成人髖關(guān)節(jié)重建外科

——進(jìn)展與爭(zhēng)議第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。Review：What’sNewinTHATHA的趨勢(shì)變化；假體材料與設(shè)計(jì)；摩擦與界面材料；XPE;Ceramic;MetalonMetal;CeramiconMetal;股骨頭直徑骨量保留：短柄假體/表面置換MIS;CAOS……,……第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。初次THA的趨勢(shì)手術(shù)數(shù)量持續(xù)增加，療效穩(wěn)定患者群趨于年輕化與兩極化美國(guó)預(yù)計(jì)2011年，>50%患者低于65歲患者功能訴求提高

高齡患者的并發(fā)癥醫(yī)療設(shè)施及保險(xiǎn)費(fèi)用的壓力增加第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。爭(zhēng)議問(wèn)題表面置換及MOM大頭THA：早期失敗、功能、翻修假體摩擦副的選擇：金屬、陶瓷、聚乙烯轉(zhuǎn)子間骨折THA：循證醫(yī)學(xué)建議MIS與CAOS：代價(jià)與效果第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。詢證醫(yī)學(xué)研究(Update：2010,3)

GOODNEWS&BADNEWS第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。MacDonald研究（多中心、前瞻、隨機(jī)）近端涂層（198hips）VS廣泛涂層（190hips）功能評(píng)分（Harris評(píng)分，UCLA評(píng)分，WOMAC評(píng)分，SF-12評(píng)分），大腿痛發(fā)生率無(wú)差別股骨矩內(nèi)測(cè)骨密度（↓15.3%VS↓23.7%）初次THA：股骨柄

——多種設(shè)計(jì)并存，非骨水泥柄的生存率已經(jīng)和經(jīng)典骨水泥柄相當(dāng)

錐形設(shè)計(jì)受到推薦第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。初次THA：微孔半球非骨水泥髖臼杯獲肯定DellaValleetal.124髖臼，隨訪最低20年僅有一個(gè)松動(dòng)性翻修（術(shù)后20年）因磨損和骨溶解進(jìn)行的襯墊翻修率：7%20年生存率96%第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。初次THA：摩擦界面第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。磨損與骨溶解:摩擦與材料

PE磨損/骨溶解：PE交聯(lián)，VE陶瓷脆性/破裂：復(fù)合陶瓷/涂層/技術(shù)金屬離子反應(yīng)：？假體直徑與磨損：？金屬對(duì)陶瓷？第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。高交聯(lián)聚乙烯Bragdonetal.第一代高交聯(lián)聚乙烯，224THA，7-9年無(wú)松動(dòng)性翻修未出現(xiàn)松動(dòng)影像學(xué)表現(xiàn)，無(wú)股骨頭穿透的表現(xiàn)磨損率：0.02±0.06mm/yr骨盆和股骨未見(jiàn)骨溶解表現(xiàn)McCaldenetal.100THA，F(xiàn)/U>5年，相同的髖臼杯、鎖定機(jī)制、28mm股骨頭隨機(jī)分組：傳統(tǒng)聚乙烯VS高交聯(lián)聚乙烯0.051mm/yrVS0.003mm/yr風(fēng)險(xiǎn)最大：男性+傳統(tǒng)聚乙烯（0.081mm/yr）第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。高交聯(lián)聚乙烯+抗氧化劑減少高交聯(lián)聚乙烯氧化的方法輻照后重熔消除殘余的自由基加入抗氧化劑，如維生素E儲(chǔ)存過(guò)程中可能會(huì)外泄Kingetal.γ-照射，未重熔，使用抗氧化劑結(jié)果優(yōu)良更好的拉伸強(qiáng)度和抗疲勞裂紋第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。陶瓷材料：優(yōu)異的摩擦學(xué)表現(xiàn)

