持卡就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷流程主要內(nèi)容已發(fā)卡人員就醫(yī)、報(bào)銷流程未發(fā)卡人員就醫(yī)、報(bào)銷流程手工結(jié)算報(bào)銷流程名詞解釋病歷手冊(cè)：北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一的《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 門急診病歷手冊(cè)》社?？ǎ杭t名單：享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員名單持卡實(shí)時(shí)結(jié)算

(含單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))已發(fā)卡參保人員門、急診就醫(yī)結(jié)算流程就醫(yī)診療費(fèi)按2元定額納入報(bào)銷范圍。掛號(hào)社?？úv手冊(cè)病歷手冊(cè)處方社?？ㄩT診票據(jù)數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算經(jīng)辦人員人工復(fù)核費(fèi)用支付手工報(bào)銷\門診收費(fèi)單據(jù)社?？ńY(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納急診未持卡、單位欠費(fèi)、手工報(bào)銷期間、補(bǔ)換卡期間、異地就醫(yī)能夠采集信息的，及時(shí)采集并上傳先支付，后追回48小時(shí)內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)或報(bào)盤方式上傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)入庫成功數(shù)據(jù)：打印《申報(bào)表》系統(tǒng)自動(dòng)審核

注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單參保人員持卡、轉(zhuǎn)診單到醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)辦理轉(zhuǎn)診后，在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦將轉(zhuǎn)診信息寫卡市級(jí)參保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算明細(xì)表;結(jié)算數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收據(jù);轉(zhuǎn)診單持卡門(急)診就醫(yī)、交費(fèi)后的單據(jù)傳遞：支付（拒付、追回）明細(xì)表就醫(yī)入院登記社?？úv手冊(cè)數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)審核經(jīng)辦人員人工復(fù)核費(fèi)用支付\住院收費(fèi)單據(jù)結(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納入院當(dāng)日使用社保卡為其進(jìn)行入院登記按規(guī)定處置向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用申報(bào)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院單》，參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理審批手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為參保人員辦理結(jié)算。市級(jí)參參保人人經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)結(jié)算明明細(xì)表表;結(jié)算單單;清單;結(jié)算數(shù)數(shù)據(jù);外院檢檢查治治療證證明;出院診診斷證證明;轉(zhuǎn)院單單;定額管管理明明細(xì)表表醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)結(jié)算單單;清單;收費(fèi)票票據(jù);出院診診斷證證明;轉(zhuǎn)院單單;定額管管理明明細(xì)表表結(jié)算支支付明明細(xì)表表;拒付(追回、補(bǔ)支支)明細(xì)表表持卡普普通住住院的的單據(jù)據(jù)傳遞遞：就醫(yī)特殊病種登記社?？úv手冊(cè)數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)審核經(jīng)辦人員人工復(fù)核費(fèi)用支付\社?？ńY(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納門診收費(fèi)單據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算單門特病歷首次審審批參保人人員首首次持持社保?？ㄟM(jìn)進(jìn)行門門診特特殊病病種的的門診診或住住院治治療前前，應(yīng)應(yīng)先持持社保保卡和和《北北京市市醫(yī)療療保險(xiǎn)險(xiǎn)特殊殊病種種申報(bào)報(bào)審批批單》》到區(qū)區(qū)、縣縣經(jīng)辦辦機(jī)構(gòu)構(gòu)進(jìn)行行特殊殊病種種審批批。就醫(yī)登記社?？