重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療重癥醫(yī)學(xué)科孫向東重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療重癥醫(yī)學(xué)科1這個顱腦損傷患者看上去安靜嗎？該病例為重癥顱腦損傷患者，已經(jīng)過了降顱內(nèi)壓的常規(guī)處理，如滲透壓治療，腦脊液引流，增加CPP(腦灌注壓）,采用peep等一系列的治療【采用PEEP(呼氣末正壓通氣),對術(shù)后缺氧有顯著改善】這個顱腦損傷患者看上去安靜嗎？該病例為重癥顱腦損【采用PEE2此顱腦損傷患者各項監(jiān)測指標(biāo)此顱腦損傷患者各項監(jiān)測指標(biāo)3強(qiáng)化鎮(zhèn)靜試試？5mg咪唑安定靜推！強(qiáng)化鎮(zhèn)靜試試？5mg咪唑安定靜推！4鎮(zhèn)靜后指標(biāo)改善最可能的原因

顱腦損傷患者躁動；疼痛；吸痰；咳嗽；插管。血壓升高胸腔內(nèi)壓升高頸靜脈回流受阻腦血流增加腦氧代謝率增加缺氧缺血性腦損害大腦自動調(diào)節(jié)喪失，需要鎮(zhèn)靜顱內(nèi)壓升高腦血容量鎮(zhèn)靜有效降低了顱內(nèi)壓，改善了腦氧代謝率降低鎮(zhèn)靜可改善可降低可降低可降低鎮(zhèn)靜后指標(biāo)改善最可能的原因顱腦損傷患者血壓升高胸腔56666677777

重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：88重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：88999后果1010后果101010醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦,避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)

1111醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療11隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。

控制腦容量a.降低毛細(xì)血管的靜水壓.b.降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝c.直接降低腦血容量.增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：a.

維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡，速尿1-3mg/hrb.

維持膠體滲透壓血漿白蛋白40g/L

Hb12.5g%隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對12重癥患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：以疾病為導(dǎo)向邱海波不同疾病具有不同特點，同一疾病在病情不同階段具有不同的病理生理改變，一概而論的給予一種鎮(zhèn)靜目標(biāo)，勢必違背患者的病理生理改變，必然帶來不利影響。因此，重度患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不應(yīng)統(tǒng)一一個目標(biāo)，必須結(jié)合患者病情，不同疾病、疾病不同階段予以不同的鎮(zhèn)靜策略。以疾病為導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略是重癥患者的治療方向。重癥患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：以疾病為導(dǎo)向13

重癥監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜實踐評估（SPICE）

早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜

Dr.YahyaSHEHABIFANZCA,FCICM,EMBA（澳大利亞及新西蘭麻醉科醫(yī)學(xué)院院士，澳大利亞公司董事協(xié)會會員，高級工商管理碩士）

Professor,IntensiveCareMedicine

SchoolofMedicine,UniversityNewSouthWales

FacultyofMedicine,NursingandHeathSciences,MonashUniversityThePrinceofWalesHospital–SydneyAUSTRALIAThe2013SCCMGuidelines主要推薦：1.首先鎮(zhèn)痛2.淺鎮(zhèn)靜早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物

重癥監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜實踐評估（SPICE）

早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜

141515151515流行病學(xué)研究顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在重癥腦損傷患者中的應(yīng)用并不少見。然而，在針對ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的隨機(jī)對照研究中，多數(shù)將腦損傷患者排除，導(dǎo)致多項鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南無法對腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜問題給出相應(yīng)的推薦意見[1-3]。［1］JacobiJ，F(xiàn)raserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（2006）.中華外科雜志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation

anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.1616流行病學(xué)研究顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在重癥腦損傷患者16

2013年8月17日，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)分會神經(jīng)重癥專家委員會（CCNS-NCCC）通過了重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識。

共識意見1指出：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分。腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作外，更為重要的是腦保護(hù)作用。（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）17172013年8月17日，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)17

重癥腦損傷界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測和治療者。1818共識意見2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）重癥腦損傷界定為：1818共識意見2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥18鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在危重患者中應(yīng)用的目的是多元化的，包括控制焦慮、躁動和疼痛[4]；減輕應(yīng)激反應(yīng)[5]；提高機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性

[6]；減輕醫(yī)療護(hù)理操作對患者造成的傷害性刺激[7]

等。［4］CohenIL，GallagherTJ，PohlmanAS，etal.Managementoftheagitatedintensivecareunitpatient.CritCareMed，2002，30：S97-123.［5］BlanchardAR.Sedationandanalgesiainintensivecare.Medicationsattenuatestressresponseincriticalillness.PostgradMed，2002，111：59-60，63-64，67-70.［6］HurfordWE.Sedationandparalysisduringmechanicalventilation.RespirCare，2002，47：334-347.［7］CaseyE，LaneA，KuriakoseD，etal.BolusremifentanilforchestdrainremovalinICU:arandomizeddouble-blindcomparisonofthreemodesofanalgesiainpost-cardiacsurgicalpatients.IntensiveCare%Med2010361380-1385.1919鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在危重患者中應(yīng)用的目的是多元化的，包括19IPAD2020IPAD2020202121212121

