

主要功能是將外周組織包括動(dòng)脈壁在內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝，這一過程稱為膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)，可能是HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化的主要機(jī)制

HDL-C低水平是動(dòng)脈粥樣硬化和早發(fā)CVD風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)強(qiáng)烈、獨(dú)立且呈負(fù)相關(guān)的預(yù)測(cè)因子1.脂蛋白及其代謝高密度脂蛋白（HDL）

顆粒最小，密度91

LCATinbloodLiverHDLHDLinbloodCHinHDLcell（ApoA、E、（dishing）esterifyC、D）（CH、lecithoid，

Peripheraltissues）

ApoC、EApoC-Ⅱ

CM、VLDL

HDLsynthesizedmatureHDLinintestine（globular）

CCE

VLDLCMIDLtakenbyliver殘骸CETP

HDL是把肝外組織的膽固醇運(yùn)送到肝臟并代謝的主要形式

殘骸CETPHDL是把肝外組織的膽固醇運(yùn)送到肝臟并代謝的922.血脂及其代謝（1）膽固醇：食物中的膽固醇（外源性）主要為游離膽固醇，在小腸腔內(nèi)與磷脂、膽酸結(jié)合成微粒，在腸黏膜吸收后與長(zhǎng)鏈脂肪酸結(jié)合形成膽固醇酯。大部分膽固醇酯形成CM，少量組成VLDL，經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)。內(nèi)源性膽固醇在肝和小腸黏膜由乙酸合成而來，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代謝產(chǎn)生的乙酰輔酶A是合成膽固醇的基質(zhì)，合成過程受3羥基-3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶催化。循環(huán)中膽固醇的去路包括構(gòu)成細(xì)胞膜，生成類固醇激素、維生素D、膽酸鹽，儲(chǔ)存于組織等。排入腸腔的膽固醇和膽酸鹽可再吸收經(jīng)腸肝循環(huán)回收肝臟再利用。未被吸收的膽固醇在小腸下段轉(zhuǎn)化為類固醇隨糞便排出2.血脂及其代謝（1）膽固醇：932.血脂及其代謝(2)甘油三酯:外源性甘油三酯來自食物，消化、吸收后成為乳糜微粒的主要成分內(nèi)源性甘油三酯主要由小腸（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，構(gòu)成脂蛋白（主要是VLDL）后進(jìn)入血液。血中的甘油三酯是機(jī)體恒定的能量來源，它在LPL作用下分解為FFA供肌細(xì)胞氧化或儲(chǔ)存于脂肪組織。脂肪組織中的脂肪又可被脂肪酶水解為FFA和甘油，進(jìn)入循環(huán)后供其他組織利用2.血脂及其代謝(2)甘油三酯:94（三）分類表型分類基于是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病分類基因分類（三）分類表型分類951.表型分類（WHO，1970）表型血漿4℃過夜外觀TCTGCMVLDLLDL備注I奶油上層，下層混濁↑→↑↑↑↑↑↑↑→易發(fā)胰腺炎IIa透明↑↑→→→↑↑易發(fā)冠心病IIb透明↑↑↑↑→↑↑易發(fā)冠心病III奶油上層，下層混濁↑↑↑↑↑↑↓易發(fā)冠心病IV混濁↑→↑↑→↑↑→易發(fā)冠心病V奶油上層，下層混濁↑↑↑↑↑↑↓→易發(fā)胰腺炎