úv手冊(cè)數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)審核經(jīng)辦人員人工復(fù)核費(fèi)用支付\結(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納門診收費(fèi)單據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算單急診留觀病歷入院當(dāng)日使用社?？槠溥M(jìn)行入院登記就醫(yī)登記社?？úv手冊(cè)數(shù)據(jù)上傳費(fèi)用申報(bào)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)審核經(jīng)辦人員人工復(fù)核費(fèi)用支付\結(jié)算結(jié)果寫卡墊付:基金支付部分其余費(fèi)用患者現(xiàn)金交納門診收費(fèi)單據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算單家庭病床病歷社?？ㄔ卺t(yī)保保系統(tǒng)統(tǒng)中進(jìn)進(jìn)行家家床備備案市級(jí)參參保人人經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算明明細(xì)表表;住院費(fèi)用清清單;結(jié)算單單;結(jié)算數(shù)數(shù)據(jù);診斷(留觀)證明;轉(zhuǎn)院單單;定額管管理明明細(xì)表表醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)處方底底方;門診收收據(jù);住院費(fèi)費(fèi)用結(jié)結(jié)算單單;診斷(留觀)證明;轉(zhuǎn)院單單;定額管管理明明細(xì)表表結(jié)算支支付明明細(xì)表表;拒付(追回、補(bǔ)支支)明細(xì)表表持卡急急診留留觀、、門診診特殊殊病、、家庭庭病床床的單單據(jù)傳傳遞：：未發(fā)卡參保人員持《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡證明》就醫(yī)個(gè)人全額墊付事后手工報(bào)銷就醫(yī)醫(yī)手工工報(bào)報(bào)銷銷流流程程文件件依依據(jù)據(jù):《《北京京市市社社會(huì)會(huì)保保障障卡卡就就醫(yī)醫(yī)實(shí)實(shí)時(shí)時(shí)結(jié)結(jié)算算實(shí)實(shí)施施意意見見》（京京人人社社辦辦發(fā)發(fā)[2009]17號(hào)））以下下情情況況可可進(jìn)進(jìn)行行手手工工報(bào)報(bào)銷銷:參保保后后未未發(fā)發(fā)卡卡參保保人人員員急急診診未未持持卡卡單位位欠欠費(fèi)費(fèi)手工工報(bào)報(bào)銷銷期期間間就就醫(yī)醫(yī)補(bǔ)換換社社保?？ㄆ谄陂g間就就醫(yī)醫(yī)異地地就就醫(yī)醫(yī)單位位補(bǔ)補(bǔ)充充醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)二二次次支支付付單位位報(bào)報(bào)送送紙紙介介材材料料區(qū)縣縣經(jīng)經(jīng)辦辦機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)接接收收、、審審核核、、結(jié)結(jié)算算及及支支付付費(fèi)費(fèi)用用單位位在在2個(gè)工工作作日日內(nèi)內(nèi)將將社社保?？ǚ捣祷鼗亟o給參參保保個(gè)個(gè)人人。。門(急)診費(fèi)費(fèi)用用的的報(bào)報(bào)銷銷經(jīng)辦辦機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)接接收收的的材材料料：：1、社社保?？?2、處處方方底底方方（（急急診診需需提提供供急急診診處處方方底底方方））;3、收收費(fèi)費(fèi)票票據(jù)據(jù);4、檢檢查查、、治治療療費(fèi)費(fèi)用用明明細(xì)細(xì);5、北北京京市市醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診（（院院））單單;6、急急診診診診斷斷證證明明;7、《北京京市市醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)手手工工報(bào)報(bào)銷銷費(fèi)費(fèi)用用審審核核表表》或《北京京市市醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)手手工工報(bào)報(bào)銷銷費(fèi)費(fèi)用用審審核核表表（（單單位位補(bǔ)補(bǔ)充充醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)））》;8、《北京京市市基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用手手工工報(bào)報(bào)銷銷明明細(xì)細(xì)表表》;9、報(bào)報(bào)盤盤文文件件。。經(jīng)辦辦機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)向向單單位位提提供供的的材材料料：：北京京市市醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)手手工工報(bào)報(bào)銷銷醫(yī)醫(yī)療療費(fèi)費(fèi)用用結(jié)結(jié)算算支支付付明明細(xì)細(xì)表表;北京京市市醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)手手工工報(bào)報(bào)銷銷費(fèi)費(fèi)用用審審批批表表。。