中醫(yī)完好病歷模板時(shí)間姓名醫(yī)范文工作單位職別上海彭浦機(jī)器廠炊事員性別男地點(diǎn)上海市中山中1316號(hào)年齡52歲住院日期2010-1-4婚否已婚病史采用日期2010-1-4籍貫江蘇建湖縣病史記錄日期2010-1-4民族漢病史陳述者患者自己主訴上腹部隱痛1年，伴頭昏，黑便2次姓名醫(yī)范文工作單位職別上海彭浦機(jī)器廠炊事員性別男地點(diǎn)上海市中山中1316號(hào)年齡52歲住院日期2010-1-4婚否已婚病史采用日期2010-1-4籍貫江蘇建湖縣病史記錄日期2010-1-4民族漢病史陳述者患者自己主訴上腹部隱痛1年，伴頭昏，黑便2次現(xiàn)病史患者于2009年初起發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，不暖氣、泛酸，無惡心、嘔吐、與飲食無明顯關(guān)系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無規(guī)律性發(fā)展為有規(guī)律性，一般在飯后2～3小時(shí)發(fā)生，無放射性痛，偶有暖氣、反酸、未發(fā)現(xiàn)嘔吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食則安。每次難過連續(xù)約15～20分鐘。服硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒同樣藥后癥狀能夠緩解。自得難過規(guī)律性后，自己每日在發(fā)病前一小時(shí)服藥，能夠防范發(fā)病或減少癥狀。今年元月3日上午無顯誘因突感神經(jīng)疲倦力，下午一時(shí)感腹況且炙烤感，3時(shí)左右進(jìn)熱麥乳精300ml。既而出現(xiàn)精神萎軟。四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g，20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫、即送本院急診。當(dāng)時(shí)神志清楚，血壓正常，大便隱血試驗(yàn)+++，血紅蛋白88g/L。給補(bǔ)液、止血等治療，4日清晨又解柏油樣糊狀便一次，約200g。頭昏如房轉(zhuǎn)屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。過去史素來健康，幼年時(shí)有無患過“麻疹”不詳，否認(rèn)膿血便及其他急慢性傳生病史。預(yù)防接種不清楚。系統(tǒng)回顧五官器：牙4|曾因“齲病”經(jīng)常難過，于10余年前撥除，余無特別。呼吸：無長遠(yuǎn)咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循環(huán)系：沒心悸、氣短、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難諑下肢浮腫史。消化系：1989年因大便表面有鮮血，診斷“肛裂”出血，已愈。無慢性腹瀉史，無黃疸史。血液系：無頭昏、皮膚粘膜出血及其他慢性出血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿阻擋史，無腰豢、浮腫史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏倒、抽畜、意識(shí)阻擋及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：沒關(guān)節(jié)難過、運(yùn)動(dòng)阻擋、脫位及骨折骨。外傷、手術(shù)史：1999年左手背及右示指外傷，致示指第1～2兩節(jié)缺損，左手背疤痕。中毒及藥物過敏史：無。個(gè)人史生于上海，未到過外處。16歲參加工作，吸煙20年，每日10～20支；飲酒20年，每次白酒50ml。近半年已戒煙。20歲結(jié)婚，妻有高血壓史。家庭史20年前父患結(jié)核病故；母10年前病故，病因不詳；姐有高血壓病史。二子一女身健康。體格檢查一般情況體溫37℃，脈搏62/min，脈象細(xì)緩，呼吸16/min，血壓18/11kpa(135/82.5mmHg)發(fā)育正常。營養(yǎng)中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神經(jīng)清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚面色微萎黃，無黃染，彈性好，無水腫、出汗，無皮疹、紫癜。胸腹部多處散在共豆大小白斑、針尖大小紅痣及少許黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無肝掌、血管蛛及潰瘍。淋奉迎全身淺表淋奉迎無腫大、壓痛。頭部頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷、疤痕、頭發(fā)烏黑光彩、分布均勻。眼部：眉毛不零散，脻毛無倒生，雙眼無浮腫，眼球不突出，瞼結(jié)膜稍蒼白，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)優(yōu)異。視力較差。