小兒休克的

初步診治孫興珍內(nèi)容休克定義的核心與氧運(yùn)輸與休克相關(guān)的心血管功能體格檢查注意事項(xiàng)休克分類休克的初步治療休克定義的核心休克（Shock)系因循環(huán)功能不全或衰竭導(dǎo)致組織灌注不良，腦及全身重要器官缺氧。氧、葡萄糖運(yùn)送至組織不足注意：血壓未列入定義休克的主要矛盾是氧運(yùn)輸不足休克復(fù)蘇的新觀念：以糾正組織缺氧和氧債為目標(biāo)心輸出量心輸出量（CO）每搏量×心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力

（容量負(fù)荷）（壓力負(fù)荷）

用舒張末壓表示常以血壓表示動(dòng)脈氧含量（CaO2)Hgb(g/dl)×SaO2×1.39(mlO2/gHgb)＋PaO2(mmHg)×0.0031(mlO2/mmHg/dl)1歲小兒動(dòng)脈氧含量Hgb

=12gm/dl

SaO2

=

100%

PaO2=100mmHg12gm/dlx1.00x1.39mlO2/gmHgb

=16mLO2/dL+

（98.2%）100mmHgx0.003mLO2/mmHg/dL

=0.3

mLO2/dL(1.2%)

CaO2

=16.3

mLO2/dLDO2=CO×CaO2×10=

CO×[(SaO2

×Hb×1.39)+(PaO2×0.0031)]×10正常范圍700~1400ml/min氧運(yùn)輸休克復(fù)蘇的新觀念(2)真正反應(yīng)缺氧應(yīng)在組織水平，必須結(jié)合具體臟器的血流改變與VO2/DO2考慮

SvO2<65%或ScvO2<70%+血乳酸升高提示全身組織缺氧血乳酸>2mmol/L提示低灌注和休克

心血管參數(shù)之間的關(guān)系血壓全身血管阻力心輸出量心搏量心率前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷不足代償心率↑外周血管阻力↑可能增加搏出量心率過(guò)快的不良后果舒張縮短期回心血量減少心肌收縮力下降冠狀動(dòng)脈灌注減少

心血管參數(shù)之間的關(guān)系血壓全身血管阻力心輸出量心搏量心率前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷不足代償心率↑外周血管阻力↑可能增加搏出量Frank-Starling曲線前負(fù)荷儲(chǔ)備心肌收縮力儲(chǔ)備心血管參數(shù)之間的關(guān)系血壓全身血管阻力心輸出量心搏量心率前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷不足代償心率↑外周血管阻力↑可能增加搏出量休克體格檢查注意事項(xiàng)一般狀況心血管直接體征

心率

脈搏

血壓終末器官灌注

腦

皮膚

腎中央和遠(yuǎn)端脈搏的觸摸體格檢查注意事項(xiàng)終末器官灌注:腦腦:瞳孔及意識(shí)水平

A—

Awake（神智清醒）

V

—

Responsiveto

voice（對(duì)聲音有反應(yīng)）

P

—Responsivetopain（對(duì)疼痛有反應(yīng)）

U

—Unresponsive（無(wú)反應(yīng)）體格檢查注意事項(xiàng)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間:溫暖環(huán)境下＜2秒檢查部位應(yīng)高于心臟水平體格檢查注意事項(xiàng)終末器官灌注：腎尿量正常1~2ml/（kg.h）膀胱原來(lái)所存尿量不計(jì)在內(nèi)反映腎小球?yàn)V過(guò)率腎血流量重要臟器灌注體格檢查注意事項(xiàng)一般評(píng)估程序望

觀察意識(shí)狀態(tài)、辨認(rèn)父母的能力、皮膚色澤、肌張力、呼吸頻率和呼吸功、瞳孔觸

心率、脈率、脈搏是否有力

皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間聽

血壓、心音測(cè)尿量體格檢查注意事項(xiàng)此分類法的優(yōu)點(diǎn)幫助醫(yī)師了解病因和血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系據(jù)此明確治療原則，采取相應(yīng)措施

