關(guān)于頑固性高血壓診斷與治療第1頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六一、概念

●２００３年JNC70定義：應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的3種足量藥物后，血壓仍不能達(dá)標(biāo)者。（血壓仍≥140/90mmHg。）

2008年AHA指南強(qiáng)調(diào)：1、要同時(shí)應(yīng)用3種藥物，而不是依次應(yīng)用。2、3種藥物是不同種類的藥物；3、劑量是最佳劑量，而不是足量。第2頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六二、頑固性高血壓的流行病學(xué)

我國(guó)高血壓的發(fā)病特點(diǎn)：北方高于南方，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)；沿海高于內(nèi)地；城市高于農(nóng)村；高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高。男女性高血壓的患病率差別不大?！穸B固性高血壓患者占高血壓病患者的比例可能達(dá)到20－30%。50歲以上人群中頑固性高血發(fā)生率：12.7%第3頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六二、頑固性高血壓的流行病學(xué)

●頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主(90%±)。

●繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)頑固性高血壓。第4頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六三、血壓測(cè)量方法在診斷頑固性高血壓中的重要性常用的三種血壓測(cè)量方法：1.診所測(cè)壓；2.自己測(cè)壓；3.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓(ABPM)。第5頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六1.診所測(cè)壓：標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)靜坐數(shù)分鐘。標(biāo)準(zhǔn)袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25cm的氣囊。采用Korotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓。第一次就診時(shí)應(yīng)測(cè)左右兩側(cè)上臂的血壓。第6頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六診所測(cè)壓：老年人、糖尿病及其它容易發(fā)生直立性低血壓情況須測(cè)量立位血壓。無論體位如何，血壓計(jì)、袖帶應(yīng)放在心臟水平。對(duì)某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測(cè)得更好。第7頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六2.自己測(cè)壓：不是替代●定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)校正?！衲茉诒仍\所更接近日常生活的條件下(如：辦公室、旅行等)，提供在不同時(shí)間的許多測(cè)值?！袷窃u(píng)價(jià)治療效果很有價(jià)值的輔助方法。第8頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六3.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)

更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是：高血壓所致的靶器官損害與24小時(shí)平均血壓或日間平均血壓的關(guān)系比診所測(cè)壓更密切。

24小時(shí)SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，心血管死亡率↑34%。第9頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)發(fā)布的指南：●24小時(shí)平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而不是按全部24小時(shí)平均血壓，128/83mmHg(日間)=140/90mmHg(診所血壓)。凡服用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83mmHg，可定義為頑固性高血壓。第10頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六四、原發(fā)性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素

醫(yī)患關(guān)系順應(yīng)性差，占70%。

●醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時(shí)

●病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時(shí)就醫(yī)，

文化程度低。

●其次考慮影響原高頑固性的因素并對(duì)因處理。第11頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六五、造成原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對(duì)策第12頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六1.肥胖：全球性疾病

心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑

高胰島素血癥

糖耐量異常

血脂異常

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑

NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖。第13頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六1.肥胖：全球性疾病

●脂肪組織已被認(rèn)為是一個(gè)內(nèi)分泌器官，不僅分泌瘦素，還是許多其它血管活性物質(zhì)，包括ATⅡ、NO、PG及游離脂肪酸的來源，并能分泌與RI有關(guān)的物質(zhì)。

●肥胖、IR、BP之間關(guān)系復(fù)雜。第14頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六1.肥胖：全球性疾病

肥胖者對(duì)降壓藥物抵抗機(jī)理

●BMI>27，88%有IR，部分HI。

●Na潴留→周圍血管收縮。由于

BP↑及IR→肌肉毛細(xì)血管床↓。造成降壓反應(yīng)差

●HI→交感激活→藥效↓。第15頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六1.肥胖：全球性疾病

●減肥重要性：早期增加運(yùn)動(dòng)，節(jié)食減肥。體重↓1Kg→BP↓1mmHg。減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。

第16頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六●降壓藥物選擇

×β-block：體重↑；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不

適用于無并發(fā)癥的肥胖病人。

√對(duì)交感激活型：①α+β阻滯劑；②非雙氫吡啶

類：地爾硫卓，SR-異搏定。

√ACEI、ARB、α1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類

CCB、長(zhǎng)效CCB。第17頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六17●降壓藥物選擇