生物安全、超低磨損、長(zhǎng)期穩(wěn)定*大量文獻(xiàn)證實(shí)陶瓷磨損減少第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。陶瓷材料的關(guān)注點(diǎn)-破裂、異響關(guān)節(jié)異響：所有摩擦副均有報(bào)道，陶瓷對(duì)陶瓷受關(guān)注Masonisetal256THA，陶瓷對(duì)陶瓷，F(xiàn)/U：2.2-4yr81Trident設(shè)計(jì)175Reflection設(shè)計(jì)異響發(fā)生率：28%VS5.2%李子榮等：228髖無(wú)異響國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)報(bào)告破裂機(jī)率：材料、設(shè)計(jì)、安裝第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。骨量保留：近段固定少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告近期結(jié)果優(yōu)良，未有多中心長(zhǎng)期隨訪報(bào)告。第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。ZimmerS&NBiometWright表面置換：好消息與壞消息DePuyCorin第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。表面置換：臨床結(jié)果McMinnetal.124例，52.8歲，F(xiàn)/U10.6yrs7例翻修4例股骨頭塌陷，2例感染，1例股骨頸骨折10年生存率：94%5例假體周圍骨溶解4例股骨頸骨質(zhì)吸收S&N第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。表面置換：臨床結(jié)果Amstutzetal.838人（1000髖），F(xiàn)/U5.6yrs無(wú)髖臼組件的松動(dòng)共翻修33例：股骨頸骨折（10例），股骨松動(dòng)（20例）感染（2例），反復(fù)半脫位（1例）5年生存率：95.2%2002年以后無(wú)失敗病例第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。表面置換：臨床結(jié)果重要信息：Gravesetal.澳大利亞關(guān)節(jié)置換登記系統(tǒng)10,624OAhip，表面置換VS傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)后7年：翻修率：4.6%VS3.4%危險(xiǎn)因素：AVN、DDH、炎癥性疾病、女性、高齡、小號(hào)股骨頭（<50mm）、特殊的假體設(shè)計(jì)術(shù)后1年失敗：50%股骨頸骨折最常見(jiàn)表面置換失敗后翻修結(jié)果未有優(yōu)勢(shì)共識(shí)1：并發(fā)癥發(fā)生率與病例選擇有關(guān)共識(shí)2：并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平相關(guān)第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)研究Bryan等Meta分析HRA，平均3.9年隨訪，因股骨側(cè)固定失敗而導(dǎo)致翻修的病例達(dá)2.6%THA，同年齡段行非骨水泥固定全髖關(guān)節(jié)置換的病人8.4年隨訪，股骨側(cè)無(wú)菌性松動(dòng)只有1.3%。所有的失敗病例中，HRA股骨側(cè)假體失敗的比例是70.7%，而非骨水泥固定假體THA松動(dòng)股骨側(cè)僅占需要翻修的14.7%。第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)研究Eswaramoorthy等，大樣本的HRA/THA病例對(duì)照研究:HRA失敗翻修后Oxford髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Oxfordhipscore，OHS)低于THA的翻修;HRA翻修后的成功率只和傳統(tǒng)THA再次翻修的臨床結(jié)果相近。DeSteiger等對(duì)1999-2008澳大利亞關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)的HRA病人進(jìn)行隨訪，認(rèn)為HRA翻修成功率小于初次THA。第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。表面置換：手術(shù)技術(shù)Barracketal.5名熟練醫(yī)生，623例表面置換，18月股骨頸骨折2例，脫位2例15.1%出現(xiàn)內(nèi)翻，8.9%髖臼角度>50°假體位置改善（學(xué)習(xí)曲線）假體位置不良發(fā)生率（最后25例）：7%-15%第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。表面置換：并發(fā)癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥：股骨頸骨折撞擊綜合癥，腹股溝疼痛，早期松動(dòng)，股骨頭壞死等Morlocketal.267個(gè)表面置換失敗病例大多數(shù)是醫(yī)生的前50-100病例多術(shù)后9月發(fā)生，與患者選擇和手術(shù)技術(shù)相關(guān)晚期失敗多與固定失敗有關(guān)第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。表面置換與MoM大頭：金屬離子尚無(wú)致癌性的流行病學(xué)證據(jù)金屬離子導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫脹，可伴有包塊（炎性假瘤） 發(fā)生率：<0.1%到8% 癥狀：局部存在金屬磨屑導(dǎo)致的炎癥反應(yīng) 高危因素 髖臼假體位置不良 髖臼外展角>45° 前傾角>30° 假體尺寸<50mm因炎性假瘤進(jìn)行翻修的結(jié)果非常差（OHS20.9）第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。表面置換與MoM大頭：金屬離子DeHaanetal.214例表面置換，測(cè)量金屬離子濃度外展角>55°——鈷和鉻水平增加小直徑股骨頭更為嚴(yán)重可能與邊緣負(fù)荷（Edge-loading）有關(guān)Hartetal.26名患者，表面置換，術(shù)后21月，Harris評(píng)分94分外展角<50°：鈷（1.6ppb）和鉻（1.88ppb）外展角>50°：鈷（4.45ppb）和鉻（4.3ppb）第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。表面置換與MoM大頭：金屬離子Panditetal.20髖（17例）炎性假瘤，均為女性，DDH患者與金屬高敏性有關(guān)，發(fā)生率1%病理特點(diǎn)：廣泛壞死和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)Kwonetal.97例（91例）表面置換，隨訪六年8%發(fā)生炎性假瘤，5名女性血鈷水平高第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。MIS全髖置換技術(shù)：