市級(jí)參保保人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)+審核表(單位補(bǔ)充充醫(yī)療保保險(xiǎn));費(fèi)用明細(xì)細(xì)表;報(bào)盤文件件醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)處方底方方(急診);收費(fèi)票據(jù)據(jù);檢查、治治療費(fèi)用用明細(xì);轉(zhuǎn)診單;急診診斷斷證明社保卡;手工報(bào)銷銷審批表表;手工報(bào)銷銷結(jié)算支支付明細(xì)細(xì)表市級(jí)單位位（社保保所）手工報(bào)銷銷門(急)診費(fèi)用的的單據(jù)傳傳遞：+社?？?(低保證明明)住院類費(fèi)費(fèi)用的報(bào)報(bào)銷普通住院院費(fèi)用1、社?？?、住院費(fèi)費(fèi)用結(jié)算算單;3、收費(fèi)票票據(jù);4、出院診診斷證明明;5、北京市市醫(yī)療保保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院院單;6、外院檢檢查治療療證明;7、北京市市醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)用用全額結(jié)結(jié)賬證明明。急診留觀觀費(fèi)用1、社保卡卡2、處方底底方;3、收費(fèi)票票據(jù);4、檢查、、治療費(fèi)費(fèi)用明細(xì)細(xì);5、急診留留觀證明明;6、北京市市醫(yī)療保保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院院單;7、北京市市醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)用用全額結(jié)結(jié)賬證明明。門診特殊殊病費(fèi)用用1、社保卡卡2、處方底底方;3、收費(fèi)票票據(jù);4、檢查、、治療費(fèi)費(fèi)用明細(xì)細(xì);5、北京市市醫(yī)療保保險(xiǎn)費(fèi)用用全額結(jié)結(jié)賬證明明家庭病床床費(fèi)用1、社?？?、處方底底方;3、收費(fèi)票票據(jù);4、檢查、、治療費(fèi)費(fèi)用明細(xì)細(xì);5、診斷證證明;6、北京市醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診（院））單;7、北京市醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)用全額結(jié)結(jié)賬證明異地住院醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用1、社保卡2、住院費(fèi)用用結(jié)算單;3、收費(fèi)票據(jù)據(jù);4、外埠定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)的出院診診斷證明;5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院單;6、外院檢查查治療證明明。以上住院類類醫(yī)療費(fèi)用用均須由單單位提供《北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)手工工報(bào)銷費(fèi)用用審核表》或《北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)手工工報(bào)銷費(fèi)用用審核表（（單位補(bǔ)充充醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)）》、《北京市基本本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)手工報(bào)銷銷醫(yī)療費(fèi)用用明細(xì)表》;報(bào)盤文件。。涉及起付線線減半政策策時(shí)，應(yīng)提提供《北京市城市市居民最低低生活保障障金領(lǐng)取證證》復(fù)印件。市級(jí)參保人人經(jīng)辦機(jī)構(gòu)+審核表(單位補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn));費(fèi)用明細(xì)表表;報(bào)盤文件醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算單(清單;處方底方);收費(fèi)票據(jù);出院診斷(急診留觀)證明;轉(zhuǎn)院單;外院檢查治治療證明;全額結(jié)賬證證明社?？?手工報(bào)銷審審批表;手工報(bào)銷結(jié)結(jié)算支付明明細(xì)表市級(jí)單位（（社保所））手工報(bào)銷住住院類費(fèi)用用的單據(jù)傳傳遞：+社?？?(低保證明)謝謝！北京市門診診收費(fèi)專用用收據(jù)（普通門急急診）實(shí)時(shí)結(jié)算：：★2007010123456701234567上傳No：個(gè)人（單位位）：財(cái)財(cái)No項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額西藥中成藥中草藥化驗(yàn)放射B超CT核磁檢查費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi)輸血費(fèi)正畸費(fèi)鑲牙費(fèi)司法鑒定其它掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)人民幣（大寫）人民幣（小寫）：收費(fèi)員NO日期