重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)遵循危重患者總的原則，即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)首先控制疼痛，糾正生理學(xué)異常（如低氧血癥、低血壓和低血糖等）[1-3]。當(dāng)以控制躁動為主要目的時，應(yīng)定時監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度[3]。某些情況下，躁動是顱內(nèi)壓升高的初期表現(xiàn)，若不加排除地應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，將可能掩蓋顱內(nèi)病情變化，延誤治療時機(jī).［1］JacobiJ，F(xiàn)raserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（2006）.中華外科雜志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation

anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.2222重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)遵循危重患者總的22對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院日(B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)?！?013美國IPAD指南2323共識意見3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，常作為其他內(nèi)科和外科治療手段無效時的挽救性治療措施，用于難治性顱高壓的控制。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通23共識意見4

：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)建立多元化監(jiān)測理念。當(dāng)患者出現(xiàn)意識變化時，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。（證據(jù)級別中、推薦級別強(qiáng)）共識意見5

：應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時意識評估常規(guī)，其中應(yīng)包括意識評估量表（如GCS）、瞳孔觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）共識意見6

：應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼痛評估常規(guī)（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）2424共識意見4：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)建24目前臨床仍主要應(yīng)用主觀評分系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評價，Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,

RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,

SAS)是評估成年患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具（B）?！?013美國IPAD指南

2525共識意見7：針對非腦損傷患者群體的研究提示，信度和效度最好的鎮(zhèn)靜深度評估工具包括里士滿躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS）和鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）。對于存在主觀表達(dá)障礙的非腦損傷患者，推薦應(yīng)用疼痛的行為學(xué)評估系統(tǒng)，其中信度和效度最好的包括疼痛行為學(xué)評分（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）。對于腦損傷患者，有研究顯示了非語言疼痛評分（NVPS）的可行性?？蛇x擇這些鎮(zhèn)靜和疼痛評估工具應(yīng)用于重癥腦損傷患者。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）目前臨床仍主要應(yīng)用主觀評分系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評價25附：

RASS鎮(zhèn)靜程度評估表+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過10秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)2626附：RASS鎮(zhèn)靜程度評估表+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁26附：Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS分值描述7危險躁動試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2昏昏欲睡對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1非常鎮(zhèn)靜對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘2727附：Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS分值描述7危險躁動試圖拔27鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段主要是量化腦電圖（qEEG）監(jiān)測技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù)（BIS）、Narcotrend指數(shù)（NTI麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)）、腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）、聽覺誘發(fā)電位（AEPs）和熵指數(shù)（SE）。對于清醒且能夠交流的危重患者，目前的證據(jù)尚不支持將qEEG作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的首選工具。2828鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段主要是量化腦電圖（q28無論是在操作過程中還是處于靜息狀態(tài)下，ICU患者普遍存在疼痛問題，且是導(dǎo)致應(yīng)激的重要因素。不應(yīng)因為患者缺乏表達(dá)疼痛的能力而忽視患者的疼痛問題?；颊呓邮芷渌袆?chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C)?！?013美國IPAD指南2929無論是在操作過程中還是處于靜息狀態(tài)下，ICU患29附：VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)0分:無痛；

3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；

4分一6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；

7分-10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。3030附：VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)0分:無痛；

3分以下:有輕微的疼痛，30附：疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)31附：疼痛行為列表（BehavioralPainScale31附：格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）分值描述睜眼（Eye）4自主睜眼3呼叫睜眼2刺痛睜眼1無睜眼語言（Voice）5正常交流4言語錯亂3可發(fā)出單字2呻吟1無言語32附：格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）分值描述4自主睜眼3呼叫睜32附：格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）運動（Movement）6遵囑動作5刺痛定位4刺痛躲避3異常屈曲（去皮層狀態(tài)）2異常伸展（去腦狀態(tài)）1無反應(yīng)

昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。33附：格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）6遵囑動作5刺痛定位4刺痛33重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療課件34共識意見8：重癥腦損傷患者實施每日中斷策略（DIS）的有效性和安全性尚有待進(jìn)一步研究證實，目前不宜廣泛開展。停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和評估。（證據(jù)級別低、推薦級別強(qiáng)）共識意見9：目前尚無證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適合于腦損傷患者。目前常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼和嗎啡。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）共識意見8：重癥腦損傷患者實施每日中斷策略（DIS）的有效性353636363636共識意見10：當(dāng)預(yù)計將于短時間內(nèi)進(jìn)行意識評估時，低劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。而當(dāng)預(yù)計近期無需進(jìn)行意識評估時，咪達(dá)唑侖則可能是合理的選擇。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）共識意見10：當(dāng)預(yù)計將于短時間內(nèi)進(jìn)行意識評估時，低劑量丙泊酚373838383838腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個基本原則，即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速消除。腦損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、苯二氮卓類、巴比妥類和阿片類藥物。近年來，右美托咪定應(yīng)用于腦損傷患者的研究逐漸增多。到目前為止，尚無研究證實任何一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有絕對的選擇優(yōu)勢[8]

