胸腔積液鑒別濱州市結(jié)核病防治院結(jié)核四科馬豐利第一頁，共二十三頁。

健康人胸膜腔的兩層胸膜之間被以薄層的漿液，此薄層潤滑性漿液的量保持相當(dāng)穩(wěn)定，是由于胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡。目前認(rèn)為液體由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。第二頁，共二十三頁。[定義]

胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收速率一致，液體總量小于15ml。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液是多種疾病在胸膜的一種表現(xiàn)形式。第三頁，共二十三頁。胸腔積液的發(fā)生機制壁層胸膜毛細(xì)血管在胸腔積液的形成中起主要作用，胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過到胸壁間質(zhì)，隨后進入胸膜腔。大部胸液（75%）通過壁層胸膜淋巴管引流。第四頁，共二十三頁。胸腔積液的發(fā)生機制胸液濾過速度從肺尖到肺底呈逐漸下降趨勢，而淋巴管引流量則在肺底區(qū)域最大。由于其濾過和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔內(nèi)循環(huán)。當(dāng)各種原因使液體濾過速度超過淋巴管最大的引流量時即出現(xiàn)胸腔積液。第五頁，共二十三頁。胸腔積液的發(fā)生機制1微循環(huán)靜水壓增高充血性心力衰竭2微循環(huán)膠體滲透壓下降嚴(yán)重低蛋白血癥3胸腔內(nèi)壓力減低完全的肺塌陷4微循環(huán)滲透性改變肺炎5胸壁淋巴回流受阻惡性腫瘤6腹腔積液流入肝硬化腹水7其它外傷、食管破裂、胰腺炎、阿米巴等第六頁，共二十三頁。分辨積液的性質(zhì)

首先分辨漏出液與滲出液第七頁，共二十三頁。滲出液與漏出液的鑒別滲出液漏出液病因炎癥性非炎癥性外觀顏色深清澈透明凝固性常自行凝固一般不凝固比重常＞1.018常＜1.016-1.018Rivalta試驗陽性陰性蛋白質(zhì)含量常＞30g/L常＜30g/L細(xì)胞數(shù)常＞500×106L＜1.56mmol/L第八頁，共二十三頁。細(xì)胞數(shù)常＞500×106L常＜100×106LLight標(biāo)準(zhǔn)*符合任何一條者不符合任何一條者膽固醇含量＞1.56mmol/L＜1.56mmol/L胸腔積液/血＞0.6＜0.6清膽紅素比例血清-胸腔積液血蛋白梯度＜12g/L＞12g/L細(xì)菌可找到致病菌無致病菌存在第九頁，共二十三頁。Light標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔積液/血清蛋白比值＞0.5；②胸腔積液/血清LDH比值＞0.6③胸腔積液LDH水平＞200IU符合3條中任何一條可診斷為滲出液，無一條符合者為漏出液Light標(biāo)準(zhǔn)：第十頁，共二十三頁。漏出液病因充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腹膜透析胸膜淀粉樣變上腔靜脈阻塞綜合征

縮窄性心包炎肺不張粘液性水腫肺栓塞尿液胸（Urinothorax）麥格（meig’s）綜合征第十一頁，共二十三頁。滲出液病因（1）惡性胸腔積液肺癌淋巴瘤間皮瘤胸膜轉(zhuǎn)移瘤感染肺炎旁胸腔積液結(jié)核性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生蟲性胸膜炎腹腔膿腫第十二頁，共二十三頁。膠原血管疾病紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Wegener肉芽腫Churg-Strauss綜合征干燥綜合征免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病非感染性胃腸道疾病胰腺炎食道破裂腹部手術(shù)滲出液病因（2）第十三頁，共二十三頁。淋巴疾病乳糜胸淋巴管肌瘤病黃指甲綜合征其它類肺栓塞石棉肺放射治療麥格（meig’s）綜合征血胸冠脈搭橋術(shù)后結(jié)節(jié)病滲出液病因（3）第十四頁，共二十三頁。藥物誘發(fā)的胸腔積液藥物誘發(fā)性狼瘡乙胺碘膚酮博來霉素絲裂霉素米諾地爾(Minoxidil)美西麥角(Methysergide)丹曲洛林（Dantrolene)IL-2滲出液病因（4）第十五頁，共二十三頁。結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別<65ug/ml<1>65ug/ml>1溶菌酶活力胸水／血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多>7.40多<7.30PH大量間皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主細(xì)胞類型多為大量,生長快多為中、少量胸液量（－）（＋）PPD試驗中、老年多見青、少年多見年齡腫瘤性結(jié)核性第十六頁，共二十三頁。結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別效果不佳反應(yīng)較好抗TB治療腫瘤組織結(jié)核肉芽腫胸膜活檢<1g/L>1g/L類粘蛋白>700ng/ml<700ng/ml鐵蛋白>20ug/L>1<20ug/L<1CEA胸水／血液<45u/L<1>45u/L>1腺苷脫氨酶胸水／血液腫瘤性結(jié)核性第十七頁，共二十三頁。胸腔積液的診斷程序胸腔積液都不符合：漏出液診斷性胸腔穿刺測胸水蛋白及LDH符合1條及以上：滲出液治療原發(fā)?。盒乃?、腎病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3血清LDH(or>200IU/L)查體、胸片、CT、B超等進一步檢查第十八頁，共二十三頁。胸腔積液的診斷程序滲出液測胸水淀粉酶、Glu、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類、培養(yǎng)、染色檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查Glu<60mg/dl惡性胸水細(xì)菌感染類風(fēng)濕性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性惡性胸水不能診斷????第十九頁，共二十三頁。以下征象往往提示惡性胸液：1).40歲以上患者，大量吸煙，既往有腫瘤病史或有家族腫瘤病史者2).出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、咯血，短期內(nèi)出現(xiàn)消瘦、乏力、杵狀指癥狀者3).胸片顯示內(nèi)高外低的積液以及大量胸液不伴有縱隔移位4).B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)胸膜不規(guī)則增厚，CT發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大5).血性胸腔積液或乳糜胸6).胸液量大，抽液后很快增長7).胸液中發(fā)現(xiàn)大量間變細(xì)胞8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者9).胸液LDH2明顯增高者，胸液CEA、染色體、透明質(zhì)酸酶、酸性磷酸酶檢查異常者。第二十頁，共二十三頁。三種檢查對惡性胸腔積液診斷的陽性率第二十一頁，共二十三頁。我科胸液檢查常規(guī)1、胸水常規(guī)2、胸水生化3、檢查脫落細(xì)胞4、TB-PCR5、胸水LDH6、胸水鐵蛋白7、胸水CEA或腫瘤五項8、病理胸水膽固醇、胸水淀粉酶第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容梗概胸腔積液鑒別。目前認(rèn)為液體由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收速率一致，液體總量小于15ml。壁層胸膜毛細(xì)血管在胸腔積液的形成中起主要作用，胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過到胸壁間質(zhì)，隨后進入胸膜腔。1微循環(huán)靜水壓增高充血性心力衰竭。2微循環(huán)膠體滲透壓下降嚴(yán)重低蛋白血癥。3胸腔內(nèi)壓力減低完全的肺塌陷。4微循環(huán)滲透性改變肺炎。5胸壁淋巴回流受阻惡性腫瘤。6腹腔積液流入肝硬化腹水。7其它外傷、食管破裂、。首先分辨漏出液與滲出液。滲出液與漏出液的鑒別。細(xì)菌。③胸腔積液LDH水平＞200IU。符合