△小劑量噻嗪類利尿劑：天。吲噠帕胺

(1.5-2.5mg/d)。

*二甲雙胍：一組非DM，↓40/24mmHg；DM者也

明顯↓。常食欲↓→減重。

第18頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六182.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●癥狀：高血壓、打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡。

●診斷：呼吸睡眠監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通

氣指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日

間。

●預(yù)后：易發(fā)生腦血管病中風(fēng)猝死，是預(yù)測(cè)中風(fēng)

的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)；易發(fā)生癡呆第19頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人合并“阻塞型”O(jiān)SA，至少

50%OSA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

●機(jī)理：與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān)，夜間呼吸反復(fù)

暫?！脱酰咛妓嵫Y→

淺睡，不易進(jìn)入快速動(dòng)眼相，所以交感↑，“非勺形”)。第20頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六OSA的治療：

(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀況及

低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。停用任何中樞

抑制劑，安眠藥，戒酒。必要時(shí)可用夜間正壓通

氣機(jī)。第21頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六(2)藥物治療：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速動(dòng)眼相

血壓，↓呼吸暫停次數(shù)。

●α+β(如：阿洛羅爾)：↓夜間血壓及改善呼吸

暫停。

●β-block：→但可增加體重，2型糖尿病發(fā)生危

險(xiǎn)性增加。不適用于無并發(fā)癥的肥胖高血壓病人

●噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB：無顯效。第22頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六3.高鈉飲食

藥物選擇：

●低鹽飲食指每日可用食鹽不超過2克（約一牙膏蓋，含鈉0.8克）或醬油10ml/d，但不包括食物內(nèi)自然存在的氮化鈉。在原降壓藥物基礎(chǔ)上血壓控制良好。

●排鉀+保鉀利尿劑。

●有DM時(shí)，吲噠帕胺(↓蛋白尿)。第23頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六4.中樞交感激活、長(zhǎng)期應(yīng)激、缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式第24頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六

5.酗酒

●慢性酒精中毒是一種常見病，在發(fā)展中國(guó)家的危

險(xiǎn)因素中占首位。飲酒量影響降壓，飲酒量與血壓成正比。

●常飲酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影響細(xì)胞

膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度↑→外周小血

管收縮。少量飲酒雖能↑血液中有益的HDL-

C(10%±)，但TG↑。

●乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂定。

第25頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六6.原發(fā)性腎損傷透析后所致的高血壓

●機(jī)制：惡性循環(huán)所致血壓↑↑，呈頑固性。

●腎衰血透患者的頑固性高血壓：長(zhǎng)期血透中占

50-80%，易發(fā)生心腦血管事件。

●一項(xiàng)血透后仍BP↑的患者，服用SR-硝苯地平

(n=31)，6例服后2小時(shí)↓30-40mmHg，23例加用

β阻滯劑，3例加用ACEI。一日后28例血壓由

180/100→150/80mmHg，有效率達(dá)90.8%。第26頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六7.原發(fā)性高血壓造成腎動(dòng)脈斑塊所致的高血壓

●老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂，平

時(shí)血壓不容易控制。近期血壓突然上升，波動(dòng)大

，服用多種降壓藥物無法控制。警惕！腎動(dòng)脈粥

樣板塊形成→腎缺血→腎素釋放↑→血壓↑。第27頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六●診斷：

(1)腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈Doppler，有無粥樣斑塊。

(2)生化檢查：血脂、血糖(空腹及服糖或饅頭餐后

2小時(shí))。

(3)同位素腎血流測(cè)定，雙側(cè)比較，必要時(shí)腎動(dòng)脈

造影(DSA)，及分側(cè)腎靜脈取血測(cè)定腎素活性。第28頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六●治療：

(1)若有狹窄，可做球囊擴(kuò)張術(shù)，必要時(shí)放支架，

但預(yù)后不確定。

(2)血管搭橋術(shù)，改善腎血流。

(3)若僅單側(cè)狹窄，對(duì)側(cè)腎功能代償性↑，可考慮

ACEI，尤其加用利尿劑使血壓易控制。第29頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)30分，星期六8.藥物影響

●非甾體類消炎藥(NSAIDS)：包括阿司匹林，引起PG↓、潴鈉，造成ACEI、利尿劑、β阻滯劑等效應(yīng)降低。

●長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，終末期腎病服用促紅素或腎移植后等。

●口服避孕藥、天然甘草、麻黃素第30頁，共33頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)