注:↑示濃度升高;→示濃度正常;↓示濃度降低1.表型分類（WHO，1970）表型血漿4℃過夜外觀TCTG96血脂異常的簡(jiǎn)易分型分型

TCTG相當(dāng)于WHO表型*高膽固醇血癥↑↑IIa高甘油三酯血癥↑↑IV（I）混合性高脂血癥↑↑↑↑IIb（III，IV，V）注:*括弧內(nèi)為少見類型血脂異常的簡(jiǎn)易分型972.基于是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病分類：分為原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常兩大類。繼發(fā)性血脂異?？捎扇硐到y(tǒng)性疾病所引起，也可由于應(yīng)用某些藥物所引起。原發(fā)性血脂異常占血脂異常的絕大多數(shù)，因遺傳基因缺陷，或與環(huán)境因素相互作用引起。原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異?？赏瑫r(shí)存在2.基于是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病分類：983.基因分類相當(dāng)一部分血脂異?；颊叽嬖谝粋€(gè)或多個(gè)遺傳基因缺陷，由基因缺陷所致的血脂異常有明顯的遺傳傾向，多具有家族聚集性，稱為家族性脂蛋白異常血癥，如家族性混合型高脂血癥、家族性高甘油三酯血癥、家族性高膽固醇血癥等原因不明的稱為散發(fā)性或多基因性脂蛋白異常血癥3.基因分類相當(dāng)一部分血脂異?；颊叽嬖谝粋€(gè)或多個(gè)遺傳基因缺陷99二、病因和發(fā)病機(jī)制脂蛋白代謝過程極為復(fù)雜，不論何種病因，若引起脂質(zhì)來源、脂蛋白合成、代謝過程關(guān)鍵酶異?；蚪到膺^程受體通路障礙等，均可能導(dǎo)致血脂異常二、病因和發(fā)病機(jī)制脂蛋白代謝過程極為復(fù)雜，不論何種病因，若引100（一）原發(fā)性血脂異常家族性脂蛋白異常血癥基因缺陷所致某些突變基因已經(jīng)闡明如家族性脂蛋白脂酶(LPL)缺乏癥和家族性ApoCⅡ缺乏癥可因?yàn)镃M、VLDL降解障礙引起I型或V型脂蛋白異常血癥家族性高膽固醇血癥由于LDL受體缺陷影響LDL的分解代謝，家族性ApoB100缺陷癥由于LDL結(jié)構(gòu)異常影響與LDL受體的結(jié)合，二者主要表現(xiàn)為Ⅱa型脂蛋白異常血癥等（一）原發(fā)性血脂異常家族性脂蛋白異常血癥101（一）原發(fā)性血脂異常大多數(shù)原發(fā)性血脂異常原因不明多個(gè)基因與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果環(huán)境因素包括不良的飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)不足、肥胖、年齡增加以及吸煙、酗酒等臨床上血脂異常與肥胖癥、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊∠喟榘l(fā)生，與胰島素抵抗有關(guān)，稱為代謝綜合征血脂異?？赡軈⑴c上述疾病的發(fā)病，至少是其危險(xiǎn)因素，或與上述疾病有共同的遺傳或環(huán)境基礎(chǔ)（一）原發(fā)性血脂異常大多數(shù)原發(fā)性血脂異常原因不明102（二）繼發(fā)性血脂異常1．全身系統(tǒng)性疾病如糖尿病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤、過量飲酒等引起血脂異常2．藥物如噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)脂肪分解、血漿TC和TG水平升高（二）繼發(fā)性血脂異常1．全身系統(tǒng)性疾病如糖尿病、甲狀腺功103三、臨床表現(xiàn)血脂異?？梢娪诓煌挲g、性別，患病率隨年齡而增高,高膽固醇血癥高峰在50-69歲，50歲以前男性高于女性，50歲以后女性高于男性某些家族性血脂異?？砂l(fā)生于嬰幼兒多數(shù)血脂異?；颊邿o任何癥狀和異常體征，而于常規(guī)血液生化檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)血脂異?？梢娪诓煌挲g、性別，患病率隨年齡而增高104（一）黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變黃色瘤局限性皮膚隆起，顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，多呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹形狀，質(zhì)地一般柔軟，最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤（一）黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變黃色瘤105（一）黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變?cè)绨l(fā)性角膜環(huán)

出現(xiàn)于40歲以下，

多伴有血脂異常。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可產(chǎn)生脂血癥眼底改變（一）黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變?cè)绨l(fā)性角膜環(huán)

