腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)1營(yíng)養(yǎng)支持的程序

營(yíng)養(yǎng)支持的程序2營(yíng)養(yǎng)評(píng)定胃腸功能是否良好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期短期胃腸造瘺鼻胃管飼周圍靜脈中心靜脈是胃腸功能是否恢復(fù)完全營(yíng)養(yǎng)是否耐受更豐富或口服飲食長(zhǎng)期短期否公式營(yíng)養(yǎng)口服飲食是否是否營(yíng)養(yǎng)評(píng)定胃腸功能是否良好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期短期胃腸造瘺鼻3應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)準(zhǔn)則★病人不能從胃腸吸收營(yíng)養(yǎng)●大量小腸(>70%)切除，放射性腸炎?！裥∧c疾病──SLE，膠原性疾病(硬皮癥)，假性腸梗阻，多發(fā)腸外瘺,局限性腸炎?！耦B固性嘔吐──化療或原因不明。●嚴(yán)重腹瀉──腸道疾病,感染.●大劑量化療,放療和骨髓移植.●中,重度急性胰腺炎.●胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良.●重度分解代謝:>50%燒傷,大手術(shù),膿毒血癥。應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)準(zhǔn)則4★TPN對(duì)治療有益大手術(shù),大劑量化療前中度應(yīng)激,7-10天內(nèi)不能進(jìn)食腸外瘺,腸梗阻,腸道炎癥性疾病妊娠劇吐,持續(xù)5-7天以上★TPN對(duì)治療有益5

★應(yīng)用TPN價(jià)值不大輕度應(yīng)激,創(chuàng)傷或營(yíng)養(yǎng)不良且胃腸道10天內(nèi)可以恢復(fù)的病人手術(shù)后或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸道功能可以恢復(fù)的病人已證實(shí)不能治療的病人★應(yīng)用TPN價(jià)值不大6

★TPN不宜應(yīng)用胃腸道功能正常,能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)估計(jì)TPN應(yīng)用不超過(guò)5天需及早手術(shù),不因TPN而延誤時(shí)間★TPN不宜應(yīng)用7

簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定───────────────────────────

參數(shù)輕度不良中度不良重度不良───────────────────────────

體重測(cè)定(下降)10%-20%20%-40%>40%

中上臂肌圍>80%60%-80%<60%

三頭肌皮褶厚度>80%60%-80%<60%

白蛋白(g/L)30-3520-30<20

運(yùn)鐵蛋白(g/L)>1.501.00-1.50<1.00

肌酐身高指數(shù)>80%60%-80%<60%

總淋巴細(xì)胞數(shù)>1200800-1200<800

遲發(fā)超敏反應(yīng)硬結(jié)<5mm無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)───────────────────────────

8

健康人基礎(chǔ)能量消耗常用公式───────────────────────────

★Harris-Benediet公式●BEE(男性)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A●BEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H-4.676A

★Shizgal-Ross公式●BEE(男性)=88.36+4.8H+12.34W-5.66A●BEE(女性)=447.6+3.05H+9.25W-4.33A───────────────────────────

注:W=體重(kg),H=身高(cm),A=年齡(歲)健康人基礎(chǔ)能量消耗常用公式9★營(yíng)養(yǎng)支持選擇原則●優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)●優(yōu)先選擇外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)●腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí),可用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充●營(yíng)養(yǎng)需要高或希望短期改善營(yíng)養(yǎng)時(shí)用PN●需要較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN★營(yíng)養(yǎng)支持選擇原則10★腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)●腸道功能需要消化液和多肽的維護(hù)●營(yíng)養(yǎng)素→腸道→門靜脈→機(jī)體利用高●營(yíng)養(yǎng)素可以改善和維護(hù)腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能●營(yíng)養(yǎng)代謝耗能低于腸外營(yíng)養(yǎng)EN/PN=1/1.2●所需技術(shù)、設(shè)備、使用和管理費(fèi)用低于腸外營(yíng)養(yǎng)●腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的價(jià)格效益比高于腸外營(yíng)養(yǎng)★腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)11★飲食選擇●消化功能完好→完整蛋白、碳水化合物、高脂肪●消化功能受損(胰腺炎)、吸收功能障礙→要素飲食★飲食選擇12★腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給途徑●口或鼻-胃途徑●鼻-十二指腸(空腸)途徑●食道(咽)造口●胃造瘺(手術(shù)、內(nèi)鏡)●空腸造瘺★腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給途徑13腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食物種類