。[8]RobertsDJHallRIKramerAHetal.Sedationforcriticallyilladultswithseveretraumaticbraininjuryasystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.CritCareMed2011392743-2751.3939腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個基本原則，即對39分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥??！

在對患者實施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度4040分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥??！404040對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。

布洛芬混懸液（Ibuprofensuspension）：維持病人舒適的基礎(chǔ)用藥。1015mlpo

q6hq12h.4141對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時加以床欄,41苯二氮卓類藥物機(jī)制：苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)，通過激活GABA受體導(dǎo)致氯通道開發(fā)，使氯離子通過神經(jīng)細(xì)胞膜流動，引起突觸后神經(jīng)元的超極化，抑制神經(jīng)元的放電，這個抑制轉(zhuǎn)譯為降低神經(jīng)元興奮性，減少下一步去極化興奮性遞質(zhì)。藥動：口服吸收快而完全，肝腸循環(huán)。由于脂溶性大，作用快而短暫。主要經(jīng)肝藥酶轉(zhuǎn)化。

分類：短效——三唑侖、咪達(dá)唑侖

中效——氯羥安定、阿普唑侖

長效——安定、氯硝安定4242苯二氮卓類藥物機(jī)制：苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)42地西泮（安定）優(yōu)點：能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2~3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。很少產(chǎn)生依賴性為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥缺點：轉(zhuǎn)移入其他組織快，作用消失快，15min血藥達(dá)到峰值，半衰期20~70h，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用，長期應(yīng)用產(chǎn)生蓄積戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫劑量大時，引起躁動、譫妄和興奮年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制4343地西泮（安定）優(yōu)點：434343禁忌癥無絕對禁忌，以下情況慎用：對Bzs過敏者急性乙醇中毒重度重癥肌無力閉角型青光眼低蛋白血癥，可導(dǎo)致嗜睡、難醒嚴(yán)重COPD患者外科或長期臥床患者，可抑制咳嗽反射44禁忌癥無絕對禁忌，以下情況慎用：4444地西泮（安定）使用劑量與方法：口服（2.5mg/片）：１次2.5~5mg，１日３次，１日總量不得超過25mg。肌注或靜注（10mg/2ml）：開始10mg，以后每隔3~4小時加5~10mg，1日總量不超過50mg。微量泵：先靜推10mg，0.9%NS+安定40mg以2~4ml/h維持，若不能控制則加量，直至患者安靜入睡，呼之即醒，角膜反射存在。4545地西泮（安定）使用劑量與方法：454545咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）

優(yōu)點：是苯二氮卓類中相對水溶性最強(qiáng)的藥物，局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)：藥效為安定的3倍，30~90s起效消除半衰期短：1.5~2.5h.順行性遺忘作用強(qiáng)，解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用缺點：同安定，需撤藥時宜用長效Bzs如安定過渡。4646咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）

優(yōu)點：464646禁忌癥對Bzs過敏者重癥肌無力患者精神分裂癥患者嚴(yán)重抑郁患者47禁忌癥對Bzs過敏者4747咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）使用劑量與方法：（10mg/2ml）0.9%NS50ml+咪唑安定50mg，配成藥液的濃度為1mg/ml。泵注的劑量0.050.15mg/kg/hr。先給予負(fù)荷量，20-30秒內(nèi)靜脈輸注2~5mg，然后以0.05*體重ml/hr的速度開始泵注，每15min以0.05*體重

ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若持續(xù)泵注≥5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用丙泊酚替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用≥5天，每天以0.05*體重ml/hr的速度減量。4848咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）使用劑量與方法：（10mg/2m48氯羥安定