局限性不同病因可具有相同的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

某一類型休克在不同時(shí)期可兼有其他休克

成分、特點(diǎn)

低血容量休克的特點(diǎn)循環(huán)血容量減少

失血、失液血管內(nèi)液體大量向組織間隙轉(zhuǎn)（如創(chuàng)傷）血容量不足，回心血量少，心室舒張期充盈壓降低

心肌收縮力下降導(dǎo)致心輸出量下降

組織灌注不足，細(xì)胞底物供需失衡，引起廣泛

缺氧和器官功能損害低血容量性休克代償期復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)

——交感腎上腺素能反應(yīng)（頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈弓壓力感受器）動(dòng)、靜脈收縮增加心肌收縮力心動(dòng)過(guò)速——腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

↑Ⅱ↑

抗利尿激素分泌增加出血的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)低血容量休克血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)代償性休克失代償性休克心源性休克特點(diǎn)原因心泵或心節(jié)律問題任何原因休克的晚期表現(xiàn)特點(diǎn)心肌收縮力降低心臟功能衰竭心室舒張期充盈壓與容積均升高但心輸出量仍不足代償反應(yīng)可能是有害的

心源性休克代償反應(yīng)有害

心率增快耗氧增加；心肌負(fù)擔(dān)加重血管收縮循環(huán)阻力增高，后負(fù)荷增加→左室血排除困難，左室舒張末壓↑→左房壓↑→肺毛細(xì)血管楔壓↑→肺淤血、肺水腫梗阻性休克（心外）心輸出量降低并非心肌功能欠佳引起原因氣胸、心包填塞、肺栓塞特點(diǎn)血流通道受阻舒張期充盈壓增高后負(fù)荷過(guò)度增加分布性休克特點(diǎn)周圍血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失小動(dòng)、靜脈過(guò)度舒張周圍血管阻力輕度下降不同器官、同一器官不同區(qū)域改變不一致，導(dǎo)致血流分布不均心輸出量明顯增加時(shí)仍可有低血壓組織有效灌注不足感染性休克表現(xiàn)有差異心搏出量減少、正常、乃至增加低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生低血壓仍為不良征象在相對(duì)低血容量情況下肝臟仍可增大早期表現(xiàn)

發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快

不明原因的酸中毒感染性休克治療困難的原因

感染引起細(xì)菌毒素釋放，激活免疫系統(tǒng)，引起中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)，引起心血管改變：小動(dòng)靜脈擴(kuò)張血液分布不均勻、淤血使有效循環(huán)血量減少毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體外滲，循環(huán)血量減少NO和MDF的負(fù)性肌力作用，使心肌收縮力減弱血管擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)下降休克的分類和常見病因中心靜脈壓（CVP）CVP反映右室舒張壓或充盈壓是右室舒張功能、血管內(nèi)容量、

回心血量、全身靜脈容積的綜合反應(yīng)。CVP可助鑒別血容量不足或心功能障礙臨床表現(xiàn)為低中心靜脈壓休克和高中心

靜脈壓休克。低中心靜脈壓休克（LowCVP)肝臟不大X線檢查心影小病因低血容量相對(duì)低血容量高中心靜脈壓休克（HighCVP)肝大X線檢查心臟大或有氣胸病因：心源性或梗阻性高CVP休克的治療應(yīng)盡快確定診斷泵衰竭心律紊亂其它梗阻原因休克治療進(jìn)展血管通路：IO液體復(fù)蘇感染性休克第1小時(shí)給液若>40ml/kg

存活率↑CarcilloJAMA1991

有時(shí)以組織水腫為代價(jià)心肌功能衰竭的治療兒茶酚胺類藥物取代洋地黃藥物最初的處理保證氣道通暢及呼吸功能完備（給氧、充分發(fā)揮呼吸代賞作用，為避免呼吸肌疲勞早插管）快速建立血管通路：考慮骨髓通路擴(kuò)容：NS20ml/kg