極限：切口長(zhǎng)度大于髖臼／股骨頭直徑

軟組織挫傷問(wèn)題

顯露不足與假體植入精度

學(xué)習(xí)曲線54mm第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。初次THA：MIS技術(shù)MIS-THA：熱情漸褪學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)臨床優(yōu)勢(shì)不明顯并發(fā)癥發(fā)生率增加Woolsonetal.5名社區(qū)醫(yī)生，247例前路MIS-THA手術(shù)時(shí)間和出血量翻倍并發(fā)癥發(fā)生率：8%30-55例THA后，風(fēng)險(xiǎn)下降Nakataetal.195THA，2種MIS技術(shù)前路（99THA）VS后路（96THA）前路愈合更快（髖關(guān)節(jié)功能、步態(tài)）第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。翻修THA：髖臼翻修Jafarietal.528髖臼翻修，隨訪6.5年鉭(143例，66yr)VS鈦(385例，72yr)植骨率無(wú)差別(20%VS16%)再翻修率無(wú)差別(3.4%VS3.1%）鉭金屬組影像學(xué)評(píng)估佳第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。THA并發(fā)癥：DVT預(yù)防用藥的爭(zhēng)論： 藥物種類及療程 預(yù)防目標(biāo)與重大出血事件Markeletal.AAHKS會(huì)員調(diào)查，反饋率55.4%(465/800)>80%采用風(fēng)險(xiǎn)分層策略決定預(yù)防方案>90%同時(shí)使用物理預(yù)防和藥物預(yù)防<10%常規(guī)篩查無(wú)癥狀患者接近50%在過(guò)去五年內(nèi)改變過(guò)預(yù)防方案28.3%根據(jù)AAOS或ACCP指南70%的醫(yī)院授權(quán)使用預(yù)防方案低分子肝素是最常用的預(yù)防藥物第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。THA并發(fā)癥：感染Kurtzetal.1997至2006，65歲以上，39929例THA感染發(fā)生率（包含切口感染）：術(shù)后2年：1.63%術(shù)后2-5年：0.59%危險(xiǎn)因素：術(shù)前Charlson指數(shù)>5女性感染率低于男性第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。THA并發(fā)癥：感染耐藥菌株相當(dāng)普遍推薦2期翻修術(shù)Toulsonetal84例2期翻修術(shù)治療感染80例感染根治，包括21例多重耐藥第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。THA并發(fā)癥：脫位Holubowyczetal.前瞻、隨機(jī)研究，643名患者術(shù)中隨機(jī)選擇股骨頭直徑（36/28）總體脫位率0.8%（36-mm）VS4.3%（28-mm）翻修術(shù)的脫位率4.9%（36-mm）VS11.1%（28-mm）第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。轉(zhuǎn)子間骨折的處理：IFvsTHA內(nèi)固定技術(shù)與材料的進(jìn)步與文獻(xiàn)；關(guān)于轉(zhuǎn)子間骨折THA的文獻(xiàn)回顧；循證醫(yī)學(xué)建議：1.原有髖關(guān)節(jié)OA等需要THA2.內(nèi)固定失敗后THA3.技術(shù)因素考量第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。