是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動氟馬西尼

苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑4949氯羥安定494949非苯二氮卓類GABA受體激動劑典型代表丙泊酚。該品為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA受體—氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。5050非苯二氮卓類GABA受體激動劑典型代表丙泊50丙泊酚（異丙酚、得普利麻）優(yōu)點：起效快：1~2min作用時間短：10~15min降低腦氧代謝率，具有腦保護(hù)作用撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制容易控制。缺點：呼吸循環(huán)抑制：靜脈注射出現(xiàn)呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者5151丙泊酚（異丙酚、得普利麻）優(yōu)點：515151禁忌癥對本品過敏者患有哮吼或會厭炎的兒童注意事項：丙泊酚注射液應(yīng)該由受過訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師或重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生來給藥。用藥期間應(yīng)始終處于監(jiān)護(hù)之中，備有保持呼吸道通暢、人工通氣、供氧和其他復(fù)蘇的設(shè)備，丙泊酚注射液不應(yīng)由外科醫(yī)師或診斷性手術(shù)醫(yī)師給藥。52禁忌癥對本品過敏者5252丙泊酚（異丙酚、得普利麻）使用劑量與方法：（500mg/50ml）經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg/h，據(jù)臨床反應(yīng)5~10分鐘增加0.5mg/kg，維持于0.5~3.0mg/kg/h5353丙泊酚（異丙酚、得普利麻）使用劑量與方法：（500mg/5053巴比妥類巴比妥類是巴比妥酸的衍生物，具有丙二酰脲結(jié)構(gòu)類型。抑制中樞神經(jīng)的深度，一般與劑量成比例。小劑量起鎮(zhèn)靜作用，中等劑量有催眠作用，大劑量起麻醉作用。服用過量可引起昏迷，嚴(yán)重的可能致死；長期連用則可成癮。依其催眠作用時間的長短分類：長效類，持續(xù)6-8小時，如巴比妥和苯巴比妥；中效類，持續(xù)4-6小時，如異戊巴比妥和戊巴比妥；短效類，持續(xù)2-3小時，如司可巴比妥。硫噴妥鈉作用時間更短，可作靜脈麻醉藥，屬超短效類。5454巴比妥類巴比妥類是巴比妥酸的衍生物，具有丙二酰脲結(jié)構(gòu)類型。554α2腎上腺素受體激動劑藍(lán)斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系。右美托咪啶為高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，與α2和α1受體的親和力比率為1620:1，作用于突觸前α2受體，負(fù)反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放。從而降低藍(lán)斑核去甲腎上腺素能細(xì)胞的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用。激動脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。5555共識意見11：對于超短效阿片類藥物瑞芬太尼，和高選擇中樞α-2受體激動劑右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用，尚需進(jìn)一步研究證實。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）α2腎上腺素受體激動劑藍(lán)斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去55右美托咪定優(yōu)點：對α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠(NREM)，“清醒鎮(zhèn)靜”，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無呼吸抑制無停藥后反跳缺點：價格昂貴，未普遍應(yīng)用，未入醫(yī)保導(dǎo)致心動過緩和低血壓，嚴(yán)重甚至可以竇性停搏。竇性心率過緩、房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用！??！5656右美托咪定優(yōu)點：565656右美托咪定使用劑量與方法：（200μg/2ml）持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求。0.9%NS48ml+右美托咪定2ml，配成藥液的濃度為4μg/ml。先給負(fù)荷劑量：1g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7g/kg/hr5757右美托咪定使用劑量與方法：（200μg/2ml）575757回顧性研究顯示，右美托咪定可安全應(yīng)用于神經(jīng)外科患者[9,10]。小樣本觀察性研究也提示，右美托咪定可能有利于顱腦創(chuàng)傷患者的機(jī)械通氣撤離[11]

。由于對意識和呼吸的影響較輕微，并兼有鎮(zhèn)痛作用，使得右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用可能具有一定前景，關(guān)于安全性和有效性，尚需進(jìn)一步研究證實。[9]AryanHEBoxKWIbrahimDetal.Safetyandefficacyofdexmedetomidineinneurosurgicalpatients.BrainInj200620791-798.[10]YokotaHYokoyamaKNoguchiHetal.Post-operativedexmedetomidine-basedsedationafteruneventfulintracranialsurgeryforunrupturedcerebralaneurysmcomparisonwithpropofol-basedsedation.NeurocritCare201114182-187.[11]GrofTMBledsoeKA.Evaluatingtheuseofdexmedetomidineinneurocriticalcarepatients.NeurocritCare201012356-361.5858回顧性研究顯示，右美托咪定可安全應(yīng)用于神經(jīng)外58對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜策略，其對臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預(yù)后(+2B)。——2013美國IPAD指南5959共識意見12：現(xiàn)有證據(jù)不支持重型腦損傷患者預(yù)防性應(yīng)用大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物治療。當(dāng)其他內(nèi)科和外科治療手段仍不能控制患者的顱高壓時，可選擇大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物作為挽救性治療措施。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓59譫妄譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。

表現(xiàn)：精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。

譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。6060譫妄譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間6061ICU意識模糊評估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評估工具(A)?！?013美國IPAD指南6161ICU意識模糊評估量表(ConfusionAssess61

附:CAM-ICU評價量表

62臨床特征

評價指標(biāo)１.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變在過去２４h行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評分如(SAS或MAAS)或昏迷評分（GＣＳ）是否有波動２.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的視覺測試患者注意力：對１０個畫面的回憶準(zhǔn)確度；ＡＳＥ的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“Ａ”時點頭或做手勢。62

附:CAM-ICU評價量表

62臨床特征評價指標(biāo)患者是6263臨床特征

評價指標(biāo)３.思維無序若患者已脫機(jī)拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（１）:石頭會浮在水面上嗎？（２）:海里有魚嗎？（３）:一磅比兩磅重嗎？（４）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２）:舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）（３）:現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復(fù)動作）。6363臨床特征評價指標(biāo)若患者已脫機(jī)拔管，其思維無序或不連貫表6364臨床特征