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食物種類14★完全飲食所需各種營(yíng)養(yǎng)齊全，分要素飲食和非要素飲食。★完全飲食15

●要素飲食氮源為氨基酸混合物氮源為低聚肽：百普素氮源為蛋白質(zhì)水解物：能全素、安素等

●非要素飲食氮源為整蛋白：均漿飲食、混合奶、嬰兒飲食等?！褚仫嬍?6★不完全飲食

●僅含一種或以一種營(yíng)養(yǎng)為主的飲食：糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)?！駨?fù)合營(yíng)養(yǎng)素制品?！锊煌耆嬍?7★特殊應(yīng)用的飲食

（治療與營(yíng)養(yǎng)支持雙重作用）●先天氨基酸代謝缺席飲食●肝、腎功能衰竭飲食●創(chuàng)傷飲食●減肥飲食●其他★特殊應(yīng)用的飲食18腸道飲食的評(píng)價(jià)腸道飲食的評(píng)價(jià)19★主要參數(shù)●熱量密度：1、1.5、2.0/kcalml●蛋白含量：高蛋白飲食蛋白熱卡22%-24%標(biāo)準(zhǔn)飲食的蛋白熱卡<20%●蛋白來(lái)源：整蛋白、蛋白水解物、氨基酸蛋白水解物與氨基酸的混合物●投藥途徑：管飼、口服★主要參數(shù)20★次要參數(shù)●滲透濃度：等滲<350、中滲350-400、高滲>400●脂肪含量：標(biāo)準(zhǔn)>20%、低脂5%-20%、極低滲<5%●脂肪來(lái)源：LCT、MCT、LCT/MCT★次要參數(shù)21★無(wú)關(guān)參數(shù)●糖類來(lái)源●維生素含量★無(wú)關(guān)參數(shù)22腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥23●喂養(yǎng)管并發(fā)癥：誤入氣管、消化道穿孔●誤吸：昏迷病人、突然增加輸注量和速度●腹瀉與便秘：負(fù)荷過(guò)重、不耐受、乳酸過(guò)多、細(xì)菌或霉菌污染、溫度太低等●腸道習(xí)慣改變：腸痙攣、腹脹、惡心和嘔吐●水電解質(zhì)失衡：脫水、高鈉、高氯●血糖紊亂：低血糖、高血糖●乳糖不耐受●喂養(yǎng)管并發(fā)癥：誤入氣管、消化道穿孔24腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑25腸外營(yíng)養(yǎng)成份：水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、維生素、電解質(zhì)和微量元素。GoodManufacturePractice(GMP)──1975腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的“金”標(biāo)準(zhǔn)──GMP腸外營(yíng)養(yǎng)成份：水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、26★碳水化合物●葡萄糖：5%、10%、25%、50%、70%(專供腎病人)●其他：果糖、轉(zhuǎn)化糖、木糖醇、山梨醇、麥芽糖★碳水化合物27★脂肪

脂肪乳劑：植物油、乳化劑、等滲劑

特點(diǎn)：●熱量高1g可產(chǎn)生37.6kj●含有必需脂肪酸●滲透壓低●無(wú)利尿作用●不從尿糞中丟失★脂肪28中、長(zhǎng)鏈脂肪酸

特點(diǎn)：●供能快●對(duì)免疫無(wú)影響●對(duì)肝功能影響小結(jié)構(gòu)脂肪酸

魚由秩肪酸：可防止血管硬化及血小板凝聚中、長(zhǎng)鏈脂肪酸29★維生素●水溶性維生素：水樂(lè)維他、九維他●脂溶性維生素：維他利匹特

★電解質(zhì)●嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人有磷的缺乏

★微量元素●短期營(yíng)養(yǎng)支持可用、可不用●長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持必需用★維生素30腸外營(yíng)養(yǎng)制劑選擇時(shí)應(yīng)注意：●pH值●滲透壓●無(wú)菌及熱原●無(wú)毒●微粒異物不能超過(guò)規(guī)定●根據(jù)病情選擇腸外營(yíng)養(yǎng)制劑選擇時(shí)應(yīng)注意：31營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