個(gè)人現(xiàn)金支付金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額個(gè)人帳戶支付金額其中門診大額支付其中個(gè)人支付自付一個(gè)人帳戶余額退休補(bǔ)充保險(xiǎn)支付醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額殘疾軍人補(bǔ)充支付累計(jì)醫(yī)保范圍內(nèi)金額單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二年度門診累計(jì)大額支付個(gè)人支付自費(fèi)項(xiàng)目名稱規(guī)格單單位單單價(jià)數(shù)數(shù)量金金額額收收費(fèi)費(fèi)等級(jí)項(xiàng)項(xiàng)目名稱規(guī)規(guī)格格單單位單單價(jià)數(shù)數(shù)量金金額額收收費(fèi)等級(jí)實(shí)時(shí)結(jié)算的的在單據(jù)左左上角標(biāo)記記：★北京市醫(yī)院院端外掛接接口結(jié)結(jié)算版本（（版本號(hào)））打印版版本（版本本號(hào)）注：“個(gè)人人支付自付付一”不含含“退休人人員補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)””、“殘疾疾軍人醫(yī)療療補(bǔ)助”、、“單位補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療保保險(xiǎn)”支付付金額。北京市門診診收費(fèi)專用用收據(jù)（家庭病床床/急診留觀/門診特殊病病/計(jì)劃生育手手術(shù)費(fèi)）實(shí)時(shí)結(jié)算：：★2007010123456701234567上傳No：個(gè)人（單位位）：手手冊(cè)號(hào)號(hào)：財(cái)財(cái)No項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額西藥中成藥中草藥化驗(yàn)放射B超CT核磁檢查費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi)輸血費(fèi)正畸費(fèi)鑲牙費(fèi)司法鑒定其它掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)人民幣（大寫）人民幣（小寫）：收費(fèi)員NO.日期其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額費(fèi)用起止日期醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額其中統(tǒng)籌基金支付金額其中個(gè)人支付自付一大額互助資金（住院）支付金額退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額殘疾軍人補(bǔ)助支付個(gè)人支付自費(fèi)金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額本次個(gè)人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付本年度大額互指資金（住院）累計(jì)支付個(gè)人帳戶余額申報(bào)區(qū)縣：：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽簽章：年年月月日日*程序版本本：北京市市醫(yī)保醫(yī)院院端業(yè)務(wù)組組件結(jié)算算版本打打印版本本注：“個(gè)人人支付自付付一”不含含“退休人人員補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)””、“殘疾疾軍人醫(yī)療療補(bǔ)助”、、“單位補(bǔ)補(bǔ)充醫(yī)療保保險(xiǎn)”支付付金額。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：申報(bào)區(qū)（縣）：