評價指標(biāo)４.意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當(dāng)子強(qiáng)刺激時，變成完全無意識或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘眩瑢ν饨缤耆珶o意識，對來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激，交流也無法進(jìn)行。注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就診斷為譫妄。ＳＡＳ=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS=主動活動評價，GCS=Glasgow昏迷評分。6464臨床特征評價指標(biāo)清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度64使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素(B)。

對于有發(fā)生譫妄危險的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)靜脈輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。

——2013美國IPAD指南6565使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險656666666666鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在低溫治療中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫治療過程中，目的在于輔助降溫并預(yù)防和控制寒戰(zhàn)。目前尚無低溫治療期間應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識。目前國內(nèi)低溫研究中多采用冬眠合劑用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。神經(jīng)外科常用的冬眠合劑配方有：I號方：氯丙嗪50mg+哌替啶100mg+異丙嗪50mg，加入5％葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，適用于高熱、煩躁的患者。呼吸衰竭者慎用。通用方：氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg，加入5％葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，適用于病情較輕的患者。6767鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在低溫治療中的應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物常用于低溫67共識意見13：腦損傷患者的低溫治療過程中應(yīng)輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。臨床應(yīng)用中需注意的是切忌單獨以肌肉松弛藥物輔助低溫治療。（證據(jù)級別中、推薦級別高）共識意見14：低溫治療常用鎮(zhèn)靜藥物為咪達(dá)唑侖和丙泊酚，常用鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。冬眠合劑可用于低溫治療輔助用藥，應(yīng)注意患者循環(huán)狀況。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）6868共識意見13：腦損傷患者的低溫治療過程中應(yīng)輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和68鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在難治性顱高壓中的應(yīng)用

難治性顱高壓定義為基礎(chǔ)治療（氣道、通氣、氧合和循環(huán)支持）、腦脊液引流以及滲透治療無法控制的顱內(nèi)壓升高。這時應(yīng)啟動二線降顱壓措施，主要包括低溫治療、大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物和去骨瓣減壓術(shù)。但到目前為止，尚無確定性證據(jù)支持任何一種治療手段可改善患者轉(zhuǎn)歸。對于大劑量麻醉藥，歐美國家多采用巴比妥類藥物。2007年美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）顱腦創(chuàng)傷指南Ⅱ級推薦意見指出，不建議預(yù)防性應(yīng)用巴比妥類藥物，推薦在其他內(nèi)科和外科降顱內(nèi)壓方法無效時給予大劑量巴比妥類藥物，但需維持循環(huán)穩(wěn)定。6969鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在難治性顱高壓中的應(yīng)用難治性顱高壓定義為6970

謝謝！7070謝謝！7070重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療重癥醫(yī)學(xué)科孫向東重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療重癥醫(yī)學(xué)科71這個顱腦損傷患者看上去安靜嗎？該病例為重癥顱腦損傷患者，已經(jīng)過了降顱內(nèi)壓的常規(guī)處理，如滲透壓治療，腦脊液引流，增加CPP(腦灌注壓）,采用peep等一系列的治療【采用PEEP(呼氣末正壓通氣),對術(shù)后缺氧有顯著改善】這個顱腦損傷患者看上去安靜嗎？該病例為重癥顱腦損【采用PEE72此顱腦損傷患者各項監(jiān)測指標(biāo)此顱腦損傷患者各項監(jiān)測指標(biāo)73強(qiáng)化鎮(zhèn)靜試試？5mg咪唑安定靜推！強(qiáng)化鎮(zhèn)靜試試？5mg咪唑安定靜推！74鎮(zhèn)靜后指標(biāo)改善最可能的原因

顱腦損傷患者躁動；疼痛；吸痰；咳嗽；插管。血壓升高胸腔內(nèi)壓升高頸靜脈回流受阻腦血流增加腦氧代謝率增加缺氧缺血性腦損害大腦自動調(diào)節(jié)喪失，需要鎮(zhèn)靜顱內(nèi)壓升高腦血容量鎮(zhèn)靜有效降低了顱內(nèi)壓，改善了腦氧代謝率降低鎮(zhèn)靜可改善可降低可降低可降低鎮(zhèn)靜后指標(biāo)改善最可能的原因顱腦損傷患者血壓升高胸腔757676667677777777

重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：7878重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：87879979后果8080后果101080醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦,避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)

8181醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療81隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量為目標(biāo)，進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。

控制腦容量a.降低毛細(xì)血管的靜水壓.b.降低機(jī)體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝c.直接降低腦血容量.增加經(jīng)毛細(xì)血管的水吸收：a.

維持正常血容量，適度的液體負(fù)平衡，速尿1-3mg/hrb.