在給液40~60ml/kg后，測(cè)CVP必要時(shí)給血管活性藥物(升血壓、強(qiáng)心、調(diào)整微循環(huán)舒縮紊亂)經(jīng)常反復(fù)評(píng)估病情（氧合、心率、尿量）液體復(fù)蘇（1）目的：補(bǔ)充血容量；維持有效循環(huán)血容量擴(kuò)容改善微循環(huán)輸送藥物液體：等滲晶體液NS、林格氏液(復(fù)蘇時(shí)不用含糖晶體液)

膠體液血漿（糾正凝血因子低下）、白蛋白（用于低蛋白血癥）右旋糖酐、羥已基淀粉等

碳酸氫鈉休克時(shí)缺氧致乳酸酸中毒，非碳酸氫根丟失先擴(kuò)容、確保通氣，否則CO2增加、細(xì)胞內(nèi)酸中毒pH過(guò)低心功能、血管活性藥物效應(yīng)與細(xì)胞功能均下降維持pH值大于7.25。多繼續(xù)輸液和維持輸液時(shí)用

血Hct<30%用Hgb<7g緊急用使Hgb在10g以上Hct33－35％

輸入含糖液的危害

5％葡萄糖的含糖量100ml含5g20ml含1g20ml/kg=1g/kg高糖致高滲血癥休克患兒多有應(yīng)激性高血糖可使腦受損引起滲透性利尿低血糖者給糖0.5-1g/kg另外途徑給與強(qiáng)化胰島素治療血糖大于200mg/dl，用胰島素0.05u/(kg.h)液體復(fù)蘇（2）右旋糖酐（40）的副作用皮疹、肺水腫、腎衰、過(guò)敏性休克藥物不良反應(yīng)報(bào)道，過(guò)敏性休克53例，死亡10例130例右旋糖酐所致過(guò)敏性休克死亡17例（10。77％）多為首次使用屬1型過(guò)敏反應(yīng)

數(shù)滴或數(shù)毫升即發(fā)生過(guò)敏性休克

1994-200381篇文章－中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004、10羥乙基淀粉（HES、萬(wàn)文、706代血漿）

分子量13～45萬(wàn)單位；有多個(gè)分子結(jié)構(gòu)，不易漏出＊保存時(shí)久，擴(kuò)容效果好，有利氧運(yùn)輸＊可調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞激活，阻止中性粒細(xì)胞黏附于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞上＊能使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的缺氧改善，內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)功能得到恢復(fù)，緩解滲漏副作用：影響凝血（分子量大，用量多影響更大）有出血傾向（出血時(shí)間延長(zhǎng)，促進(jìn)纖溶，影響血小板黏附、聚集）液體復(fù)蘇（3）量：要穩(wěn)妥擴(kuò)容既要重視容量不足；又要注意心肺功能

需多少給多少毛細(xì)血管通透性增加血管擴(kuò)張、血液重新分布

入量減少，丟失增加

充分?jǐn)U容≠超量擴(kuò)容（組織水腫影響氧運(yùn)輸、低蛋白血癥）速度：第一小時(shí)20～60ml/kg分批給（10－20ml/kg）第1步20ml/kg10－15分鐘（5分鐘）量與速度取決于心功能及休克不同階段否則易致肺水腫應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP液體復(fù)蘇的量與速度（2007PALS）

休克類型液量速度低血容量休克每批20ml/kg5-10min分布性休克(需要時(shí)反復(fù)用)梗阻性休克心源性休克每批5-10ml/kg>10-20min糖尿病酮征10-20ml/kg>1h中毒5-10ml/kg>10-20min（鈣通道阻滯劑β腎上腺素能阻滯劑）不主張?jiān)缙诜e極液體復(fù)蘇：使保護(hù)性血管痙攣解除增加水壓性出血稀釋或分解凝血因子破壞或移動(dòng)已形成的凝塊血液稀釋帶氧減少使體溫下降在止血前應(yīng)低壓延遲復(fù)蘇尋求復(fù)蘇平衡點(diǎn)是否復(fù)蘇取決于傷員情況（意識(shí)、脈搏、失血量）采取可允許性低血壓（使血壓維持在能勉強(qiáng)保持組織灌注及氧合的最低水平）