出現(xiàn)106（二）動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)在血管內(nèi)皮下沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化引起早發(fā)性和進(jìn)展迅速的心腦血管和周圍血管病變某些家族性血脂異?？捎谇啻浩谇鞍l(fā)生冠心病，甚至心肌梗死（二）動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)在血管內(nèi)皮下沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化107動(dòng)脈粥樣硬化引起的全身疾病表現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)臟動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化下肢動(dòng)脈粥樣硬化急性腦血管病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病主動(dòng)脈瘤血管性癡呆夾層動(dòng)脈瘤頑固性高血壓腸系膜動(dòng)脈血栓間歇性跛行壞疽急性腦血管病主要累及大型彈力型動(dòng)脈（如主動(dòng)脈）和中型彈力型動(dòng)脈（冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈最多）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化的最常見類型，是造成我國(guó)成年人死亡的頭號(hào)殺手！顧東風(fēng),JiangHe,吳錫桂,等.中國(guó)成人主要死亡原因及其危險(xiǎn)因素.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制2006;14(3):149-154.動(dòng)脈粥樣硬化引起的全身疾病表現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)108（三）其它嚴(yán)重的高膽固醇血癥可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（尤其超過10mmol/L）可引起急性胰腺炎（三）其它嚴(yán)重的高膽固醇血癥可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎109四、實(shí)驗(yàn)室檢查血脂異常是通過實(shí)驗(yàn)室檢查而發(fā)現(xiàn)、診斷及分型的測(cè)定空腹（禁食12～14小時(shí)）血漿或血清TC、TG、LDL-C和HDL-C抽血前的最后一餐應(yīng)忌食高脂食物和禁酒四、實(shí)驗(yàn)室檢查血脂異常是通過實(shí)驗(yàn)室檢查而發(fā)現(xiàn)、診斷及分型的110五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷111（一）診斷詳細(xì)詢問病史，包括個(gè)人飲食和生活習(xí)慣、有無引起繼發(fā)性血脂異常的相關(guān)疾病、引起血脂異常的藥物應(yīng)用史以及家族史體格檢查須全面、系統(tǒng)，并注意有無黃色瘤、角膜環(huán)和脂血癥眼底改變等首次發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí)應(yīng)在2～4周內(nèi)復(fù)查，若仍屬異常，則可確立診斷從預(yù)防的角度出發(fā)，建議20歲以上的成年人至少每5年測(cè)定一次血脂，40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年進(jìn)行血脂檢查；對(duì)于缺血性心血管疾病及其高危人群，則應(yīng)每3～6個(gè)月測(cè)量一次（一）診斷詳細(xì)詢問病史，包括個(gè)人飲食和生活習(xí)慣、有無引起繼發(fā)112（一）診斷血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象包括①已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者；②有高血壓、糖尿病、肥胖、過量飲酒以及吸煙者；③有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)者；④有皮膚黃色瘤者；⑤有家族性高脂血癥者。（一）診斷血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象包括113（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)TCHDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)>1.04(40)<1.76(150)邊緣升高5.18-6.18(200-239)3.37-4.13(130-159)1.76-2.26(150-199)升高≥6.19(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.27(200)降低<1.04(40)中國(guó)血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)【mmol/L(mg/dl)，2007年】中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007年）（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)TCHDL-CHDL-CTG合適范圍<5114（三）分類診斷根據(jù)前述系統(tǒng)進(jìn)行表型分類鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常對(duì)原發(fā)性家族性脂蛋白異常血癥可進(jìn)行基因診斷（三）分類診斷根據(jù)前述系統(tǒng)進(jìn)行表型分類115六、治療糾正血脂異常的目的在于降低缺血性心血管疾（冠心病和缺血性腦卒中）的患病率和死亡率。TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危險(xiǎn)因素，其中以LDL-C最為重要，而HDL-C則被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)因素六、治療糾正血脂異常的目的在于降低缺血性心血管疾（冠心病和缺116血脂異常危險(xiǎn)分層方案

mmol/L(mg/dl)

危險(xiǎn)分層TC5.18-6.19(200-239)或LDL-C3.37-4.14(130-159)TC≥6.19(240)或LDL-C≥4.14(160)無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007年）血脂異常危險(xiǎn)分層方案

mmol/L(mg/dl)

危險(xiǎn)分層T117心血管病主要危險(xiǎn)因素血脂異常（TC、LDL-C、TG）高血壓（BP≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療）吸煙肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性≥95cm，女性≥90cm）低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C<40mg/dl）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)生心肌梗死時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）男性HDL-C≥1.55mmol