營(yíng)養(yǎng)評(píng)定32

★TPN對(duì)機(jī)體組成的影響

營(yíng)養(yǎng)不良BCM減少TPN后BCM增加ECM增加ECM減少

無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良BCM正常BCM不增加ECM正常脂肪增加測(cè)定總可交換鉀─→反應(yīng)BCM測(cè)定總可交換鈉─→反應(yīng)ECM

BCM──體細(xì)胞總體ECM──細(xì)胞外總體★TPN對(duì)機(jī)體組成的影響33★營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法病史、飲食史、體格檢查、人體測(cè)量肌肉功能測(cè)試、生化指標(biāo)、免疫測(cè)定★營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法34★成人中上臂肌肉圍周長(zhǎng)值標(biāo)準(zhǔn)90%標(biāo)準(zhǔn)80%標(biāo)準(zhǔn)70%標(biāo)準(zhǔn)60%標(biāo)準(zhǔn)男性25.3cm22.8cm20.2cm17.7cm15.2cm女性23.2cm20.9cm18.6cm16.2cm13.9cm程度輕度中度重度★成人中上臂肌肉圍周長(zhǎng)值35腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)36營(yíng)養(yǎng)支持的程序

營(yíng)養(yǎng)支持的程序37營(yíng)養(yǎng)評(píng)定胃腸功能是否良好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期短期胃腸造瘺鼻胃管飼周圍靜脈中心靜脈是胃腸功能是否恢復(fù)完全營(yíng)養(yǎng)是否耐受更豐富或口服飲食長(zhǎng)期短期否公式營(yíng)養(yǎng)口服飲食是否是否營(yíng)養(yǎng)評(píng)定胃腸功能是否良好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期短期胃腸造瘺鼻38應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)準(zhǔn)則★病人不能從胃腸吸收營(yíng)養(yǎng)●大量小腸(>70%)切除，放射性腸炎。●小腸疾病──SLE，膠原性疾病(硬皮癥)，假性腸梗阻，多發(fā)腸外瘺,局限性腸炎。●頑固性嘔吐──化療或原因不明。●嚴(yán)重腹瀉──腸道疾病,感染.●大劑量化療,放療和骨髓移植.●中,重度急性胰腺炎.●胃腸功能障礙引起的營(yíng)養(yǎng)不良.●重度分解代謝:>50%燒傷,大手術(shù),膿毒血癥。應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)準(zhǔn)則39★TPN對(duì)治療有益大手術(shù),大劑量化療前中度應(yīng)激,7-10天內(nèi)不能進(jìn)食腸外瘺,腸梗阻,腸道炎癥性疾病妊娠劇吐,持續(xù)5-7天以上★TPN對(duì)治療有益40

★應(yīng)用TPN價(jià)值不大輕度應(yīng)激,創(chuàng)傷或營(yíng)養(yǎng)不良且胃腸道10天內(nèi)可以恢復(fù)的病人手術(shù)后或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸道功能可以恢復(fù)的病人已證實(shí)不能治療的病人★應(yīng)用TPN價(jià)值不大41

★TPN不宜應(yīng)用胃腸道功能正常,能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)估計(jì)TPN應(yīng)用不超過(guò)5天需及早手術(shù),不因TPN而延誤時(shí)間★TPN不宜應(yīng)用42

簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定───────────────────────────

參數(shù)輕度不良中度不良重度不良───────────────────────────

體重測(cè)定(下降)10%-20%20%-40%>40%

中上臂肌圍>80%60%-80%<60%

三頭肌皮褶厚度>80%60%-80%<60%

白蛋白(g/L)30-3520-30<20

運(yùn)鐵蛋白(g/L)>1.501.00-1.50<1.00

肌酐身高指數(shù)>80%60%-80%<60%

總淋巴細(xì)胞數(shù)>1200800-1200<800

遲發(fā)超敏反應(yīng)硬結(jié)<5mm無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)───────────────────────────

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健康人基礎(chǔ)能量消耗常用公式───────────────────────────

★Harris-Benediet公式●BEE(男性)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A●BEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H-4.676A

★Shizgal-Ross公式●BEE(男性)=88.36+4.8H+12.34W-5.66A●BEE(女性)=447.6+3.05H+9.25W-4.33A───────────────────────────

