病例討論2016級規(guī)培生喬伊云帶教老師高燕華第一頁，共二十四頁?；颊呋拘畔㈥?*，女，35歲2016年8月因稽留流產行無痛人流術，至10月月經仍未來，B超提示宮腔內積液，宮腔下段及宮頸管閉合，遂門診行宮腔粘連分離術，12月月經仍未來潮，血HCG12.41mIU/ml，B超提示宮腔異?；芈?，血流豐富。生育史：10年前順產一女嬰，3年前因羊水過少剖宮產一女嬰。查體均未見明顯異常。門診以“停經待查，宮腔殘留？宮腔粘連？”收入院第二頁，共二十四頁?；颊呷朐褐委?2月29日局麻下行宮腔鏡檢查，宮腔左后壁可見4×3cm機化陳舊性組織，表面血運豐富，行刮宮術，送病檢，出血較多，給予縮宮素至出血減少，手術結束。病理回報：（宮腔）出血、壞死物見機化退變之絨毛，并見蛻膜組織。多次復查血HCG，仍在7-8mIU/ml。第三頁，共二十四頁。超聲聲像圖第四頁，共二十四頁。超聲聲像圖第五頁，共二十四頁。超聲聲像圖第六頁，共二十四頁。超聲聲像圖第七頁，共二十四頁。超聲報告超聲所見子宮體大小6.7×5.3×4.9cm，后位，形態(tài)正常，輪廓規(guī)整，宮壁回聲均勻。宮腔內顯示范圍約3.9×3.5cm異常回聲區(qū)，達宮底漿膜層，內呈“蜂窩”狀，CDFI顯示其內可見豐富血流信號，PW錄得動靜脈血流頻譜，RI0.35。雙附件區(qū)未見明顯異?；芈?。超聲提示宮腔內異常回聲區(qū)，血流豐富，考慮動靜脈瘺，請結合臨床。第八頁，共二十四頁。子宮動靜脈瘺定義：子宮動靜脈瘺是指子宮動脈與靜脈之間存在異常通道，子宮動脈血流之間進入子宮靜脈，多發(fā)生于宮內較小的動靜脈分支。病因：分先天性和后天性。先天性為胚胎期原始血管結構發(fā)育異常所致。后天性主要與創(chuàng)傷（手術、分娩、流產、刮宮等）、感染、腫瘤（子宮內膜癌、滋養(yǎng)細胞腫瘤）等因素有關。臨床表現(xiàn)：無痛性大量陰道出血，出血常呈“開關式”，即突發(fā)突止，一般動靜脈瘺破裂出現(xiàn)在子宮內膜脫落時。第九頁，共二十四頁。子宮動靜脈瘺超聲表現(xiàn)：二維：肌層內為迂曲管狀無回聲，內可見細密弱光點流動，也可表現(xiàn)為蜂窩狀囊實性回聲或網格狀無回聲區(qū)。彩色多普勒：血流信號豐富，為紅藍混合或五彩鑲嵌狀，可探及高速低阻型動脈頻譜及靜脈頻譜，收縮期峰值血流速度（PSV）35-102cm/s，阻力指數(shù)（RI）。盆腔血管造影為診斷子宮動靜脈瘺的金標準。第十頁，共二十四頁。鑒別診斷——宮腔殘留超聲表現(xiàn)：宮腔內不規(guī)則不均回聲團，可伴有低至無回聲等積液或積血樣回聲，CDFI顯示少許點狀血流信號。第十一頁，共二十四頁。鑒別診斷——子宮肌層囊腫（肌瘤囊性變）超聲表現(xiàn)：子宮肌層內囊性腫塊，邊界清，內為液性暗區(qū)，周圍可見正常肌層回聲，CDFI囊內及囊壁上無明顯血流信號。第十二頁，共二十四頁。鑒別診斷——完全性葡萄胎超聲表現(xiàn)：子宮增大，肌壁清晰，宮腔內充滿蜂窩狀結構，CDFI宮壁血流豐富。雙側附件可見黃素化囊腫。第十三頁，共二十四頁。鑒別診斷——完全性葡萄胎臨床表現(xiàn)：停經，陰道出血，偶有少量水泡狀物排出，子宮異常增大，血HCG升高。治療：清宮，并在術后復查血HCG。第十四頁，共二十四頁。鑒別診斷——惡性葡萄胎超聲表現(xiàn)：子宮復舊欠佳，病灶區(qū)見豐富的滋養(yǎng)層血流，子宮動脈及病灶處血流阻力指數(shù)均降低，有時亦可見動靜脈瘺頻譜。臨床表現(xiàn)：葡萄胎排出半年內又出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，子宮大而軟，血HCG反彈。