耳部：兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢膿及出血，乳突無壓痛，聽力粗測(cè)正常。鼻部：無畸形，無鼻塞、流涕、鼻中隔無偏曲，嗅覺無特別，各鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖缴缘?，無皰疹，皸裂，牙齒4缺如，齲蝕，齒齦無腫痛，出血及溢膿，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，舌居中，無震顫，萎縮，口腔粘膜無斑疹、潰瘍，無假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。頸部以稱，嬌嫩，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)，氣管居中。胸部胸廓兩側(cè)對(duì)稱，肋縫隙稍見增寬，胸壁無壓痛及靜脈曲張，乳房對(duì)稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。觸診：語顫兩側(cè)相等，無胸膜摩擦感。叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動(dòng)度4cm。聽診：兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無彌散，心前區(qū)無窮制膨隆及異常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位于在第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉性激動(dòng)，無摩擦感及細(xì)震顫。脈細(xì)緩。叩診：心濁音界如右表。聽診：心律齊，心率62/min，心尖部可聞及Ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣縮短期雜音，其他各瓣音區(qū)無雜音，沒心包摩擦音。A2＞P2。左（Cm）肋間右（cm）2Ⅱ33Ⅲ53Ⅳ79腹部視診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲線，無胃腸蠕動(dòng)波及腸型。觸診：腹嬌嫩，無壓痛及反跳痛，喜按，肝肋緣下1cm、劍突下3cm、質(zhì)軟，邊緣銳，表面滑、無觸痛。脾肋下未波及，腎未波及。叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩無痛，無過分回聽響，腹部無搬動(dòng)性音。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲、肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，尿道口無分泌物。報(bào)睪丸兩側(cè)等大，無觸痛，無腫脹，附睪無結(jié)節(jié)。肛門胸膝位3點(diǎn)處有綠豆大小皮瓣。脊柱及四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、無靜脈曲張和肌肉萎縮，兩側(cè)肌力、肌張力正常、對(duì)稱，關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛，行動(dòng)自如，右示指未二節(jié)缺損。神經(jīng)系統(tǒng)肢體知覺及運(yùn)動(dòng)正常。肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睪反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)血紅蛋白88g/L，尿老例陰性，糞老例陰性，大便隱血試驗(yàn)+++。小結(jié)患者男性，53歲，上腹中隱痛1年，伴頭昏、黑便2次。檢查：急性病容，面色略蒼白，唇稍消，全身淺表淋奉迎不腫大。眼結(jié)膜稍蒼白，頸軟，兩肺呼吸音清楚，心尖可聞及縮短期1級(jí)吹風(fēng)樣雜音。腹軟，上腹無壓痛，肝肋緣下1cm，質(zhì)軟，表面圓滑，脾未波及。脊柱及四肢關(guān)節(jié)正常，右手示指末二節(jié)缺損，左手背疤痕。血紅蛋白88g/L，大便隱血試驗(yàn)+++。辯證解析病史1年。中脘隱約作痛，久久不愈，近暖喜按，得食則安，無明顯區(qū)酸暖氣。住院前一天突感中脘喧雜，頭暈眼花，四肢乏力，繼則大便稀溏不實(shí)，色黑如漆，脈細(xì)緩，無結(jié)代。面色萎黃，爪甲不華，舌質(zhì)淡，苔薄白。脾胃虛寒，氣機(jī)不暢，血因寒而凝，脈因寒而閉；脈閉而血凝，不公則痛，日久及血，久病入絡(luò)。傷陽絡(luò)則血上溢，傷陰絡(luò)則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈眼花這所由來也。最后診斷（2010-1-12）初步診斷中醫(yī)1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）中醫(yī)1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）2．眩暈（氣血兩虧）2．眩暈（氣血兩虧）西醫(yī)1.