維持膠體滲透壓血漿白蛋白40g/L

Hb12.5g%隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學(xué)醫(yī)院，針對82重癥患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：以疾病為導(dǎo)向邱海波不同疾病具有不同特點，同一疾病在病情不同階段具有不同的病理生理改變，一概而論的給予一種鎮(zhèn)靜目標(biāo)，勢必違背患者的病理生理改變，必然帶來不利影響。因此，重度患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不應(yīng)統(tǒng)一一個目標(biāo)，必須結(jié)合患者病情，不同疾病、疾病不同階段予以不同的鎮(zhèn)靜策略。以疾病為導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略是重癥患者的治療方向。重癥患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：以疾病為導(dǎo)向83

重癥監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜實踐評估（SPICE）

早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜

Dr.YahyaSHEHABIFANZCA,FCICM,EMBA（澳大利亞及新西蘭麻醉科醫(yī)學(xué)院院士，澳大利亞公司董事協(xié)會會員，高級工商管理碩士）

Professor,IntensiveCareMedicine

SchoolofMedicine,UniversityNewSouthWales

FacultyofMedicine,NursingandHeathSciences,MonashUniversityThePrinceofWalesHospital–SydneyAUSTRALIAThe2013SCCMGuidelines主要推薦：1.首先鎮(zhèn)痛2.淺鎮(zhèn)靜早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物

重癥監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜實踐評估（SPICE）

早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜

848585151585流行病學(xué)研究顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在重癥腦損傷患者中的應(yīng)用并不少見。然而，在針對ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的隨機(jī)對照研究中，多數(shù)將腦損傷患者排除，導(dǎo)致多項鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南無法對腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜問題給出相應(yīng)的推薦意見[1-3]。［1］JacobiJ，F(xiàn)raserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（2006）.中華外科雜志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation

anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.8686流行病學(xué)研究顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在重癥腦損傷患者86

2013年8月17日，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)分會神經(jīng)重癥專家委員會（CCNS-NCCC）通過了重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識。

共識意見1指出：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分。腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作外，更為重要的是腦保護(hù)作用。（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）87872013年8月17日，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)87

重癥腦損傷界定為：因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷患者，需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測和治療者。8888共識意見2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是低溫治療的常規(guī)輔助用藥，鎮(zhèn)靜藥物也是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的常用藥物之一。（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）重癥腦損傷界定為：1818共識意見2：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥88鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在危重患者中應(yīng)用的目的是多元化的，包括控制焦慮、躁動和疼痛[4]；減輕應(yīng)激反應(yīng)[5]；提高機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)性

[6]；減輕醫(yī)療護(hù)理操作對患者造成的傷害性刺激[7]

等。［4］CohenIL，GallagherTJ，PohlmanAS，etal.Managementoftheagitatedintensivecareunitpatient.CritCareMed，2002，30：S97-123.［5］BlanchardAR.Sedationandanalgesiainintensivecare.Medicationsattenuatestressresponseincriticalillness.PostgradMed，2002，111：59-60，63-64，67-70.［6］HurfordWE.Sedationandparalysisduringmechanicalventilation.RespirCare，2002，47：334-347.［7］CaseyE，LaneA，KuriakoseD，etal.BolusremifentanilforchestdrainremovalinICU:arandomizeddouble-blindcomparisonofthreemodesofanalgesiainpost-cardiacsurgicalpatients.IntensiveCare%Med2010361380-1385.8989鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在危重患者中應(yīng)用的目的是多元化的，包括89IPAD9090IPAD2020909191212191

重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)遵循危重患者總的原則，即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)首先控制疼痛，糾正生理學(xué)異常（如低氧血癥、低血壓和低血糖等）[1-3]。當(dāng)以控制躁動為主要目的時，應(yīng)定時監(jiān)測鎮(zhèn)靜程度，宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度[3]。某些情況下，躁動是顱內(nèi)壓升高的初期表現(xiàn)，若不加排除地應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，將可能掩蓋顱內(nèi)病情變化，延誤治療時機(jī).［1］JacobiJ，F(xiàn)raserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見（2006）.中華外科雜志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，F(xiàn)raserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation

anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.9292重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)遵循危重患者總的92對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院日(B)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)?！?013美國IPAD指南9393共識意見3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，常作為其他內(nèi)科和外科治療手段無效時的挽救性治療措施，用于難治性顱高壓的控制。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通93共識意見4

：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)建立多元化監(jiān)測理念。當(dāng)患者出現(xiàn)意識變化時，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。（證據(jù)級別中、推薦級別強(qiáng)）共識意見5

：應(yīng)建立重癥腦損傷患者定時意識評估常規(guī)，其中應(yīng)包括意識評估量表（如GCS）、瞳孔觀察和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）共識意見6

：應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼痛評估常規(guī)（證據(jù)級別高、推薦級別強(qiáng)）9494共識意見4：重癥腦損傷患者接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)建94目前臨床仍主要應(yīng)用主觀評分系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評價，Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,

RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,

SAS)是評估成年患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具（B）?！?013美國IPAD指南

9595共識意見7：針對非腦損傷患者群體的研究提示，信度和效度最好的鎮(zhèn)靜深度評估工具包括里士滿躁動鎮(zhèn)靜評分（RASS）和鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）。對于存在主觀表達(dá)障礙的非腦損傷患者，推薦應(yīng)用疼痛的行為學(xué)評估系統(tǒng)，其中信度和效度最好的包括疼痛行為學(xué)評分（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）。對于腦損傷患者，有研究顯示了非語言疼痛評分（NVPS）的可行性?？蛇x擇這些鎮(zhèn)靜和疼痛評估工具應(yīng)用于重癥腦損傷患者。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）目前臨床仍主要應(yīng)用主觀評分系統(tǒng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評價95附：