多發(fā)傷的液體復(fù)蘇（4）繼續(xù)和維持輸液

繼續(xù)輸液用1/2-2/3張液體根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整6-8小時(shí)內(nèi)輸液速度5-10ml/(kg.h)

維持輸液用1/3張液體24小時(shí)內(nèi)輸液速度2-4ml/(kg.h)24小時(shí)后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整感染性休克液體復(fù)蘇療效不如成人好副作用多成人擴(kuò)容后，多轉(zhuǎn)為高排低阻狀態(tài)

心輸出量↑外周阻力↓小兒擴(kuò)容后，20%為高排低阻

80%為低排，阻力可↑或↓液體復(fù)蘇（5）又稱炎癥性心肌?。╯epticmyocardialdysfunction,SMD）

左右心室

收縮期舒張期

這種心功能異常與前后負(fù)荷無(wú)關(guān)

輸液或用β受體興奮劑不易好轉(zhuǎn)

死亡者較存活者心室射血分?jǐn)?shù)下降

右心舒張末容積上升休克初24小時(shí)即可發(fā)生，病程7～10天可恢復(fù)休克時(shí)心肌收縮減弱，應(yīng)解除心肌抑制均可受累感染性休克均有不同程度心功能降低低血壓、心肌缺血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心肌水腫炎癥介質(zhì)作用

TAF

1、激活NO合成酶產(chǎn)生NO,抑制心肌收縮力

2、降低心肌腺苷環(huán)化酶對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)，使cAMP生成減少

3、抑制L-型鈣通道降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子，使心肌收縮力減弱

IL-I

負(fù)性肌力效應(yīng)可能誘導(dǎo)心肌凋亡，直接損害心肌細(xì)胞β受體敏感性下調(diào)（數(shù)目↓功能↓）心功能降低的原因血管活性藥物擴(kuò)容后效果好pH太低影響藥效注意給藥途徑、快速輸送根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)正確選擇藥物低血壓：多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素

血管加壓素血壓正常：多巴酚丁胺用量個(gè)體化如何稀釋以利快速計(jì)算用藥時(shí)機(jī)血容量恢復(fù)正?；蚧菊Ｓ盟帟r(shí)機(jī)（國(guó)外、成人）：1.充分?jǐn)U容后CVP8~12cmH2O

PCWP15mmHg

MAP<正常2.積極擴(kuò)容，血容量難以迅速恢復(fù)

MAP<正常3.血壓雖正常，仍有內(nèi)臟器官缺血、缺氧6h積極液體復(fù)蘇CVP10－14、PAWP14－18之后加藥多巴胺5－10μg/（kg.min）<6月交感顆粒少，易發(fā)生多巴胺抵抗最大不超過(guò)20μg/（kg.min）腎上腺素0.05－2μg/（kg.min）用于冷休克多巴胺抵抗去甲腎上腺素0.05－0.3μg/（kg.min）用于暖休克多巴胺抵抗血管加壓素用于兒茶酚胺受體敏感性下調(diào)時(shí)多巴酚丁胺5－20μg/（kg.min）用于改善心功能

血管活性藥物兒茶酚胺藥物藥代動(dòng)力學(xué)(1)起效快：2~5分鐘峰效應(yīng)快：10~15分鐘（峰濃度，達(dá)峰時(shí)間）半衰期：數(shù)分鐘作用消失快：5~15分鐘血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)：15~20分鐘劑量效應(yīng)反應(yīng)明顯：一級(jí)藥代