申報(bào)時(shí)間段：至申報(bào)批號(hào)： 單位：元(保留兩位小數(shù))序號(hào)上傳批號(hào)總費(fèi)用交易筆數(shù)申報(bào)支付金額個(gè)人現(xiàn)金支付小計(jì)大額互助資金（門診）支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人帳戶支付（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）12本頁合計(jì)本次合計(jì)說明：1.交易筆數(shù)：申報(bào)時(shí)段內(nèi)入庫成功數(shù)據(jù)2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9)(2)=(4)+(10)聯(lián)系電話經(jīng)手人年月日

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：第頁,共頁

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)門（急）診醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)結(jié)算支付明明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)編編碼：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名名稱：審核區(qū)縣：：單位：元（（列至角、、分）序號(hào)申報(bào)批號(hào)申報(bào)日期交易筆數(shù)申報(bào)總金額支付醫(yī)療費(fèi)用拒付(追回)金額小計(jì)支付金額小計(jì)門診大額支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付補(bǔ)充保險(xiǎn)支付軍殘補(bǔ)助支付個(gè)人賬戶支付金額醫(yī)保支付日日期：北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)門診診費(fèi)用拒付付（追回））明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)編編碼：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名名稱：審核區(qū)縣：：單位：元（（列至角、、分）序號(hào)申報(bào)批號(hào)姓名交易流水號(hào)費(fèi)用總金額項(xiàng)目名稱單價(jià)數(shù)量拒付(追回)金額拒付(追回)原因醫(yī)保支付日日期：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表（住院類：住院、門特、家庭病床、急診留觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼申報(bào)區(qū)(縣) 單位:元(保留兩位小數(shù))序號(hào)患者姓名醫(yī)療參保人員類別公民身份號(hào)碼社?？?手冊(cè)編號(hào)總費(fèi)用申報(bào)支付金額個(gè)人現(xiàn)金支付費(fèi)用差小計(jì)統(tǒng)籌基金支付大額互助資金(住院)支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人帳戶支付(1)(2)(3)(4)（5）(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)（13）(14)123本頁合計(jì)本次合計(jì)注:“費(fèi)用差”指定額、單病種等支付方式引起的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與個(gè)人及基金支付費(fèi)用的差額。(6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) 聯(lián)系電話經(jīng)手人年月日

(5)=(6)+(13)+(14)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：第頁,共頁北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制特留家（定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)名稱稱）北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)住院院類費(fèi)用清清單（家庭病床床或急診留留觀或門診診特殊?。?shí)時(shí)結(jié)算：：★上傳No：個(gè)人(單位)：社社?？ㄌ?hào)：：No.項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額西藥中成藥中草藥化驗(yàn)放射B超CT核磁檢查費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi)輸血費(fèi)正畸費(fèi)鑲牙費(fèi)司法鑒定其他掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)人民幣（大寫）￥：其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額其中統(tǒng)籌基金支付其中個(gè)人支付自付一大額互助資金（住院）支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人支付自費(fèi)金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額本次個(gè)人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付本年度大額互助資金