RASS鎮(zhèn)靜程度評估表+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過10秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)9696附：RASS鎮(zhèn)靜程度評估表+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁96附：Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS分值描述7危險躁動試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上掙扎6非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2昏昏欲睡對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1非常鎮(zhèn)靜對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令

惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘9797附：Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分SAS分值描述7危險躁動試圖拔97鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段主要是量化腦電圖（qEEG）監(jiān)測技術(shù)，包括腦電雙頻指數(shù)（BIS）、Narcotrend指數(shù)（NTI麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)）、腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）、聽覺誘發(fā)電位（AEPs）和熵指數(shù)（SE）。對于清醒且能夠交流的危重患者，目前的證據(jù)尚不支持將qEEG作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的首選工具。9898鎮(zhèn)靜深度的客觀監(jiān)測手段主要是量化腦電圖（q98無論是在操作過程中還是處于靜息狀態(tài)下，ICU患者普遍存在疼痛問題，且是導(dǎo)致應(yīng)激的重要因素。不應(yīng)因為患者缺乏表達(dá)疼痛的能力而忽視患者的疼痛問題。患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C)?！?013美國IPAD指南9999無論是在操作過程中還是處于靜息狀態(tài)下，ICU患99附：VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)0分:無痛；

3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；

4分一6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；

7分-10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。100100附：VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)0分:無痛；

3分以下:有輕微的疼痛，100附：疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機(jī)的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)101附：疼痛行為列表（BehavioralPainScale101附：格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）分值描述睜眼（Eye）4自主睜眼3呼叫睜眼2刺痛睜眼1無睜眼語言（Voice）5正常交流4言語錯亂3可發(fā)出單字2呻吟1無言語102附：格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）分值描述4自主睜眼3呼叫睜102附：格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）運動（Movement）6遵囑動作5刺痛定位4刺痛躲避3異常屈曲（去皮層狀態(tài)）2異常伸展（去腦狀態(tài)）1無反應(yīng)

昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。103附：格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）6遵囑動作5刺痛定位4刺痛103重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療課件104共識意見8：重癥腦損傷患者實施每日中斷策略（DIS）的有效性和安全性尚有待進(jìn)一步研究證實，目前不宜廣泛開展。停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物時，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和評估。（證據(jù)級別低、推薦級別強(qiáng)）共識意見9：目前尚無證據(jù)支持何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物最適合于腦損傷患者。目前常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼和嗎啡。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）共識意見8：重癥腦損傷患者實施每日中斷策略（DIS）的有效性1051061063636106共識意見10：當(dāng)預(yù)計將于短時間內(nèi)進(jìn)行意識評估時，低劑量丙泊酚持續(xù)靜脈注射可能是合理的選擇。而當(dāng)預(yù)計近期無需進(jìn)行意識評估時，咪達(dá)唑侖則可能是合理的選擇。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）共識意見10：當(dāng)預(yù)計將于短時間內(nèi)進(jìn)行意識評估時，低劑量丙泊酚1071081083838108腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個基本原則，即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無附加損害且藥物作用能夠快速消除。腦損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、苯二氮卓類、巴比妥類和阿片類藥物。近年來，右美托咪定應(yīng)用于腦損傷患者的研究逐漸增多。到目前為止，尚無研究證實任何一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有絕對的選擇優(yōu)勢[8]

。[8]RobertsDJHallRIKramerAHetal.Sedationforcriticallyilladultswithseveretraumaticbraininjuryasystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.CritCareMed2011392743-2751.109109腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇應(yīng)遵循兩個基本原則，即對109分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥??！

在對患者實施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度110110分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥！！4040110對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。

布洛芬混懸液（Ibuprofensuspension）：維持病人舒適的基礎(chǔ)用藥。1015mlpo

q6hq12h.111111對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時加以床欄,111苯二氮卓類藥物機(jī)制：苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)，通過激活GABA受體導(dǎo)致氯通道開發(fā)，使氯離子通過神經(jīng)細(xì)胞膜流動，引起突觸后神經(jīng)元的超極化，抑制神經(jīng)元的放電，這個抑制轉(zhuǎn)譯為降低神經(jīng)元興奮性，減少下一步去極化興奮性遞質(zhì)。藥動：口服吸收快而完全，肝腸循環(huán)。由于脂溶性大，作用快而短暫。主要經(jīng)肝藥酶轉(zhuǎn)化。