第十五頁，共二十四頁。鑒別診斷——絨癌超聲表現(xiàn)：病灶區(qū)豐富血流信號。臨床診斷：葡萄胎排出后一年后或者流產、足月產后出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，血HCG反彈增高。第十六頁，共二十四頁。鑒別診斷——胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤PSTT超聲表現(xiàn)：子宮增大，宮內病灶回聲略強，疏松含多個暗區(qū)，有一定邊界，血流豐富，為滋養(yǎng)層血流頻譜，RI減低。第十七頁，共二十四頁。鑒別診斷——胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤PSTT臨床表現(xiàn)：發(fā)生于葡萄胎后、流產或足月產后，陰道不規(guī)則出血，子宮增大而軟，血HCG值低。診刮鏡檢為中間型滋養(yǎng)細胞。免疫組化胎盤泌乳素高表達。經過三次刮宮，兩次放療后，子宮及病灶明顯縮小，血流減少，血HCG減低。第十八頁，共二十四頁。鑒別診斷——囊腺型子宮內膜過度增生超聲表現(xiàn)：子宮內膜增厚，內可見散在小囊樣或篩孔狀無回聲暗區(qū)，可整齊排列，也可呈“蜂窩”狀，與子宮肌層分界清晰。CDFI顯示內膜內有條狀血流信號，PW錄得中等阻力頻譜，RI在0.50左右。第十九頁，共二十四頁。鑒別診斷——子宮內膜癌超聲表現(xiàn)：子宮增大，子宮內膜增厚，回聲不均，累及肌層時可與肌層分界不清，累及宮頸時可出現(xiàn)宮頸肥大或變形，宮頸回聲增強雜亂。CDFI顯示宮內膜內或基底部可根據侵犯程度顯示血供豐富程度。PW錄得低阻力血流頻譜，RI低于0.40以下。第二十頁，共二十四頁?；颊吆罄m(xù)治療2017年1月8日，局麻下行雙側子宮動脈介入栓塞術，1月9日行宮腔鏡檢查+清宮術，于宮腔左上部夾出2×2×3cm紫藍色病灶，送病檢。病理結果：未出。但有文獻表明，病理檢查為陰性也并不能排除動靜脈瘺的存在。第二十一頁，共二十四頁。治療子宮動脈栓塞術是目前最常用的有效治療方法。子宮切除術。壓迫止血。髂內動脈結扎。藥物（雌激素修復內膜，肌注麥角新堿等宮縮治療）。第二十二頁，共二十四頁。謝謝！第二十三頁，共二十四頁。內容梗概病例討論。陳**，女，35歲。宮腔內異?；芈晠^(qū)，血流豐富，考慮動靜脈瘺，請結合臨床。定義：子宮動靜脈瘺是指子宮動脈與靜脈之間存在異常通道，子宮動脈血流之間進入子宮靜脈，多發(fā)生于宮內較小的動靜脈分支。后天性主要與創(chuàng)傷（手術、分娩、流產、刮宮等）、感染、腫瘤（子宮內膜癌、滋養(yǎng)細胞腫瘤）等因素有關。臨床表現(xiàn)：無痛性大量陰道出血，出血常呈“開關式”，即突發(fā)突止，一般動靜脈瘺破裂出現(xiàn)在子宮內膜脫落時。鑒別診斷——宮腔殘留。宮腔內不規(guī)則不均回聲團，可伴有低至無回聲等積液或積血樣回聲，CDFI顯示少許點狀血流信號。鑒別診斷——子宮肌層囊腫（肌瘤囊性變）。子宮增大，肌壁清晰，宮腔內充滿蜂窩狀結構，CDFI宮壁血流豐富。停經，陰道出血，偶有少量水泡狀物排出，子宮異常增大，血HCG升高。鑒別診斷——惡性葡萄胎。葡萄胎排出半年內又出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，子宮大而軟，血HCG反彈。鑒別診斷——絨癌。葡萄胎排出后一年后或者流產、足月產后出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，血