[住院]累計(jì)支付個(gè)人帳戶余額注：“個(gè)人人支付自付付一”不含含“退休人人員補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)””及“殘疾疾軍人醫(yī)療療補(bǔ)助”支支付金額申報(bào)區(qū)(縣)：定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽簽章：年年月月日日北京市醫(yī)保保醫(yī)院端業(yè)業(yè)務(wù)組件結(jié)結(jié)算版版本（版本本號(hào)）打打印版本（（版本號(hào)））特留家北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)住院院類費(fèi)用結(jié)結(jié)算單（普通住院院或門診特特殊病或急急診留觀或或家庭病床床的非單病病種）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)名稱：：No.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)編號(hào)：：公民身份號(hào)號(hào)碼：社社保?？ㄌ?hào)：姓名性別年齡醫(yī)療參保人員類別病案號(hào)工作單位費(fèi)用發(fā)生時(shí)段至共計(jì)[天]費(fèi)用總額日均額床位費(fèi)總額05**其中住院床位明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外護(hù)理費(fèi)總額11**其中住院護(hù)理明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外診療費(fèi)總額06**-0601-0603其中診療明細(xì)名稱單價(jià)數(shù)量金額醫(yī)保內(nèi)醫(yī)保外藥費(fèi)總額01**+02**+03**其中西藥費(fèi)01**其中中成藥費(fèi)02**其中中草藥費(fèi)03**………………總金額個(gè)人應(yīng)付金額特留家（定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)名稱稱）北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)住院院費(fèi)用清單單定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)編碼：：姓名：公公民身身份號(hào)碼：：社社保?？ㄌ?hào)：醫(yī)療參保人人員類別：：申申報(bào)區(qū)縣：：疾疾病編碼碼：入院方式：：住住院院號(hào)：No.出院科別：：轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸：是是否中途途結(jié)算：主要診斷：：其它診斷：：結(jié)帳日期：：入入院日日期：出出院日期期：共共天天項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額項(xiàng)目金額床位費(fèi)病理費(fèi)特殊治療費(fèi)取暖費(fèi)護(hù)理費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)陪床費(fèi)診療費(fèi)放射費(fèi)麻醉費(fèi)其他西藥費(fèi)超聲費(fèi)材料費(fèi)中成藥普通治療費(fèi)人工器官中草藥輸血費(fèi)接生費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)吸氧費(fèi)嬰兒費(fèi)合計(jì)(小寫)：合計(jì)(大寫)：預(yù)交金額補(bǔ)交金額退費(fèi)金額中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)金額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人自付、自費(fèi)金額其中統(tǒng)籌基金支付其中個(gè)人支付自付一大額互助資金（住院）支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付個(gè)人支付自付二公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個(gè)人支付自費(fèi)金額本次個(gè)人現(xiàn)金支付金額本次個(gè)人帳戶支付金額本年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付本年度大額互助資金[住院]累計(jì)支付個(gè)人帳戶余額注：“個(gè)人人支付自付付一”不含含“退休人人員補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)””及“殘疾疾軍人醫(yī)療療補(bǔ)助”支支付金額定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽簽章：年月月日日北京市醫(yī)保保醫(yī)院端業(yè)業(yè)務(wù)組件結(jié)結(jié)算版版本（版本本號(hào)）打打印版本（（版本號(hào)））手醫(yī)保支付日日期：北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)住院院類醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用結(jié)算支支付明細(xì)表表（含門診特特殊病、家家庭病床、、急診留觀觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)名稱：：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)編碼：：審核區(qū)（縣縣）：單單位：元元（保留兩兩位小數(shù)））序號(hào)交易流水號(hào)姓名卡號(hào)/手冊(cè)號(hào)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員類別交易日期申報(bào)總金額支付醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人帳戶支付拒付(追回)金額支付金額小計(jì)統(tǒng)籌基金支付大額互助資金(住院)支付公費(fèi)醫(yī)療單位補(bǔ)充保險(xiǎn)支付退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付總計(jì)北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)住院院類醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用拒付（（追回）明明細(xì)表（含門診特特殊病、家家庭病床、、急診留觀觀）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)名稱：：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)編碼：：審核區(qū)（縣縣）：單單位：元（（保留兩位位小數(shù)）序號(hào)姓名打包日期交易流水號(hào)費(fèi)用總金額項(xiàng)目名稱單價(jià)數(shù)量拒付(追回)金額拒付(追回)原因注：項(xiàng)目名名稱為“匯匯總項(xiàng)目””的記錄，，指交易被被全額拒付付。特留家北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)費(fèi)用用全額結(jié)賬賬證明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)：姓名性別年齡公民身份號(hào)碼人員類別出入院日期社保卡號(hào)業(yè)務(wù)類別□普通住院□急診留觀□家庭病床□門診特殊病種全額結(jié)賬的原因：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽章：日期：注：審核區(qū)區(qū)、縣留存存。北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診診（院）單單姓名性別年齡科別公民身份號(hào)號(hào)碼診斷轉(zhuǎn)診類別：：1-轉(zhuǎn)診2-中途轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)往醫(yī)院名名稱：轉(zhuǎn)診（院））原因：轉(zhuǎn)診期限：：年年月月日日至年年月月日日醫(yī)師簽字：：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)蓋章：：注：1.一式二份，，一份由轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出醫(yī)院留留存，一份份交參保人人員。2.“轉(zhuǎn)診類別””按轉(zhuǎn)診情情況打“√√”。3.中途轉(zhuǎn)院時(shí)時(shí)由參保人人員將《北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診診（院）單單》交轉(zhuǎn)往醫(yī)院院。北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)事務(wù)務(wù)管理中心心監(jiān)制院門北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表單位名稱：原單位名稱：打印日期：年月日姓名