注:W=體重(kg),H=身高(cm),A=年齡(歲)健康人基礎(chǔ)能量消耗常用公式44★營(yíng)養(yǎng)支持選擇原則●優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)●優(yōu)先選擇外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)●腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí),可用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充●營(yíng)養(yǎng)需要高或希望短期改善營(yíng)養(yǎng)時(shí)用PN●需要較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN★營(yíng)養(yǎng)支持選擇原則45★腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)●腸道功能需要消化液和多肽的維護(hù)●營(yíng)養(yǎng)素→腸道→門靜脈→機(jī)體利用高●營(yíng)養(yǎng)素可以改善和維護(hù)腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能●營(yíng)養(yǎng)代謝耗能低于腸外營(yíng)養(yǎng)EN/PN=1/1.2●所需技術(shù)、設(shè)備、使用和管理費(fèi)用低于腸外營(yíng)養(yǎng)●腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的價(jià)格效益比高于腸外營(yíng)養(yǎng)★腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)46★飲食選擇●消化功能完好→完整蛋白、碳水化合物、高脂肪●消化功能受損(胰腺炎)、吸收功能障礙→要素飲食★飲食選擇47★腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給途徑●口或鼻-胃途徑●鼻-十二指腸(空腸)途徑●食道(咽)造口●胃造瘺(手術(shù)、內(nèi)鏡)●空腸造瘺★腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給途徑48腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食物種類

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食物種類49★完全飲食所需各種營(yíng)養(yǎng)齊全，分要素飲食和非要素飲食?！锿耆嬍?0

●要素飲食氮源為氨基酸混合物氮源為低聚肽：百普素氮源為蛋白質(zhì)水解物：能全素、安素等

●非要素飲食氮源為整蛋白：均漿飲食、混合奶、嬰兒飲食等。●要素飲食51★不完全飲食

●僅含一種或以一種營(yíng)養(yǎng)為主的飲食：糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)?！駨?fù)合營(yíng)養(yǎng)素制品?！锊煌耆嬍?2★特殊應(yīng)用的飲食

（治療與營(yíng)養(yǎng)支持雙重作用）●先天氨基酸代謝缺席飲食●肝、腎功能衰竭飲食●創(chuàng)傷飲食●減肥飲食●其他★特殊應(yīng)用的飲食53腸道飲食的評(píng)價(jià)腸道飲食的評(píng)價(jià)54★主要參數(shù)●熱量密度：1、1.5、2.0/kcalml●蛋白含量：高蛋白飲食蛋白熱卡22%-24%標(biāo)準(zhǔn)飲食的蛋白熱卡<20%●蛋白來(lái)源：整蛋白、蛋白水解物、氨基酸蛋白水解物與氨基酸的混合物●投藥途徑：管飼、口服★主要參數(shù)55★次要參數(shù)●滲透濃度：等滲<350、中滲350-400、高滲>400●脂肪含量：標(biāo)準(zhǔn)>20%、低脂5%-20%、極低滲<5%●脂肪來(lái)源：LCT、MCT、LCT/MCT★次要參數(shù)56★無(wú)關(guān)參數(shù)●糖類來(lái)源●維生素含量★無(wú)關(guān)參數(shù)57腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥58●喂養(yǎng)管并發(fā)癥：誤入氣管、消化道穿孔●誤吸：昏迷病人、突然增加輸注量和速度●腹瀉與便秘：負(fù)荷過(guò)重、不耐受、乳酸過(guò)多、細(xì)菌或霉菌污染、溫度太低等●腸道習(xí)慣改變：腸痙攣、腹脹、惡心和嘔吐●水電解質(zhì)失衡：脫水、高鈉、高氯●血糖紊亂：低血糖、高血糖●乳糖不耐受●喂養(yǎng)管并發(fā)癥：誤入氣管、消化道穿孔59腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑60腸外營(yíng)養(yǎng)成份：水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、維生素、電解質(zhì)和微量元素。GoodManufacturePractice(GMP)──1975腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的“金”標(biāo)準(zhǔn)──GMP腸外營(yíng)養(yǎng)成份：水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、61★碳水化合物●葡萄糖：5%、10%、25%、50%、70%(專供腎病人)●其他：果糖、轉(zhuǎn)化糖、木糖醇、山梨醇、麥芽糖★碳水化合物62★脂肪

脂肪乳劑：植物油、乳化劑、等滲劑

特點(diǎn)：●熱量高1g可產(chǎn)生37.6kj●含有必需脂肪酸●滲透壓低●無(wú)利尿作用●不從尿糞中丟失★脂肪63中、長(zhǎng)鏈脂肪酸

特點(diǎn)：●供能