急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍西醫(yī)1.急性上消化道出血，消化性潰瘍，胃癌?2．眼底出血原因未明（1991-1-15）2.失血性貧血，急性3．示指缺損，外傷性，右手末二節(jié)3.外傷性示指缺損，右手末二節(jié)4．齲病,4．齲病,病程記錄患者汪福周，男笥，52歲，因上腹部隱痛1年，伴頭昏、柏油樣便2次，于今日上午經(jīng)急診住院。上腹部規(guī)律性難過，喜暖喜按，得食則安，無明顯消瘦，昨日突然胃內(nèi)喧雜灼熱，進(jìn)熱飲料后出現(xiàn)眼花繚亂，繼則排黑便2次，體溫正常，輕度貧血貌，血紅蛋白88g/L，心、肺未見特別。有較長遠(yuǎn)煙酒愛好。舌質(zhì)淡，脈象細(xì)緩，考慮潰瘍病并發(fā)上消化道出血。但患年齡在40歲以上，胃癌亦不能夠除外。目前患者一般情況尚牢固。先恩賜流食，靜脈補(bǔ)液。中醫(yī)辯證屬胃虛寒，瘀血阻絡(luò)、氣血損失，依照急則治療標(biāo)，緩則治本的原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血。處方以下：（1）云南白藥壹瓶0.5gqid白芨粉24.0,6gbid（2）炙黃芪15.0川桂枝9.0大棗七枚炒蒲黃9.0側(cè)柏炭6.0

生白芍18.0五靈脂9.0

炙甘草地榆炭

3.06.02劑。今明各一劑，水煎2次，上午9時(shí)煎服，一次涼服，下午3時(shí)煎服，一次涼服。嚴(yán)實(shí)觀察病情，明日作血紅蛋白，大便隱血等檢查，備血。在出血停止后，申請(qǐng)胃腸鋇餐、胃鏡等檢查，以明確診斷。朱春琴2010-1-5患者仍感并沒有昏乏力，解黑色糊狀便一次，約200g左右，無腹痛，查血紅蛋白76g/L，白細(xì)胞4.7×109/L，中性76%。出血情況還沒有完好控制，連續(xù)補(bǔ)液。囑患者絕對(duì)臥床休息，并連續(xù)嚴(yán)實(shí)觀察病情變化。輸液中加用止血?jiǎng)?，靜滴。朱春琴/王光明2010-1-6今晨張主任及申主治醫(yī)師巡診，病人一般情況尚可，頭昏減少，大便開始轉(zhuǎn)黃，唯面色仍蒼白，神疲倦力，脈沉細(xì)無力，舌質(zhì)淡胖，舌苔薄白。解析：氣為血帥，血為氣母，血去陰傷，氣隨血亡。應(yīng)予溢攝血，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味。全當(dāng)歸9.0炙黃芪15.0杭白芍15.0地榆炭6.0側(cè)柏炭6.0貫眾炭6.0炒山藥9.0制黃精9.0肥玉竹9.0生地6.0大棗七個(gè)炙甘草3.03劑。每日1劑，水煎2次，上、下午分服。朱春琴2010-1-10今日胃鏡檢驗(yàn)，見到十二指腸球部近大彎側(cè)粘膜稍腫脹、充血，有粘膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜樣發(fā)白斑點(diǎn)，診斷十二指腸球部潰瘍。沈主治醫(yī)師認(rèn)為從病因、癥狀解析，潰瘍病合并出血為本，分貧血為標(biāo)。依照“甚者獨(dú)行，間者并行”的原則，考慮應(yīng)用黃芪建中湯加減，以建中扶脾，益氣養(yǎng)血。朱春琴2010-1-15今日眼科會(huì)診：視力左0.2，右1.2，雙眼晶體皮質(zhì)輕度污濁，兩眼底下方視網(wǎng)膜可見小片蟬紅色出血區(qū)，兩眼黃斑可見翳狀黑色污濁，擬診：①眼底出血，原因待查；②兩眼老年性白內(nèi)障，早期。囑用中藥治療，減少活動(dòng)。連續(xù)尋長眼底出血原因。朱春琴/王光明2010-1-20接班記錄患者男性，52歲，已婚，因上腹部隱痛1年。伴黑便、頭昏1天，于1月4日急診住院?；颊哐獕?8/11kpa，而色萎黃，爪甲不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)，大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性。住院后恩賜補(bǔ)液、云南白藥、白芨粉以及腱益氣、攝血等法治療，黑便消失，病情日趨牢固。血壓19/12kpa(142.5/90mmHg),胃鏡檢查確認(rèn)為十二指腸球部潰瘍。因患者視力減退，經(jīng)眼科會(huì)診發(fā)眼病出血。目前病人時(shí)感頭昏、乏力，納谷不馨，有時(shí)大便帶鮮血，血紅蛋白92g/L。請(qǐng)注意：①如期觀察血紅蛋白變化情況，并注意黑便。②1周后邀眼科復(fù)診。朱春琴/王光明2010-1-29出院記錄患者因上腹隱痛1年，伴黑便2次，頭昏，而入我科治療。住院體檢：貧血容顏，血壓18/11kpa。腹軟，無腫塊，無壓痛，肝臟于肋下1cm，脾未波及，血紅蛋白88g/L，大便隱血強(qiáng)陽性。住院后恩賜支持療法，云南白藥、白芨粉以及健脾益氣、攝血等方法治療，病情日趨牢固，腹痛緩解，血壓19/12kpa，大便隱血試驗(yàn)陰性，眼底出血（原因未明）好轉(zhuǎn)，血紅蛋白上升至116g/L，肝、腎功能正常。今日出院，共住院25日。依照“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”，出院后連續(xù)服用健脾養(yǎng)胃方藥，小建中湯加減：炙黃芪12.0川桂枝9.0生白芍18.0生米仁15.0紅藤9.0冬瓜子15.0炒山藥15