分類：短效——三唑侖、咪達(dá)唑侖

中效——氯羥安定、阿普唑侖

長效——安定、氯硝安定112112苯二氮卓類藥物機(jī)制：苯二氮卓類藥物作用于腦干網(wǎng)112地西泮（安定）優(yōu)點：能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2~3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。很少產(chǎn)生依賴性為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥缺點：轉(zhuǎn)移入其他組織快，作用消失快，15min血藥達(dá)到峰值，半衰期20~70h，代謝物去甲地西泮和澳沙西泮有類似地西泮的藥理活性作用，長期應(yīng)用產(chǎn)生蓄積戒斷癥狀：焦慮、失眠和震顫劑量大時，引起躁動、譫妄和興奮年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制113113地西泮（安定）優(yōu)點：4343113禁忌癥無絕對禁忌，以下情況慎用：對Bzs過敏者急性乙醇中毒重度重癥肌無力閉角型青光眼低蛋白血癥，可導(dǎo)致嗜睡、難醒嚴(yán)重COPD患者外科或長期臥床患者，可抑制咳嗽反射114禁忌癥無絕對禁忌，以下情況慎用：44114地西泮（安定）使用劑量與方法：口服（2.5mg/片）：１次2.5~5mg，１日３次，１日總量不得超過25mg。肌注或靜注（10mg/2ml）：開始10mg，以后每隔3~4小時加5~10mg，1日總量不超過50mg。微量泵：先靜推10mg，0.9%NS+安定40mg以2~4ml/h維持，若不能控制則加量，直至患者安靜入睡，呼之即醒，角膜反射存在。115115地西泮（安定）使用劑量與方法：4545115咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）

優(yōu)點：是苯二氮卓類中相對水溶性最強(qiáng)的藥物，局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)：藥效為安定的3倍，30~90s起效消除半衰期短：1.5~2.5h.順行性遺忘作用強(qiáng)，解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用缺點：同安定，需撤藥時宜用長效Bzs如安定過渡。116116咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）

優(yōu)點：4646116禁忌癥對Bzs過敏者重癥肌無力患者精神分裂癥患者嚴(yán)重抑郁患者117禁忌癥對Bzs過敏者47117咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）使用劑量與方法：（10mg/2ml）0.9%NS50ml+咪唑安定50mg，配成藥液的濃度為1mg/ml。泵注的劑量0.050.15mg/kg/hr。先給予負(fù)荷量，20-30秒內(nèi)靜脈輸注2~5mg，然后以0.05*體重ml/hr的速度開始泵注，每15min以0.05*體重

ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若持續(xù)泵注≥5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用丙泊酚替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用≥5天，每天以0.05*體重ml/hr的速度減量。118118咪唑安定（咪達(dá)唑侖、力月西）使用劑量與方法：（10mg/2m118氯羥安定

是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。起效較慢，半衰期長，不適于治療急性躁動氟馬西尼

苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑119119氯羥安定4949119非苯二氮卓類GABA受體激動劑典型代表丙泊酚。該品為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過激活GABA受體—氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。120120非苯二氮卓類GABA受體激動劑典型代表丙泊120丙泊酚（異丙酚、得普利麻）優(yōu)點：起效快：1~2min作用時間短：10~15min降低腦氧代謝率，具有腦保護(hù)作用撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制容易控制。缺點：呼吸循環(huán)抑制：靜脈注射出現(xiàn)呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者121121丙泊酚（異丙酚、得普利麻）優(yōu)點：5151121禁忌癥對本品過敏者患有哮吼或會厭炎的兒童注意事項：丙泊酚注射液應(yīng)該由受過訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師或重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生來給藥。用藥期間應(yīng)始終處于監(jiān)護(hù)之中，備有保持呼吸道通暢、人工通氣、供氧和其他復(fù)蘇的設(shè)備，丙泊酚注射液不應(yīng)由外科醫(yī)師或診斷性手術(shù)醫(yī)師給藥。122禁忌癥對本品過敏者52122丙泊酚（異丙酚、得普利麻）使用劑量與方法：（500mg/50ml）經(jīng)中心靜脈給藥初始速度0.5mg/kg/h，據(jù)臨床反應(yīng)5~10分鐘增加0.5mg/kg，維持于0.5~3.0mg/kg/h123123丙泊酚（異丙酚、得普利麻）使用劑量與方法：（500mg/50123巴比妥類巴比妥類是巴比妥酸的衍生物，具有丙二酰脲結(jié)構(gòu)類型。抑制中樞神經(jīng)的深度，一般與劑量成比例。小劑量起鎮(zhèn)靜作用，中等劑量有催眠作用，大劑量起麻醉作用。服用過量可引起昏迷，嚴(yán)重的可能致死；長期連用則可成癮。依其催眠作用時間的長短分類：長效類，持續(xù)6-8小時，如巴比妥和苯巴比妥；中效類，持續(xù)4-6小時，如異戊巴比妥和戊巴比妥；短效類，持續(xù)2-3小時，如司可巴比妥。硫噴妥鈉作用時間更短，可作靜脈麻醉藥，屬超短效類。124124巴比妥類巴比妥類是巴比妥酸的衍生物，具有丙二酰脲結(jié)構(gòu)類型。5124α2腎上腺素受體激動劑藍(lán)斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系。右美托咪啶為高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，與α2和α1受