新技術(shù)的產(chǎn)生人工關(guān)節(jié)產(chǎn)業(yè)特征與新技術(shù)發(fā)展專業(yè)文獻(xiàn)資料信息與新技術(shù)發(fā)展醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程進(jìn)步與新技術(shù)發(fā)展第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。What’sNew第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)：導(dǎo)航與機(jī)器人手術(shù)第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。科學(xué)審慎地對(duì)待產(chǎn)業(yè)化新技術(shù)了解技術(shù)背景，避免商業(yè)導(dǎo)向；了解學(xué)習(xí)曲線，避免并發(fā)癥增加；理解技術(shù)原理，掌握技術(shù)原則/技術(shù)細(xì)節(jié)；全面閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，分析證據(jù)，客觀評(píng)估；所有新技術(shù)均應(yīng)告知患者可能的利弊；所有新技術(shù)均應(yīng)納入臨床觀察與隨訪系統(tǒng)。第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。II專業(yè)文獻(xiàn)資料與新技術(shù)評(píng)估文獻(xiàn)資料是開(kāi)展新技術(shù)的重要信息來(lái)源；解決臨床問(wèn)題的5個(gè)步驟——循證醫(yī)學(xué)建議提出問(wèn)題；收集證據(jù)；評(píng)估證據(jù)；將證據(jù)用于實(shí)踐；評(píng)價(jià)實(shí)踐結(jié)果。第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。新技術(shù)不等于好技術(shù)我們或許會(huì)因?yàn)榭吹揭黄录夹g(shù)報(bào)告，而將該技術(shù)應(yīng)用于自己的臨床實(shí)踐，這樣做可能會(huì)帶來(lái)的問(wèn)題：技術(shù)過(guò)程是否被重復(fù)、作者的臨床結(jié)果是否能夠被證實(shí)？并發(fā)癥是否增加？原因是技術(shù)本身還是學(xué)習(xí)曲線？對(duì)臨床研究而言，隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、大樣本、多中心的前瞻研究較一般的未經(jīng)設(shè)計(jì)的回顧性隨訪更有說(shuō)服力。第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。III通過(guò)自我臨床實(shí)踐評(píng)估新技術(shù)新技術(shù)應(yīng)用或是對(duì)傳統(tǒng)技術(shù)進(jìn)行改變之前，必須回答的幾個(gè)問(wèn)題：我為什么要開(kāi)展（或是改變）這項(xiàng)技術(shù)？我是否全面了解了這項(xiàng)技術(shù)可能的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)？我是否有能力開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)？當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)我是否能夠自己或求助于他人解決？我是否能夠客觀地評(píng)價(jià)我的所有病人的療效并將他們納入我的隨訪資料中？第四十頁(yè)，共四十二頁(yè)。通過(guò)自我臨床實(shí)踐評(píng)估新技術(shù)當(dāng)我們開(kāi)展了一定數(shù)量的采用新技術(shù)的手術(shù)，并經(jīng)過(guò)了學(xué)習(xí)曲線并且可以穩(wěn)定地重復(fù)時(shí)，才可以對(duì)新技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間點(diǎn)、樣本量以及排除影響因素是科