性別

年齡

病歷號(hào)

參保人員類別

公民身份號(hào)碼

就診類別

社保登記證號(hào)碼

就診定點(diǎn)醫(yī)院

門診由至連續(xù)天數(shù)

住院入院時(shí)間

出院時(shí)間

天數(shù)

結(jié)賬時(shí)間

報(bào)銷單據(jù)張數(shù)

總金額

退單數(shù)／金額

病情摘要企業(yè)主管部門登記

經(jīng)辦人

（章）年月日項(xiàng)目分類金額拒付金額拒付原因西藥費(fèi)總金額

西藥費(fèi)（自費(fèi)）

西藥費(fèi)（部分自費(fèi)）

中藥費(fèi)總金額

中藥費(fèi)（自費(fèi)）

中藥費(fèi)（部分自費(fèi)）

檢查費(fèi)總金額

檢查費(fèi)（自費(fèi)）

檢查費(fèi)（部分自費(fèi)）

治療費(fèi)總金額

治療費(fèi)（自費(fèi)）

治療費(fèi)（部分自費(fèi)）

化驗(yàn)費(fèi)總金額

化驗(yàn)費(fèi)（自費(fèi)）

化驗(yàn)費(fèi)（部分自費(fèi)）

材料費(fèi)總金額

材料費(fèi)（自費(fèi)）

材料費(fèi)（部分自費(fèi)）

其它費(fèi)總金額

其它費(fèi)（自費(fèi)）

其它費(fèi)（部分自費(fèi)）

此表一式兩份，醫(yī)保中心和街道社保所各留一份企業(yè)聯(lián)系人：聯(lián)系電話：審核人：復(fù)核人：申報(bào)日期：年月日門住北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)手工工報(bào)銷費(fèi)用用審核表（單位補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)））參保單位名名稱：原單位名稱稱：打印日期：：姓名性別年齡病歷號(hào)

參保人員類別公民身份號(hào)碼就診類別申報(bào)單位社保登記號(hào)就診定點(diǎn)醫(yī)院

門診由年月日至年月日連續(xù)天數(shù)

住院入院時(shí)間出院時(shí)間住院天數(shù)結(jié)帳時(shí)間報(bào)銷單據(jù)張數(shù)

總金額

退單數(shù)/金額病情摘要單位主管部門登記經(jīng)辦人

（章）年月日原交易自付一金額此表一式兩份，區(qū)區(qū)縣醫(yī)保中中心和用人人單位各留留一份。單位聯(lián)系人人：聯(lián)聯(lián)系電話話：審核人：復(fù)復(fù)核人人：審審批日期：： 年月月日日北京市基本本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用用手工報(bào)銷銷醫(yī)療費(fèi)用用明細(xì)表社會(huì)保險(xiǎn)登登記證編碼碼：單位名稱：：報(bào)盤時(shí)間：：序號(hào)醫(yī)療類別姓名公民身份號(hào)碼單據(jù)張數(shù)費(fèi)用總額西藥費(fèi)總額中藥費(fèi)總額檢查費(fèi)總額治療費(fèi)總額化驗(yàn)費(fèi)總額材料費(fèi)總額其它費(fèi)用總額

合計(jì)

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：：門住北京市醫(yī)療療保險(xiǎn)手工工報(bào)銷費(fèi)用用審批表參保單位名名稱：參保單位社社保登記證證號(hào)：申報(bào)單位：： 審核核日期：單單位：元元此表一項(xiàng)兩兩份，醫(yī)保保中心和用用人單位各各留一份。。本次大額互互助資金支支付金額中中含診療費(fèi)費(fèi)支付金額額： 元，，診療費(fèi)單單據(jù)共：張張。姓名性別年齡病歷號(hào)參保人員類別公民身份號(hào)碼就診定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)單位社保登記號(hào)本次報(bào)銷前，門診大額年度累計(jì)支付金額門診申報(bào)金額發(fā)